Atencion Prenatal

ATENCION PRENATALATENCION PRENATAL

CON ENFOQUE DE CON ENFOQUE DE RIESGORIESGO

INFORMACION EN SALUD - SALUD REPRODUCTIVAMayo 2006

GOBIERNO DEL ESTADO DE MXICO

DIRECTORIO

DRA. MARIA ELENA BARRERA TAPIA Secretaria de Salud y Directora General del ISEM

DR. JESUS LUIS RUBI SALAZARCoordinador de Salud

DR. ROBERTO MARTINEZ POBLETEDirector de Servicios de Salud

M.A.S.S. OLGA M. FLORES BRINGASJefe de la Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad

DRA. MARTHA VILLEGAS JIMENEZJefe del Departamento de Salud Reproductiva

M.A.S.S. AGUSTIN BENJAMIN CANSECO ROJANOJefe del Departamento de Informacin en Salud

M.S.P. JORGE SANCHEZ ZARATECentro Estatal de Informacin en Salud

(Diseo y elaboracin)

ColaboradoresREVISION DE FORMA Y CONTENIDO:DRA. MARTHA VILLEGAS JIMENEZJefe del Departamento de Salud Reproductiva

FUENTES:1. Secretara de Salud. Manual de Atencin: Embarazo Saludable, Parto y Puerperio Seguros Recin

Nacido Sano. 2001. SSA, Mxico.2. Secretara de Salud. Manual de Atencin: Urgencias Obsttricas en Unidades de Primer Nivel. 1a

edicin, 2001. SSA. Mxico.3. Schwarcz R, Daz AG, Fescina RH, De Mucio B, Belitzky R, Delgado LR. Atencin Prenatal y del

Parto de Bajo Riesgo. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Pub. Cientfica CLAP No. 1321.01. OPS/OMS. 2001.

4. NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 1994. SSA, Mxico.

5. Dexeus S, Carrera JM. Patologa Obsttrica Vol. II. En: Tratado de Obstetricia Dexeus. Salvat. Espaa. 1987.

6. NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico

Una forma lgica y racional de abordar los problemas de salud perinatal, es la aplicacin del enfoque de riesgo, por la necesidad de asignar recursos en forma diferenciada, de modo que quienes ms lo necesitan reciban mayor atencin en forma proporcional a su riesgo. La atencin perinatal determina que la embarazada, el parto, el puerperio y el recin nacido, sean atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo lo requiera, asegurando un nivel mnimo de atencin para los de bajo riesgo.

INTRODUCCION 3

La mayor proporcin de los embarazos y partos son de bajo riesgo, pero su calificacin de tal, es producto de una cuidadosa evaluacin durante la etapa pregravdica, la gestacin y el trabajo de parto. Debido a ello, la formulacin de estrategias apropiadas para enfrentar el alto riesgo, requiere de la normatizacin de actividades de bajo riesgo.

Una consecuencia necesaria del enfoque de riesgo, es lograr la resolucin de los problemas en el nivel de menor complejidad posible y la referencia de la madre al nivel de atencin apropiado, segn las normas de alto riesgo.

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

ACCIONIdentificacin y manejo:

Riesgos preconcepcionales Riesgos obsttricos Riesgos perinatales

DETECCION OPORTUNA DEL EMBARAZO DE

ALTO RIESGO

Prevencin Diagnstico Referencia Manejo mdico adecuado

PREVENCIONCausas de muerte materna:

Preeclampsia / eclampsia Hemorragia obsttrica Infeccin puerperal Complicaciones del aborto

Causas de muerte perinatal: Insuficiencia respiratoria Hipoxia al nacer Trauma al nacimiento

MUJER EN EDAD REPRODUCTIVANO EMBARAZADA

Antecedentes obsttricos desfavorables en embarazos previos:abortos, muertes fetales y neonatales, partos prematuros, bajo peso al nacer, preeclampsia, intervalo intergensico breve (< 24 meses).

Antecedentes genticos desfavorables

Edades extremas de la mujer: adolescencia y mayores de 35 aos de edad.

Enfermedades crnicas: hipertensin, diabetes, anemia, tuberculosis, nefropatas, patologa tero-anexial y de las mamas.

Infecciones: VIH, Sfilis, Gonorrea y ausencia de inmunidad para Hepatitis, Rubela, Ttanos.

Estado nutricional: desnutricin y obesidad.

Exposicin a teratgenos: Alcohol, Acido valproico, Solventes orgnicos, Plaguicidas.

Adicciones: Tabaquismo y drogas.

IDENTIFICAR RIESGO PRECONCEPCIONAL

Orientacin-consejera: Hbitos de vida saludable Autocuidado de la salud Infecciones de transmisin sexual Adicciones

Aplicacin de vacuna doble viral (Sarampin-Rubela) Aplicacin de Toxoide tetnico (Td) Toma de citologa cervical (Papanicolaou) Exploracin clnica de mama y capacitacin para la autoexploracin Entrega de Cartilla Nacional de Salud de la Mujer

MUJER EN EDAD REPRODUCTIVANO EMBARAZADA

RIESGO RIESGO PRECONCEPCIONALPRECONCEPCIONAL

ACCIONES PREVENTIVAS

MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA EMBARAZADA

No acude a la Unidad de SaludEstrategias y acciones

Identificacin y registro

Censo nominal Campaa de difusin y promocin a travs de visita familiar Sesiones educativas y de orientacin

Sensibilizacin

Unidad de Salud

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

ATENCION PRENATALEs el seguimiento peridico de la mujer embarazada dirigido a: Prevencin, deteccin y control de factores de riesgo obsttrico y perinatal Otorgar tratamiento a enfermedades preexistentes

Propsitos: Fomentar el autocuidado y la nutricin Promover la lactancia materna Vigilar el crecimiento y vitalidad fetal Detectar defectos al nacimiento Promover vacunacin con Td Fomentar la atencin del parto institucional Proporcionar orientacin-consejera para la anticoncepcin postevento obsttrico Disminuir muertes y lesiones maternas y perinatales.

HISTORIA CLINICA PERINATAL

REQUISITOS DE LA ATENCION PRENATAL

Iniciar antes de la 12a semana de gestacin. Identificacin temprana de factores de riesgoOPORTUNA

COMPLETA

AMPLIA COBERTURA

Favorecer el seguimiento del embarazo de bajo riesgo Proporcionar 5 consultas:

1a. Durante el primer trimestre2a. 22 y 24 semanas de gestacin3a. 27 y 29 semanas de gestacin4a. 33 y 35 semanas de gestacin5a. En la semanas 38 de la gestacin

Cumplir con las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud.

Reducir los ndices de mortalidad materna y perinatal

PERIODICA

Pobreza Embarazo no deseado Analfabetismo o primaria incompleta Factores culturales

Un aborto Hemorragia durante la 2a semana de la gestacin Muerte perinatal Infeccin puerperal en el embarazo anterior Cesrea previa Infeccin crnica de las vas urinarias Prematurez Edad menor de 20 aos Defectos al nacimiento Bajo peso al nacer Menos de 2 aos del ltimo embarazo Obesidad y desnutricin Preeclamspia / eclampsia

Hipertensin arterial Diabetes mellitus Cardiopatas Nefropatas Otra enfermedad crnica 2 o ms abortos 2 o ms cesreas 5 o ms embarazos Edad mayor de 35 aos

Si existe un factor asociado a factores

biolgicos, el riesgo se potencializa

Alto riesgo con dos o ms factores

Alto riesgo si existe uno o ms factores

CLASIFICACION DE RIESGO OBSTETRICO

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOPERSONAL COMUNITARIO Y UNIDAD DE SALUD

Historia Clnica Perinatal y

Carnet Perinatal

Exploracin gineco-obsttrica

Tiras diagnsticas o reactivo

Solicitud de exmenes de

laboratorio

Hierro y cido flico

Multinutrientes

Orientacin nutricional

Aplicacin de Td

Orientacin de signos y

sntomas de alarma

RIESGO OBSTETRICO

EMBARAZO SIN COMPLICACIONES (Bajo riesgo)

Control prenatal en Unidad de Salud y seguimiento domiciliario Atencin del parto y del R.N. Puerperio y vigilancia neonatal

EMBARAZO CON COMPLICACIONES (alto riesgo)

Marcar con el sello el expediente y el carnet perinatal Referencia al Hospital Atencin embarazo y parto de alto riesgo

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATAL

NIVELES DE ANALISIS: Resmen clnico para el mdico tratante Perfil regional de salud materna y perinatal Perfil estatal de salud materna


OBJETIVO: Conocer informacin relevante del embarazo.ACTIVIDAD: Interrogatorio:

Identificacin de la embarazada Estado socioeconmico y educacional Antecedentes familiares Antecedentes personales Antecedentes obsttricos


OBJETIVO: Planificar las actividades del control prenatal.ACTIVIDAD: Exploracin fsica de la embarazada:


OBJETIVO: Evaluar el estado nutricional maternoACTIVIDAD: Medicin del peso y de la talla materna. Clculo del incremento de peso durante la gestacin.

Utilizar la grfica de incremento de peso materno en funcin de la edad gestacional

INCREMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO

La talla debe medirse en la primera consulta prenatal El peso debe medirse en cada control prenatal. La variacin oscila entre 6 y 16 kgal trmino del embarazo.Interpretacin Normal: cuando el valor del incremento obtenido se encuentra entre los percentiles 25 y 90. Anormal: cuando el valor de los incrementos son mayores al percentil 90 o menores al percentil 25.

Grfico: Peso materno en Kg segn semanas de gestacin (amenorrea)

INCREMENTO ANORMAL DE PESO DURANTE EL EMBARAZO


AUMENTO Macrosoma fetal Obesidad Retencin de lquidos

DISMINUCION Subnutricin materna Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCI). + Medicin de altura uterina

EMBARAZO DE EMBARAZO DE ALTO RIESGOALTO RIESGO


EXAMEN CLINICO

OBJETIVO: Evaluar el estado clnico general, su adaptacin al embarazo y la posible presencia de enfermedades preexistentes.ACTIVIDAD: Examen clnico


EXAMEN CLINICO GENERAL

Inspeccin general.- mucosas, hidratacin, coloracin (anemia, cianosis). Auscultacin cardaca.- soplos, trastornos del ritmo, frecuencia, etc. Auscultacin pulmonar.- sibilancias, estertores, etc.

Palpacin abdominal.- tumoraciones, dolor, crecimiento fetal. Puo percusin lumbar. Inspeccin de miembros inferiores.-vrices, edema Inspeccin genital. Medicin de la presin arterial.

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATALEXAMEN CLINICO DE MAMAS

CAMBIOS FISIOLOGICOS: Volumen Consistencia y forma Aumento de pigmentacin Aparicin de red venosa Secrecin de calostro

CAMBIOS PATOLOGICOS: Mamas asimtricas Sangrado por el pezn Retracciones y umbilicacin del pezn Tumores.

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATALEXAMENES DE LABORATORIO

Hemoglobina y hematcrito

En el embarazo se producen cambios en la volemia y el metabolismo hematnico que modifican la concentracin de hemoglobina.

En el feto: < Hemoglobina > Bajo peso al nacer > Mortalidad perinatal

En la madre: Cansancio, fatiga Pocas reservas.

Anemia hipocrmica y microctica

Los requerimientos de hierro y cido flico aumentan para satisfacer las necesidades del incremento de la masa globular materna y fetal.

AdministrarHierro: 60 mg diarios

Acido flico: 50 mcg diarios

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATALEXAMENES DE LABORATORIO

Examen General de Orina

Proteinuria.- til para el pesquisaje de enfermedades renales previas y para orientar hacia el diagnstico de la preeclampsia con compromiso renal.Glucosuria.- til para orientar el diagnstico de diabetes o descontrol metablico.Infecciones del tracto urinario.- con polaquiuria, ardor miccional, tenesmo y dolor de la regin vesicouretral, escalofros y fiebre en caso de bacteriuria significativa, segn esquema de decisiones (deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica en el embarazo).


BACTERIURIA EN EL EMBARAZOESQUEMA DE DECISION

ATENCION PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGOHISTORIA CLINICA PERINATALACTIVIDAD CARDIACA FETAL

Audicin con estetoscopio obsttrico

TECNICA Embarazada en decbito dorsal.- el estetoscopio se aplica perpendicularmente sobre el foco de auscultacin, localizado por palpacin y que corresponde al hombro fetal anterior.

Frecuencia.- los latidos cardiacos fetales en condiciones normales, entre 120 y 160 latidos por minuto (sin contraccin uterina). Se perciben a partir de la semana 20 de gestacin. Fuente: Schwarcz R, Duverges G, Daz AG, Fescina RH.

Obstetricia, 4a. Ed. Buenos Aires, El Ateneo, 1986.En: Schwarcz, R. et al. Atencin Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Pub. Cient. CLAP. 1321.


EXAMEN CLINICODETERMINACION DE LA PRESION ARTERIAL

OBJETIVO: Detectar hipertensin previa al embarazo y sndrome de preeclampsia/eclampsia.ACTIVIDAD: Toma de la presin arterial.


EXAMEN CLINICO

Pequeo para la edad gestacional

Retardo del crecimiento intrauterino

Lipotimias y desmayos

HIPOTENSION< 95 / 55 mmHgMORTALIDAD AUMENTADA

Pequeo para la edad gestacional Pretrmino Sndrome de Dificultad Respiratoria Infantil Depresin neonatal

Aborto Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU) Sufrimiento fetal agudo intraparto Oligoamnios

Desprendimiento normoplacentario Alteraciones del sistema de coagulacin Ictericia Hemlisis Hemorragia cerebral Insuficiencia heptica Insuficiencia renal

HIPERTENSION

> 140 / 90 mmHg

NEONATALFETALMATERNATENSION ARTERIAL

TENSION ARTERIAL Y COMPLICACIONES PERINATALES



TECNICA DE LA MEDIDA 20 minutos en reposo sentada. Posicin sentada, con el antebrazo del miembro superior que corresponde a la mano hbil, apoyado y extendido a la altura del corazn. Colocacin del manguito del esfigmomanmetro, desinflado, en la mitad del brazo con la porcin inflablecubriendo la cara interna del mismo. El borde inferior del manguito a 5 cm del pliegue del codo. Bsqueda por palpacin, del latido arterial en la parte interna del pliegue, apoyar allla cpsula del biauricular. Insuflacin del manguito hasta la desaparicin de los ruidos y continuar 20 mm ms.

TECNICA DE LA MEDIDA Apertura lenta de la vlvula del esfigmomanmetro y disminucin de la presin del manguito a una velocidad de 3 mm por segundo. Registro del valor a la aparicin de los ruidos como tensin arterial mxima o sistlica. El valor correspondiente a la atenuacin o apagamiento o en su defecto a la desaparicin de los mismos, se registra como presin arterial mnima o diastlica. Los valores alterados de la presin arterial diastlica tienen mayor valor pronstico que los de la sistlica.



CONDUCTA A SEGUIR:

HIPERTENSION> 140/90 mmHg

ALTO ALTO RIESGORIESGO

HIPOTENSION< 95/55 mmHg

DECUBITODECUBITOLATERALLATERAL


EXAMEN CLINICODETERMINAR CRECIMIENTO FETAL

OBJETIVO: Descartar alteraciones en el crecimiento fetal.ACTIVIDAD: Evaluacin del crecimiento fetal por medio de la altura uterina.



RETARDO EN EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) FACTORES DE RIESGO

RCIU en embarazo anterior Hbito de fumar Consumo del alcohol Insuficiente peso materno al inicio del embarazo Hipertensin arterial previa o inducida por embarazo Embarazo mltiple Anemia materna Infecciones intrauterinas Placenta previa Diabetes con vasculopata Defectos congnitos



EVALUACION DEL INCREMENTO DE LA ALTURA UTERINA

Fuente: Fecsina RH, Quevedo C, Martell M, Nieto F, Schwarcz R. Altura uterina como mtodo para predecir el crecimiento fetal. CLAP 1990. Tomado de NOM-007-SSA2-1993.

INTERPRETACIONValor normal: entre los percentiles 10 y 90 de la curva patrn de altura uterina para edad gestacional.

Valor anormal: el que exceda al percentil 90 o el inferior al percentil 10 de la curva.

ALTO RIESGO


EXAMEN CLINICODETECTAR PRESENTACIONES FETALES ANORMALES

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION FETAL

PRESENTACION.- es la parte fetal en contacto con la pelvis materna, capaz de desarrollar un mecanismo de parto.

Determinar situacin y presentacin fetal a partir de la semana 28 y en todos los controles prenatales

CABEZA FETAL.- Presentacin ceflica

NALGAS.- Presentacin podlica

HOMBRO FETAL.- Situacin transversa y no termina en parto por va vaginal.



DIAGNOSTICO DE LA SITUACION FETAL MANIOBRAS DE LEOPOLD

PRIMERA

Palpando el fondo, se puede identificar el polo fetal que lo ocupa, habitualmente son las nalgas. El peloteo ceflico a ese nivel, indica presentacin podlica.

SEGUNDAPalpando los flancos, se determina situacin y ubicacin del dorso fetal. En situacin transversa se palpan los polos fetales.

TERCERAPermite palpar el polo presentado, habitualmente es el polo ceflico. Esto debe confirmarse, realizando la maniobra de peloteo.

CUARTAPermite evaluar encajamiento de la presentacin en la pelvis y la flexin. Si los dedos se introducen en una excavacin, debe sospecharse situacin transversa.



PRESENTACION PODALICA

Frecuencia: 2.5 y 3.0 % de los partos. Mayor morbimortalidad perinatal.

CIRCUNSTANCIAS Parto de pretrmino Embarazo mltiple Polihidramnios Placenta previa Malformaciones fetales (anencefalia hidrocefalia) Malformaciones uterinas

ALTO RIESGO

HOSPITAL


EXAMEN CLINICODETECTAR POSIBLES DISTOCIAS PELVICAS

EVALUACION DE LA PELVIS

Interrogatorio.- Partos previos de nios con peso mayor de 3000 g. (Traumatismo fetal o plvico). Diagnstico de encaje de la presentacin.- cuando el plano del dimetro biparietal se encuentra a un nivel inferior al del estrecho superior de la pelvis, con la cuarta maniobra de Leopoldo y el polo que se presenta no se puede pelotear.La comprobacin de una presentacin encajada es evidencia de suficiencia del estrecho superior y medio.



EVALUACION DE LA PELVIS: PELVIMETRIA INTERNASin antecedente evidente de capacidad plvica, se recomienda realizar

despus de la semana 30 del embarazo.TECNICA:

Embarazada con vejiga vaca, acostada en posicin obsttrica. Sacro bien apoyado sobre plano horizontal Tacto bidigital. Intentar tocar promontorio (difcil de alcanzar durante el embarazo. Si no se alcanza a tocar el promontorio, se considera que el dimetro conjugado diagonal es normal. Si se toca promontorio, medir el dimetro promonto subpubiano o conjugado diagonal (habitualmente de 12 cm). A la medida obtenida se resta 1.5 cm y se obtiene el dimetro promonto pubiano mnimo a conjugado obsttrico (normal 10.5 cm). Pelvimetra interna.- medicin del conjugado diagonal

o dimetro promonto subpubiano.



EVALUACION DE LA PELVIS: PELVIMETRIA INTERNA

CONDUCTA A SEGUIR

Confirmacin de la medida del dimetro conjugado diagonal.Nulparas: presentacin alta y se alcanza el promontorio con facilidad.Dimetro conjugado diagonal es menor de 12 cm y por lo tanto el conjugado obsttrico menor de 10.5 cm.

HISTORIA CLINICA PERINATALATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO

DIAGNOSTICAR TRABAJO DE PARTO

OBJETIVO: Diagnosticar trabajo de parto.ACTIVIDAD: Consulta de primera vez, en trabajo de parto.


DIAGNOSTICAR TRABAJO DE PARTO

La embarazada consulta por lo que son, o cree que son, sntomas de trabajo de parto

INICIO DEL TRABAJO DE PARTO Contracciones uterinas peridicas y regulares, por lo menos durante 2 horas. Su frecuencia es de 2 en 10 minutos o mayor. El cuello uterino est, al menos, parcialmente borrado. La dilatacin es de 2 cm o ms en las nulparas.


RECEPCION DE LA EMBARAZADA


RIESGO DEL PARTO ASOCIADO A PATOLOGIA MATERNA

DPPNI = Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta. RCIU = Retardo en el crecimiento intrauterino



a). Evaluar el estado general de la embarazada.b). Evaluar funciones vitales de la embarazada.c). Descartar patologa que eleve el riesgo de parto

Sndrome hipertensivo. Infeccin severa. Anemia grave por hemorragia. Cardiopata, etc.



SINDROME HIPERTENSIVO

Hipertensin arterial crnica Inducida por el embarazo (preeclamspia/eclampsia)

Dao a la madre y el feto: sntomas de irritabilidad del SNC, compromiso renal o

heptico.

EVALUAR: Cefalea Mareos o vrtigos. Prdida de conciencia. Convulsiones. Trastornos visuales (fotopsias, amaurosis). Trastornos auditivos. Oliguria Dolor abdominal

EXAMINAR:

Reflejos osteotendinosos(patelar). Palpacin abdominal (el dolor en hipocondrio derecho o la hepatomegalia, son signos graves).



SINDROME HIPERTENSIVOSINDROME HIPERTENSIVOCONDUCTA A SEGUIR

Admitir para vigilancia y primeras medidas de tratamiento y referencia. Colocar a la embarazada en decbito lateral izquierdo. Controlar la presin arterial cada 30 minutos. Continuar vigilancia en el puerperio (contrarreferencia).

ALTO RIESGO



HIPOTENSIONHIPOTENSION

CAUSAS: Hemorragia. Sepsis. Embolia de lquido amnitico. Deplecin salina, etc.

EVALUAR: Hemorragia genital. Hipertona uterina. Palidez y/o cianosis. Pulso taquicrdico y dbil. Piel fra y sudorosa

CONDUCTA A SEGUIR:Iniciar tratamiento de urgencia: Posicin de Trendelemburg, en decbito lateral izquierdo. Abrigo. Reposicin de volmen: solucin Ringer Lactato o cloruro de sodio isotnico a la mayor velocidad posible, o de sangre si la causa es hemorragia.

ALTO RIESGO



TEMPERATURATEMPERATURA> 37> 37CC ((axilaraxilar))

Causas del origen de la fiebre: Rotura de membranas. Prdida de lquido amnitico. Dolor abdominal (no contracciones). Edema, dolor y enrojecimiento de extremidades inferiores.

CONDUCTA A SEGUIR:VERIFICAR:

Infeccin severa. Infeccin ovular. Neumopata. Abdomen agudo. Tromboflebitis.

ALTO RIESGO


EXAMEN OBSTETRICO

Permite: Confirmar diagnstico de trabajo de parto. Evaluar riesgo materno-fetal para el parto y el recin nacido.

DETERMINAR:

Volumen uterino

Nmero de fetos Situacin fetal Presentacin fetal Posicin y tamao fetal Cantidad de lquido amnitico Altura de la presentacin Presencia de contracciones uterinas

Embarazo mltiple Presentacin distcica Desproporcin feto-plvica Alteraciones en la cantidad de lquido amnitico

AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

Evaluacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF):

Antes, durante y despus de las contracciones uterinas.

Alteraciones de la FCF:Hipoxia fetal y riesgo de: Muerte fetal Depresin al nacer Morbilidad neonatal Muerte neonatal

Traduccin clnica: Taquicardia.- aumento del tono simptico Bradicardia transitoria poscontraccin (Dip II) Bradicardia sostenida.- aumento del tono parasimptico.

pO 2

Primer signo de sufrimiento fetal

ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO

AUSCULTACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETALMtodo para detectar cadas de la FCF durante y despus de las

contracciones cuando se utiliza la auscultacin clnica por medio del estetoscopio obsttrico.

Fuente: Schwarcz R, Duverges G, Daz AG, Fescina RH. Obstetricia. 4a ed. Buenos Aires, El Ateneo, 1986.


INTERPRETACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

CONDUCTA A SEGUIR:Madre en decbito lateral izquierdo.

ALTO RIESGO


PATRON DE CONTRACTILIDAD UTERINA

PARAMETROS: Tono.- Presin ms baja entre las contracciones.

Frecuencia.- Nmero de contracciones en 10 minutos.

Duracin.- Tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la contraccin. Intensidad.- La diferencia entre la mxima presin alcanzada por la contraccin y el tono.

Patrn de contractilidad uterina:Borramiento, dilatacin cervical y

descenso de la presentacin.

Modificaciones transitorias fisiolgicas de la circulacin tero-placentaria y la

oxigenacin fetal

HIPERACTIVIDAD UTERINA: Hipoxia fetal. Ruptura uterina en caso de cicatrices (cesrea previa) o desproporcin feto-plvica.


PARAMETROS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

ALTO RIESGO


ESQUEMA DE DECISIONESATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO EXAMEN OBSTETRICO

TACTO VAGINAL

PERMITE EVALUAR: Amplitud y elasticidad de partes blandas. Dilatacin, borramiento y posicin cervical.

Integridad de membranas ovulares Presentacin, variedad de posicin y altura. Proporcin feto-plvica.

TECNICA


TACTO VAGINALDilatacin, borramiento y posicin del cuello uterino

Borramiento.- Es la reduccin de la longitud del canal cervical. Habitualmente, la primigestacompleta el borramiento antes de iniciar la dilatacin. En la multpara, los procesos son simultneos. Se describe indicando la longitud del canal endocervical, ya sea en valores absolutos (1 a 4 cm), o en porcentaje de borramiento (0 a 100 %). Dilatacin.- Es la ampliacin del cuello uterino que vara entre algunos milmetros y 10 cm. Se mide introduciendo los dedos exploradores en el orificio cervical interno y separndolos hasta tocar los bordes del cuello.


TACTO VAGINALEstado de las membranas amniticas

Las membranas ovulares por delante de la presentacin forman la bolsa de aguas, cuya forma est determinada por el grado de oclusin de la excavacin por el polo inferior.

Bolsa de aguas prominente o en

reloj de arena

Desproporcin fetoplvica. Presentacin ceflica deflexionada Situacin o presentacin distcica

RUPTURA DE MEMBRANASLa madre refiere prdida brusca de lquido por los genitales, de color amarillo o verdoso (meconio), o purulento, si hay infeccin vulvar

Ruptura Prematura de Membranas (RPM).-es el cuadro caracterizado por la rotura espontnea de las mismas antes del comienzo del trabajo de parto:

De una hora a 12 horas.

Infeccin ovular con RPM despus de las 24 horas.


RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASESQUEMA DE DECISIONES


ANATOMIA DE LA PLACENTA NORMAL

PERDIDA DE SECRECIONES O SANGRE POR GENITALES

Tapn mucoso.- secrecin espesa y sanguinolenta cuya emisin obedece al comienzo de la dilatacin y al borramiento del cuello.Secreciones purulentas.- debidas a procesos infecciosos en vulva, vagina o cuello uterino.

Infeccin ovular.- riesgo feto-neonatal.Sangre.- si su volumen es abundante:

Placenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

CUIDADO EN LA EXPLORACION GENITAL

(TACTO VAGINAL)

ALTO RIESGO

CESAREA


HEMORRAGIA TRANSVAGINAL

PLACENTA PREVIA Frecuencia: 0.25 a 0.80 % de los embarazos. De stas, 20 % son oclusivas. Asociacin: multiparidad.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPPNI) Frecuencia: 0.5 a 1.3 % de los embarazos. 40 % son mortales para el feto. Asociacin:

Hipertensin arterial (40 %). Brevedad de cordn umbilical. Antecedentes de DPPNI.


HEMORRAGIA TRANSVAGINALESQUEMA DE DECISIONES

EVALUACION DE LA PRESENTACION

TACTO VAGINALTACTO VAGINAL

Polo duro y regular Presentacin ceflica

Excavacin vaca Polo voluminoso, blando e irregular. Palpacin abdominal muestra peloteo en el fondo o uno de los flancos

Presentacin: Podlica Transversa

ALTO RIESGO


ALTURA Y VARIEDAD DE POSICION EN LA PRESENTACION CEFALICA DE VERTICE

Altura de la presentacin:Planos de Hodge.- relacionan el punto ms declive de la presentacin con la pelvis materna.

Retardo en el descenso de la cabeza fetal: Variedades posteriores. Deflexin de la cabeza fetal. Grados lmite de proporcin feto-plvica.

ALTO RIESGO


EVALUACION DE LA PRESENTACION

Variedad de posicin.- es la relacin entre un punto de reparo fetal (occipital en el caso de la presentacin de vrtice) y la hemipelvis materna.



VARIEDAD DE POSICION

Identificacin de la fontanela posterior

La identificacin de la fontanela posterior permite apreciar el grado de flexin de la cabeza fetal.Si no es posible tactar la fontanela posterior y la fontanela anterior se encuentra, es posible que la deflexin sea extrema y se trate de presentacin de frente o cara.

ALTO RIESGO


ESQUEMA DE DECISIONES SEGUN DIAGNOSTICO Y ALTURA DE LA PRESENTACION, VARIEDAD Y PROPORCION FETO-PELVICA

Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus anexos por va vaginal. Se divide en tres perodos:

Dilatacin Expulsin Alumbramiento


PARTO

En funcin a la edad gestacional del feto.

Parto pretrmino: Expulsin del feto fuera del organismo materno cuando tiene una edad gestacional entre 22 y menos de 37 semanas.Parto a trmino: Expulsin del feto fuera del organismo materno cuando tiene una edad gestacional entre 37 y menos de 42 semanas.Parto postrmino: Expulsin del feto fuera del organismo materno cuando tiene una edad gestacional de 42 semanas o ms.

ATENCION DEL PARTO DE BAJO RIESGO

PARTOPARTOCLASIFICACIONCLASIFICACION

VIGILANCIA DEL TRABAJO DE PARTO

Comportamiento y caractersticas de la contractilidad uterina (frecuencia, duracin e intensidad, cada 30 minutos.

Registro del pulso, tensin arterial, temperatura y frecuencia respiratoria de la parturienta cada hora segn evolucin clnica.

Frecuencia cardaca fetal antes, durante y despus de la contraccin uterina (cada 30 minutos).

Exploracin vaginal evaluando el borramiento y dilatacin cervical, as como altura de la presentacin, posicin y variedad de posicin y condiciones de las membranas amniticas (bolsa de las aguas).

Duracin del trabajo de parto, en promedio:

Nulparas = 14 a 20 horas

Multparas = 8 a 12 horas

Registro en el expediente clnico de justificacin, prescripcin y la ministracin de medicamentos, tipo, dosis, va y registro de dosis/respuesta.

PARTOGRAMAPARTOGRAMA



PERIODO EXPULSIVO

PREPARACION: Ropa limpia Instrumental estril para la atencin del parto. Guantes estriles. Lavado quirrgico de manos. Asepsia perineal. Campos estriles. POSICION DE LA PARTURIENTA:

Semisentada.- respaldo de la cama de partos con un ngulo de 110 a 120 grados y con apoyapi. Sentada.- en cama de partos con respaldo en ngulo de 90 grados o en silla.


PERIODO EXPULSIVO

AMNIOTOMIA:Cuando el polo ceflico ocupa enteramente la cavidad plvica (presentacin fija o encajada) y no se ha producido descenso y rotacin:Nulparas.- despus de 15 minutos de completada la dilatacin.Multparas.- despus de 10 minutos de completada la dilatacin.

TECNICA:Con el mximo rigor de la asepsia, se introduce un instrumento con punta dentada (rama de pinza de Kocher) entre el dedo ndice y medio de la mano que tacta, hasta llegar a la bolsa de aguas y rasgarla con la punta dentada de dicha rama.


PERIODO EXPULSIVO PROTECCION PERINEAL

Es la principal medida preventiva para evitar desgarros, cuyo riesgo depende de: la paridad, elasticidad de los tejidos, el tamao fetal y la velocidad de expulsin.

Con anestesia local, se efecta en el momento de la distensin perineal por el polo ceflico (durante el pujo) en forma diagonal hasta la tuberosidad isquitica, abarcando en la seccin todos los tejidos del labio mayor. Se incide en profundidad, en la medida de la ampliacin vulvarnecesaria. Se recomienda la episiotoma medio lateral, eligiendo el lado que corresponde a la frente fetal.

Episiotoma medio lateral

Proteccin perineal


PERIODO EXPULSIVO DESPRENDIMIENTO DE HOMBROS

Una vez desprendida la cabeza y rotada espontneamente hacia su posicin primitiva (rotacin externa de la cabeza), se observa si hay alguna circular de cordn ajustada al cuello, la que de existir, debe deslizarse sobre la cabeza o sobre el hombro.Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales en posicin anterior y posterior y se la tracciona suavemente, primero hacia abajo, descendiendo con ello el hombro en posicin anterior hasta sobrepasar el pubis, para invertir de inmediato el sentido de la traccin, ahora hacia arriba, con lo que se obtiene el desprendimiento del hombro en posicin posterior. El resto del cuerpo se expulsa fcilmente.


ALUMBRAMIENTOSe produce espontneamente entre 5 y 30 minutos despus del parto.

Evitar retencin de restos placentarios: No traccionar el cordn umbilical ni intentar apresurar el alumbramiento mientras no haya signos de desprendimiento. Una vez constatado el desprendimiento de placenta, efectuar una suave y sostenida traccin. Al asomar la placenta por la vulva, sostenerla con una mano por debajo del perin, elevando el tero con la otra. Puede facilitarse el desprendimiento de las membranas rotando la placenta desprendida sobre su eje. Producido el alumbramiento, debe constatarse la formacin del globo de seguridad de Pinard, indicador de retraccin uterina y examinar la placenta y las membranas constatando su integridad.


ALTERACIONES DEL ALUMBRAMIENTO

Si despus de 30 minutos, en ausencia de hemorragia, no se produce el alumbramiento:1. Masaje al tero.2. Si la retencin persiste, se administra 5 Unidades de oxitocina I.M. o I.V.3. Si estas maniobras son ineficaces, se debe proceder a la extraccin manual de la placenta.

ALUMBRAMIENTO MANUAL:1. Sujetar el fondo uterino con una mano. Introducir la mano ms hbil en la vagina y el tero, hasta alcanzar el borde placentario.2. Deslizar los dedos entre la placenta y las paredes, desgarrando las adherencias.3. Una vez liberada completamente, retirar la mano con la placenta. Administrar 5 Unidades de ocitocina I.V. lenta (diluir en 10 ml).

PLACENTA ACRETA ALTO RIESGO

1

2

3


ESQUEMA DE CONDUCTAS Y DECISIONES


POSALUMBRAMIENTO

Comprende las dos horas siguientes al parto.

Hemorragias postparto: Atona uterina Retencin de restos placentarios Desgarros cervicales y vaginalesVigilancia durante 2 horas cada 30

minutos de: Presin arterial y pulso materno. Una buena retraccin uterina. Globo de seguridad de Pinard. El sangrado genital.

CONDUCTA Si todo es normal, la purpera y su nio sern enviados a alojamiento conjunto. Si no hay retraccin uterina, masajear el tero cuantas veces sea necesario para estimularlo.

Hemorragia ( > 500 ml) Masajear el fondo uterino. Administrar 5 U ocitocina y 1 ampde metilergonovina I.V. 10 U de ocitocina disueltas en 500 ml de solucin fisiolgica (5 ml/min).


CONDUCTA A SEGUIR

Complicaciones del embarazo, parto y puerperio

CAUSAS DE MUERTE MATERNA Preeclampsia / eclampsia Hemorragia obsttrica Infeccin puerperal Complicaciones del aborto

Prevencin Deteccin temprana Manejo mdico oportuno

URGENCIAS OBSTETRICAS

www.e-emergencia.com

PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA Definicin, clasificacin y cuadro clnico

Preeclampsia.- sndrome que se presenta a partir de la 20a semana de gestacin, parto o los primeros 14 das del puerperio, caracterizado principalmente por hipertensin y proteinuria.

Adems: Convulsiones Coma

TA = > 160/110 mmHg Proteinuria = > 300 g/l Edema generalizado Sntomas vasculoespasmdicos: Cefalea Visin borrosa Acfenos Dolor epigstrico o en barra del lado derecho Hiperreflexiaosteotendinosa.

TA = 140-160 / 90-110 mmHg. Proteinuria = De 300 mg/l a 3 g/l en orina de 24 horas. Edema ligero en zonas declives (pies y manos).

ECLAMPSIAPreclampsia gravePreeclampsia leve


PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA Atencin Mdica Prenatal

Deteccin temprana Historia Clnica Perinatal Carnet Perinatal Cartilla Nacional de Salud de la Mujer

En la 1a. Consulta (12a semana de gestacin): Biometra hemtica Qumica sangunea Examen General de Orina Grupo sanguneo y Rh VDRL

En la 3a consulta(27 a 29 semanas):

Edema.- EGO de 24 horas y evaluar proteinuria.

Toma de presin arterial Ganancia de peso Altura de fondo uterino Frecuencia Cardiaca Fetal: Bradicardia < 120 lat/min Taquicardia > 160 lat/min Reflejo rotuliano.-hiperreflexia osteotendinosa

Embarazos anteriores con preeclampsia / eclampsia Antecedentes familiares Antecedentes de hipertensin arterial Sntomas de dispepsia:Nuseas y vmito persistenteDolor en rea heptica

Exmenes de laboratorioExploracinInterrogatorio


PREECLAMPSIA / ECLAMPSIA Criterios de referencia

PREECLAMPSIA LEVE Diagnstico temprano Referencia a Hospital SI Mujer con:

Historia clnica Nota de traslado

Carnet Perinatal con sello: ALTO RIESGO

PREECLAMPSIA SEVERA / ECLAMPSIA Soluciones parenterales Ambulancia en decbito lateral izquierdo Oxgeno a 3 litros por minuto Control de la hipertensin arterial:

Hidralazina 25 a 50 mg Va oral. Alfametildopa 250 a 500 mg va oral. Nifedipina 10 a 20 mg oral o sublingual

Control de crisis convulsivas: Fenitona 250 mg IV Diacepam 10 mg IV o IM


HOSPITAL IXTAPAN DE LA SAL

HEMORRAGIA OBSTETRICA Definicin y clasificacin


Hemorragia obsttricaEs la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el embarazo, proveniente de genitales internos o externos: Sndrome de aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional Placenta previa Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta

Ruptura uterina

Hemorragia puerperalEs la perdida sangunea mayor a 1000 ml posterior al nacimiento, sea posparto o postcesrea y que produce alteraciones hemodinmicas como hipotensin, taquicardia, palidez de piel y mucosas: Causa uterina: Atona uterina Inversin uterina Retencin placentaria y de restos placentarios Acretismo placentario Causa extrauterina: Desgarro o laceraciones del tracto genital Trastornos de la coagulacin

ABORTO Clasificacin y datos clnicos


Cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del huevo y el resto se encuentra an en la cavidad uterina.

Datos clnicos: Expulsin parcial del producto de la concepcin Hemorragia y dolor tipo clico de magnitud variable Dilatacin cervical evidente y volumen uterino no acorde con amenorrea.

Se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente, actividad uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatacin) incompatibles con la continuidad de la gestacin.

Datos clnicos: Expulsin del tejido ovular inminente Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia Volumen menor que por amenorrea

Hemorragia persistente Dilatacin cervical ostensible

Variedad que hace imposible la continuacin de la gestacin generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, an sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible.

Datos clnicos: Dolor tipo clico en hipogastrio Volumen uterino igual o menor que por amenorrea Hemorragia abundante o ruptura de membranas Puede o no haber dilatacin cervical

Es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin modificaciones cervicales.

Datos clnicos: Amenorrea secundaria Prueba inmunolgica de embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal Hemorragia de magnitud variable Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin cervical evidente

Aborto incompletoAborto en evolucinAborto inevitableAmenaza de aborto

Sndrome de aborto.- Es la expulsin o extraccin del producto de la concepcin antes de las 21 semanas de la gestacin; el feto habr de pesar menos de 500 gramos.

HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO

Es la prdida repetida y espontnea del embarazo en tres o ms ocasiones o de 5 embarazos en forma alterna.

Cualesquiera de las variables anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina.

Datos clnicos: Puede presentarse en cualesquiera de las formas clnicas de aborto. Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secrecin hematopurulenta a travs del crvix. Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente evidente de infeccin. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdominoplvico a la movilizacin del crvix y tero. Ataque al estado general.

Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.

Datos clnicos: Volumen uterino menor que por amenorrea Ausencia de vitalidad fetal (latido cardiaco fetal) No hay modificaciones cervicales Los abortos del 2do. Trimestre de este tipo pueden asociarse a un trastorno de la coagulacin

Aquel en el que la expulsin del huevo ha sido total.

Datos clnicos: Expulsin completa del producto de la concepcin Disminucin de la hemorragia y del dolor Se favorece el cierre del orificio cervical.

Aborto habitualAborto spticoAborto diferido o huevo muerto y retenido

Aborto completo o consumado

ABORTO Clasificacin y datos clnicos

URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO

ABORTO Manejo en el primer nivel de atencin


Aborto sptico

Inicie esquema de antibitico con Penicilina Sdica Cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas. En caso de hipersensibilidad a penicilina: Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas.Referir a la paciente al segundo nivel de atencin.

Aborto incompleto, completo, en evolucin,

inevitable y huevo muerto y retenido

En estos casos, el manejo deber realizarse en el 2nivel de atencin, por lo que la paciente ser referida inmediatamente.

Amenaza de aborto Disminuir la actividad fsica, psquica y sexual. Reposo en cama. Hidratacin va oral. Butilhioscina cada 8 horas, va oral. Solicitar prueba de embarazo y los siguientes prenatales: biometra hemtica, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo y Rh y VDRL.

HEMORRAGIA EN EL EMBARAZO

EMBARAZO ECTOPICO Definicin y cuadro clnico


Es aquel en donde la implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio)Prevencin: identificar los factores de riesgo: Ciruga tubaria previa. Embarazo ectpico previo. Oclusin tubaria bilateral. Patologa tubaria. Enfermedades de Transmisin Sexual. Enfermedad Plvica Inflamatoria. Uso de Dispositivo Intrauterino.

SIGNOS: Hiperestesia en fosa ilaca afectada Hiperestesia abdominal Dolor a la movilizacin del crvix y masa en anexo

Crvix con signos de embarazo Cambios ortostticos y fiebre.

SINTOMAS: Dolor abdominal. Retraso menstrual Hemorragia transvaginal leve Vrtigo o sncope Sntomas gastrointestinales Sntomas de embarazo

MANIFESTACIONES CLINICAS

EMBARAZO ECTOPICOManejo en el primer nivel de atencin


Referencia de la paciente: Lo ms pronto posible y con los medios disponibles, de preferencia en ambulancia. Va venosa permeable con soluciones Hartmann o Fisiolgica. Vas areas permeables con oxgeno suplementario a 3 litros por minuto. Con expediente clnico. Carnet Perinatal con sello de ALTO RIESGO. Notificar a la Jurisdiccin para la vigilancia y seguimiento de la paciente.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALDefinicin y cuadro clnico


Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas caracterizadas por la proliferacin, en grados variables, de las clulas sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotrpica corinica (HGC) acompaada o no de embrin o feto.

Formas clnico-patolgicas: Mola hidatidiforme Mola invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario

Cuadro clnico: Hemorragia en la primera mitad del embarazo Dolor en hipogastrio Preeclampsia antes de la semana 20 de la gestacin Hiperemesis Utero mayor que la fecha de gestacin Ausencia de latido cardiaco fetal y de partes fetales Quistes ovricos bilaterales

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALManejo en el Primer Nivel de Atencin


Mujeres con datos clnicos sospechosos y pacientes con embarazos molares previos, mujeres adolescentes, mujeres mayores de 30 aos. Referencia al Segundo Nivel de Atencin para confirmacin del diagnstico, mediante la toma de ultrasonido plvico y la cuantificacin de la fraccin beta de la HGC.

PLACENTA PREVIADefinicin y clasificacin


Es la complicacin obsttrica que se presenta cuando la implantacin placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente, de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto.

Clasificacin Insercin baja.- el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos de 8 cm del orificio cervical interno. Marginal (C).- el borde placentario alcanza mrgenes del orificio cervical. Central parcial (B).- la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatacin igual o mayor a 3 cm slo cubre parcialmente el orificio cervical interno.

Central total (A).- la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aun con dilatacin avanzada. www.moondragon.org

PLACENTA PREVIACuadro clnico


Hemorragia transvaginal.- es de color rojo brillante, no se acompaa de dolor abdominal, de comienzo sbito. Aumenta conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina.Tono uterino.- es habitualmente normal.

Presentacin fetal.- ceflica libre o situacin transversa, oblicua.Estado fetal.- No hay sufrimiento fetal, pero puede haber Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez.

Trabajo de parto:Hemorragia considerable debido a la separacin de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna.

PLACENTA PREVIAManejo en el Primer Nivel de Atencin


Toda mujer embarazada que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo

HEMORRAGIA ACTIVA Venas permeables con catter No. 18 para infusin rpida. Administrar carga rpida de Sol. Hartmman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia. Signos vitales y Frecuencia Cardiaca Fetal cada 15 minutos Avisar del Traslado a la unidad de atencin del segundo nivel. Mantener las vas areas permeables con oxgeno a 3 litros por minuto, mediante puntas nasales. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTADefinicin


Es la separacin parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que ocurra despus de las 20 semanas de gestacin y antes del tercer periodo del trabajo de parto.

Factores de riesgo: Trastornos hipertensivos en el embarazo. Descompresin brusca del tero. Edad materna mayor de 35 aos. Tabaquismo y alcoholismo. Cordn umbilical corto. Traumatismo abdominal. Tumoraciones uterinas.

Corioamnioitis. Ruptura prematura de membranas (prolongada) Embarazo con dispositivo intrauterino.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTACuadro clnico


Hemorragia genital obscura o lquido amnitico sanguinolento. Dolor abdominal sbito y constante localizado en el tero. Hipertona y polisistolia uterina. Datos de sufrimiento fetal agudo. Hipovolemia y choque hemorrgico Coagulopata secundaria y progresiva mientras el tero est ocupado.

Emergencia obsttrica para el feto y la madre

Interrupcin del embarazo urgente por el riesgo de provocar Coagulacin Intravascular Diseminada


Mantener vas areas permeables con administracin de oxgeno a 3 litros por minuto a travs de puntas nasales.

Venoclisis con Sol. Hartmman y carga rpida de 300 ml y 700 mlpara pasar en 4 horas. Uso de sonda de Foley para control de diuresis. Signos vitales cada 15 minutos. Trasladar en posicin de decbito lateral izquierdo.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTAManejo en el Primer Nivel de Atencin

URGENCIAS OBSTETRICAS HEMORRAGIA PUERPERAL

HEMORRAGIA PUERPERALCausa uterina

Atona uterina.- es cuando el miometrio NO se contrae despus del alumbramiento, lo que origina la prdida sangunea anormal en el nivel del lecho placentario.

Prevencin de la hemorragia postparto en el Primer Nivel de AtencinManejo activo del alumbramiento.- consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras: Medicamentos:

Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solucin fisiolgica o Hartmman de 500 cc al 5 % posterior al nacimiento del hombro anterior. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg IM o IV dosis nica posterior al nacimiento del hombro anterior. Prostaglandinas: se recomienda administrar por va oral el misoprostol (anlogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas), en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina.


HEMORRAGIA PUERPERALAtona uterina

Maniobras en el primer nivel de atencin: Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto. Pinzamiento precoz del cordn umbilical Traccin controlada del cordn umbilical Inicio inmediato de la lactancia

La presin ejercida sobre el tero hipotnico ayuda a su contraccin, adems del masaje enrgico que se debe de realizar en forma simultnea.


HEMORRAGIA PUERPERALRetencin placentaria

Es cuando no se ha separado la placenta despus de transcurridos 15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitcicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada.

Bajo analgesia y por personal capacitado y con experiencia.

Introducir una mano dentro del tero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino se realiza presin y masaje para facilitar simultneamente la expulsin y contraccin. La enfermera debe traccionarfirmemente el cordn umbilical.

Diagnstico y tratamiento en el Primer Nivel de Atencin


HEMORRAGIA PUERPERALRetencin placentaria

En caso de no lograr el despegamiento de la placenta:

2 Venas permeables con catter No. 18 Sol. Hartmman 1 000 ml con 40 unidades de oxitocina a goteo rpido y Sol. Fisiolgica al 0.9 %, 300 cc por cada 100 mlde sangre perdida. Ligar el cordn umbilical y realizar taponamiento vaginal. Vendaje abdominal compresivo. Mantener vas areas permeables con oxgeno a 3 litros por minuto mediante puntas nasales. Mantener en posicin de decbito lateral izquierdo. Signos vitales cada 15 minutos.


HEMORRAGIA PUERPERALRetencin de restos placentarios

Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse despus de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesrea. Su frecuencia es variable y estrelacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atencin obsttrica.

Placenta con falta de uno o varios cotiledones o fragmentos de las membranas. Realizar legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.

Sangrado transvaginal fresco con cogulos acompaado de olor ftido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto.

ALTO RIESGO

URGENCIAS OBSTETRICAS INFECCION PUERPERAL

INFECCION PUERPERAL

Enfermedad causada por la invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo materno durante la etapa grvido-puerperal.

Los grmenes patgenos ms frecuentes son: Grmenes aerbicos: Estreptococos alfa y beta hemolticos, Proteus mirabilis, E coli, Klebisella y Enterococos. Grmenes anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptoestreptococos, Clostridium perfringens, Bacteroides y Fusobacterias. Otros: Mycoplasma hominis y Chlamydia trachomatis.


INFECCION PUERPERALFactores de riesgo

El bajo nivel socioeconmico, anemia, desnutricin, obesidad y las enfermedades crnicas.

Factores de riesgo especficos

Durante la cesrea Tcnica quirrgica

inadecuada Tiempo quirrgico

prolongado Cesrea de urgencia Prdida hemtica mayor

de 1 000 ml Ruptura prematura de

membranas de ms de 6 horas

Durante el parto Trabajo de parto prolongado Exploraciones vaginales mltiples (ms de cinco) Corioamnioitis Utilizacin de frceps durante el parto Desgarros cervicales y vaginoprineales mal reparados Revisin manual de la cavidad uterina Prdida hemtica mayor a 500 ml

Durante el embarazo Pocas consultas prenatales y de baja calidad Infecciones de vias urinarias Infecciones cervicovaginales Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnsticos y teraputicos Ruptura prematura de membranas de ms de 6 horas Aborto inducido en condiciones de riesgo Obito fetal


INFECCION PUERPERAL Infecciones de la episiorrafia o de la herida quirrgica abdominal

Los sntomas y signos aparecen en los primeros das del puerperio, si se produce el drenaje de la herida de forma espontnea, la infeccin generalmente es superficial, pero si el exudado queda confinado a un espacio cerrado por la sutura, se produce un absceso con presencia de calosfros y fiebre.

Cuadro clnico Elevacin discreta de la temperatura corporal. Edema, enrojecimiento, exudados purulentos, calor local y dolor en la zona afectada. En ocasiones se puede presentar dehiscencia de la herida con sutura.

Manejo Curaciones locales con soluciones antispticas Antibioticoterapia:

Ampicilina 500 mg VO c/6 hrs, 7-15 das

Cefalexina 500 mg VO c/8 hrs, 7-15 das

Gentamicina 80 mg IM c/8 hrs, 7-15 das


INFECCION PUERPERALEndometritis puerperal

Cuadro clnico: Se manifiesta entre el segundo y quinto das del puerperio. Fiebre elevada de 38 40 C, acompaada de calosfros. Aumento de la Tensin arterial Utero subinvolucionado, blando y doloroso Loquios abundantes, oscuros (achocolatados o seropurulentos). Si la infeccin es por anaerobios, es causa de fetidez.

Manejo en el Primer Nivel: Iniciar antibioticoterapia: Penicilina sdica cristalina = 3.5

millones IV ms Gentamicina 80 mg IV.

Anaerobios = ms Metronidazol 500

mg IV.

Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina

80 mg IV.

ALTO RIESGO

Atencion Prenatal

Documents

Transcript of Atencion Prenatal