Biomecánica de tendon

7/17/2019 Biomecánica de tendon

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Tendón: Generalidades, propiedadesbiomecánicas, procesos patológicos,

reparación y remodelación

Denise Lorena Garzón Campo a, b, María Fernanda González

Barbosa a, c, Jhony Orlando González Ortiz a, d a st!diante, "ro#rama de Fisioterapia, Fac!ltad de Medicina, $ni%ersidad &acional de Colombia, Bo#otá, Colombiab del#arzonca'!nal(ed!(coc m)#onzalezb' !nal(ed!(cod *ho#onzalezor'!nal(ed!(co

1. Introducción

l tendón es !n elementoesencial de la !nidadm!sc!lotendinosa( n #eneralact+a como intermediarioentre las )ibras m!sc!lares yla s!per)icie ósea( Lostendones, deri%ados del te*ido

mesen!imatoso, tienen )orma%ariable y di%ersos ane-os.( ltendón es !na estr!ct!racomple*a de te*ido conecti%odenso, consistente en enlacesde triple h/lice de colá#eno,proteína encar#ada desoportar las )!erzas detracción del tendón( l peso enseco de los tendones, consiste#eneralmente en !n 012304de Colá#eno en s! mayoría detipo 5 e incl!ye entre .264 de

elastina( "odemos distin#!ir tambi/n otros tipos decolá#eno, incl!yendo el tipo 55en las zonas cartila#inosas,tipo 555, 57 y 7 en la%asc!lat!ra y de tipo 8 en el)ibrocartíla#o mineralizado

RESUE!

Los tendones son estr!ct!ras !nidireccionales comp!estas y re)orzadas por

)ibras, con la )!nción principal de la trans)erencia e)iciente de la car#a

9ener#ía: de los m+sc!los a los h!esos, )ormando la !nidad

m!sc!lotendinosa( ;e compone principalmente de colá#eno tipo 5 y elastina,

c!ya estabilidad mecánica le proporciona s!s características de )!erza,

ri#idez y )le-ibilidad( stas )ibras de colá#eno son lon#it!dinales y

responden a car#as tensionales, resistiendo a las car#as imp!estas con !n

ba*o #asto ener#/tico( Dentro de la Macroestr!ct!ra del tendón podremosencontrar < porciones bien di)erenciadas= la $nión Miotendinosa, donde se

!nen el tendón con el m+sc!lo, la $nión Osteotendinosa 9entesis:, donde el

tendón se inserta en el h!eso> la entesis debe ser%ir para e!ilibrar los

di)erentes mód!los de elasticidad de los tendones y el te*ido es!el/tico, de

manera !e se e%iten los picos locales en tensión> y la parte media del

tendón, !e es el tendón propiamente dicho(

Las propiedades mecánicas del tendón, son consec!encias de s! elaborada

estr!ct!ra y composición, directamente relacionadas con la or#anización de

las mol/c!las de colá#eno !e se a#re#an para con%ertirse en !na

)ibra( ?demás de los elementos no )ibrilares, tales como proteo#licanos y

#licoproteínas no colá#enas con la capacidad de resistir la tensión mecánica

mediante la or#anización estr!ct!ral de la CM(

-isten dos clasi)icaciones #enerales de en)ermedad tendinosa= lain)lamación de las entesis @entesitisA y la tendinopatía !e se re)iere a la

en)ermedad mecánica, de#enerati%a, y por el !so e-cesi%o( Distin#!i/ndose

en la etiolo#ía, tres ca!sas importantes= 5n)lamación de ori#en tra!mático, en

#eneral por es)!erzos in)rec!entes e-cesi%os o por micro tra!matismos

repetidos> in)ecciones especí)icas o inespecí)icas e in)lamaciones

re!máticas(

"osteriormente, desp!/s de !na lesión, la c!ración del tendón se prod!ce

en tres )ases s!perp!estas= in)lamatoria, proli)erati%a, y de remodelación(

I!"#R$%I#!

$RTI%U&#

?rtíc!lo de re%isión=

Fecha de entre#a .6 dic

6.

"alabras cla%es=

endónColá#eno

Matriz -tracel!lar

ntesis

"ropiedades biomecánicas

endinopatías

Eeparación

Eemodelación



cerca de la entesis6 9zona de inserción de lostendones en el h!eso<:(

l colá#eno se )orma en los enocitos 9c/l!lascon*!nti%as especializadas.:, !e encontramos

en la matriz e-tracel!lar del tendón, en )orma demol/c!la de procolá#eno> al ser %ertido ale-terior se trans)orma en la mol/c!la de laproteína de ropocolá#eno, !e se !nirá para ir )ormando cadenas molec!lares en )orma de lash/lices típicas, #racias a la acción de losproteo#licanos y #licoproteínas encar#adas de la)ormación de los enlaces trans%ersales entre lasmol/c!las de ropocolá#eno, siendoimprescindibles para la correcta absorción deener#ía y a!mento de la capacidad tensil delcolá#eno( $na red!cción de estos enlacestrans%ersales representaría !n #randebilitamiento de la estr!ct!ra tendinosa, ya!e el tendón posee !na de las mayores )!erzastensiles de c!al!ier te*ido blando del c!erpo,tanto por!e el colá#eno es la proteína )ibrosamás )!erte, como por!e s!s )ibras estánorientadas de )orma paralelas a la dirección dela )!erza tensil(

Las mol/c!las de colá#eno se combinan para)ormar !nidades de mio)ibrillas 91 mol/c!las decolá#eno:, s!b)ibrillas y )ibrillas( stas !nidadesestán ordenadas en haces estrechamentecompactos, paralelos y orientados en !n patrónlon#it!dinal( La !nión de )ibrillas )orma los

)ascíc!los> /stos dentro del tendón se mantienen!nidos por te*ido conecti%o la-o= el endotendón,!e permite el mo%imiento lon#it!dinal de los)ascíc!los y soporta los %asos san#!íneos,lin)áticos y ner%ios( ?l#!nos tendones ademásestán rec!biertos por Membranas ;ino%iales1(

La Matriz -tracel!lar es !na comple*a mezclade proteo#licanos 9!e corresponden entre el .264 del peso #lobal en seco del tendóndependiendo de )actores como la edad y el tipo,de los !e destacaremos losGl!cosamino#licanos, por s! #ran atracción con

el a#!a, dándole al tendón !n ciertocomportamiento %iscoelástico y propiedades desoporte a la compresión:, #licoproteínas, c/l!lastendinosas y a#!a 90234:, !e permite ladi)!sión de n!trientes y #ases necesarios para elcorrecto )!ncionamiento de las c/l!lastendinosas y s! metabolismo, ay!dando aestabilizar las mol/c!las de colá#eno(Destacamos la presencia de la mol/c!la de

lastina nombrada anteriormente, !e es laencar#ada de proporcionar cierto #rado deelasticidad a la estr!ct!ra tendinosa( Loscomponentes inor#ánicos, por otro lado,representan menos del ,64 del peso seco del

tendón, siendo el calcio el componenteinor#ánico más ab!ndante( ay !n a!mento dela concentración de calcio en la inserción y ladismin!ción de la concentración de tensión en lazona6(

Dentro de la Macroestr!ct!ra del endónpodremos encontrar < porciones biendi)erenciadas con s!s características especiales(La primera es la $nión Miotendinosa, áreabastante comple*a y m!y especializada, dondese !nen el tendón con el m+sc!lo, con !na ciertacapacidad de estiramiento y donde raramente sea)ecta por tendinopatías( La ;e#!nda es la$nión Osteotendinosa, donde podemosencontrar zonas de transición donde el tendónse inserta en el h!eso( La tercera es la parteMedia del tendón, !e es el tendón propiamentedicho( s importante destacar !e la%asc!larización del tendón, lle#a principalmentepor las $niones Miotendinosa y Osteotendinosay !e la porción media es !na zona pobremente%asc!larizada(oda esta estr!ct!ra tendinosa tiene comoob*eti%o primordial la transmisión de las )!erzas!e se #eneran en el m+sc!lo hasta el h!eso,para modi)icar o mantener s! post!ra se#+n la

contracción del m+sc!lo 9sea isotónica oisom/trica:1, #enerando los mo%imientosdeseados con !na mínima de)ormación yp/rdida ener#/tica( "ara ello el tendón no tiene!e ser !na estr!ct!ra elástica, p!esto !eperdería m!cha ener#ía, pero lo ess!)icientemente como para !e la trans)erenciade )!erzas no sea br!sca, además ese pe!eHoporcenta*e elástico permite !n cierto ahorroener#/tico m!sc!lar !e permite al m+sc!loretornar a s! posición ori#inal con menosener#ía, además, tambi/n es capaz de absorber )!erzas e-ternas y así e%itar la lesión del te*ido

m!sc!lar( ntonces, el tendón ha de ser !naestr!ct!ra capaz de soportar )!erzas mecánicasde tensión y compresión, manteniendo !n cierto#rado de )le-ibilidad y elasticidad(La composición de la matriz del tendón y s!estr!ct!ra, %arían considerablemente se#+n lasnecesidades )!ncionales y la posición delc!erpo(



'. etodolog(a

Los di)erentes artíc!los incl!idos en la si#!ientere%isión, )!eron e-plorados en la base de datosde los rec!rsos biblio#rá)icos de la $ni%ersidad

&acional de Colombia 9;5&?B:, en la c!alencontramos las si#!ientes re%istas= "!bmed,principal sistema de b+s!eda de in)ormación dela &ational Library o) Medicine 9&LM:>;cienceDirect, importante base de datosbiblio#rá)icos del #r!po lse%ier, !eproporciona artíc!los de más de 6(1 re%istascientí)icas> Medline, !e reco#e re)erenciasbiblio#rá)icas de los artíc!los p!blicados en !nas(3 re%istas m/dicas> ?cademic ;earchComplete, 7irt!al ealth Library 97L:FreeF!ll"DF( ambi/n !tilizamos la base dedatos de "los One, !e es !na re%ista cientí)icap!blicada por "!blic Library o) ;cience y se tratade p!blicaciones de acceso libre, !e c!breprincipalmente la in%esti#ación básica enc!al!ier materia relacionada con la ciencia y lamedicina(

La re%isión por cada !na de estas bases, serealizó con t/rminos cla%es !e incl!ían el temade n!estro inter/s 9tendón:( La b+s!eda )!erealizada tenido en c!enta al#!nos )iltros !epermitieron encontrar artíc!los especí)icosacerca del tema y así realizar !na b!enarecopilación de in)ormación( Los t/rminos!tilizados en la b+s!eda )!eron= endón,

biomecánica tendón, tendinopatías, entesis,reparación del tendón(ntre los )iltros !tilizados tenemos los ni%elesde e%idencia, t/rminos Me; y los aHos dep!blicación( l ni%el de e%idencia !tilizado )!e 5,55, 555?, y las p!blicaciones de los +ltimos .aHos 9626.:(

). %omposición y estructura del tendón

Los tendones son estr!ct!ras !nidireccionalescomp!estas y re)orzadas por )ibras, con la)!nción principal de la trans)erencia e)iciente de

la car#a 9ener#ía: de los m+sc!los a los h!esos(l colá#eno tipo 5 constit!ye la )ase )ibrosaorientada en paralelo al e*e mecánico(Or#anizado a s! %ez en cadenas peptídicasintracel!lares en !na estr!ct!ra de triple h/licede procolá#eno y e-tracel!larmente entropocolá#eno para )ormar !nidades de )ibrillas((Figura 1)

l colá#eno es el principal componente del te*idodel tendón y es esencial para el mantenimientode las propiedades mecánicas y la transmisiónde )!erza de los tendones d!rante losmo%imientos corporales0(

Fig. 1 Estructura del tendón

Los tendones están rodeados por !n te*idocon*!nti%o la-o conocido como el paratendón,!e permite la libre circ!lación del tendón contralos te*idos pro-imales y apoya %asos san#!íneos!e %asc!larizan las capas más internas delte*ido, incl!yendo el endotendón y epitendón( lepitendón es !na )ina capa de te*ido con*!nti%osit!ado deba*o del paratendón, !e !ne %arios)ascíc!los !e componen el te*ido y contrib!yena la )ormación de s! estr!ct!ras!pramolec!lar( ;! s!per)icie interior escontin!a con la del endotendón !e c!bre y !necada )ascíc!lo(

Cada )ibra de colá#eno está comp!esta de !nhaz de )ibrillas de colá#eno( Las )ibrillas decolá#eno se p!eden considerar la !nidad básicade transmisión de )!erza del tendón( ay %asos,arteriolas y capilares presentes en elendotendón !e no penetran en los haces decolá#eno( stas estr!ct!ras mantienen los)ibroblastos del tendón, !e son responsablesde la intensa síntesis de macromol/c!las de laCM(

*orcenta+e en

los tendones

%omponentes

-/0 Colá#eno 2otal 9teniendoen c!enta el peso seco:

2 - ipo= el colá#eno 5 = l colá#eno tipo 55-1- = l colá#eno tipo 5552 ' ipo= el colá#eno 57 ipos= el colá#eno 7 y 753asta el 1 "roteo#licanos



2 ' Fibras 2lásticas

9considerando el peso

seco:3asta el 1 "roteína de la matriz

oli#om/trica del cartíla#o

9COM":Tabla 1. Componentes porcentuales en el

tendón7

st!dios bio!ímicos recientes han demostrado!e e-iste !na desproporción de %arios tipos decolá#eno en la Dis)!nción del endón del ibial"osterior 9"D:( Como describimosanteriormente6, los tendones normales estáncomp!estos por más del I14 de colá#eno tipo 59&o representa el porcenta*e total seco deltendón:, con cantidades relati%amente pe!eHasde tipo 555, 57 y 7( l colá#eno tipo 5 es

responsable de la constr!cción de las )ibras#r!esas !e dan resistencia a este te*ido,mientras !e el colá#eno tipo 57 es elcomponente principal de la membrana basal y elcolá#eno tipo 555 y 7 ori#inados por )ibrillas )inas!e se entrecr!zan con el colá#eno de tipo 5 yson responsables de la elasticidad del tendón(;in embar#o, en "D se obser%a !naproporción más alta de colá#eno tipo 555 y 7, !econtrib!ye a !na dismin!ción de la resistenciamecánica del te*ido(La "D es la principal ca!sa de de)ormidad depie plano, colapso del arco lon#it!dinal y

de)ormidad sec!ndaria, principalmente enm!*eres ad!ltas(;atomi y cole#as tenían como ob*eti%o est!diar el patrón y la distrib!ción de los tiposmor)oló#icos 5, 555 y 7 de colá#eno en la "D,!tilizando m!estras del tendón de pacientes condicha patolo#ía y comparándolos con !n #r!pocontrol, para posteriormente, e%al!arlos cont/cnica de inm!no)l!orescencia(

n los res!ltados se encontró claramente !elos tendones de los pacientes del #r!po controlm!estran !na birre)rin#encia 9dos índices dere)racción distintos: %erde para el tipo 5, 555 y 7 decolá#eno( l colá#eno tipo 5 presenta !naorientación paralela de las )ibras en todas lasestr!ct!ras del tendón 9Fi#!ra 6?:, mientras !eel tipo 555 interact+a )ísicamente con las )ibras decolá#eno tipo 5 y los %asos correspondientes en!n patrón homo#/neo 9Fi#!ra 6C:( $n patrón debirre)rin#encia )inamente retic!lado de colá#eno

tipo 7 es partic!larmente e%idente en lostendones de control 9Fi#!ra 6:(n contraste, las m!estras de los tendones depacientes con "D m!estran distorsión de laar!itect!ra y !n a!mento di)!so de

birre)rin#encia para los tres tipos de colá#eno(La birre)rin#encia de colá#eno tipo 5 ahora esdiscreta y se distrib!ye de manera di)!sa en lostendones patoló#icos 9Fi#!ra 6B:, mientras !eel colá#eno tipo 7 presenta !na mayor acti%idad9Fi#!ra 6F:(

Fig. 2 Fibras de colágeno tipo I, III ! entendones de control (", C, E respecti#amente)

en pacientes con $TT% (&, %, F respecti#amente). Es e#idente la di'erencia debirre'ringencia de cada tipo de colágeno entre

ambas muestras .

sto nos dem!estra !e el colá#eno tendría !npapel crítico en la "D, p!esto !e loscambios en s! distrib!ción histoanatómica,p!ede promo%er a !na r!pt!ra del tendón, ya!e al dismin!ir el colá#eno tipo 5, hace al te*ido

estr!ct!ralmente menos resistente a )!erzasmecánicas3(

).1 &a matri4 e5tracelular

l tendón no p!ede ser consideradosimplemente !n comp!esto de )ibra, es !n te*ido%i%o, s! matriz e-tracel!lar es !n componente



inte#ral con la )!nción de establecer lacapacidad del tendón para soportar car#asmecánicas debido a !e s! comportamientomecánico no es lineal(

La matriz e-tracel!lar 9CM: de los tendones secompone de colá#eno y de !nas pocas )ibrillasde elastina, "Gs 9proteo#licanos: y#licoproteínas no colá#enas( Los tendones secomponen de 1124 de a#!a y !na parte)!ndamental del a#!a está asociada con los "Gsen el CM(

Los proteo#licanos pe!eHos ricos en le!cina9;LE";s: han sido implicados medianteest!dios en la re#!lación de ensambla*e de)ibrillas de colá#eno, s! estr!ct!ra y )!nción( Los;LE";s predominantes en el tendón sondecorina y el bi#licano, ;LE";s clase 5> con!nos componentes de #licosamino#licano des!l)ato de condroitina 9G?G:> Fibromod!lina yL!mican, ;LE";s clase 55, la )ibromod!linacontiene cadenas de G?G s!l)ato de condroitinay el L!mican está presente en )orma#licoproteínaI(

Las in%esti#aciones no han demostrado !e lascadenas de G?G intermedien directamente enlas propiedades %iscoelásticas de los tendones yli#amentos> s!#iriendo con ello !e el papel delas cadenas G?G es principalmenteor#anización estr!ct!ral, en l!#ar de mecánica(

La decorina se asocia como !n mediador decrecimiento de )ibrillas lateral y a!mento deldiámetro de )ibrillas de colá#eno, tambi/nsoporta con la Fibromod!lina la re#!lación de laestr!ct!ra )ibrilar especí)ica de te*ido 9monta*elateral:( l Bi#licano se ha demostrado !e see-presa a ni%eles partic!larmente altos d!ranteel desarrollo temprano de la estr!ct!ra deltendón, mientras !e los a!mentos de e-presiónde decorina permanecen relati%amenteconstantes en el tendón mad!ro.(&!merosos est!dios han demostrado !e las

propiedades mecánicas y patrones)!ndamentales tienen !n papel importante en lare#!lación de acti%idades cel!lares, incl!yendola !nión, la mor)olo#ía, proli)eración ydi)erenciación0(sta relación entre la seHalización mecánica ylos cambios bio!ímicos en la matrize-tracel!lar del tendón establece cambiosmor)oló#icos, estr!ct!rales y materiales en la

adaptación por el !so del tendón( ste procesode mecanore#!lación %aría se#+n el ori#enanatómico y la etapa de desarrollo> d!rante eldesarrollo del tendón las )!erzas m!sc!larescolaboran con al#!nos )actores sol!bles a la

)!nción cel!lar completa> estos )actores sonteno#/nicos esenciales para la especi)icación delas cel!las madre y proporcionan p!ntos dere)erencia con !e e%al!ar la di)erenciación9GF, FGF, car#a mecánica:(

).' Entesis

s la re#ión en la !e !n tendón, li#amento ocáps!la artic!lar se adhiere al h!eso, es decir, ell!#ar de inserción( La entesis debe ser%ir parae!ilibrar los di)erentes mód!los de elasticidadde los tendones y el te*ido es!el/tico, demanera !e se e%itan los picos locales entensión(ay !e reconocer desde el principio !e notodos los m+sc!los se insertan en los h!esospor medio de tendones y !e no todos lostendones tienen entesis( ay m!chos m+sc!los!e se !nen a áreas relati%amente #randes deles!eleto de )ibras carnosas, y !nos tendones!e !nen !na re#ión de !n m+sc!lo a otro yotros !e están simplemente presentes en las!per)icie de !n m+sc!lo como apone!rosis !epermiten a !n m+sc!lo deslizarse sobre otro..(

).'.1 Tipos de entesis

Entesis fibrosa: ;e presenta c!ando el tendónse !ne al periostio, donde se conectaindirectamente el tendón al h!eso, tambi/ndenominada como entesis indirecta>principalmente se asocian todas las re#iones deles!eleto apendic!lar con !na #r!esa capa deh!eso cortical 9por e*emplo, la mitad de ladiá)isis de los h!esos lar#os:(

Entesis cartilaginosa: son características delos tendones !e se adhieren a las epí)isis oapó)isis, en esta estr!ct!ra hay a!sencia del

periostio y el tendón se inserta directamente enel propio h!eso, por lo tanto se p!ede clasi)icar como !na entesis directa( ay c!atro zonas detransición, el te*ido )ibroso conecti%o9predominancia de la or#anización de colá#enotipo 5:, )ibrocartíla#o no calci)icado9predominancia de los colá#enos 55 y 555,decorina y a#recano:, )ibrocartíla#o calci)icado9colá#enos 55 y 8, a#recano y ac!m!lación de



minerales: y h!eso 9colá#eno 5 y contenidoMineral denso:(&o hay periostio en este sitio de !nión, a!n!eal#!nos tendones !e están destinados a tener entesis )ibrocartila#inosa en la edad ad!lta, se

!nen al pericondrio en desarrollo temprano(Las zonas )ibrocartíla#o no calci)icado ycalci)icado son a%asc!lares y están separadosentre sí por !na línea de basó)ilos llamado eltidemarK !e representa !n límite de lacalci)icación, es decir, el límite mecánico entrete*idos blandos y d!ros..(Las )ibras de colá#eno del tendón contin+an atra%/s de la tidemarK, a medida !e pasan de lazona )ibrocartíla#o no calci)icado 9$F: a)ibrocartíla#o calci)icado 9CF: 9Fi#!ra <:(

Fig. *+mite de onas

La )!nción del tidemarK es relati%amentesencilla, es donde se inicia el proceso demineralización para prod!cir #eneralmente !nas!per)icie plana( sto es claramente importantepara minimizar el ries#o de daHos a los te*idosblandos en c!al!ier entesis donde los tendonescambian s! án#!lo de inserción con elmo%imiento artic!lar ..(

La !nión entre la zona )ibrocartíla#o calci)icado9CF: y el h!eso s!bcondral es m!y irre#!lar 9Fi#!ra :( sto representa el límite anatómicoreal entre !n tendón y h!eso y, por tanto, el%erdadero sitio de !nión de los te*idos( ;e haconsiderado !e los límites anatómicos y

mecánicos de !n sitio de inserción sondistintos( $na )ina capa de CF separa los dos yproporciona !na transición #rad!al en latransmisión de la )!erza a tra%/s de la entesis y!na barrera contra la di)!sión de los %asossan#!íneos en el h!eso s!byacente( n al#!nosest!dios se lo#ró %is!alizar !e la capacalci)icada pro)!nda CF en la cresta ilíaca y en

el e-tremo s!perior del )/m!r esconsiderablemente más )!ertemente !e elh!eso mineralizado.( "or lo tanto, la capas!per)icial de h!eso toda%ía representa !na)orma de tendón !e osi)icado e!ipara con el

h!eso(

Fig. - nión entre CF /ueso subcondral

La zona donde el án#!lo entre el tendón y elh!eso cambia s!stancialmente con elmo%imiento de las artic!laciones 9por e*emplo,en s!praespinoso d!rante la abd!cción de laartic!lación #lenoh!meral:, la zona de la $F es#eneralmente más sobresaliente>por!e necesitamos disipar las )!erzas detensión le*os de la tidemarK( sta )!nción dedisipación de la )!erza es !na propiedad de laCM, por !e el a#recano presente en la $Fatrae el a#!a en el te*ido( Como los lí!idos sonincompresibles, la presencia de a#!a end!rece

la matriz de modo !e c!al!ier tensión sedisipa en el lado del te*ido blando de la entesis..(

6. *ropiedades 7iomecánicas del tendón

Las propiedades biomecánicas de los tendonesestán directamente relacionadas con laor#anización de las mol/c!las de colá#eno !ese a#re#an para con%ertirse en !na)ibra( ?demás de colá#eno, la CM de lostendones se compone de elementos no)ibrilares, tales como proteo#licanos y#licoproteínas no colá#enas con la capacidad de

resistir la tensión mecánica mediante laor#anización estr!ct!ral de la matriz e-tracel!lar 9CM:(Las propiedades mecánicas no lineales%iscoelásticas y bien caracterizadas de estete*ido son consec!encias de s! elaboradaestr!ct!ra y composición( "or e*emplo, enlacescr!zados de colá#eno en el tendón



correlacionados con G?G describen la ri#idezdel tendón, res!ltado del enderezamiento#rad!al y ond!lado de )ibrillas de colá#eno ante!na cepa( l componente de )l!ido intersticial deltendón esta mediado por los "Gs mol/c!las con

!na )!erte car#a ne#ati%a debido a la presenciade G?Gs s!l)atados> por lo tanto, son altamentehidratados y en%!eltos por !na capa #r!esa dea#!a !e rodea la mol/c!la, haciendo !e elte*ido p!eda tener !na característica %iscosa,relacionada con !na resp!esta mecánica deltendón, #enerada por la e-!dación de )l!ido(l proceso de seHalización iniciado por la car#amecánica y las resp!estas bio!ímicas,cond!cen a la síntesis de !n n!e%o te*idodependiendo de la cepa del te*ido local en elni%el cel!lar( La cepa a ni%el cel!lar depende decómo se trans)iere la tensión del tendón e-ternoa las )ibrillas de colá#eno y )inalmente alcitoes!eleto de la c/l!la( Debido alcomportamiento %iscoelástico del tendón y, por lo tanto, s!s propiedades mecánicasdependientes del tiempo !e p!edenar#!mentar !e la trans)erencia de la cepa alcitoes!eleto de la c/l!la es dependiente deltiempo tambi/n..(

l te*ido del tendón es !na estr!ct!ra dinámicacapaz de adaptarse a las di)erentes demandas)!ncionales en el sistema m!sc!lo es!el/ticomediante la alteración de la propiedadesestr!ct!rales y biomecánicas de la CM, estas

alteraciones p!eden ser e-presadas por elcontenido de a#!a, enlaces cel!lares desp!/sde !na car#a, acti%idad )ísica de alta intensidad,desarrollo, en%e*ecimiento, lesiones, patolo#ía o!na inter%ención !ir+r#ica.6(

6.1 &a resistencia y propiedades8iscoelásticas

l análisis del comportamiento de !na c!r%a detensión2de)ormación típica 9Fi#( 1:, el p!nto de)l!encia aparece 9al estr/s y: se#!ido de !namínima %ariación y !na meseta 9a partir de la

tensión -:, indicando per)ectamente !ncomportamiento plástico hasta !na tensiónmá-ima 9- má-(:, donde se prod!ce el )allo(

?sí, c!atro parámetros describen elcomportamiento #en/rico de !n tendón, mód!lode o!n# 9dinámico 2 pendiente en el ori#en dela c!r%a de tensión2de)ormación:, la tensión de)l!encia y, el inicio de la plasticidad en la cepa-, y la cepa )racaso en - má-(

Fig. 0 Comportamiento !iscoelástico de Tendón

6.1.1 Elasticidad 9iscosidad

La de)ormación re%ersible ind!cida por !nacar#a aplicada se debe a %ariaciones en lalon#it!d y án#!los de los enlaces entre loscomponentes de las )ibras de colá#eno( lcomponente elástico es dominante en la )asesólida, por lo tanto, s!s propiedades p!edendescribirse mediante !n mód!lo de elasticidad(

El módulo dinámico se de)ine como la relaciónentre la tensión ind!cida a la tensión aplicadad!rante la car#a cíclica de ba*a amplit!d( "or lotanto, los tendones con !n mayor mód!lodinámico prod!cen !n mayor estr/s para !nacepa dada( Del mismo modo, los tendones con!n menor mód!lo dinámico son más )ácilmentetensos(l mód!lo dinámico de los tendones dismin!yecon la edad, por lo tanto indica !na menor resistencia a la tensión y !na dismin!ciónasociada a la capacidad de trans)erir adec!adamente la )!erza.(

El ángulo de 'ase tambi/n proporciona !namedida de la %iscosidad del te*ido, o lacapacidad para disipar la )!erza( n !n te*ido%iscoelástico como tendón, hay !n pe!eHo

retraso entre el estr/s y la tensión( ste retrasose llama el án#!lo de )ase y se mide en #radosentre los picos de las sin!soides de tensión yestr/s( La tan#ente del án#!lo de )ase re)eridocomo Ntan N, es i#!al a la relación de la ener#íadisipada a la ener#ía almacenada(Los tendones son de #ran importancia para la)!nción de la !nidad m!sc!lo tendinosas y han



sido ampliamente in%esti#ados( l tendón sesomete a )!erzas de tracción y )!erzas decompresión, el comportamiento del te*ido detendón ba*o car#a de compresión se someten acambios %ol!m/tricos y diametrales 9red!cción:,

debido a la e-tr!sión de a#!a desde el tendón

.<

(

Fig. Comportamiento del #olumen el pesodisminuen bao 'uera de compresión

l %ol!men dismin!ye a medida !e hay mayor )!erza de compresión 9Fi#( 0: se lle#a a !nameseta con respecto a la s!per)icie de lasección trans%ersal en alrededor de 0( & 914 del %ol!men inicial:( La dismin!ción de%ol!men se a*!sta con la dismin!ción de peso,con !na dismin!ción de la s!per)icie y eldiámetro de partes inte#rantes del %ol!men(

Datos en est!dios re%elan !e el en%e*ecimientoen los tendones prod!ce si#ni)icati%amentemenos estr/s en resp!esta a !na tensiónind!cida( ?demás, los tendones de edad sonmás %iscosos !e los tendones mad!ros, esdecir, más disipati%o de la )!erza aplicada( stosanálisis de las propiedades mecánicas de lostendones de edad )rente a tendones mad!rosm!estran !n d/)icit )!ncional en los tendones deedad.(

6.1.' "luencia

n el tendón c!ando !na tensión es aplicada yno s!pera el p!nto de )l!encia, 9Fi#( 0: lade)ormación res!lta independiente del tiempo,pero c!ando se sobrepasa ese límite en lade)ormación elástica, aparece otro componente,la )l!encia plástica, de)ormación creciente en eltiempo, la aplicación de !n es)!erzo ori#ina !nade)ormación instantánea se#!ida de !nade)ormación %iscosa dependiente del tiempo y

!na de)ormación elástica retardada en el tiempo9anelasticidad:(

6.1.) ist;resis

Eepresenta parte de la ener#ía almacenada enlos tendones, d!rante la estim!lación yrela*ación de los m+sc!los, y se c!anti)ica comola relación 94: entre el área dentro del b!cle y elárea ba*o la c!r%a sin car#a, 9Fi#( : en otraspalabras, !na dismin!ción en la hist/resisimplica !na dismin!ción de la %iscosidad, esdecir, !na red!cción de la disipación de ener#íad!rante los mo%imientos contráctiles delm+sc!lo.(

Fig. 7 3rea bao la cur#a 4 5ist6resis

Las c!r%as Fm2L d!rante el ascenso y descenso,)ases de desarrollo de la )!erza prod!cen !nb!cle( ;e calc!laron las áreas de cada !na delas c!r%as tanto en la )ase ascendente 9e.: ydescendente )ases 9e6:( ntonces, la relaciónde la zona 9: dentro del b!cle Fm2L para elárea deba*o de la c!r%a d!rante la )aseascendente se calc!la como !n índice dehist/resis.(

n al#!nos est!dios se obser%ó elcomportamiento mecánico del tendón, aplicandocar#as 9ba*o ni%el, moderado y alto ni%el:, dondese re)le*ó el comportamiento estr!ct!ral ymecánico del tendón ba*o !n estado de )ati#a,

obteniendo como análisis los res!ltados en lasi#!iente tabla=

%arga El colágeno

<ibrilar

ecánica

!ormal stado inicial 2

Fibrillas de



colá#eno

alineadas7a+o ni8el De)ormación 2

Fibras retorcidas

?!mento de

ri#idez y

dismin!ción

hist/resisoderad

o

De)ormación

)ibras retorcidas

con amplit!d de

espacio

inter)ibrilar(

?!mento de

ri#idez y

dismin!ción

hist/resis

$lto ni8el De)ormación de

)ibras retorcidas

con amplit!d de

espacio

inter)ibrilar( Gra%e

pert!rbación de la

matriz

e-tracel!lar, y las

)ibras presentan

adel#azamiento,

an#!laciones y

discontin!idad(

Dismin!ción

de ri#idez y

el a!mento

de

disipación

de ener#ía(

Tabla 2 4 Comportamiento del tendón anteni#eles de carga

6.1.6 *lasticidad

l proceso de seHalización iniciado por la car#amecánica y las resp!estas bio!ímicasres!ltantes, !e cond!cen a la síntesis de n!e%ote*ido depende de la cepa del te*ido local en elni%el cel!lar( La cepa a ni%el cel!lar depende decómo se trans)iere la tensión del tendón e-ternoa las )ibrillas de colá#eno y )inalmente alcitoes!eleto de la c/l!la( Debido alcomportamiento %iscoelástico del tendón y, por lo tanto, s!s propiedades mecánicasdependientes del tiempo !e p!edenar#!mentar !e la trans)erencia de la cepa al

citoes!eleto de la c/l!la es dependiente deltiempo(

La ma#nit!d de tensión aplicada al tendón debee-ceder el %alor habit!al, !e se prod!ced!rante las acti%idades diarias para acti%ar lose)ectos adaptati%os y !na mayor d!ración de latensión tambi/n acti%a e)ectos adaptati%os sobrelas propiedades mecánicas de los tendones.1(

l a!mento de la car#a típicamente estim!la lasc/l!las para remodelar y )ortalecer laspropiedades mecánicas del te*ido, mientras !e,!na dismin!ción de la car#a cond!ce a la

destr!cción del te*ido y las propiedadesmecánicas d/biles del te*ido..(

n !n est!dio realizado con once participantesde características 9,6 P ,. K# de masacorporal, .3 P 1 cm de alt!ra del c!erpo, 6<,I P6,6 aHos:, se realizó !n protocolo de cepa deba*a ma#nit!d de e*ercicio 96,12<,4 dede)ormación: y !n protocolo de e*ercicioma#nit!d de alta tensión 9,121,4 dede)ormación: aplicado al tendón de ?!iles!sando la misma )rec!encia de la tensión y el%ol!men de e*ercicio( ;e encontró !n a!mentoen la ri#idez del tendón2apone!rosis, del mód!lode elasticidad y !na hipertro)ia en !na re#iónespecí)ica del tendón de ?!iles sólo para elprotocolo de e*ercicio de ma#nit!d de altatensión( ncontramos adaptaciones en laspropiedades mecánicas 9ri#idez y mód!loelástico: del tendón de ?!iles sólo en lainter%ención de e*ercicios de alta tensión( stoshallaz#os s!#ieren !e el tendón p!ede tener !n!mbral o p!nto de a*!ste, con respecto a s!de)ormación para la acti%ación de !napert!rbación homeostática !e cond!ce aresp!estas anabólicas( $na d!ración mayor detensión del tendón por la contracción cond!ce a

resp!estas adaptati%as s!periores en laspropiedades mecánicas y mor)oló#icas deltendón..(

0. *atolog(as del Tendón

ay dos clasi)icaciones #enerales deen)ermedad tendinosa= La primera se re)iere a lain)lamación de las entesis @entesitisA y ense#!ndo l!#ar, la tendinopatía !e se re)iere a laen)ermedad mecánica, de#enerati%a, y por el!so e-cesi%o( n la etiolo#ía, se distin#!en tres#r!pos de ca!sas importantes= 5n)lamatorias de

ori#en tra!mático, en #eneral por es)!erzosin)rec!entes e-cesi%os o por micro tra!matismosrepetidos> in)ecciones especí)icas oinespecí)icas y tambi/n, in)lamacionesre!máticas1( Clásicamente se ha atrib!ido !n)actor mecánico por sobrecar#a a lastendinopatías, sin embar#o, es posible !e sea!n problema m!lti)actorial donde se obser%a !naserie de )actores de ries#o( "or e*emplo, p!eden



inter%enir )actores hormonales, !e a pesar deser !n tema poco est!diado, y no está m!yclaro c!ál es el se-o !e más se predispone a!na tendinopatía, la terapia hormonal s!stit!ti%ay anticoncepti%os orales, están asociados( "or

otro lado, la edad es !n )actor relacionadodirectamente, ya !e a mayor edad, mayor ries#o de padecerlas, p!esto !e, a medida !ela persona en%e*ece, el colá#eno %adismin!yendo y por tanto, perderá la resistenciaa )!erzas mecánicas como decíamosanteriormente(

;i el mecanismo de sobrecar#a mecánica es!no de los más in)l!yentes en la aparición detendinopatías, c!al!ier e-ceso en el pesocorporal e%identemente marcará !n sobrepeso,principalmente en las artic!laciones y tendonesde las e-tremidades 5n)eriores( n c!anto a !n

adec!ado aporte de proteínas, carbohidratos,%itaminas y minerales 9hierro, man#aneso, cobrey zinc:, /stos son necesarios para la correctaprod!cción de matriz e-tracel!lar y de colá#eno(l aporte hídrico es básico tambi/n paramantener las propiedades mecánicas%iscoelásticas del te*ido tendinoso, ya !e !n 0234 del peso del tendón es a#!a( De esta)orma, !na mala n!trición e hidratación podríatraer consec!encias sobre los tendones(

a !e la estr!ct!ra del tendón %aríadependiendo de la !bicación y re!isitos

)!ncionales6

, cada te*ido será más propenso a!na determinada tendinopatía( n s! mayoría,los est!dios sobre patolo#ías tendinosas sebasan en los tendones de ?!iles y Eot!liano,ya !e, por s! !bicación se enc!entranrelacionados principalmente con )actoresmecánicos debido a la car#a !e debensoportar, presentando !na #ran importancia enla demanda a ni%el )!ncional(

0.1 Tendón de $=uiles

l tendón de ?!iles !ne los m+sc!losGastrocnemio, soleo y plantar del#ado a la parte

posterior del h!eso calcáneo( &o tiene !na%erdadera %aina sino%ial, pero posee !na capade paratendón, comp!esta por te*ido areolar #raso !e es altamente %asc!larizado.I( l I2I14 de la composición de la matriz e-tracel!lar del tendón de ?!iles corresponde a c/l!lastendinosas 9tenoblastos y tenocitos: y estádiseHado para soportar #randes )!erzas

tensionales( ;! p!nto de rot!ra se sit+aalrededor del 34 siendo capaz de a#!antar I K&d!rante la carrera 9.6,1 %eces el peso corporal:6,0 K& d!rante la marcha o .K& en bicicleta(

0.' Tendón Rotuliano

;e caracteriza por!e !ne dos estr!ct!rasóseas( s la contin!ación del tendón delm+sc!lo c!ádriceps )emoral, ori#inándose en laparte in)erior de la rót!la e insertándose en lat!berosidad de la tibia, teniendo así, dos !nionesosteotendinosas( s !na zona %!lnerable apatolo#ías debido a las #randes tensiones !edebe soportar, y tambi/n debido a !e es !nas!per)icie de contacto dependiente del #rado demo%ilidad )le-o2e-tensor de la rodilla( s !ntendón aplanado, li#eramente aplanado, capazde soportar car#as de compresión y de tracción(

;! capacidad de estiramiento se sit+a entre el <234(

0.) *rincipales trastornos dependiendo de laporción tendinosa a<ectada

Los trastornos del tendón de ?!iles y deltendón rot!liano p!eden oc!rrir en adolescentesy ad!ltos, e incl!yen )actores e-ternos, como!na cinemática alterada por !n dese!ilibriom!sc!lar, !na t/cnica deporti%a inapropiada, !ncambio de s!per)icie de apoyo o por !nacompresión anatómica, tambi/n la post!ra del

indi%id!o y s! estilo de %ida( ambi/n in)l!yen)actores intrínsecos, como in)iltraciones pre%ias,condiciones locales y la edad( n estas lesionesinter%ienen la amplit!d, la )rec!encia, ladirección y la %elocidad de la car#a y, esimportante la resp!esta del tendón para %ol%er as! sit!ación ori#inal(

0.).1 Tendinitis de inserción

La inserción del tendón en el h!eso p!edeocasionar procesos dolorosos, de ca!sadesconocida, con reacción in)lamatoria eincapacitante( ;e e%idencia !na de#eneración

del tendón y di%ersos #rados de calci)icación enel sitio de inserción( ;!ele ser tra!mática en !ninicio y se prod!ce en pacientes de mayor edad.I(

0.).' Tendinosis

De#eneración propia del tendón( n !n e-amenmacroscópico el tendón aparece como !n



en#rosamiento amarillento con ac!m!lación dematerial m!cinoso dentro de la zona en)erma9De#eneración M!coide: #eneralmente en eltendón de ?!iles( n el tendón rot!liano sepresenta con más )rec!encia !na alteración

anormal de las )ibras con*!nti%as, presentando!n aspecto %idrioso y re)rin#ente al microscopio9De#eneración ialina:( "!ede oc!rrir encorredores y pacientes con en)ermedadessist/micas como el L!p!s y la ?rtritisEe!matoidea.I(

-isten est!dios !e dem!estran, !e d!rante laendinosis de ?!iles, e-iste !n incremento enla e-presión de los receptores cannabinoides9CB:( Los cannabinoides son e)icaces en elterreno del dolor, siendo de #ran !tilidad clínicaen al#!nos casos de cáncer, ne!ropatías y)ibromial#ia( ;in embar#o, hasta la )echa del

artíc!lo, e-istía poca e%idencia sobre el sistemaendocannabinoide en la condición h!mana(

Fig. Inmuno'luorescencia para C&1 en Tendónde "uiles normal8 Tenocitos en 'orma

alargada29

B*QrKl!nd y colaboradores realizaron est!dios en6 personas de ambos se-os y !n ran#o deedad entre 6. y aHos, de los c!ales !nporcenta*e presentaba la en)ermedad9endinosis de ?!iles: y el resto de indi%id!ospertenecía al #r!po de control 9indi%id!ossanos:( ras pr!ebas de 5nm!norreacti%idad del

receptor CB. en el tendón de ?!iles> en lasm!estras de te*ido sano, se demostró por primera %ez !e es este )actor es detectabledentro de los tenocitos como !n patrón #ran!lar 9presentando /stos, !na apariencia alar#ada9Fi#!ra 3?::, tambi/n se presenta en lasparedes de los %asos san#!íneos y en elperine!ro de los ner%ios(

;in embar#o, en las m!estras de pacientes conla patolo#ía, se obser%ó !n a!mento en el patrónCB. en los tenocitos, los c!ales presentaban !naspecto redondeado, hinchado y ond!lado9Fi#!ra I?, B, C, D:(

Fig. : Inmuno'luorescencia para C&1 enTendinosis de "uiles8 Tenocitos redondeados,

edema4tiados ondulados29

"!ede !e hoy en día, la )!nción de losreceptores CB. en los tenocitos sea sólo !naespec!lación, pero los datos act!ales ap!ntan a!e no son c/l!las inertes, sino !e, comoreceptores, tienen !n propósito como mol/c!lasde seHalización, y los res!ltados obtenidoss!#ieren !e el sistema cannabinoide p!edetener cierta re#!lación sobre dicho trastorno(ambi/n se dice, !e cambios bio!ímicos ens!stancias de la seHal ner%iosa, prod!cidos enel tendón, p!eden estar implicados en laetiolo#ía y pato#/nesis de la endinosiscrónica6(

0.).) *aratendinitis

;!ele ser de ori#en tra!mático y la lesión espropia de las áreas donde el tendón estárodeado de paratendón, el c!al se m!estraedematoso, hiper/mico 9?!mento en la

irri#ación: con necrosis cel!lar, !n in)iltradole!coplasmático y sin depósitos de )ibrina1( ?lcabo de horas o días, presenta !n e-!dado)ibrinoso ca!sante de crepitaciones y de lalimitación del recorrido tendinoso dentro de la%aina( "!ede lle#ar a %ol%erse crónico con !na)!erte proli)eración de )ibroblastos y !namoderada in)iltración peri%asc!lar de lin)ocitos,a)ectar las %ainas interiores del tendón(



Los mio)ibroblastos en el te*ido paratendinoso,sintetizan colá#eno en resp!esta al estr/s, lo!e cond!ce a la constricción de la paratendón ydismin!ción del s!ministro de san#re al tendón(

?)ecta )!ndamentalmente a tendones

e-tensores de los dedos de los pies y de lasmanos, tendón del tibial anterior y tendón de ?!iles.I(

0.).6 7ursitis

Las b!rsas son bolsas llenas de lí!ido !e seenc!entran entre los h!esos y tendón,ay!dándolo a deslizarse con mayor )acilidad( Las!per)icie anterior de la bolsa se compone de)ibrocartíla#o y la cara posterior se )!siona conel paratendón, )!ncionando como !na especiede almohadilla( La b!rsitis tiene l!#ar c!ando labolsa se hipertro)ia y se in)lama, lo !e res!lta

en la adhesión al tendón y ca!sando cambiosde#enerati%os en /ste.I(

0.).0 Tendinitis

Corresponde a la in)lamación propia del tendón,habiendo !na resp!esta cel!lar in)lamatoriadentro de /ste, y normalmente está asociada a"aratendinitis( ;e p!ede encontrar en estadíosm!y a%anzados, lle#ando a más de 0 semanasde e%ol!ción in)lamatoria y está relacionadatambi/n a r!pt!ras parciales(

0.). Ruptura del tendón

La r!pt!ra total del tendón, por lo #eneral seprod!ce como consec!encia de !na repentinacontracción del m+sc!lo adyacente( Oc!rre conmayor )rec!encia d!rante la práctica de deporteso en !n mo%imiento s+bito de la respecti%aartic!lación, en este caso !na dorsi)le-ión s+bitadel pie para el tendón de ?!iles, o !nahipere-tensión o hiper)le-ión s+bita para eltendón Eot!liano( La r!pt!ra de estos tendonestambi/n p!ede %erse implícita en el !so decorticosteroides.I(

G!erra y cole#as, tenían como ob*eti%o realizar !n est!dio en <3 pacientes sometidos a esteprocedimiento !ir+r#ico, analizando losres!ltados )!ncionales de esta t/cnica, lascomplicaciones en las zonas donantes yreceptoras, y el #rado de satis)acción de lospacientes, con !na lon#it!d media de

se#!imiento a cada paciente, de al menos dosaHos(

ras di%ersos análisis, sobre el dolor, lalimitación de acti%idades, necesidad de apoyo,caminata a poca distancia, anomalías, mo%ilidadsa#ital, mo%ilidad del pie posterior, la estabilidaddel tobillo, la estabilidad de la parte posterior delpie, se encontró !e sólo el ,34 de pacientes,presentó necrosis de la piel s!per)icial, necrosispro)!nda o dehiscencia de la cicatriz, sólo !n6,04 presentó complicaciones en la zona deltendón y !n 14 96 casos: e%ol!cionaroninsatis)actoriamente( Lo !e nos m!estra !e laresta!ración )!ncional del tendón de ?!iles sep!ede lo#rar mediante la a#r!pación decomponentes estr!ct!rales, !tilizando el tendónsemitendinoso, siendo /ste !na b!ena opciónpara el tratamiento de dichas lesiones(

l !so de este tendón teóricamente o)rece lassi#!ientes %enta*as= es más resistente !e otroste*idos tendinosos !tilizados anteriormente paralas trans)erencias, no compromete el pa!ete%asc!lo2ner%ioso tibial o los m+sc!los delcompartimento lateral> y por +ltimo, latrans)erencia de dicho tendón mantiene ele!ilibrio del tobillo6.(

"or otro lado, en los +ltimos aHos se haobser%ado !e mediante estím!los )ísicos noin%asi%os como el !ltrasonido se p!ede acelerar

el proceso de reparación de las lesiones deltendón calcáneo, las c!ales plantean siempre#randes problemas clínicos y terap/!ticos, por s! #ran importancia )!ncional y s! pec!liar cicatrización( La edad de mayor incidencia deeste tipo de lesiones se enc!entra entre los < y1 aHos de edad, se estima !e la lesión p!edeno ser dia#nosticada hasta en !n 614 de loscasos(

La ener#ía ac+stica #enerada por el !ltrasonidoes de ba*a )rec!encia y se transmite por loste*idos a tra%/s de %ibración molec!lar( Laabsorción del !ltrasonido res!lta en con%ersión

de ener#ía a calor( Las enzimas comometaloproteinasas o cola#enasa son m!ysensiti%as a pe!eHas %ariaciones detemperat!ra, restableciendo el normal e)ectometabólico( La e-posición al !ltrasonido estaríapromo%iendo entonces, al incremento deseHales e-tracel!lares, !inasas, acti%ación de



síntesis de D&?, y como consec!encia, laproli)eración cel!lar(

n al#!nos análisis se con)irmó !e el!ltrasonido p!lsátil estim!la la proli)eracióncel!lar en el proceso de re#eneración del tendóncalcáneo( ambi/n se obser%ó !na aceleraciónde )ibras colá#enas c!ando el !ltrasonido esaplicado tempranamente en el proceso decicatrización, sin embar#o, e-istía pocain)ormación sobre los cambios mor)oló#icos !econlle%an a la rapidez de dicha re#eneración(

;chencKe y del ;ol, decidieron demostrar e-perimentalmente los e)ectos del !ltrasonidocontin!o en la mor)olo#ía del tendón calcáneode rata, p!diendo ser aplicable en la clínica)isioterap/!tica(

;e !tilizaron .1 ratas albinas, a las c!ales, l!e#ode 3 horas post tenorra)ia se comenzó con !nasesión diaria de !ltrasonido terap/!tico( Lasratas )!eron sacri)icadas 3 horas desp!/s determinar las aplicaciones, para la e-tracción ydisección del tendón calcáneo del miembroposterior derecho, mientras !e el tendón delmiembro posterior iz!ierdo sir%ió de control("ara )ines de comparación mor)oló#ica, setraba*ó con !n #r!po de ratas control deltratamiento, en el !e se pro%ocó la lesión, másno se aplicó !ltrasonido(

l principal cambio macroscópico !e seobser%ó, )!e la di)erencia de #rosor entre lostendones disecados, siendo de mayor tamaHoa!ellos tratados con !ltrasonido contin!o= 1mm, mientras !e los tendones sin tratamientopresentaban !n #rosor de (1 mm(

n !n tendón normal, !n corte histoló#icopresenta )ibroblastos embebidos en !na matrize-tracel!lar rica en )ibras colá#enas,or#anizadas a lo lar#o de la línea de tensión(Los )ibroblastos presentan n+cleos aplanados,alar#ados y escasamente teHidos 9Fi#!ra .?:(

n el #r!po de ratas c!yo tendón )!e lesionadosin aplicación de !ltrasonido contin!o, seobser%a !na e%idente reacción in)lamatoria, conte*ido con*!nti%o y %asos san#!íneosirr!mpiendo la re#ión tendinosa 9Fi#!ra .B:( nel #r!po e-perimental de ratas, c!yo tendón )!eestim!lado con el !ltrasonido, se obser%ó !nproceso de re#eneración a%anzado, con

características mor)oló#icas similares al tendónnormal( ;e obser%ó tambi/n la presencia dete*ido con*!nti%o denso irre#!lar rodeandoe-ternamente la zona tendinosa, la !e presentóneo)ormacion %asc!lar( l te*ido con*!nti%o no

in%adió el tendón calcáneo, como se obser%ó enel #r!po sin tratamiento 9Fi#!ra . C y D:(

Fig. 19 Cortes /istológicos de tendón. ") Tendóncontrol normal. ;e obser#an 'ibroblastos conn<cleo aplanado redondeado. &) Tendóncontrol, no estimulado con ; continuo. ;e

obser#a una e#idente reacción in'lamatoria. C)Tendón lesionado, estimulado con ; continuo.$resenta caracter+sticas mor'ológicas similares

al tendón normal. %) Tendón lesionado,estimulado con ; continuo. ;e obser#an

'ibroblastos con n<cleos o#oides22

n concl!sión, dicho est!dio con)irmó !e el !soterap/!tico del !ltrasonido contin!o en el tendóncalcáneo de rata, #enera proli)eración de)ibroblastos y s! acti%ación en la secreción deMC, en consec!encia, acelera la re#eneracióntendinosa, posterior a !na lesión66(

n c!anto a la rec!peración tras !n e%ento!ir+r#ico de reparación del tendón de ?!iles,la tendencia act!al es la mo%ilización temprana,posterior a dicha cir!#ía(

?nálisis recientes han demostrado !e losprotocolos de tratamiento con rehabilitacióntemprana, comparados con inmo%ilizaciónpostoperatoria prolon#ada, lle%aron a res!ltadoss!b*eti%os de e-celencia y sin di)erencia en latasa de rerr!pt!ra(



&o obstante, al no tener !n consenso acerca delinicio de los protocolos de rehabilitación para lospacientes mane*ados !ir+r#icamente, 7ar#as,B!r#os y "/rez decidieron aportar in)ormaciónacerca de s! e%ol!ción c!ando /stos )!eron

sometidos a )isioterapia de inicio temprano o deinicio tardío( l est!dio )!e retrospecti%o yprospecti%o, lon#it!dinal, descripti%o,obser%acional y comparati%o en !n total de ..1pacientes !e se distrib!yeron en dos #r!pos,se#+n el tiempo transc!rrido entre la cir!#ía y elinicio de terapia )ísica( l se#!imiento de lospacientes )!e de !n mínimo de meses ymá-imo de .. aHos y . mes(

Los #alenos demostraron mediante m/todosobser%acionales !e el tratamiento !ir+r#icose#!ido de mo%ilización temprana es !napráctica se#!ra 9si#!iendo los tiempos

seHalados !e respetan las )ases decicatrización:, !e no a!menta las tasas dererr!pt!ra del tendón ni de complicaciones)rec!entes, tales como in)ección o dehiscencia(

La )isioterapia de inicio temprano no re!iere de!n mayor n+mero de sesiones de terapia !e las!e re!ieren los pacientes !e la iniciantardíamente( l res!ltado )!ncional es i#!al desatis)actorio para los pacientes !e completan elprotocolo de terapia )ísica independientementedel momento en !e /ste se inicie(

?!n!e no se dem!estre en el est!dio !nanecesidad menor de sesiones de terapia )ísica,se#+n el protocolo !tilizado, la d!ración total deltratamiento se acorta al !tilizarse !n protocolo)isiátrico de inicio temprano> en consec!encia,reincorporando al paciente a s!s labores yacti%idades cotidianas de manera más pronta,dismin!yendo el tiempo de incapacidad laboral6<(

Eespecto al tendón Eot!liano, est!diosdem!estran cómo los cambios mor)oló#icos ypropiedades elásticas del tendón se relacionandirectamente con dolor y dis)!nciones(

La endinopatía rot!liana 9": es !n trastornocom+n de la rodilla y, a men!do crónico entre losatletas competiti%os( Los indi%id!os !e lapadecen, se caracterizan con dolor localizado enel tendón rot!liano pro-imal asociado conacti%idades !e car#an el tendón, por e*emplosalto y en c!clillas( Dado !e la )!nción primariade tendón es transmitir !na car#a de tracción,

c!al!ier cambio en s! mor)olo#ía ypropiedades elásticas p!ede a)ectar s! )!nciónd!rante las acti%idades normales(

Rhan#, et al, decidieron analizar lo !e oc!rrecon las propiedades elásticas y la mor)olo#ía deltendón "atelar entre atletas con o sinendinopatía !nilateral, en !n #r!po de <<indi%id!os masc!linos, de los c!ales 6padecían la en)ermedad y el resto de s!*etoscon)ormaban el #r!po control( ;!s ob*eti%osprincipales )!eron comparar el mód!lo deelasticidad del tendón rot!liano entre los ladosdominantes y no dominantes entre s!*etossanos, comparar el tendón en la parte dolorosa yno dolorosa de los atletas con " y tambi/n conlos s!*etos sanos de control y, determinar si loscambios en el mód!lo de cizallamiento elásticoen el tendón se relacionaban con el dolor y la

dismin!ción de la )!erza )!ncional, ya !e estos)actores podrían si#ni)icar el )in de la carrera de!n deportista de /lite(

ncontraron entonces !e los atletas conendinopatía !nilateral, tenían el tendón más#rande en el lado doloroso en comparación conel lado no doloroso y con el lado dominante delos s!*etos sanos( stos cambios deen#rosamiento en la mor)olo#ía del tendón,p!eden ser e-plicados por !n a!mento en las!stancia )!ndamental, la desor#anización delas )ibras de colá#eno o por hipercel!laridad(

ambi/n se encontró !e los tendonesdolorosos tenían !n mayor mód!lo decizallamiento elástico, lo !e los hacía másrí#idos en comparación con los otros tendones9n otros est!dios, se in)ormó del a!mentore#ional especí)ico en la ri#idez del tendón, ens!*etos con dolor crónico en los tendones de

?!iles:(

l tendón rot!liano es corto y #r!eso, donde setransmite !na )!erza considerable( $n tendónine-tensible tendría la transmisión de )!erza máse)iciente( ste tendón tambi/n tiene otras)!nciones importantes, tales como= elalmacenamiento de ener#ía, liberación a lacar#a y descar#a y la protección de !na lesiónde la )ibra m!sc!lar( l a!mento de la ri#idez deltendón en atletas con " podría ser adec!adopara la transmisión de la )!erza rápida y e)icaz,pero podría a)ectar a s! )!nción deamorti#!ación mecánica y ahorro elástico parala economía de mo%imiento6(



"or otro lado, est!dios dem!estran !e latendinopatía altera tambi/n la de)ormacióntrans%ersal del tendón rot!liano, en sit!acionesde poste*ercicio( Searin# y s!s socios mostraroncómo la tendinopatía rot!liana se asocia con !na

mor)olo#ía alterada y !na resp!esta mecánicadel tendón al hacer e*ercicio, !e se mani)iestapor red!cción en la de)ormación trans%ersalac!m!lati%a y micro%asc!laridad, c!ando estápresente( n s! est!dio, la tendinopatía rot!liana)!e si#ni)icati%amente caracterizada por !ntendón más #r!eso en la e-tremidadsintomática, todo lo c!al era acompaHado por áreas di)!sas y áreas )ocales de relati%a ba*aintensidad ac+stica, !e adoptan la partepro)!nda del tendón in)rapatelar( ncomparación con !n tendón sano, la intensidadac+stica media )!e si#ni)icati%amente menor enlos aspectos s!per)iciales y pro)!ndos de, tantoel tendón patelar sintomático como asintomático(l hallaz#o mor)oló#ico s!#iere !e elintercambio asociado con tendinopatía p!edere)le*ar !nas condiciones bilaterales osist/micas, determinadas por el @!so e-cesi%oA ylesiones de te*idos blandos61(

0.).> #tras patolog(as del tendón

"ibroma de la 8aina del tendón

F; es !n t!mor beni#no de te*ido blando, !ea)ecta la membrana sino%ial de la %aina del

tendón( s !na lesión poco )rec!ente !e sepresenta principalmente en miembros s!perioresde los %arones ad!ltos *ó%enes y s!r#e a la edadde < a 1 aHos( Generalmente m!estra !ncrecimiento lento, indoloro, *!nto a la %aina deltendón !e p!ede irri#ar el te*ido circ!ndantemediante compresión( Las lesiones p!eden ser pe!eHas, de ,1 a , cm( Macroscópicamente,F; es !na masa s!a%e y densa, m!ltinod!lar yes caracterizada por )ibrocolá#eno condispersos )ibroblastos )!si)ormes y espacios%asc!lares estrechos( La pato#/nesis de la F;y las razones de la !bicación pre)erencial en lase-tremidades s!periores no se entiendencompletamente( L!#ares menos com!nes en los!e p!ede presentarse incl!yen= e-tremidadin)erior, codo, hombro, tóra- y dorso(

l trián#!lo de Ta#er está demarcadoanteriormente por el m+sc!lo )le-or lar#o delhall!- y el tendón, in)eriormente por la cortezas!perior del calcáneo, y posteriormente por el

tendón de ?!iles( Dentro del trián#!lo hay !naalmohadilla de #rasa= la almohadilla de #rasa deTa#er( La cost!ra posterior del tobillo seenc!entra en la es!ina anteroin)erior de laalmohadilla de #rasa de Ta#er, y la almohadilla

de #rasa se contin+a con la b!rsa retrocalcáneaposterolateralmente60(

Eara %ez !n )ibroma de la %aina tendinosa sepresenta en miembros in)eriores, sin embar#o, eltrián#!lo de Ta#er p!ede desarrollar estapatolo#ía, en la c!al se obser%a !n te*ido másdenso por encima de la apó)isis posterior delastrá#alo y !na ac!m!lación de lí!ido en laparte posteromedial del tobillo con !nain)iltración de la almohadilla #rasa de Ta#er(

;!ponemos !e la constit!ción de !n )ibroma dela %aina tendinosa, !e corresponde a lób!los

de te*ido adiposo, p!ede lle#ar a desarrollarseen el trián#!lo de Ta#er debido a !e /ste estácomp!esto tambi/n por !na almohadilla de#rasa, sintiendo !na #ran a)inación por /ste ytiende a alterar s! te-t!ra, composición y hastala in)ormación #en/tica de las c/l!las !e locomponen(

&ipoma de la 8aina tendinosa asociado aruptura de tendón

Como di*imos anteriormente, el lipoma de la%aina tendinosa es !na lesión rara y de

características clínicas poco com!nes(Mor)oló#icamente se caracteriza por lób!los dete*ido adiposo mad!ro adheridos al tendón ointersecando s!s )ibras(

"or s! parte, la r!pt!ra del tendón delc!ádriceps es !na lesión in)rec!ente !enormalmente se presenta en personas conen)ermedades metabólicas sist/micas oin)lamatorias, posterior a tra!matismo mínimo oespontánea, p!diendo ser bilateral, casi siempreen pacientes obesos y mayores de 1 aHos( nla #ente sana la r!pt!ra tendinosa es m!y rara ysec!ndaria a tra!matismo directo( ;! asociación

a procesos neoplásicos como lipoma de la %ainadel tendón es rara(

La r!pt!ra del tendón del c!ádriceps no escom+n ya !e las )ibras !e lo constit!yen sonm!y resistentes, sin embar#o, es #ra%e eincapacitante( Generalmente se asocia atra!matismo directo( ?!n!e los )actores



etioló#icos !e p!eden condicionar la r!pt!raa+n no se han descrito del todo, di%ersosa!tores s!#ieren la e-istencia de !na patolo#ías!byacente( ?l respecto e-isten reportes der!pt!ra espontánea en pacientes con obesidad,

en)ermedades metabólicas o in)lamatorias entrelas !e podemos incl!ir diabetes, #ota, artritisre!matoide, l!p!s eritematoso sist/mico,ne)ropatía, ins!)iciencia renal crónica ehiperparatiroidismo, en !ienes la r!pt!raespontánea p!ede ser bilateral o a)ectar a !no omás tendones> así como en pacientes sometidosa tratamiento con esteroides y !inolinas,presentándose en estos +ltimos, sobre todoposterior a acti%idad )ísica intensa otra!matismo( La r!pt!ra del tendón delc!ádriceps #enera incapacidad para la e-tensiónacti%a, !e asociada al d/)icit )!ncional en lamarcha re!iere tratamiento !ir+r#ico6(

? pesar de dichas circ!nstancias, a la hora dehacer !n dia#nóstico, es de %ital importanciaconsiderar la posibilidad de !na neoplasiapresente en el tendón, p!esto !e el crecimientodesproporcional de al#!nas c/l!las y s!posterior alteración permanente, conlle%a a la)ormación de !na masa o t!mor, lle#ando a)ra#ilizar el tendón del c!ádriceps a pesar de s!resistencia(

0.)./ Tendinopat(as secundarias

0.)./.1 ?iabetes

Las características clásicas de la tendinopatíason la de#eneración intratendinosa y ladesor#anización en la composición de la matrize-tracel!lar, y la hiperplasia %asc!lar( ;e hacon)irmado la hiperplasia %asc!lar en tendonesdolorosos y en los cambios de#enerati%os en lostendones res!ltantes a procesos de la acti%idaddeporti%a( ?demás, !n a!mento de la densidadmicro%asc!lar, la proli)eración de c/l!lasendoteliales y !n a!mento peri%asc!lar en losmastocitos en el tendón( Lo !e dem!estra !ee-iste !n )!erte %ínc!lo entre la hiperplasia

%asc!lar y la dis)!nción del tendón ca!sada por el !so e-cesi%o o por microtra!matismos(

La diabetes mellit!s es !na en)ermedad crónicadel metabolismo de los carbohidratos, #rasas yproteínas, !e se caracteriza por hiper#licemia(;e ha encontrado !na relación directa entre lahiper#licemia y los di)erentes cambios !e se

presentan en las tendinopatías( Oli%eira, Martinsy colaboradores demostraron mediante est!diosen ratas, cómo el estado de hiper#licemiacrónica de la Diabetes Mellit!s -perimentalp!ede a)ectar el e!ilibrio homeostático de los

tendones y, en consec!encia, dar l!#ar a lascaracterísticas de la tendinopatía( 7einteanimales )!eron aleatoriamente di%ididos en dos#r!pos e-perimentales= #r!po control,consistente en ratas sanas y ratas con DiabetesMellit!s 5 ind!cida, desp!/s de %eintic!atro díasde la ind!cción a la diabetes, el tendón de

?!iles )!e retirado para la e%al!aciónmor)oló#ica, cel!laridad, n+mero y área desección trans%ersal de los %asos san#!íneos,inm!nohisto!ímica para colá#eno tipo 5 y 7GF9Factor de crecimiento endotelial %asc!lar:(

Fig. 11 Inmunomarcación de la densidad deColágeno tipo I !E=F. ") Fibras de colágenotipo I en el grupo control &) Incremento de la

densidad de las 'ibras de colágeno tipo I en el grupo con %> (;e obser#an las 'ibras

desorganiadas). C) E?presión de !E=F en el grupo control %) E?presión de !E=F en el grupo

con %>

Los res!ltados mostraron alteraciones en eltendón de ?!iles consistentes con los !em!estra el proceso de tendinopatía crónica( lespesor del tendón de animales diab/ticospresentó !n considerable a!mento, como

tambi/n !na mayor densidad total de )ibrocitos ymastocitos( l n+mero medio de los %asossan#!íneos por campo, en el te*idoperitendinoso, )!e si#ni)icati%amente mayor en el#r!po de diab/ticos en comparación con el#r!po control, en el área intratendinosa, los%asos san#!íneos son s!mamente raros en el#r!po de control y eran a men!do presentes en



los tendones del #r!po de diab/ticos( l análisisinm!nohisto!ímico mostró mayor densidad delas )ibras colá#eno tipo 5 asociado a ladesor#anización de las )ibras en el #r!po dediab/ticos en comparación con el control 9Fi#( ..

?, B: y la e-presión a!mentada de 7GF

63

9Fi#( .. C, D:(

a !e los est!dios m!estran cómo la DMpresenta alteraciones consistentes con elproceso de tendinopatía crónica, nos lle%a apensar !e es !n )actor de ries#o s!mamentealto para desarrollar la patolo#ía, y a esto ses!ma !na serie de compromisos sist/micos !econlle%an a arries#ar a+n más, la inte#ridad de!n indi%id!o(

0.)./.' ipercolesterolemia

La hipercolesterolemia se re)iere al a!mento delos ni%eles de LDL en san#re( Ee)le*a e)ectos dem+ltiples interacciones #en/ticas, !e a s! %ezestán in)l!enciadas por )actores ambientalescomo el contenido diet/tico de colesterol y#rasas en dieta( l colesterol plasmático totaloscila entre 60 y <1 m#Udl6I( ;e hademostrado !e dicha patolo#ía p!ede ser !n)actor de ries#o importante para la r!pt!ra deltendón y tendinopatías( Datos clínicos m!estran!e la hipercolesterolemia está %inc!lada alespesor total del tendón, propiciando des#arrosy !n a!mento de las concentraciones de

Colesterol total 9C:, ri#lic/ridos 9G: yLipoproteínas de ba*a densidad 9LDL:, así comola dismin!ción de la lipoproteína de altadensidad 9DL:(

"or tanto, Beason, !cKer y cole#as, decidieronin%esti#ar el e)ecto de la hipercolesterolemia enlas propiedades c!rati%as del tendón( $tilizaronratas !e d!rante 0 meses, recibieron !na dietarica en colesterol 9Gr!po .= C: y !na dietaestándar 9Gr!po 6= CL:( "osteriormente )!eronsometidas a !na cir!#ía de desprendimiento yreparación s!praespinoso !nilateral, lae-tremidad contralateral sir%ió como control(

;e e%al!aron las propiedades mecánicas,or#anización de colá#eno y el n+mero de c/l!lasen ambos #r!pos( Los res!ltados obtenidosmostraron !na red!cción si#ni)icati%a de lari#idez del tendón en el #r!po C, competentecon la red!cción del mód!lo de elasticidad( n elanálisis histoló#ico no se mostró di)erencias

si#ni)icati%as en la or#anización del colá#eno,cel!laridad, #r!pos cel!lares( ambi/n seencontró !na red!cción de la resp!esta )ibróticain)lamatoria o proli)eración cel!lar a las 3semanas, la c!al no p!do ser comprobada a

ni%el histoló#ico(

;e#+n los res!ltados del est!dio, se concl!yó!e la hipercolesterolemia no sólo es !n )actor de ries#o a la hora de presentar !natendinopatía o a )acilitar !na r!pt!ra de tendón,debido a los )actores !e conlle%a, sino !etambi/n p!ede tener !n e)ecto per*!dicial sobrela biomecánica del tendón tras !n proceso dec!ración<(

Como podemos obser%ar, en #eneral, sondi%ersas las patolo#ías !e p!ede a)ectar elte*ido tendinoso y son m+ltiples los )actores !e

p!eden lle%ar al desarrollo de estas patolo#ías,desde !n tra!matismo directo,microtra!matismos #enerados por la car#aconstante a la !e es sometida el c!erpo, hastatendinopatías sec!ndarias las c!ales estánasociadas a otras en)ermedades, como son ladiabetes mellit!s y la hipercolesterolemia, !eson en)ermedades )rec!entes en la sociedaddebido al estilo de %ida sedentario y de malan!trición por parte de los indi%id!os(

Consideramos de %ital importancia, elconocimiento de las tendinopatías, para el área

de la )isioterapia debido a las implicacionesm/dicas, tratamiento, rec!peración y terapia)ísica, !e conlle%a( "ermitiendo !na más )ácilcomprensión y desarrollo de estos )actores(

. Reparación y Remodelación

Desp!/s de !na lesión, la c!ración del tendónse prod!ce en tres )ases s!perp!estas=in)lamatoria, proli)erati%a, y de remodelación<.

cada !na de estas, caracterizada por distintosprocesos bio!ímicos !e permiten el terminoe-itoso del proceso, las in%esti#aciones act!aleshan derribado planteamientos sobre la no

c!ración o la lenta c!ración de las )allas en eltendón, básicamente desde dos )ocos= laproli)eración de c/l!las madre mesen!imales9M;Cs: y la )acilitación de procesos dedi)erenciación de estas c/l!las, permitiendo la)ormación de colá#eno tipo 5 9presente en elte*ido sano: y no la de colá#eno tipo 555 9decicatriz:> todo esto para per)eccionar t/cnicas



!e permitan la rehabilitación estr!ct!ral y)!ncional rápida de las lesiones tendinosas enh!manos, con la completa rec!peración de s!spropiedades mecánicas(

.1 Reparación del tendón a partir deoptimi4ación en la proli<eración ydi<erenciación de c;lulas madremesen=uimales @S%sA

Las c/l!las madre se de)inen como !napoblación de c/l!las !e p!eden por c!entapropia reno%ar a tra%/s de la di%isión mitóticasim/trica, #eneran !na amplia #ama de lina*esde te*idos a tra%/s de la di)erenciación<6, <<( Lasc/l!las madre mesen!imales o c/l!lasestromales mesen!imales 9M;Cs: !e ori#inanlos tenocitos se de)inen por s! capacidad dea!to2reno%ación y s! m!ltipotencialidad<, <1(

M!chos )actores prom!e%en o inhiben laproli)eración y di)erenciación de las M;Cs, por e*emplo, Rhan# J y colaboradores, describieronlos e)ectos bi)ásicos de la prosta#landina 69"G 6: 9)actor ca!sal de la )ase in)lamatoria por daHo tis!lar: en las c/l!las madre especi)icasdel tendón 9;C:> analizaron la proli)eración y ladi)erenciación de las ;C y encontraron !ealtas concentraciones de "G6 9V . n# U ml:dismin!ían la proli)eración cel!lar y ladi)erenciación ind!cida de tenocitos( ;inembar#o, a concentraciones más ba*as 9W. n# U

ml:, la proli)eración era m!cho mayor( Losni%eles de e-presión de #enes marcadores dec/l!las madre, especí)icamente ;;?2 y;EO2., )!eron más e-tensas en ;Cs tratadascon ba*as concentraciones de "G6 !e en lasc/l!las tratadas con altos ni%eles de "G6,tambi/n se encontró !e esta prosta#landinaacti%a dos tipos de proteína !inasa ? 9"T?:= aba*as concentraciones acti%a la "T? 55, !econd!ce a !na cascada de e%entos !e res!ltanen la proli)eración cel!lar, en contraste, en altasconcentraciones ca!só la acti%ación de la "T? 5,lo !e res!lta en la detención del ciclo cel!lar !e red!ce la proli)eración de M;C, esto lle%o ala concl!sión !e las concentraciones in)erioresde "G6 a!mentan la proli)eración de ;C ydismin!yen la no di)erenciación tenocitos de;C, mientras !e las concentraciones másaltas prod!cen los e)ectos op!estos<0(

$na de las t/cnicas más !sadas act!almente enmodelos e-perimentales, es la incl!sión de

c/l!las madre para la re#eneración del tendón,Beh)ar M( et al, en s! est!dio de trasplante dec/l!las estromales mesen!imales deri%adasdel te*ido adiposo 9)racción %asc!lar estromal9;7F:: en !na transección ind!cida de tendón

de !n modelo e-perimental en cone*osdemostraron !na in)l!encia positi%a en laresp!esta mecánica del tendón, donde desp!/sde ocho semanas la capacidad de absorción deener#ía y ri#idez en los sitios de reparacióna!mento en comparación a los tendonestratados con c/l!las estromales mesen!imalesderi%adas de la m/d!la ósea 9BM;C:, !sadasen tratamientos por lesiones de tendón enmodelos animales<, considerando la ;F7 como!n reemplazo para los tratamientos con BM;C,por s! capacidad proli)erati%a y e-celentee-pansión<3, además de encontrarse 1 %ecesmás c/l!las madre mesen!imales por #ramoen te*ido adiposo !e en med!la ósea<I( ?lcon)irmar el potencial de las c/l!las madresmesen!imales 9M;Cs: para mod!lar el procesode reparación de tendón con la me*ora de laestr!ct!ra del te*ido, la or#anización decolá#eno, y composición de la matriz> traba*osrecientes han b!scado potencializar este e)ecto,como el !so de !na malla !ir+r#ica de materialbioló#icamente acti%o inte#rado por !naestr!ct!ra de polímeros y M;C embebidas enhidro#el, permitiendo !na distrib!ción local deM;C !ni)orme !e abarca totalmente el área de)alla del tendón, optimizando la )ormación de

colá#eno y la me*or or#anización de las )ibrillas ypor lo tanto !na c!ración más rápida(

La )ormación y reparación del tendón tambi/n sebasa en combinaciones especí)icas de )actoresde trascripción, )actores de crecimiento talescomo= el )actor de crecimiento de )ibroblastos269FGF2 6:, el )actor de crecimiento deri%ado depla!etas 9"DGF:, la proteína mor)o#/nica ósea9BM":, el )actor de crecimiento y di)erenciación9GDF:, el )actor de crecimiento deri%ado decartíla#o 9CDGF: el )actor de crecimientotrans)ormante2X 9GF2X: y parámetros

mecánicos !e re#!lan la prod!cción y laor#anización espacial de colá#eno tipo 5,codi)icados por los #enes COL.?. y COL.?6, y!e prom!e%en !no o más de los procesosbioló#icos implicados en la c!ración del tendón(

;e ha intentado comprender en !/ medida lascondiciones mencionadas anteriormente,)acilitan el proceso de c!ración del tendón,



#eneralmente por parámetros /ticos se hanrealizado en modelos e-perimentales animales(Ma*eYsKi M, et al, realizaron in*ertos m!sc!laresmodi)icados con adeno%ir!s !sado para entre#ar el ?D&c de )actor GF2X. en tendones

animales, lo !e cond!*o a la )ormación de te*idotendinoso bien or#anizado con #randes )ibras decolá#eno y pro%ocó !na dismin!ción de ladeposición de colá#eno tipo 555 y el depósitoprecoz de colá#eno tipo 5, estas di)erencias en lacomposición del tendón coincidieron con laresta!ración acelerada de resistencia mecánica(

?!n!e los mecanismos precisos a tra%/s de losc!ales la e-presión GF2X acelera la c!raciónson desconocidos, estos res!ltados s!#ieren!e el GF2X a!menta la síntesis de colá#eno yla di)erenciación de las c/l!las pro#enitorasmesen!imales.( ntre otros traba*os enanimales, Ta!- J(F et al, est!diaron en ratas lain)l!encia del )actor de crecimiento endotelial2... 97GF2..: presente en el plasma rico enpla!etas y concl!yeron !e la aplicación de7GF2... en lesión a#!da podría acelerar elproceso de cicatrización, en a!sencia desobrecar#a, permitiendo la estabilidad mecánicaen !n periodo menor de rec!peración deltendón6( ?demás, se est!dió la participación del)actor de trascripción GE. en tendón de

?!iles de ratas, donde se demostró !e lasobree-presión de /ste, dió l!#ar a !n a!mentode los ni%eles de e-presión de los#enes COL.?. y COL.?6 y de los ni%eles de

trascripción de colá#enos asociados= COL<?.,COL1?., COL0?., Col.6a., y Col.a.,act!ando en la cascada de la seHalización deGF2X y promo%iendo el proceso dedi)erenciación en el tendón(

;e encontró !e la trascripción de)ect!osa decolá#eno en la a!sencia de acti%idad GE.cond!ce a la )ra#ilidad del tendón, sin embar#ono cond!*o a d/)icits motores>consec!entemente se comprobó !e estáacti%amente in%ol!crado en la prod!cción decolá#eno de la )ase post natal y por lo tanto en

el proceso de reparación de /ste

<

(

Otros est!dios se han en)ocado en los e)ectosde los desórdenes metabólicos en la c!racióndel tendón, Da%id M? y colaboradores,realizaron pr!ebas en ratones con diabetesmellit!s tipo 55 y encontraron !e el #rado deremodelación del colá#eno y la alineación de la)ibras dismin!ía, al i#!al !e la cel!laridad en la

zona de reparación, lo !e cond!*o a !e laspropiedades biomecánicas de los tendonesreparados de /stos, )!eran in)eriores a los de losratones de control 63 días desp!/s de la lesión,es decir d!rante la )ase de remodelación(

.' Reparación intr(nseca y e5tr(nseca deltendón

? ni%el cel!lar, a+n se debate el papel de lareparación intrínseca y e-trínseca del tendón, sehan est!diado las di)erencias entre laspoblaciones cel!lares del peritendón9con)ormado por paratendón y epitendón: y eln+cleo del tendón en caballos, donde se analizóla e-presión de #enes relacionados con laremodelación( ;e midieron la capacidadproli)erati%a, las tasas de replicación ymi#ración, indicando !n potencial más reacti%o y

rápido para las c/l!las de la capa peritendinosaen comparación con c/l!las del n+cleo deltendón, a!n!e ambas )!eron capaces dee-presar y prod!cir #randes cantidades decolá#eno de tipo 5, lo !e dem!estra !nproceso de c!ración d!al con !na posiblepredominio de la cicatrización e-trínseca1(

.) E8aluación de reparación del tendón en3umanos

Los traba*os en h!manos, se limitan ase#!imiento e-perimental postoperatorio, con el

)in de )orm!lar n!e%as t/cnicas para optimizar la reparación primaria del tendón, donde esta seatrib!ye, en #ran medida, a la !tilización depro#ramas de mo%ilización postoperatoriaprecoz y controlada de los se#mentoslesionados, a )in de dismin!ir la )ormación deadherencias peritendinosas y )a%orecer al mismotiempo la reparación y remodelación deltendón0, ya !e in%esti#aciones anterioress!#ieren !e las condiciones de car#a mecánicaadec!ada a!menta la proli)eración de lasc/l!las madre, así como la prod!cción decolá#eno( n el traba*o realizado por Lins C( ys!s cole#as, se est!dió la e%ol!ción cin/tica y

cinemática de pacientes inter%enidos!ir+r#icamente por in*erto de tendón delm+sc!lo semitendinoso en el tendón de ?!iles,e%al!ando patrones de marcha y ran#os demo%imiento 9EOM: de la artic!lación de c!ellode pie, encontró en c!anto a t/cnicas derehabilitación postoperatoria !e la rec!peración



)!ncional se %e )acilitada con el )ortalecimientodel m+sc!lo )le-or lar#o del hall!-3(

Desde los modelos animales !sados paracomprender los procesos bioló#icos de lac!ración del tendón, hasta el se#!imiento clínicode la rec!peración )!ncional del mo%imientodesp!/s de !na )alla de la estr!ct!ra enh!manos, se ha intentado encontrar t/cnicas yprocedimientos !e optimicen la remodelacióndel te*ido, sin embar#o act!almente se necesitapro)!ndizar en los est!dios para entender completamente los mecanismos bio!ímicos ymecánicos !e permiten la c!ración del tendón(

>. ?iscusión

La )!nción de los tendones es insertar elm!sc!lo al h!eso y trasmitir las car#as tensiles

de a!el a /ste, prod!ciendo así !n mo%imientoartic!lar o manteniendo la post!ra corporal( Lostendones y los m+sc!los )orman la !nidadm!sc!lo2tendón, !e act+a como !n limitador mecánico( l tendón tambi/n capacita al c!erpom!sc!lar para mantenerse a !na distanciaóptima de la artic!lación sobre la !e act+a, sinre!erir !na e-cesi%a lon#it!d del m!sc!lo entreel ori#en y la inserción(

Los tendones son estr!ct!ras %iscoelásticas conpropiedades mecánicas +nicas, sons!)icientemente )!ertes para soportar las

ele%adas )!erzas tensiles !e res!ltan de lacontracción m!sc!lar d!rante el mo%imientoartic!lar, a!n!e son s!)icientemente )le-iblespara an#!larse alrededor de las s!per)iciesóseas y des%iarse por deba*o de los retinac!lospara cambiar la dirección )inal de la tracciónm!sc!lar I(

Los tendones presentan !na capacidad deremodelar s!s propiedades mecánicas ycaracterísticas mor)oló#icas, en resp!esta a !nacar#a mecánica, donde obtenemosadaptaciones en las propiedades como lari#idez, hist/resis y el mód!lo elásticoUdinámico(

l proceso de seHalización iniciado por !nacar#a mecánica y s!s resp!estas bio!ímicasres!ltantes, cond!cen a la síntesis de !n n!e%ote*ido dependiendo de la cepa del te*ido local yen el ni%el cel!lar( La cepa a ni%el cel!lar depende de cómo se trans)iere la tensión deltendón e-terno a las )ibrillas de colá#eno y

)inalmente al citoes!eleto de la c/l!la( Debidoal comportamiento %iscoelástico del tendón, selo#ra ar#!mentar !e la trans)erencia de la cepaal citoes!eleto de la c/l!la es dependiente deltiempo(

La #eometría intrínseca del tendón es elprincipal indicador en la !bicación de !nar!pt!ra y tambi/n alcanza a in)l!ir en laadaptación mecánica del te*ido( sto p!ededemostrar !e las propiedades biomecánicasdel tendón se adaptan de )orma di)erentedependiendo de s! #eometría> este p!nto se %eapoyado por la comparación de las propiedadesentre dos tipos de tendón= en !n tendóndel#ado, s! #eometría p!ede ser máss!sceptible a la r!pt!ra, pero tiene !na mayor ri#idez !e otro tipo de tendón( sto si#ni)ica!e los tendones con !n mayor #rado de ri#idez,re!erirán !na mayor )!erza para prod!cir !nacepa dada, proporcionando !n medio e)icaz paraamorti#!ar s! s!sceptibilidad intrínseca ante !nar!pt!ra(

La hist/resis se c!anti)ica como la relación 94:entre el área dentro del b!cle y el área ba*o lac!r%a sin car#a( Eepresenta la parte de laener#ía almacenada en los tendones !ed!rante el estiramiento se disipa debido a la%iscosidad( n otras palabras, !na dismin!ciónen la hist/resis implica !na dismin!ción de la%iscosidad, es decir, !na red!cción de ladisipación de ener#ía d!rante los mo%imientos

contráctiles del m+sc!lo(

Los cambios en la ri#idez e hist/resis entre lostendones sometidos a car#as moderadas sonsi#ni)icati%os( l a!mento de la ri#idez ydismin!ción de hist/resis !e se p!edepresentar desp!/s de aplicar ni%eles ba*os decar#a, es probable debido a la contratación delas )ibras y la redistrib!ción de la car#a ante lapresencia de )ibras daHadas( Lo contrarios!cede ante !na car#a de alto ni%el, !eprod!ce !n daHo más #ra%e donde se consi#!epert!rbar este mecanismo de compensación> lo!e lle%a a la r!pt!ra de )ibras, menor ri#idez, y!n )!erte a!mento de tensión del tendón, !e en+ltima instancia p!ede cond!cir a !nains!)iciencia de /ste con car#a contin!a( Laspropiedades mecánicas de los tendones tambi/ns!)ren cambios s!stanciales, principalmente conel en%e*ecimiento y el des!so(



"or otro lado, las patolo#ías !e a!e*an lostendones abarcan por lo #eneral !na in)lamaciónde ori#en tra!mático, debido a es)!erzosin)rec!entes e-cesi%os o por micro tra!matismosrepetidos> in)ecciones especí)icas o

inespecí)icas y tambi/n, in)lamaciones de ori#enre!mático( La principal teoría sobre la ca!sa detendinopatías, se ha atrib!ido a !n )actor mecánico correspondiente a la car#a !e elc!erpo debe soportar de sí mismo, y la )!erza!e e*erce la #ra%edad sobre /ste y cada !na des!s estr!ct!ras, a lo lar#o de s! e-istencia( ;inembar#o, e-isten m!chos )actores e-ternos !epodrían contrib!ir no sólo a s! aparición comotal, sino tambi/n a s! desarrollo debido a !e,al#!nas p!eden lle#ar a cambiar la composiciónnormal del tendón a ni%el cel!lar( ntre los)actores más importantes, podemos encontrar laacción hormonal, !e se asocia principalmente aterapias hormonales y !so de anticoncepti%os(;e debe tener en c!enta tambi/n el )actor de laedad, el c!al tiene m!cha importancia, por lo!e, con el paso de los aHos, el indi%id!o pierdes!s propiedades biomecánicas en c!anto atendón y todos los te*idos conecti%os, debido a!na de#eneración y la dismin!ción del colá#eno,por lo !e irá perdiendo la resistencia a )!erzasmecánicas(

n c!anto a !na adec!ada alimentación, elaporte de proteínas, carbohidratos, %itaminas yminerales, son necesarios para la correcta

prod!cción de matriz e-tracel!lar y de colá#eno,como tambi/n el aporte hídrico !e es básicopara mantener las propiedades mecánicas%iscoelásticas del te*ido tendinoso, debido a s!#ran porcenta*e de a#!a en s! composición(

C!al!ier e-ceso en el peso corporale%identemente marcará !na di)erencia ne#ati%a,principalmente en las artic!laciones y tendonesde las e-tremidades in)eriores, con%irtiendo alsobrepeso y obesidad en !n )actor de ries#o(st!dios dem!estran !e en)ermedades comola diabetes mellit!s y la hipercolesterolemia,tienen !na #ran in)l!encia tanto en el desarrollode la patolo#ía, como en s! proceso dereparación(

La remodelación estr!ct!ral del tendón, ha sido!n )oco de in%esti#ación en los +ltimos aHos>conocer los di)erentes )actores !e permiten ladi)erenciación de las c/l!las madre, laprod!cción de colá#eno tipo 5 y s! correcta

deposición, es )!ndamental para desarrollar t/cnicas !e permitan optimizar este proceso(Di)erentes est!dios en animales dem!estran !ela remodelación del tendón además de ser posible, p!ede acelerarse, a partir de la correcta

inter%ención de )actores de trascripción como=)actores de crecimiento tales como= el )actor decrecimiento de )ibroblastos26 9FGF2 6:, el )actor de crecimiento deri%ado de pla!etas 9"DGF:, laproteína mor)o#/nica ósea 9BM":, el )actor decrecimiento y di)erenciación 9GDF:, el )actor decrecimiento deri%ado de cartíla#o 9CDGF: el)actor de crecimiento trans)ormante2X 9GF2X:,la codi)icación dada por los #enes COL.?.y COL.?6 y parámetros mecánicos, sinembar#o es necesario in%esti#ar a pro)!ndidadlas condiciones !e permiten la c!ración deltendón desp!/s de !na lesión(

Re<erencias

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Biomecánica de tendon

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