LeishmaniasisLeishmaniasisLeishmaniasisLeishmaniasis

1. David Moragas2. Celia Zaracho3. Pedro Galeano4. Benicia Romero

Si bien la enfermedad es endémica en el Paraguay, en los últimos años el Ministerio de Salud Pública ha registrado un preocupante aumento en la cantidad de casos. En lo que va del 2007 ya suman más de 50 las víctimas de las dos variantes en que se presenta el mal

Pese a su creciente incidencia, para muchos médicos es todavía una afección desconocida. "Los profesionales entienden muy poco. Me da la impresión de que no les interesa porque es una enfermedad de los pobres", se lamenta el director del Programa Nacional de Control de las Leishmaniasis del Ministerio de Salud, Dr. Domingo Maciel.

La leishmaniasis, como la malaria, el paludismo y hasta el dengue son consideradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como las enfermedades de la pobreza, y por el segmento de población al que afectan, no atraen mucho la atención de la industria farmacéutica. Prueba de esto es que hasta ahora se han hecho pocos esfuerzos por encontrar una vacuna o mejorar el rendimiento de las drogas para el tratamiento de la afección.

La enfermedad se conoce en el Paraguay desde antaño. El primer caso documentado se registró a principios del siglo XX en el departamento de Caazapá, por entonces una zona densamente boscosa. El aumento de los casos fue paralelo al proceso de deforestación y expansión agrícola. La desaparición de su hábitat natural, el bosque, obligó al 'karachã' (término guaraní con el que se designa al transmisor de la enfermedad) a migrar hacia zonas pobladas en busca de alimento (sangre humana o animal), con la consecuente expansión de la enfermedad.

Actualmente, las zonas endémicas siguen siendo los departamentos con mayor concentración boscosa, como Alto Paraná, San Pedro, Canindeyú, aunque es cada vez más creciente el fenómeno de la urbanización de la enfermedad, con Asunción y el departamento Central como sus mayores referentes.

LeishmaniasisLeishmaniasisSon un grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas, producidas por diferentes especies de protozoarios hemoflagelados del género Leishmania.

Puede darse de forma:Cutánea (afecta a la piel) Visceral (afecta a los órganos) Mucosa (naso-orofaringea)

Transmisión por insectos dípteros hematófagos, que corresponden a diferentes especies de flebótomos o lutzomyias.

Flebótomos

Lutzomyia

Son enfermedades crónicas de patogenicidad baja y morbilidad relativa.

El estado del paciente depende de la leishmania causante y de la respuesta inmunitaria por parte del enfermo.

Descripción:Descripción: La leishmaniasis es trasmitida por un

insecto, el flebótomo. La hembra de éste pica al animal o persona contaminada con leishmania, ingiriéndola con la sangre que absorbe.

Una vez en el interior del parásito, la leishmania continúa su ciclo de maduración para posteriormente, cuando éste vuelva a picar de nuevo a otra persona contaminarla e iniciar el proceso infeccioso.

Alta prevalencia (Tropicales y subtropicales)Este y sureste de AsiaOriente MedioNorte y este de ÁfricaSur de Europa América Central y Sudamérica

El 90% de los casos de leishmaniasis visceral ocurren en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán

El 90% de los casos de leishmaniasis mucocutánea ocurren en Bolivia, Brasil y Perú.

El 90% de los casos de leishmaniasis cutáneas ocurren en Afganistan, Brasil, Iran, Perú, Arabia Saudi y Siria

Es endémica en 88 países en áreas tropicales, 72 de los cuales están en vías de desarrollo. Descrita en 24 países de América, extendiéndose desde el sur de Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina

Afecta a 12 millones de personas en el mundo, con 1,5 a 2 millones de nuevos casos cada año

Existen 350 millones de personas expuestas al riesgo de infección.

La distribución geográfica de la leishmaniasis está limitada por la distribución del vector.

El número de casos de leishmaniasis está aumentando debido principalmente a los cambios del medio ambiente generados por el hombre, lo que aumenta la exposición humana al vector. 

Paraguay:Paraguay:Endemia que afecta a 12 departamentos, 2º endemia de tipo tropical y 3º causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la tuberculosis. Se reporta anualmente un promedio de 70 a 90 casos probados.

Paraguay: 2 especies de Leishmania:

1. Leishmania (V) brasiliensis;

2. Leishmania (V) lainsoni;

Ciclo de vida del flebotomoEl ciclo completo: aprox. 6 semanas- Después de su alimentación con sangre la ovoposición ocurre en 4-8 días.- Huevos eclosionan después de 7-10 días.- Se dan 4 fases larvarias- Fase de pupa- Después de 10 días los flebotomos emergen de la pupa. 

Biología del flebotomoDe las 800 subespecies de flebotomos 80 son probablemente probados vectores de la Leishmania. Estos vectores pertenecen al género Phlebotomus (Europa) y Lutzomyia (América).

Leishmaniosis en flebotomo (Ciclo vital)

La Leishmania crece bien en los intestinos de la hembra mientras que la sangre está siendo digerida, pero son perdidos cuando el flebotomo defeca.Se ha sugerido que el anclaje al tracto digestivo medio del flebotomo está mediado por un lipofosfoglicano que varía en las diferentes especies de leishmania. Los vectores deben tener ligandos apropiados en las células del tracto medio digestivo para sostener el anclaje del parásito.

Los amastigotes son ingeridos con la sangre y rápidamente cambian a una forma móvil y alargada, los promastigotes. Éstos se multiplican rápidamente por fisión binaria.  

Phlebotomus perniciosus  Inicialmente la sangre ingerida es envuelta en una membrana peritrófica. Las enzimas producidas por la leishmania destruyen esta membrana y los parásitos escapan al lumen del tracto digestivo. Allí, se adhieren a la pared. A medida que la leishmania se multiplica, se mueve cranealmente a la válvula estomodeal de la parte torácica del tracto digestivo.

A través del desarrollo se producen promastigotes metacíclicos. Esta forma es capaz de infectar al hospedador vertebrado.

Son diferentes morfológicamente de las formas de multiplicación y sobre todo son capaces de resistir la digestión por los macrofágos.

Promastigotes

Las formas metacíclicas invaden las partes orales y se ven en las glándulas salivales de la mosca. Existen varias opiniones sobre la relevancia del parásito en estos lugares en relación con la transmisión.

Parece ser que la leishmania es transmitida por la regurgitación de los promastigotes metacíclicos de la parte torácica del tracto dentro de la piel durante el acto de la alimentación.

Reservorio.-Reservorio.- Gran variedad de animales silvestres y domésticos.

Áreas andinas: Naturalmente al perro doméstico (Canis familiaris), Didelphys albiventis y a gran variedad de roedores, que incluye a la rata (Rattus rattus).

En la selva, aún no se ha podido determinar los reservorios.

Brasil a los marsupiales y principalmente a los roedores Proechymis y al Oryzomys; al perezoso (Choloepus didactylus), tamandúa (Tamanduá tetradáctila), marsupiales y roedores; y a otros animales domésticos como perros, equinos, mulas y roedores.

Signos clínicos de la leishmaniosisSignos clínicos de la leishmaniosis

Varían ampliamente: Lesiones en piel Pérdida de peso o pérdida de apetito Linfadenopatía local o generalizada Lesiones oculares Epistaxis Cojeras Anemia Fallo renal Diarrea

Leishmaniasis cutáneaLeishmaniasis cutánea

Incubación: semanas o meses.

Primera manifestación: Pápula en la picadura del mosquito.

Lesión evoluciona a nodular y ulcerativa con una depresión central rodeada de un borde endurado. Algunas lesiones puede perdurar como nódulos o placas. Otros signos o síntomas son otras lesiones múltiples primarias o satélite, adenopatías regionales, dolor, prurito e infecciones bacterianas secundarias.

El diagnóstico se realiza mediante raspado de la lesión para el exámen histológico o aspirado de los nódulos linfáticos para el cultivo del protozoo.

El tratamiento dependerá de si la diseminación a las mucosas es posible, así como de la localización, el número, el tamaño, la evolución y cronicidad de la lesión. Cuando se desea rapidez en la resolución de la lesión, el antimonio pentavalente es el recomendado

Leishmaniasis visceralLeishmaniasis visceral

Localizada en un 90% en la parte nordeste de la India, Sudán y Brasil. No solamente es trasmitida por el mosquito, sino que también puede ser contagiada congénitamente o parenteralmente (transfusiones, agujas compartidas, etc). La infección se inicia en los macrófagos en el punto de la inoculación y se disemina a través del sistema mononuclear-fagocítico.

El período de incubación suele ser varias semanas o meses y las manifestaciones son fiebre, caquexia, color gris de la piel (de ahí el término hindí de kala-azar-fiebre negra-), esplenomegalia y hepatomegalias progresivas. También es común una linfadenopatía periférica.

Los hallazgos de laboratorio asociados a una Leishmiasis visceral avanzada incluyen pancitopenia y trombocitopenia, con hypergammaglubulinemia e hipoalbuminemia.

Las personas con Leishmaniasis visceral pueden morir si no se tratan adecuadamente. El tratamiento incluye antimonio pentavalente y la formulación liposómica de anfotericina B. La miltefosina en dosis de 100 a 150 mg/día ha estado asociada a un elevado índice de curaciones. Este fármaco está aprobado en la India para el tratamiento de la Leishmaniasis visceral.

Leishmaniasis mucosaLeishmaniasis mucosa

La Leishmaniasis de la mucosa naso-orofarígea es relativamente poco frecuente. Los primeros síntomas son epistaxis, eritema y edema de la mucosa basal y luego una progresiva destrucción ulcerativa de la zona naso-orofaríngea.

El tratamiento con antimonio pentavalente es moderadamente eficaz cuando la enfermedad está en los primeros estadíos, pero puede fracasar en situaciones más avanzadas.

Leishmania a nivel microscópico

Test de laboratorioDiagnóstico final: Tener en cuenta varios métodos diagnósticos diferentes.

Los métodos diagnósticos usados para la leishmaniosis son:1. Parasitológico: examen microscópico y cultivo.2. Serológico: detección de anticuerpos.3. Molecular: amplificación del ADN del parásito.4. Xenodiagnosis.

Método parasitológicoVer amastigotes: Giemsa en médula ósea o aspirado de los nódulos linfáticos (rápido y barato, alta especificidad poca sensibilidad).

Promastigotes: Detectados en cultivos de nódulos linfáticos y aspirado de la médula ósea. Sensibilidad

depende de:

Tipo de medio usado (el medio agar-sangre bifásico es el más eficiente).

El número de viales de cultivo usados (unas pocas gotas de aspirado distribuido entre varios viales nos da los mejores resultados).

El número de muestras tomadas (los múltiples aspirados de varios nódulos infartados incrementan la sensibilidad).

Podemos usar el diagnóstico histopatológico si la leishmania está presente.

Método serológicoMétodo serológico Test serológicos usados: Test de fijación del complemento Test de hemoaglutinación indirecta Test de aglutinación en látex Test de aglutinación directa Contador inmunoelectroforesis Inmunofluorescencia indirecta Ensayo inmunosorbente de la unión-enzima ó

ELISA Inmunoensayo oro coloidal Western blot

Kits rápidosKits rápidos La mayoría de estos kits consisten en ensayos

inmunocromatográficos que emplean anticuerpos monoclonales IgG anticaninas marcados con oro coloidal, y el antígeno de la leishmania de diferentes fuentes. Fáciles de usar, resultado en 10 minutos.

La eficacia diagnóstica de estos kits ha sido recientemente evaluada. Se encontró que la especificidad fue razonable en 4/5 kits (en uno se encontró una especificidad menor del 61%), la sensibilidad varió desde 35% al 66%, y la concordancia entre el test fue incluso menor. (Gradoni 2002).

Métodos molecularesMétodos moleculares

Polymerase Chain Reaction (PCR) ó "Reacción en cadena de la Polimerasa“, muy útil para diagnóstico, seguimiento de pacientes durante y después del tratamiento y la identificación de la especie de leishmania.

La detección del ADN de leishmania es posible en médula ósea y los aspirados de los nódulos linfáticos al igual que en sangre (la sensibilidad podría ser menor con muestras de sangre). La sensibilidad y especificidad de este método es alta. La sensibilidad es tan alta que los parásitos pueden ser detectados en pacientes que han estado clínicamente sanos en varios años. (Se necesita

buen equipamiento de laboratorio y empleo de técnicas avanzadas).

XenodiagnosisXenodiagnosis

Consiste en la detección y aislamiento de un patógeno usando su vector artrópodo natural.

No se propone como un método de rutina ya que requiere colonias de flebotomos preparadas y disponibles.

Esta técnica puede ser usada para resolver preguntas epidemiológicas importantes sobre el papel del estatus clínico y el tratamiento con fármacos en la transmisión de L. infantum

Tratamiento de la leishmaniosis CaninaTratamiento de la leishmaniosis Canina

Fármacos usados son caros y se requieren varias dosis., Existen frecuentemente recaídas post tratamiento y muchos de los fármacos tienen efectos secundarios adversos. No hay cura parasitológica para la enfermedad.resolver los síntomas clínicos.

Los fármacos usados para el tratamiento de la Leishmaniosis son:1. Antimoniales Pentavalentes2. Anfotericina B3. Pentamidina4. Aminosidina

Tratamiento de la leishmaniosis HumanaTratamiento de la leishmaniosis Humana Los derivados antimoniales pentavalentes

[estibogluconato sódico (Pentostam® ) y antimoniato de meglumina (Glucantime® )] son la primera línea de fármacos en el tratamiento de las leishmaniosis y se caracterizan por ser efectivos frente a las distintas formas clínicas.

Lleishmaniosis visceral administración por vía sistémica, en régimen de hospitalización.

Las dosis terapéuticas son de 20 mg de Sbv/kg/día durante 28 días. Otros fármacos utilizados son la anfotericina B liposomal, diamidinas aromáticas (Pentamidina® ), alopurinol e IFN-y recombinante.

ProfilaxisProfilaxis

Existen diversos métodos de control de la leishmaniosis, algunos de ellos muy controvertidos a causa de su alto coste medioambiental:

La completa destrucción del hábitat del flebotomo es la única forma permanente para el control del vector. Esto ha sido usado con éxito pero con un alto coste en ciertas áreas endémicas en la Unión Soviética.

Se han aplicado rociadas o nebulizaciones en las casas afectadas. Esto es costoso y se debe hacer por períodos indefinidos.

Redes de cama o cortinas impregnadas con insecticida.

Control de los animales domésticos y en su caso sacrificio de los mismos

Destrucción de las madrigueras de animales peridomésticos (ratas, ratones, etc.)

Rociamiento con insecticidas de: casetas de perros, aleros de las ventas y puertas, leñeras, estercoleros, madrigueras próximas a las casas, etc.

El Programa de las Leishmaniasis se creó en 1999, y depende del Servicio Nacional de Erradicación del Paludismo (Senepa). A su cargo está el control, detección y tratamiento de la enfermedad en humanos. En el caso de los perros, principal reservorio de la leishmaniasis visceral, el Centro Antirrábico Nacional (CAN) es el punto de referencia.

El tratamiento de la enfermedad es gratuito en todas sus etapas y le cuesta al Ministerio de Salud aproximadamente 2.500.000 guaraníes por paciente. El medicamento básico que se administra se llama antiomonio pentavalente, que viene en ampollas y se aplica por vía intramuscular durante 20 días. La droga es sumamente tóxica para el organismo y en algunos pacientes puede producir daños renales.

Hasta hoy, la ciencia médica no ha encontrado una vacuna para esta enfermedad. Sin embargo, sin que suene demasiado optimista, ya hay en marcha iniciativas para tratar de cambiar la situación. En Venezuela está en fase de experimentación una droga que podría frenar el avance del mal. También en España están muy avanzadas las investigaciones. "Esto es sumamente importante, porque la leishmaniasis no deja inmunidad", explica el doctor Maciel. Una persona puede llegar a desarrollar la enfermedad tantas veces sea picada por el insecto.

La única herramienta conocida hasta ahora para luchar contra el mal es la limpieza del entorno y la educación.

"Hemos comprobado que cuanta más educación, hay menos leishmaniasis. La gente sabe que no debe dejar residuos donde puede proliferar el insecto vector cerca de su vivienda, por ejemplo", explica el especialista.

El panorama a corto plazo, sin embargo, no es muy alentador. La temporada de lluvias, que promete extenderse hasta abril; las anunciadas crecidas del río Paraguay, los graves problemas de aseo urbano y la falta de políticas públicas eficaces para combatir el mal son un cóctel ideal para la expansión de la enfermedad. Un panorama que se agrava aun más con la malnutrición, la falta de higiene y de educación de la población.

Gracias!!!!