ASMA

Burgos Herrera Sol

VII ciclo Medicina Humana

Definición

• Según GINA es un trastorno crónico inflamatorio de las vías aéreas. Como respuesta de esta inflamación crónica, las vías aéreas desarrollan un evento conocido como “hiperreactividad”, caracterizado por obstrucción en el flujo de aire (broncoconstricción, tapones de moco e inflamación) cuando estas vía se ponen en contacto con una serie de factores de riesgo• Síndrome caracterizado por obstrucción de las vías respiratorias la

cual varía mucho, tanto de manera espontánea como cuando se administra tratamiento.

Prevalencia

• Niños 15%• Adultos 10-12%• En niños la frecuencia máxima ocurre durante los primeros tres años• Frecuencia de ataque es dos veces mayor en lo varones que en las

mujeres • Vida adulta es similar en ambos sexos

Etiología

• Factores genéticos y ambientales Genéticos: Predisposición genéticaTrastorno poligénico y cada gen identificado ejerce un efecto pequeño y en general no puede replicarse en poblaciones diferentesPolimorfismo del cromosoma 5q que incluyen los linfocitos Th2 y las interlucinas IL4,5,9 y 13

Factores ambientales • Hipótesis de la higiene• Alimentación• Contaminación atmosférica • Alergenos• Exposición laboral

Factores de riesgoFACTORES DE RIESGO Y ELEMENTOS DESECANDENANTES DEL ASMA

Factores Endógenos Factores ambientalesPredisposición genéticaAtopiaHipersensibilidad de las vías respiratoriasGénero

Alergenos en espacios techadosAlergenos en espacios abiertosSensibilizantes de origen laboral Tabaquismo pasivoInfecciones de las vías respiratorias

Elementos desecandenantesAlergenosInfecciones virales de las vías respiratorias altasEjercicio e hiperventilaciónAire fríoGases irritantesFármacos (B bloqueadores, AAS)EstrésIrritantes

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• DescamaciónFragilidad del epitelio

• Eosinófilos activados• Linfocitos CD4• Mastocitos

Infiltrado inflamatorio

• Depósito de colágeno, debajo de la MB• Miofiobroblastos aumentados (zona subepitelial)• Colágeno I, III y V, fibronectina• Hipertrofia del ML/Glándulas mucosas

Engrosamiento de la MB

Patogenia

Fisiopatología

• Inflamación obstrucción⇒• –Contracción muscular• –Edema pared• –Secreciones bronquiales

• •Obstrucción ↑resistencia ↑trabajo respiratorio⇒ ⇒• –↓flujos espiratorios• –Atrapamiento de aire ↓flujo inspiratorio⇒

ALERGENOS

HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

• La hiperreactividad bronquial:• Se define como la tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora

excesiva frente a estímulos de diversa índole (físicos o químicos).

• La reactividad bronquial puede evaluarse mediante estímulos químicos (metacolina, histamina) o físicos (ejercicio, hiperventilación).

FORMAS CLÍNICAS DEL ASMA BRONQUIAL

Intermitente

Persistente o crónica

Atípica

INTERMITENTE

• Desencadenante.

• Ejercicio, exposición a tóxicos ambientales, infecciones víricas

• Músculos auxiliares de la ventilación.

• Roncus + Sibilancias)

• Buen pronóstico . Niños mejora. Desaparece en la adolescencia.

DisneaSibilancia

Asintomático

Asma atípica

• Tos + sibilancias + Obstrucción bronquial reversible con broncodilatador.

• Obstrucción en función ventilatoria

• Tos, espectoración y disnea de esfuerzo

Disnea de esfuerzo

Opresión torácica

Tos

PERSISTENTE O CRÓNICA

• Caídas matutinas• Rara vez se cura• Tratamiento de por vida

SibilanciasDisnea

Tos

Signos y síntomasSINTOMAS CLASICOS• Sibilancias Estenosis de la vía aérea• Tos • Sensación de opresión torácica• Disnea

SIGNOS CLASICOS• Sibilancias• Aumento de las dimensiones de la pared torácica• Hiperresonancia• Taquipnea • Diaforesis • Uso de músculos respiratorios• Posición erecta, no puede recostarse• Pulso paradójico

INTENSIDAD VARIABLE

Clasificación

ATOPICA O EXTRINSECA:Antecedentes patologicos alergicos

(rinitis, urticaria, eccema, reacciones cutaneas de inyeccion intradermica, incremento en los niveles sericos de

IgE, y reacciones positivas en inhalaciones de antigenos especificos)

NO ATOPICA O INTRINSECANo existen antecedentes alergicos pero si de patologias respiratorias o de otro

tipo.

Formas especiales

ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO: Algunos pacientes obstrucción después de 5 a 20 min de ejercicio físico debido a por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la

ventilación y la perdida de calor de la vía aérea.

ASMA OCUPACIONAL: Por la inhalacion de humos o algunas

otras sustancias que predominan en el lugar de trabajo desapareciendo los

sintomas en lugares ajenos al alergeno.

Disnea mientras camina, habla normalmente y puede estar agitado.

Taquipnea

Saturación de oxígeno normal (>95%)

Excelente respuesta a los B2-agonistas

LEVE

Disnea, sibilancias,incapacidad para hablar normalmente

Taquipnea y taquicardia

Saturación de oxígeno 91-95%

Moderada respuesta a los B2-agonistas

MODERADA

Disnea severa con retracción paraesternalIncapaz de hablarConfusiónCianosisPulso paradójicoTórax silenteTaquipnea Taquicardia o bradicardiaSaturación de oxígeno<90%

SEVERA

CLASIFICACIONAsma leve

Intermitente• Crisis ocasionales.• Síntomas diurnos

menos de 2 por semana

• Síntomas nocturnos menos de

2 veces al mes.• Función Pulmonar normal (VEF1 > 80%;

var.PEF < 20%)

Asma Leve Persistente

• Crisis ocasionales.• Síntomas diurnos

más de 2 por semana pero menos

que diario• Síntomas

nocturnos más de 2 x mes pero menos

que 1 x semana• VEF1 > 80%;

var.PEF < 30%, > 20%

Asma Persistente Moderada

• Crisis obstructivas frecuentes.

• Actividad física disminuida por las

crisis.• Síntomas nocturnos

semanalmente• Síntomas diurnos

diarios • VEF1 > 60%, <80%;

var.PEF > 30%

Asma Persistente Grave

• Crisis obstructivas muy frecuentes

• Síntomas diurnos y nocturnos continuos.

• Actividad física limitada en forma

permanente.• Síntomas nocturnos

permanentes.• VEF1 < 60%; var.PEF > 30%)

“SCORE” PULMONAR

Puntos FR Sibilantes Retraccion <6A >6A

0 <30 <20 no no

1 31-45 21-35 Final espiracion Leve

2 46-60 36-50 espiracion Moderada

3 >60 >50 insp. y espirac. Severa

0-3: Leve; 4-6: Moderada; 7-9: Severa

Smith Sr, Strunk RC. Pediatric Clinic 1999:46:1145-65

CRISIS LEVE >70% VP

CRISIS MODERADA 50-70% VP

CRISIS SEVERA <50% VP

SATURACIÓN DE OXIGENO ARTERIAL

LEVE > 95%

MODERADA 91-95%

SEVERA < 90%

PEF

¿Cómo hacer el diagnóstico de asma?

Diagnóstico

Historia sugerente, con crisis de tos y sibilancias recurrentes, con mejoría espontánea o tto broncodilatador.

Diagnóstico funcional, con auscultación por el médico de síntomas que sugieren obstrucción del flujo aéreo, lo que se ve enriquecido por pruebas de laboratorio que corroboran la sospecha clínica, como la espirometría y las pruebas de provocación bronquial.

Diagnóstico diferencial, que permita el razonable descarte de otras condiciones.

Síntomas de asma

•Sibilancias•Disnea•Pecho apretado•Tos

• Estos síntomas tienden a ser:•VariablesIntermitente•Empeoran en la noche•Provocados por agentes gatillantes, incluido ejercicio

Signos de asma

•Durante una exacerbación:-sibilancias-reducción de la función pulmonar (disminución del VEF1 y PEF)•Fuera de la exacerbación puede no haber signos objetivos de asma•Pacientes con asma crónica pueden tener signos de hiperinsuflación con o sin sibilancias

ASMA DE CONTROL= 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores

Interpretación de valores

•Valores de referencia de población normal(% predicho)•Máximo valor previo del sujeto•Variabilidad diaria ( < 20% en no asmáticos)Variabilidad diaria: Mayor PEF-Menor PEF×100Mayor PEF

- BH eosinofilia (>250-400cels)- Examen de esputo abundantes eosinofilos- Niveles sericos de inmunoglobulinas normales

a excepción de la IgE.- PO2 y PCO2 disminuidas, a medida que la

obstrucción progresa se observa elevación de la PCO2 lo cual constituye un signo de mal pronóstico.

- pH sanguíneo normal (o en ocasiones ligeramente alcalino a consecuencia de la hiperventilación) hasta que se agota la capacidad amortiguadora del plasma y se produce acidosis.

LABORATORIO

-Radiografía de tórax: -No es especifica, unicamente y en bajo porcentaje en estadios agudo

-PARA DESCARTAR COMPLICACIONESNEUMONIA, ENFISEMA, ATELECTASIAS,NEUMOTORAX

-Rectificación de arcos costales.-Radiolucidez en ambos hemitórax.-Hiperinsuflación.-Hernias pleurales.-Neumotórax.

Tratamiento del AsmaMetas para los pacientes

• Tolerancia al ejercicio• Productividad• Evitar exacerbaciones• Evitar efectos adversos de los medicamentos• Régimen terapéutico manejable

Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonarRestaurar la calidad de vida

Lineamientos del manejo del Asma

Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos

Grado de severidad

Leve Moderada Grave

Control ambiental y educación

Inhalación de Agonistas ß2

Corticosteroides inhalados

3. Teofilinas de acción corta

ALIVIADORES

1. Broncodilatadores

•Salbutamol

•Clenbuterol

•Fenoterol más B.Ipatropium

•Bromuro de Ipatropium

•Tiotropio

2. Antiinflamatorios

•Hidrocortisona

•Metilprednisolona

•Prednisona

•Prednisolona

•Deflazacort

MEDICAMENTOS ALIVIADORES

CONTROLADORES: •Esteroideos: Budesonida

Fluticasona

Beclometasona

•No Esteroideos: Cromonas

Teofilinas

Antiinflamatorios

Modificadores de

leucotrienos

•Pranlukast

•Montelukast

•Zafirlukast

Broncodilatadores de

acción prolongada

•Salmeterol

•Flumaterol

MEDICAMENTO CONTROLADORES

CONTROLADORES:

Broncodilatadores

de acción prolongada

más Esteroides

•Salmeterol más Fluticasona

•Flumaterol más Budesonida

MEDICAMENTO CONTROLADORES

Fijándose al receptor glucocorticoideo del citoplasma de las células diana inhibiendo la trascripción genética de mediadores de la inflamación

Actúan estimulando el receptor B2 relajando el músculo liso de la vía aérea, mejoran el aclaramiento muco-ciliar, disminuyen la permeabilidad vascular y modulan la liberación de mediadores por parte de los basófilos. Su efecto permanece, al menos, durante 12 horas.

Broncodilatadora relajando el músculo liso de la vía aérea al estimular el receptor beta-2, aumentando así el tono simpático.

Bloqueo del receptor de los cisteinil-leucotrienos, de la fibra muscular lisa de la vía aérea, por lo que alinhibir las acciones de los leucotrienos provocan unefecto broncodilatador y antiinflamatorio.

Ataque de asma