Avances Avances en en

LeishmaLeishmaniasisniasis

Dr. Alexander Chávez Huamaní

Leishmaniasis:

Son un grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas, producidas por diferentes especies de protozoarios hemoflagelados del género Leishmania.

Puede darse de forma:Cutánea (afecta a la piel) (Uta)Visceral (afecta a los órganos) (Kala

azar) Mucocutanea (naso-orofaringea)

(Espundia)

Leishmaniasis Tegumentaria en la América precolombina

Nazca 200 AC – 600 DC

Mochica Siglos I-VIII DC

Agente etiológico.-Protozoario dimórfico del género Leishmania, que

pertenece al reino Protista, subreino Protozoa, orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae

En la actualidad, el género Leishmania se divide en dos subgéneros, según su desarrollo en el intestino de los flebótomos vectores: Leishmania, en el intestino medio o anterior, y Viannia, en el intestino posterior, medio y anterior de los flebótomos.

Morfológicamente las distintas especies de leishmania no se pueden identificar. Para llegar a la clasificación de las especies del género leishmania se debe considerar caracteristicas biologicas, bioquimicas e inmunológicas.

Clasificación:

Dos grandes grupos:De origen antroponótico: El reservorio es

el ser humano, el agente transmisor o vector un insecto conocido como flebótomo y el individuo que desarrolla la enfermedad es el hombre o animal.

De origen zoonótico: Reservorio de este protozoo (leishmania) es un animal vertebrado no humano, se transmite por la picadura del flebótomo y el enfermo es el ser humano o animal.

Descripción:

La leishmaniasis es trasmitida por un insecto, el flebótomo. La hembra de éste pica al animal o persona contaminada con leishmania, ingiriéndola con la sangre que absorbe.

Una vez en el interior del parásito, la leishmania continúa su ciclo de maduración para posteriormente, cuando éste vuelva a picar de nuevo a otra persona contaminarla e iniciar el proceso infeccioso.

Alta prevalencia (Tropicales y subtropicales)Este y sureste de AsiaOriente MedioNorte y este de ÁfricaSur de Europa América Central y Sudamérica

El 90% de los casos de leishmaniasis visceral ocurren en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán

El 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea ocurren en Bolivia, Brasil y Perú.

El 90% de los casos de leishmaniasis cutáneas ocurren en Afganistan, Brasil, Iran, Perú, Arabia Saudi y Siria

Es endémica en 88 países en áreas tropicales, 72 de los cuales están en vías de desarrollo. Descrita en 24 países de América, extendiéndose desde el sur de Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina

Afecta a 12 millones de personas en el mundo, con 1,5 a 2 millones de nuevos casos cada año

Existen 350 millones de personas expuestas al riesgo de infección.

La distribución geográfica de la leishmaniasis está limitada por la distribución del vector.

El número de casos de leishmaniasis está aumentando debido principalmente a los cambios del medio ambiente generados por el hombre, lo que aumenta la exposición humana al vector. 

Perú:Perú:Endemia que afecta a 12 departamentos, 2º endemia de tipo tropical y 3º causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de malaria y tuberculosis. Se reporta anualmente un promedio de 7 000 a 9 000 casos probados.Zona endémica => aproximadamente 74% del área total del país, se extiende a través de los Andes y los valles interandinos entre los 600 y los 3 000 metros sobre el nivel del mar, para la leishmaniasis cutánea, y a las zonas de selva alta y selva baja por debajo de los 2 000 metros, para la leishmaniasis mucocutánea

Perú: 5 especies de leishmania:

1) Leishmania (V) brasiliensis;

2) Leishmania (V) peruviana;

3) Leishmania (V) guyanensis;

4) Leishmania (V) lainsoni;

5) Leishmania (L) amazonensis.

En la amazonía se reconocen tres especies como agentes causantes de leishmaniasis llamada también leishmaniasis selvática o espundia: L. (L) amazonensis, L. (V) guyanensis y L. (V) brasiliensis. (de mayor importancia en esta región)

En el Perú, se reportan la forma cutánea andina o 'UTA' y la forma mucocutánea o 'espundia'. Se estima que el 75% a 80% de los casos reportados corresponde a la forma cutánea y el 10% a 25%, a la forma mucocutánea.

Desarrollo de la infección por Leishmania sp.

Leishmaniasiscutánea crípticaasintomática

Reaccióncutáneasin lesión

Sitio primario de infección

Reacción cutánea menor o ausente

Leishmaniasisvisceral crípticaasintomática

Lesión cutánea única

Leishmaniasisvisceral Kala-Azar L.donovaniL. infantum/L. chagasi

metástasisLeishmaniasis mucocutánea (LMC) L. (V.) braziliensis L. (V.) panamensis

Leishmaniasis cutánea difusa (LCD) L. (L.) amazonensis L. (L.) aethiopica

Leishmaniasis cutánea localizada (LCL) L. (L.) mexicana L. (V.) braziliensis L. (V.) guyanensis

MUERTE

Cura terapéutica

PKDL

Cura expóntanea o terapéutica L. (L.) mexicana L. (V.) braziliensis L. major L. tropica

Douglas Barker

Transmisión por insectos dípteros hematófagos, que corresponden a diferentes especies de flebótomos o lutzomyias.

Flebótomos

Lutzomyia

Vector.-

Ciclo de vida del flebotomoEl ciclo completo: aprox. 6 semanas- Después de su alimentación con sangre la ovoposición ocurre en 4-8 días.- Huevos eclosionan después de 7-10 días.- Se dan 4 fases larvarias- Fase de pupa- Después de 10 días los flebotomos emergen de la pupa. 

Biología del flebotomoDe las 800 subespecies de flebotomos 80 son probablemente probados vectores de la Leishmania. Estos vectores pertenecen al género Phlebotomus (Europa) y Lutzomyia (América).

Leishmaniosis en flebotomo (Ciclo vital)

La Leishmania crece bien en los intestinos de la hembra mientras que la sangre está siendo digerida, pero son perdidos cuando el flebotomo defeca.Se ha sugerido que el anclaje al tracto digestivo medio del flebotomo está mediado por un lipofosfoglicano que varía en las diferentes especies de leishmania. Los vectores deben tener ligandos apropiados en las células del tracto medio digestivo para sostener el anclaje del parásito.

Los amastigotes son ingeridos con la sangre y rápidamente cambian a una forma móvil y alargada que son los promastigotes. Éstos se multiplican rápidamente por fisión binaria.  

Phlebotomus perniciosus  Inicialmente la sangre ingerida es envuelta en una membrana peritrófica. Las enzimas producidas por la leishmania destruyen esta membrana y los parásitos escapan al lumen del tracto digestivo. Allí, se adhieren a la pared. A medida que la leishmania se multiplica, se mueve cranealmente a la válvula estomodeal de la parte torácica del tracto digestivo.

A través del desarrollo se producen promastigotes metacíclicos. Esta forma es capaz de infectar al hospedador vertebrado.

Son diferentes morfológicamente de las formas de multiplicación y sobre todo son capaces de resistir la digestión por los macrofágos.

Las formas metacíclicas invaden las partes orales y se ven en las glándulas salivales de la mosca. Existen varias opiniones sobre la relevancia del parásito en estos lugares en relación con la transmisión.

Parece ser que la leishmania es transmitida por la regurgitación de los promastigotes metacíclicos de la parte torácica del tracto dentro de la piel durante el acto de la alimentación.

Reservorio.-Gran variedad de animales silvestres y

domésticos.

Áreas andinas: Naturalmente al perro doméstico (Canis familiaris), Didelphys albiventis y a gran variedad de roedores, que incluye a la rata (Rattus rattus).

En la selva, aún no se ha podido determinar los reservorios.

Brasil a los marsupiales y principalmente a los roedores Proechymis y al Oryzomys; al perezoso (Choloepus didactylus), tamandúa (Tamanduá tetradáctila), marsupiales y roedores; y a otros animales domésticos como perros, equinos, mulas y roedores.

Son enfermedades crónicas de patogenicidad baja y morbilidad relativa.

El estado del paciente depende de la leishmania causante y de la respuesta inmunitaria por parte del enfermo.

Signos clínicos de la leishmaniosis

Varían ampliamente:Lesiones en pielPérdida de peso o pérdida de apetitoLinfadenopatía local o generalizadaLesiones ocularesEpistaxisCojerasAnemiaFallo renalDiarrea

Variedades de Leishmaniasis

LEISHMANIASIS CUTÁNEA

Incubación: semanas o meses.

Primera manifestación: Pápula en la picadura del mosquito.

Lesión evoluciona a nodular y ulcerativa con una depresión central rodeada de un borde endurado. Algunas lesiones puede perdurar como nódulos o placas. Otros signos o síntomas son otras lesiones múltiples primarias o satélite, adenopatías regionales, dolor, prurito e infecciones bacterianas secundarias.

El diagnóstico se realiza mediante raspado de la lesión para el exámen histológico o aspirado de los nódulos linfáticos para el cultivo del protozoo.

El tratamiento dependerá de si la diseminación a las mucosas es posible, así como de la localización, el número, el tamaño, la evolución y cronicidad de la lesión. Cuando se desea rapidez en la resolución de la lesión, el antimonio pentavalente es el recomendado

LEISHMANIASIS VISCERAL

Localizada en un 90% en la parte nordeste de la India, Sudán y Brasil. No solamente es trasmitida por el mosquito, sino que también puede ser contagiada congénitamente o parenteralmente (transfusiones, agujas compartidas, etc). La infección se inicia en los macrófagos en el punto de la inoculación y se disemina a través del sistema mononuclear-fagocítico.

El período de incubación suele ser varias semanas o meses y las manifestaciones son fiebre, caquexia, color gris de la piel (de ahí el término hindí de kala-azar-fiebre negra-), esplenomegalia y hepatomegalias progresivas. También es común una linfadenopatía periférica.

Los hallazgos de laboratorio asociados a una Leishmiasis visceral avanzada incluyen pancitopenia y trombocitopenia, con hypergammaglubulinemia e hipoalbuminemia.

Las personas con Leishmaniasis visceral pueden morir si no se tratan adecuadamente. El tratamiento incluye antimonio pentavalente y la formulación liposómica de anfotericina B. La miltefosina en dosis de 100 a 150 mg/día ha estado asociada a un elevado índice de curaciones. Este fármaco está aprobado en la India para el tratamiento de la Leishmaniasis visceral.

LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA

La Leishmaniasis de la mucosa naso-orofarígea es relativamente poco frecuente. Los primeros síntomas son epistaxis, eritema y edema de la mucosa basal y luego una progresiva destrucción ulcerativa de la zona naso-orofaríngea.

El tratamiento con antimonio pentavalente es moderadamente eficaz cuando la enfermedad está en los primeros estadíos, pero puede fracasar en situaciones más avanzadas.

Promastigoto

Amastigoto

3 hr

Test de laboratorioDiagnóstico final: Tener en cuenta varios métodos diagnósticos diferentes.

Los métodos diagnósticos usados para la leishmaniosis son:1. Parasitológico: examen microscópico y cultivo.2. Serológico: detección de anticuerpos.3. Molecular: amplificación del ADN del parásito.4. Xenodiagnosis.

MÉTODO PARASITOLÓGICOVer amastigotes: Giemsa en médula ósea o aspirado de los nódulos linfáticos (rápido y barato, alta especificidad poca sensibilidad).

Promastigotes: Detectados en cultivos de nódulos linfáticos y aspirado de la médula ósea. Sensibilidad

depende de:

Tipo de medio usado (el medio agar-sangre bifásico es el más eficiente).

El número de viales de cultivo usados (unas pocas gotas de aspirado distribuido entre varios viales nos da los mejores resultados).

El número de muestras tomadas (los múltiples aspirados de varios nódulos infartados incrementan la sensibilidad).

Podemos usar el diagnóstico histopatológico si la leishmania está presente.

MÉTODO SEROLÓGICO Test serológicos usados: Test de fijación del complemento Test de hemoaglutinación indirecta Test de aglutinación en látex Test de aglutinación directa Contador inmunoelectroforesis Inmunofluorescencia indirecta Ensayo inmunosorbente de la unión-enzima

ó ELISA Inmunoensayo oro coloidal Western blot

Kits rápidosLa mayoría de estos kits consisten en

ensayos inmunocromatográficos que emplean anticuerpos monoclonales IgG anticaninas marcados con oro coloidal, y el antígeno de la leishmania de diferentes fuentes. Fáciles de usar, resultado en 10 minutos.

La eficacia diagnóstica de estos kits ha sido recientemente evaluada. Se encontró que la especificidad fue razonable en 4/5 kits (en uno se encontró una especificidad menor del 61%), la sensibilidad varió desde 35% al 66%, y la concordancia entre el test fue incluso menor. (Gradoni 2002).

MÉTODOS MOLECULARESPolymerase Chain Reaction (PCR) ó "Reacción

en cadena de la Polimerasa“, muy útil para diagnóstico, seguimiento de pacientes durante y después del tratamiento y la identificación de la especie de leishmania.

La detección del ADN de leishmania es posible en médula ósea y los aspirados de los nódulos linfáticos al igual que en sangre (la sensibilidad podría ser menor con muestras de sangre). La sensibilidad y especificidad de este método es alta. La sensibilidad es tan alta que los parásitos pueden ser detectados en pacientes que han estado clínicamente sanos en varios años. (Se

necesita buen equipamiento de laboratorio y empleo de técnicas avanzadas).

XENODIAGNOSISConsiste en la detección y aislamiento

de un patógeno usando su vector artrópodo natural.

No se propone como un método de rutina ya que requiere colonias de flebotomos preparadas y disponibles.

Esta técnica puede ser usada para resolver preguntas epidemiológicas importantes sobre el papel del estatus clínico y el tratamiento con fármacos en la transmisión de L. infantum

Tratamiento de la leishmaniosis Canina

Fármacos usados son caros y se requieren varias dosis., Existen frecuentemente recaídas post tratamiento y muchos de los fármacos tienen efectos secundarios adversos. No hay cura parasitológica para la enfermedad. resolver los síntomas clínicos.

Los fármacos usados para el tratamiento de la Leishmaniosis son:1. Antimoniales Pentavalentes2. Anfotericina B3. Pentamidina4. Aminosidina

Tratamiento de la leishmaniosis Humana

Los derivados antimoniales pentavalentes [estibogluconato sódico (Pentostam® ) y antimoniato de meglumina (Glucantime® )] son la primera línea de fármacos en el tratamiento de las leishmaniosis y se caracterizan por ser efectivos frente a las distintas formas clínicas.

Lleishmaniosis visceral administración por vía sistémica, en régimen de hospitalización.

Las dosis terapéuticas son de 20 mg de Sbv/kg/día durante 28 días. Otros fármacos utilizados son la anfotericina B liposomal, diamidinas aromáticas (Pentamidina® ), alopurinol e IFN-y recombinante.

Profilaxis

Existen diversos métodos de control de la leishmaniosis, algunos de ellos muy controvertidos a causa de su alto coste medioambiental:

La completa destrucción del hábitat del flebotomo es la única forma permanente para el control del vector. Esto ha sido usado con éxito pero con un alto coste en ciertas áreas endémicas en la Unión Soviética.

Se han aplicado rociadas o nebulizaciones en las casas afectadas. Esto es costoso y se debe hacer por períodos indefinidos.

Redes de cama o cortinas impregnadas con insecticida.

Control de los animales domésticos y en su caso sacrificio de los mismos

Destrucción de las madrigueras de animales peridomésticos (ratas, ratones, etc.)

Rociamiento con insecticidas de: casetas de perros, aleros de las ventas y puertas, leñeras, estercoleros, madrigueras próximas a las casas, etc.

Avances en Leishmaniasis

La leishmaniasis, enfermedad endémica producida por un parásito, que provoca fiebre e inflamación de hígado y bazo, puede adquirirse al compartir jeringas y agujas durante la drogadicción endovenosa, según un estudio español publicado por The Lancet.

Este tipo de transmisión de agentes infecciosos, llamada parenteral, es la que usa un vaso sanguíneo para entrar en el organismo. Los adictos endovenosos constituyen una población en gran riesgo de contraer diversas enfermedades por esta vía. En las últimas décadas, el VIH y el virus de la Hepatitis B hicieron tristemente célebre a la transmisión parenteral, pero hoy los expertos están advirtiendo que otras enfermedades pueden ser transmitidas en la misma forma.

Diseño de una vacuna contra la leishmaniosis

El grupo de Parasitología del Centro de Biología Molecular "Severo Ochoa" (CSIC-UAM) ha centrado sus investigaciones en la búsqueda de una vacuna que active la inmunidad frente al parásito causante de la leishmaniosis.

Existen evidencias que demuestran que es posible diseñar una vacuna eficaz para prevenir la leishmaniosis. Una de las claves consiste en identificar que componentes utiliza el parásito para causar patología. Posteriormente, aislando estos componentes y presentándolos adecuadamente al organismo conseguiremos alertar a nuestras defensas inmunitarias ante una posible infección

Un hallazgo importante del equipo de investigadores del IDEA fue mediante el uso de la miltefosina, un fármaco de uso reciente sobre la Leishmaniasis. Cuando se combina la amiodarona con la miltefosina, ambos efectos se potencian produciendo la cura total de los animales experimentales tratados. Estos últimos hallazgos aparecerán publicados en una revista de reconocido prestigio el próximo mes de diciembre. 

Gracias!!!!

El que no sabe lo que busca,no ve lo que encuentra

Claude Bernard

GRACIAS POR SU ATENCION