ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

Diesel,ClaudioOliver

16/04/2014

PACIENTE:M.M.SEXO:FemeninoEDAD:33años Fechadeingreso:13/12/2013Fechadeegreso:08/01/2014

MOTIVODECONSULTA:

Disneaprogresiva.

ENFERMEDADACTUAL:

Pacientecondiagnósticorecientedehipertensiónpulmonarsevera,cursandoembarazode26semanas,presentaprogresióndedisneahabitualdemoderadosalevesesfuerzos.AcudepararealizacióndeecocardiogramacontrolevidenciándosepacientecondisneaenreposoporloquesedecideinternaciónenUCO.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

➢ Hipertensión pulmonar severa diagnosticada hace 4 meses de origendesconocido,enseguimientoporconsultoriosexternosdeCardiología.

➢ Tratamientohabitual:furosemida40mg/día.

FACTORESDERIESGOCORONARIO:

➢ Nopresenta.

ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES

➢ Nopresenta.

ANTECEDENTESFAMILIARES

➢ Hermanofallecidoalos13añosdecausacardiovascularnoespeciVicada.

➢ Hijo fallecidoa los7años condiagnósticodehipertensiónpulmonarprimaria(HtalGarrahan).

EXAMENFÍSICOALINGRESO(UCO)

● TA103/72mmHgFC105lpmFR24cpmafebrilSat93%al0.21

● Ap.Cardiovascular: Ingurgitaciónyugular2/3concolapso inspiratorio.RHYpresente.Choque de punta en 4° EIC LMC, Dressler positivo. Pulsos periféricos simétricos,regulares.R1,R2en4focos,R2aumentado.Silencioslibres.

● Ap. Respiratorio: taquipneica, regular mecánica ventilatoria, con utilización demúsculosintercostales,buenaentradadeairebilateral,sinruidosagregados.

● Abdomen: blando, depresible, no doloroso ocupado por útero gestante. Ruidoshidroaéreospresentes.

● Neurológico:lúcida,sinfocomotornimeníngeo.

● Pielyfaneras:sinparticularidades.

ECGINGRESOUCO

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ECOCARDIOGRAMA(13/12)

Hipertensiónpulmonarsevera(PSAP90mmHg).

Severa dilatación ventricular derecha con leve disfunción sistólica (TAPSE 17mmDopplertisular13cm/segStain-9%).

Moderada dilatación aurícula derecha con aumento de su presión media (VCIreduccióndecolapso).

Dilatacióndearteriapulmonarysusramas(APT28mmAPD21mmAPI21mm).

Dimensiones,espesoryfunciónsistólicaglobalventricularizquierdanormal.

DDVI DSVI FAc SIV PP VD AD

3,9cm 2,0cm 49% 1,1cm 0,7cm 3,0cm 34cm²

EVOLUCIÓNENUNIDADCORONARIA(13/12AL21/12)

● SerealizaICconserviciodeObstetricia,querealizaexamenytactovaginal,sinparticularidades.

● Endecisiónconjuntacondichoserviciosedecideiniciarmaduraciónpulmonarfetal con dexametasona 4mg c/8hs durante 3 días para interrupción delembarazo.

● Secompletanestudiosperinatalesderutina:serologíaHIV,hepatitisB, Chagas,VDRLytoxoplasmanegativos.

● Se interconsulta amédico de cabecera, y el día 16/03 se coloca cateter SwanGanzpararealizacióntestdevasoreactividadpulmonarconiloprostinhalado.

• Considerando riesgos y beneVicios se decide iniciar tratamiento con iloprostinhaladocada4hs.

• Eldía19/12se realiza cesáreaabdominaly ligadura tubariabilateral. Reciénnacido1300grmasculino,enseguimientoporneonatología.

• Procedimiento adecuadamente tolerado, retorna a UCO evolucionandofavorablemente.

• En3erdíapostoperatorioseiniciaanticoagulaciónconenoxaparina0.6ml/12hsSC.

Basal Postiloprost

TA(mmHg) 113/64 120/67

FC(lpm) 104 112

AD(mmHg) 11 7

PAP(mmHg) 90/45(60) 93/46(68)

PEAP(mmHg) 6 8

VM(L/min) 3.1 3.4

IC(L/min/m2) 1.9 2.1

RVP(dinas) 1702 1670

RVS(dinas) 1419 1176

• El día 21/12pasa a sala general de cardiología con requerimientode oxígenopermanente.

EVOLUCIÓNENSALADECARDIOLOGÍA(21/12)

● Paciente presenta a las 22hs episodio vasovagal con nauseas, vómitos ysudoración profusa asociado a disnea en reposo inmediatamente posterior ainfusiónderanitidinaEV.

● Seevidenciadesaturación78%quecorrigeparcialmenteconmascaradeO2al0.5ysignosdebajogastocardíacoconmalaperfusiónperiférica.Seinterpretacuadro como anaVilaxia con descompensación hemodinámica por lo que seindica hidrocortisona, difenhidramina, expansión SF y nebulizaciones seriadasconiloprost.

● Por faltademejoríadecuadroclínico, sedecidepaseaUCOparamonitoreoyeventualinfusióndeinotrópicosEV.

REINGRESOUCO(21/12al26/12)

● Se inicia infusión de dobutamina 5gammas/Kg/min con buena respuestasuspendiéndosealas12hs.

● Eldía23/12seindicaampicilinasulbactamporinfecciónpuerperal.

● SeinhibelactanciaconcabergolinayseiniciasildenaVil.

● Serealizanuevoecocardiogramaquenoevidenciacambiosrespectoprevios.

● Eldía26/12pasanuevamenteasalageneraldecardiología.

EVOLUCIONENSALADECARDIOLOGÍA(26/12AL08/01)

● Paciente evoluciona favorablemente sin nuevas intercurrencias, se progresaanticoagulaciónVO.

● Permanece internada por razón social hasta adquisición de nebulizador,oxigenodomiciliarioymedicaciónhabitual.

● Eldía08/01esdadadealta,enseguimientopormédicodecabecera(Dr.StewartHarris).

MEDICACIÓNALALTA

● Nebulizacionesconiloprost20µgc/4hs

● SildenaVil50mgc/8hs

● Acenocumarolsegúncartilla.

SEGUIMIENTOPORCONSULTORIOSEXTERNOS

• Pacienteevolucionafavorablemente,actualmenteenCFII.

• SerealizanuevoecocardiogramaevidenciandoPSAP80mmHgVD:Dopplertisular14cm/segTAPSE20mm.

• Seprogresamedicaciónabosentán62.5mg/12hs

13/12(ingreso)

20/12(postQx)

22/12(ana]ilaxia)

03/01(previoalta)

Hematocrito(%) 45 41 46 40

Glóbulosblancos 9500 11900 13000 7300

Plaquetas 150000 82000 103000 172000

Glucemia(mg/dl) 67 71 137 106

Urea(mg/dl) 20 41 48 33

Creatinina(mg/dl) 0.6 0.76 0.75 0.87

Sódio(mmol/L) 141 137 140 137

Potasio(mmol/L) 3.7 3.9 4.4 4.9

Cloro(mmol/L) 105 104 106 103

BT/BD(mg/dL) 1/0.6 1.4/0.6 - -

GOT/GPT(U/L) 23/35 32/39 - -

Albumina(g/dL) 3.4 2.6 - -

TP(%) 104 84 89 23

KPTT(seg) 20 27 31 45

RIN 0.98 1.13 1.09 2.9

TSH2.4uUl/ml,ComplementoC3yC4dentroparametrosnormales,FANnoreactivo,colagenograma(anti-Roanti-Laanti-Smanti-Scl70anti-Jo1anti-RNP)noreactivo.