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Asistencia Sanitaria: Modelos de Calidad

MODELOS CALIDAD SANIDADIntroducción:

En los últimos años ha aumentado el interés por la aplicación en la asistencia sanitaria del modelo industrial de mejora de la calidad, especialmente ante el éxito que dicho modelo ha conseguido en el sector.Nadie duda que la asistencia sanitaria necesita un cambio: seguimos asistiendo a una escalada de costes, son crecientes los problemas de acceso y a una reducción global del valor del sistema de salud.Era de esperar que se produjera una explosión de esfuerzos para introducir la mejora de la calidad en la asistencia sanitaria, como así ha sido.Como consecuencia de este cúmulo de actividades, se han generado disparidad de modelos y planes que han dado lugar a una gran variedad de resultados, con pocos éxitos y muchos fracasos. Todo ello ha llevado con frecuencia a la frustración y a la idea de que la mejora de la calidad es simplemente otro programa más, no muy distinto a la Dirección por Objetivos (DPO).

Las industrias de bienes duraderos y de consumo, al igual que las organizaciones de servicios no sanitarias, han desarrollado modelos de calidad adecuados a sus características con el fin de que los productos alcancen la calidad deseada.

Los modelos teóricos diseñados en la asistencia sanitaria se centran fundamentalmente en el control del proceso, y conceden escasa importancia a aspectos no exclusivos de la atención médica.Por el contrario, los modelos no sanitarios se basan en una concepción integral de la calidad, que la hace estar presente en todas y cada una de las decisiones y actividades empresariales.

En toda Europa asistimos a un período de reflexión y debate sobre las reformas a introducir en los sistemas sanitarios.Lograda una asistencia equitativa, se ha hecho patente la necesidad imperiosa de alcanzar una mayor eficiencia en la prestación de los servicios.

Respecto al futuro del sistema sanitario, todo el mundo está de acuerdo en que la oferta en general, y la privada en particular, debe ser cada vez de mayor calidad y a un coste soportable. Para ello han de solucionarse los problemas de asistencia y gestión que afectan cada vez con mayor intensidad a las prestaciones y atenciones debidas al cliente – paciente.

Entre otras medidas, la O.C.D.E. ha recomendado “hacer jugar la competencia entre los prestadores de servicios sanitarios, así como avanzar en la línea de subcontratación de servicios hospitalarios y ambulatorios”.

En consecuencia, las perspectivas del sector dependerán de la capacidad competitiva y de las medidas que permitan a los ciudadanos poder elegir entre los distintos proveedores de servicios sanitarios.

En este mercado emergente, las entidades de financiación del sistema sanitario, tanto públicas como privadas, se enfrentan a grandes dificultades: elevada siniestralidad, complicada gestión, precios fijados unilateralmente, y un incremento permanente de los costes asistenciales derivados de factores tan diversos como el envejecimiento progresivo de la población, aparición de nuevas patologías, las innovaciones tecnológicas, y la mejora de la calidad de vida que conlleva nuevas demandas sociales.

La sanidad pública es consciente de que, para asegurar el futuro del Estado de Bienestar y los criterios de solidaridad, universalidad y equidad, no es suficiente

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contener el gasto para obtener el mayor rendimiento de los fondos públicos. Es necesario introducir cambios en el sistema, que pasan por la aplicación de medidas que aseguren la calidad global de gestión de todos los procesos asistenciales.

En la actualidad, una de las medidas adoptadas más notorias, que incide directamente en la mejora del servicio asistencial, está siendo la reducción de las “listas de espera”, conseguida mediante el aumento de la productividad en la sanidad pública y la subcontratación de medios privados.

La mejora de la calidad del sistema sanitario nacional obliga a la sanidad pública a coexistir y colaborar con la sanidad privada, tendiendo cada vez más a apoyarse en las clínicas privadas mediante el sistema de “conciertos por procesos”, en vez de por períodos de tiempo (pagar por los días que se ocupa una cama).Tal modificación de la estrategia de subcontratación, además de controlar y reducir el coste, está impulsando la mejora de la calidad asistencial, en base a la introducción de técnicas eficaces y eficientes, que el paciente – cliente agradece y que además optimizan el consumo de recursos: equipos, días de estancia, rehabilitación, medicación, etc.

Tales conciertos, con sus peculiaridades, junto a la política aplicada por las aseguradoras del ramo de salud, están provocando una fuerte competencia entre los centros sanitarios para atraer enfermos, como clientes de sus servicios.

MÁS CALIDAD:Diversos estudios realizados han puesto de relieve los puntos negros de la gestión de la calidad del sistema sanitario: tratamientos equivocados por errores en el proceso de información, análisis innecesarios, errores en las medicaciones recetadas, días de estancia innecesarios, infecciones nosocomiales, etc.

Igualmente, en dichos estudios se afirma que los hospitales pertenecen al grupo de organizaciones que peor usan las tecnologías de la información, resaltando que tal hecho supone un retraso respecto a otros sectores de varios años.

Durante los últimos años, muchos hospitales han intentado obtener provecho de las tecnologías de la información, orientando éstas a la automatización de tareas rutinarias y a la reducción de costes de personal más que al soporte de la toma de decisiones, olvidando que la identificación de las necesidades de información de cualquier empresa está estrechamente vinculada a la utilización de la información por la estructura de la organización, y ésta se halla a su vez estrechamente ligada a la estrategia del desarrollo corporativo.

Por otro lado, cada vez más profesionales de la sanidad están convencidos de que en la actualidad la sanidad y la salud están pasando a ser bienes de consumo: los médicos han pasado a ser proveedores, los antaño pacientes han pasado a ser clientes, los hospitales se gestionan con criterios de empresa y los actos médicos son procedimientos.

La sociedad también ha percibido dichos cambios, habiendo surgido la idea de que la enfermedad y la muerte prematura son perfectamente evitables, comenzando a sospechar que el médico puede ser culpable si cualquiera de ambas se produce. El médico pasa a ser la única pieza visible del sistema y contra él se dirigen las protestas.

De acuerdo con las encuestas, cuando se pregunta a los pacientes por qué razón acuden a un hospital o a otro, la gran mayoría de los mismos afirma que por el trato recibido y por la confortabilidad hostelera. Normalmente los pacientes – clientes no dudan razonablemente sobre la capacidad técnica de las instalaciones



ni de los médicos que les atienden. La calidad técnica se presupone adecuada, pues se sobreentiende que se ofrece una buena medicina (tecnología sanitaria, quirófanos bien dotados, medios avanzados de diagnóstico, etc.).

Lo que el paciente – cliente busca y en muchos casos le hace elegir entre uno y otro centro, es la calidad global de los servicios asistenciales, es decir, exige la máxima calidad técnica y además toda la calidad de servicio que él conoce bien: trato respetuoso, educación del personal, habitaciones confortables, alimentación y hostelería adecuadas, facilidad de trámites administrativos, etc.

En consecuencia, para ofrecer unos servicios sanitarios de calidad, es condición necesaria pero no suficiente, el tener un adecuado nivel técnico, pero una vez asegurado este nivel, es necesario cubrir los otros aspectos de calidad percibida por el cliente.

De todo lo anteriormente expuesto, se puede extraer la conclusión de que mejorar el nivel de calidad, la imagen y los resultados de un hospital, de cara a los pacientes, equipos médicos colaboradores y aseguradoras, exige definir un plan de calidad en base a un planteamiento estratégico sólido.

GESTIÓN DE LA CALIDAD:Desarrollar un Sistema de Calidad supone para el sector sanitario un cambio de mentalidad y de cultura de empresa; se necesita, por tanto, una cierta dosis de valor por parte de los directivos, valor para romper esquemas y revolucionar una empresa con un objetivo claro: aumentar su competitividad y en consecuencia los resultados.

La implantación del Sistema de Aseguramiento de la Calidad permite el desarrollo de una cierta cultura de la calidad, especialmente cuando el sistema se desarrolla de forma participativa. Además, la sistematización de las tareas y el análisis de los resultados contribuyen a conseguir mejoras en los servicios, con respecto a la situación existente antes de implantar dicho sistema.

En el panorama actual de nuestro país, cada vez más sectores están comprometidos con la la calidad de los productos o servicios ofrecidos, recomendando o exigiendo a sus proveedores y subcontratistas la implantación y certificación de sus sistemas de calidad.

Si el objetivo del sistema de calidad pasa a ser la satisfacción del cliente, la calidad adquiere nuevas dimensiones más allá de las referidas a las propias del producto o servicio, como la flexibilidad, la mejora del servicio, la reducción de costes, etc.

Ante la posibilidad de enfocar la calidad con distintos grados de alcance, a la entidad sanitaria que decide desarrollar un sistema de calidad, se le ofrecen básicamente tres alternativas:1. Orientar la calidad hacia el mercado mediante el desarrollo de un sistema de

aseguramiento de la calidad que, basado en la normativa internacional UNE-EN-ISO 9000 aplicable a sus actividades, permita obtener a corto plazo la certificación del sistema. Es la alternativa de muchas empresas que, presionadas por algunos clientes significativos, entienden que la certificación es un factor que puede diferenciarlas de la competencia. Posteriormente a la certificación y, si el mercado lo demanda, abordan planes de calidad más ambiciosos.

Se trata de un enfoque preventivo, donde la satisfacción del cliente se contempla en la medida en que los servicios cumplen con las especificaciones o requisitos establecidos, sin sumergirse en áreas de la organización a las cuales las Normas ISO-9000 no prestan excesiva atención: es decir, el liderazgo, la



gestión de los RR.HH. y su satisfacción, la búsqueda activa y la medición objetiva de la satisfacción del cliente.

Dentro de esta alternativa existen dos modalidades de desarrollo: una participativa, en la que el sistema de calidad se desarrolla e implanta con recursos propios, orientados y coordinados por especialistas en el diseño e implantación del sistema de calidad y otra impositiva, en la que el sistema es desarrollado por especialistas para después ser implantado con recursos propios, con mayor o menor apoyo por parte de los especialistas.

2. Orientar la calidad hacia la organización, mediante el desarrollo de actividades de mejora continua, que se basan en el enfoque participativo de la Calidad Total (TQM): Al no existir presiones ni referencias en el mercado hacia un modelo determinado, el plan de calidad se centra normalmente en la mejora continua de los procesos y en la participación de los empleados mediante grupos de mejora. La posible certificación del sistema no es una prioridad, por lo que su estructuración y documentación no se plantea como uno de los objetivos del proyecto.

3. Orientar la calidad hacia el cliente, mediante la implantación de la filosofía de Calidad Total. Parte de la gestión de la calidad total (TQM) de acuerdo con algún modelo de referencia, como puede ser el E.F.Q.M. (European Foundation for Quality Management), en el cual se integra la estructuración y certificación del sistema de calidad como uno de los objetivos a desarrollar

Cada alternativa responde a diferentes prioridades, sin embargo todas han de converger con el tiempo hacia el único enfoque globalizador de la calidad: la orientación de la empresa hacia la satisfacción del cliente.



VENTAJAS E INCONVENIENTES RELATIVOS A LA IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE CALIDAD:

Los beneficios obtenidos tras la implantación de un sistema de calidad en una entidad sanitaria, se pueden resumir en los siguientes: Reorientación de la entidad sanitaria hacia la atención del paciente – cliente,

consiguiendo una mayor fidelización Diferenciación ante su competencia más directa (este beneficio disminuye

lógicamente a medida que aumentan las entidades sanitarias que disponen de sistemas de calidad, y se va convirtiendo en otra exigencia más del mercado, pero los primeros siempre serán los primeros).

La documentación de los procesos: permite su racionalización, siendo especialmente útiles en aquellos casos que

son programables (patologías quirúrgicas), pues ayuda a protocolizar actuaciones médicas y de enfermería y a establecer criterios de actuación.

Permite optimizar la utilización de los recursos humanos y materiales, definiendo la estructura organizativa y responsabilizando a los profesionales de su trabajo.

Facilita también la evaluación y actualización de los procesos organizativos, eliminando los eslabones de la cadena productiva que no añaden valor, estableciendo una base sólida para la mejora continua.

En menor o mayor grado, y dependiendo de su alcance, la implantación de un sistema de calidad supone pasar, de organizaciones jerárquicas a horizontales, de funciones a procesos; del “ordeno y mando” a la autogestión; de lo local y homogéneo a lo global y diverso; y de lo lento y consistente a lo rápido, cambiante, emprendedor e innovador.Significa trabajar en equipo desde el conocimiento.

Las previsibles dificultades surgirán en función de los siguientes aspectos a considerar: Las características personales de los empleados: ambición por obtener

resultados, la capacidad de imaginar cómo piensa el paciente – cliente, la habilidad para influir en los demás, la iniciativa, el anteponer los intereses del equipo de trabajo a los individuales.

Los estilos directivos imperantes en la empresa: según se busque la armonía interna evitando conflictos (afiliativo) el que transmite una visión de futuro y marca los objetivos que la hacen

posible (orientativo) el que propicia la aportación de ideas por todos (democrático), y el que desarrolla a las personas para convertirlas a su vez en líderes

(capacitador) El clima existente que vendrá determinado por los estándares de actuación, la

transparencia y el compromiso con la organización.



El modelo de Calidad Industrial:La calidad de un bien se define como su idoneidad, adecuación o aptitud al uso. Los factores que la determinan son el diseño, los materiales y equipos utilizados y el proceso de fabricación.De forma esquemática se representa la interrelación de estos factores de la siguiente forma:

El diseño comprende el desarrollo del mismo y las especificaciones del producto

Los materiales y equipos quedan especificados en el diseño El proceso de fabricación tendrá mayor o menor calidad dependiendo de

su diseño, ejecución y control El control final de calidad del producto.

Puede concluirse diciendo que la misión de la función Calidad consiste en garantizar la calidad de los productos que se entregan al mercado, y ésta es la resultante de un correcto diseño, del uso de unos materiales y equipos apropiados y de un proceso de fabricación óptimo.

El diseño comprende las siguientes fases: Diseño conceptual, consistente en determinar las características del

producto Diseño del prototipo Verificación práctica del prototipo, que estriba en comprobar su

adaptación a la especificación de calidad y costes, modificándose éstos o aquél hasta que se produce la concordancia entre ambos.

Pruebas y ensayos para comprobar las especificaciones de la producción y adaptarlas cuando proceda

Elaboración de la documentación destinada al personal de servicio.

La especificación del producto resulta del análisis de las necesidades de los clientes; en ella se determinan sus características generales y los objetivos de costes, calidad, fiabilidad e información.Esta primera especificación se podrá modificar en las distintas fases del diseño por diversas causas.

Hay que tener presente que el diseño es un factor decisivo de la calidad de un producto, pero también es un factor determinante del coste. Consecuentemente, es preciso alcanzar las mejores condiciones posibles de ambos elementos.

Taguchi ha desarrollado un método de mejora de la calidad basado en la optimización del diseño: define la calidad de un producto o servicio como ... la mínima pérdida producida por el mismo desde el momento en que es diseñado ...Este concepto, denominado diseño robusto, parte de dos principios básicos:

el primero es considerar la falta de calidad como la desviación con respecto a los objetivos, que debe medirse por las pérdidas sociales que supone

el segundo es entender que la calidad no se consigue con inspecciones durante el proceso, sino con un buen diseño del producto.

Las pérdidas no sólo son los efectos indeseables, incluidos los que alcanzan al consumidor como la insatisfacción del cliente o la pérdida de imagen de la empresa, también lo son todas aquellas incidencias que producen una desviación de los objetivos marcados para la unidad operativa objeto del análisis de calidad.

Por otro lado, hay que destacar que el objetivo del hospital es obtener óptimos globales (la eficiencia del hospital) y no sólo óptimos locales (la eficiencia en algunas unidades), porque si se limita a éstos, disminuirá la eficiencia global.



Cuando se diseña un servicio, hay que contemplar todas las variables, es decir, las diferentes unidades operativas que en él van a intervenir, y prestar especial atención a las que pueden producir incidencias que dificulten el logro de los objetivos fijados.

El diseño de un servicio, más que secuencial como es el de los productos, debe ser interactivo con el fin de lograr que todo sea coherente:Por ejemplo, un Servicio de Ginecología no puede diseñar un programa de detección precoz del cáncer de cuello uterino sin tener en cuenta otras unidades participantes en el programa como los Servicios de Admisión, Anatomía Patológica, Compras y Administración.

Durante la fase de diseño, se especificarán los materiales y equipos que se van a utilizar con el objeto de que el producto final tenga la calidad deseada.Tanto los materiales como los equipos deberán estar cualificados, certificados u homologados, condición que avalará la calidad de los mismos.

La cualificación, certificación y homologación consisten en una serie de pruebas funcionales destinadas a comprobar que el producto tiene realmente las características indicadas por el suministrador.

Con objeto de controlar la calidad en el momento de la recepción de los suministros, se emplean normas estandarizadas de muestreo.

El control de los suministros comporta una duplicidad de costes: los del proveedor en el control final de su producto y los del comprador en la recepción.A fin de evitarla, en la actualidad se tiende a la calidad concertada.

La calidad del proceso de fabricación de un producto, está relacionada con tres factores: el diseño, la ejecución y el control.El control final de calidad en el proceso industrial consiste en inspeccionar el producto acabado para comprobar la conformidad del mismo con las especificaciones del diseño. En la actualidad es un método de control en desuso sustituido por el control de calidad durante el proceso.

Las operaciones auxiliares o funciones complementarias son aquellas que, aunque repercuten en el producto final y su calidad, atienden a objetivos secundarios de la organización.Por ejemplo la tramitación de pedidos y de instrucciones internas, las actividades del departamento de contabilidad y finanzas, las tareas llevadas a cabo por los operarios de servicios generales y otras similares.

En las industrias, y también en los servicios, las actividades contributivas a la idoneidad del producto son numerosas. Sin embargo, los controles de calidad sólo se han aplicado a aquellas que inciden de forma directa en el producto.

En el ámbito sanitario pueden considerarse actividades auxiliares todas aquellas que no contribuyen directamente a la asistencia, docencia e investigación, objetivos esenciales del sistema hospitalario.

Estas actividades han recibido escasa atención por parte de los diversos autores que han formulado un modelo de calidad de la asistencia sanitaria, centrándose únicamente en los factores clínicos del proceso sanitario, dejando de lado actuaciones auxiliares sin cuyo concurso sería imposible el acto médico, especialmente en las organizaciones sanitarias.



No cabe ninguna duda acerca de la relevancia y repercusión en la calidad de la asistencia sanitaria de las actividades desarrolladas por las unidades de apoyo:

logística compras mantenimiento preventivo y correctivo limpieza sistemas de seguridad hostelería almacenes distribución de productos control de inventario presupuestos archivo admisión tareas administrativas ...etc.



Modelos orientados a la Calidad del Servicio:La calidad de servicio es la diferencia entre las expectativas (el servicio esperado) y la prestación (el servicio recibido).Los tres modelos que se van a describir a continuación, proponen diferentes factores determinantes de la calidad del servicio, que hay que controlar para que ésta sea óptima.

El modelo de los desajustes, en el que los factores de la calidad del servicio se agrupan en tres bloques:

Las propiedades de búsqueda: Elementos tangibles: instalaciones, equipos y apariencia del personal Credibilidad de la empresa: se fundamenta en la imagen, las

recomendaciones y las experiencias anteriores Las propiedades de experiencia: son aquellas que los clientes descubren

durante o después de la prestación del servicio: Accesibilidad: posibilidad de un consumidor de obtener los servicios que

necesita, en el lugar y momento preciso, en cantidad suficiente y a un coste razonable

Cortesía Fiabilidad: cumplimiento del servicio en los términos prometidos, con

ausencia de fallos Capacidad de respuesta: tanto para cubrir las necesidades específicas

del cliente como para resolver los problemas que surjan durante la prestación del servicio

Empatía ó comprensión del cliente: entender sus necesidades y especificaciones, permitiendo producir un servicio personalizado.

Comunicaciones ajustadas a la realidad del servicio, incluyendo además de las emitidas a través de medios, las que transmiten las personas y el soporte físico

Las propiedades de credibilidad: son aquellas que solo pueden evaluarse después del uso del servicio: Competencia profesional: es el desarrollo del nivel adecuado de la

función operacional de todos y cada uno de los proveedores de servicio. Seguridad: como resultado de la acción sinérgica de la competencia y

cortesía del personal.



El modelo de la imagen: La imagen corporativa tiene tres componentes:

Las acciones de marketing : se llevan a cabo a través del marketing mix o de los diferentes medios e instrumentos comerciales de una empresa para alcanzar los objetivos fijados. En el sistema sanitario público, lo constituye la oferta de servicios, la

política de preciso, de comunicación y de distribución de servicios y la localización geográfica de los centros.

La calidad técnica del personal : la calidad intrínseca de un servicio está sujeta a: La formación: el personal de contacto debe conocer la empresa, sus

servicios y las necesidades del cliente Los conocimientos técnicos: facilitan la traducción al lenguaje técnico de

las necesidades de los clientes y su satisfacción Las soluciones: deben darse tanto a los problemas que plantea el cliente

como a los que surgen durante la prestación del servicio Los equipos: de ellos se pueden servir bien los trabajadores, bien los

propios clientes, por lo que la calidad intrínseca de los mismos influye de forma directa sobre el servicio

Los sistemas de información: las nuevas tecnologías permiten la automatización de servicios, comunicaciones mejores y más rápidas y un tratamiento de datos más fiable.

La calidad funcional del personal y de la empresa : La calidad funcional de una empresa de servicios está relacionada con: La accesibilidad Las actitudes: siendo el complemento de las aptitudes, determinan

además la relación que se establece entre la empresa y el personal de contacto y los clientes

El comportamiento: es el resultado de la función operacional y relacional del personal de contacto; es el nivel de ejecución del servicio.

La orientación del servicio: es una filosofía empresarial que hace del cliente el motor y eje central de todas las actividades.

Los contactos exteriores: son la comunicación externa que la empresa establece con sus clientes reales y potenciales, tanto a través de medios como de personas.



El modelo de la servucción:En este modelo, la calidad del servicio depende de la calidad de los elementos de la servucción: el soporte físico, el personal y los clientes. El soporte físico : la calidad de los elementos físicos utilizados en la prestación

de servicios, está condicionada por: La calidad intrínseca: que tiene una influencia directa sobre la calidad del

servicio, además de afectar a la percepción del mismo. La complejidad: las nuevas tecnologías permiten conseguir más y mejores

prestaciones del servicio La facilidad de mantenimiento, tanto del preventivo como del correctivo La facilidad de uso, tanto si lo utiliza el personal como si lo usa el cliente,

permite una mejor y más fácil prestación del servicio.

El personal : la calidad del personal de las empresas de servicio está ligada a: La cualificación profesional, es decir a su aptitud para desarrollar funciones

técnicas La disponibilidad, es decir a su actitud de compromiso con el servicio, o lo

que es lo mismo, la respuesta del personal siempre que el cliente lo necesita

La presencia o apariencia física, la cual forma parte de los elementos tangibles del servicio y constituye un factor de imagen y de seguridad.

Los clientes: en los clientes la calidad del servicio está vinculada a: La similitud: la homogeneidad de los clientes es la base de la segmentación

del mercado, la cual facilita el diseño del servicio para múltiples usuarios. La eficacia de la participación: la participación del cliente en el proceso de

producción – consumo es una de las características esenciales de los servicios

En la producción de todo servicio sanitario, se necesitan: Los recursos humanos: en el hospital, el personal de contacto está

integrado por todos los empleados que tienen una relación directa con el usuario, desde médicos y enfermeras hasta telefonistas y celadores.

El soporte físico (utillaje y entorno) : de él se servirán, bien los trabajadores, bien los usuarios.

El cliente: es el elemento esencial; sin él sólo hay capacidad de servicio y no servicio propiamente dicho. El usuario es a la vez productor y consumidor.

El servicio: es el cuarto elemento de la servucción. Es el objetivo del sistema y su resultado, de forma que puede definirse como el efecto de la interacción de los tres elementos anteriores.

Este esquema resulta demasiado simple comparado con la realidad de la producción de servicios; hay que ampliarlo con dos elementos más:

La organización: incluye las funciones clásicas de la empresa (dirección, finanzas, contabilidad, personal, asistencia sanitaria), y además las funciones específicas necesarias para realizar el servicio (suministros, mantenimiento preventivo y correctivo, limpieza, sistemas de compras y de almacenamiento,..)

Los otros clientes: al prestarse el servicio a muchas personas al mismo tiempo, se establecen relaciones entre ellas que influyen en la calidad del servicio. Influencia que se hace notar más en el régimen de hospitalización

Conclusiones a estos tres modelos:En el análisis de estos tres modelos de calidad de servicio y su control, se pueden considerar diversas cuestiones:¿Son las expectativas del cliente suficientes para definir un servicio?:



En los modelos expuestos se identifican las expectativas como los deseos del cliente y, no conocerlas puede inducir a un error al definir el servicio.No obstante, al perfilar las expectativas no sólo hay que tener en cuenta las opiniones del consumidor, sino que es necesaria la definición creativa del proveedor, especialmente si el servicio es innovador.

Por ejemplo, si se oferta cirugía laparoscópica, por ser un servicio innovador, las aportaciones del cliente serán limitadas, pues carece de experiencia; habrá que hacer hincapié en los nuevos beneficios aportados por la prestación.

Sin embargo, cuando se trata de modificar un servicio que se viene prestando, el conocimiento de las expectativas de los usuarios es válido para establecer un proceso de mejora que consiga el nivel de calidad ideal especificado por el cliente.

Las expectativas están muy condicionadas por la estrategia de comunicación:Los clientes tienen experiencias adquiridas en contactos anteriores con los servicios hospitalarios; pero no tienen necesidades específicas no expectativas acerca de una nueva prestación que quiera ofrecer el hospital.

La creación de necesidades específicas en el usuario es una tarea de gestión, y el éxito y la aceptación están ligadas a la comunicación.

La modificación de las expectativas se necesita cuando se quiere incidir en la conducta del consumidor; pero las informaciones inexactas pueden crear expectativas que nos serán satisfechas.

Por ejemplo, las causas probables de que los pacientes acudan a los hospitales cuando creen necesitar atención urgente pueden ser la escasa confianza en los servicios de urgencias ambulatorias y la exigencia de mayores niveles de calidad de atención médica.Si se quiere derivar de nuevo esa asistencia urgente a los servicios ambulatorios, éstos deberán prestar unos servicios de calidad similares a los hospitalarios, y sólo mediante un proceso de comunicación se logrará aumentar las expectativas de los clientes hacia los nuevos servicios y modificar su conducta.



Requisitos específicos del diseño del servicio:Según Juran, cuando diseñan los servicios las empresas de servicios deben someterse a las mismas condiciones de carácter general que las industrias: tienen que determinar lo que constituye la adecuación al uso, elegir un diseño que corresponda a las necesidades conocidas de los usuarios y materializarlos en las especificaciones del servicio.

Este autor ha enfatizado cuatro características que se deben incorporar al diseño del servicio:

El modelo para múltiples consumidores El tiempo como parámetro de diseño El diseño orientado al bienestar del cliente, y La continuidad temporal del servicio.

El modelo para múltiples consumidores:Las empresas de servicios deben prestar atención a aquellas facetas del diseño encaminadas a la satisfacción de una clientela compuesta por múltiples consumidores.

Diseños a la medida: el gran número de clientes potenciales y la magnitud del sistema sanitario obligan a que los procedimientos estén normalizados. No obstante, es posible personalizar el servicio con la segmentación de la población asistida, de forma que los diversos grupos tengan un trato diferente.Por otro lado, a pesar del uso de protocolos de actuación médica, la personalización del servicio está en la misma esencia de la atención médica. La combinación de estas condiciones implica que el diseño de la prestación deba realizarse desde el punto de vista del usuario y no sólo desde el del hospital.

Sencillez: Los procedimientos hospitalarios, especialmente aquellos en los que el cliente tiene que participar, deben diseñarse de la forma más sencilla posible, de modo que sean comprensibles para la generalidad de los clientes. El diseño de servicios más inteligibles y fáciles de ejecutar por el usuario proporcionan ventajas en el mercado.

Servicios periféricos complementarios: son servicios prescindibles que, no obstante, mejoran el servicio global.

El tiempo como parámetro de diseño:El tiempo se considera como una característica de calidad de los servicios; pudiéndose distinguir en este parámetro las siguientes variantes:

el tiempo de acceso: es el que transcurre desde que se produce la demanda de servicio hasta que se capta la atención de la empresa. Tienen esta consideración el tiempo de acceso telefónico o el que se tarda en recibir un informe solicitado o esperado.

el tiempo de espera: es el tiempo de las colas, producido habitualmente por las variaciones de las cargas de trabajo. Tiempos de espera característicos de la atención sanitaria son las listas de espera de toda índole.

el tiempo de atención: es el tiempo que dura la prestación del servicio. Tanto el tiempo máximo como el mínimo son parámetros de calidad y de gestión en la asistencia sanitaria; tan inadecuada es una consulta ambulatoria de escasa duración como una estancia hospitalaria innecesariamente larga.



El diseño orientado al bienestar del cliente:La satisfacción del cliente es uno de los parámetros indicadores de la calidad del servicio, aunque es difícil de medir.Otros factores a tener en cuenta, y que influyen positivamente en el bienestar del cliente, son:

el ambiente: forma parte de los componentes tangibles del servicio y, en ocasiones, es la primera comunicación del hospital al usuario.

La sensación de importancia: la calidad del servicio sanitario mejora cuando la actuación del personal de contacto está regida por normas de cortesía, educación y respeto, que dan a entender al usuario que es importante para el hospital

La información: tanto sanitaria como administrativa, es un elemento determinante de la calidad de la prestación del servicio.

La seguridad: los usuarios confían su persona y en ocasiones alguna de sus pertenencia al hospital, razón por la cual la seguridad ofrecida por el edificio y los equipos es un factor relevante en la calidad de la asistencia sanitaria. Por otra parte, en aquellas actividades, como la atención médica, donde el error puede ser peligroso para el cliente, la seguridad es el principal atributo de calidad.

La satisfacción del cliente en la asistencia sanitaria se ha correlacionado con diversos parámetros:

Las características de los usuarios: sociodemográficas, estado de salud, expectativas y actitudes.

Los elementos de la estructura del sistema sanitario: organización, financiación, accesibilidad y continuidad de los cuidados.

Los aspectos técnicos y relacionales del proceso asistencial Los resultados del proceso asistencial

Las características de los servicios sanitarios que favorecen o están asociados a un trato más personal y una buena comunicación, englobadas en el concepto de trato, son las que producen más satisfacción y las más valoradas por los usuarios.

Los elementos que influyen en la percepción positiva de los servicios sanitarios son:

El acceso a los servicios Su uso La calidad de los cuidados El mantenimiento de la autonomía y dignidad de la persona La capacidad de respuesta a las necesidades, deseos y preferencias



La continuidad temporal del servicio:Este concepto constituye uno de los principios básicos de la gestión de los servicios públicos.Además, es también una de las características de calidad de todos ellos y, especialmente de la asistencia sanitaria, aunque dicha prestación no tenga que ser suministrada necesariamente por el hospital.

La continuidad de los cuidados es una dimensión de calidad que aúna en un todo otras características:

La coordinación de los diferentes niveles de atención La accesibilidad al servicio sanitario La disponibilidad de los cuidados La correcta transmisión de la información clínica La adecuada información al paciente.



La competencia en el sector sanitario:

En el sector sanitario, además de la oferta pública hecha por diversos organismos, existe una oferta privada, circunstancia que origina una situación competitiva con respecto a algunos sectores sociales centrada en determinados servicios.

Es un hecho que el sector privado sanitario está en continuo crecimiento. Las causas pueden ser la insatisfacción con la organización del sistema sanitario público y la falta de cobertura en algunas prestaciones de asistencia sanitaria de gran demanda, como la odontología y la planificación familiar (en especial la interrupción voluntaria del embarazo).

El sector privado se desarrolla a la sombra del sector público: aprovecha sus deficiencias, busca la complementariedad de la sanidad pública en las prestaciones que

tienen costes elevados y sigue una estrategia de diferenciación mediante la cual un elemento

concreto la atención al cliente el trato personalizado alguna prestación aislada, ....

es percibido como único por parte de los usuarios

Las ventajas derivadas de la situación competitiva son que la calidad y el precio viene determinados por las condiciones del mercado. Sin embargo, la oferta pública sanitaria no actúa con precios de mercado, razón por la cual la situación competitiva y la mejora de la eficiencia y la calidad de los servicios que de ella puedan derivarse, no se producen.

En el análisis de la actuación pública, cabe además otra opción: considerar que el servicio no tiene usuarios individuales, sino que se dirige a toda la colectividad.La línea directa de asistencia a toda la comunidad que ofrece la Administración Sanitaria, es evidente en las actividades de promoción y prevención de la salud; pero la asistencia sanitaria reúne además algunas de las características de este modo de prestación de servicios públicos.

En los servicios directos a la sociedad:1. la competencia no se puede utilizar como referencia, puesto que no

existe2. el grado de calidad adecuado es difícil de determinar3. el precio por servicio no existe de forma individualizada: el pago se

produce junto a otros, y así no se puede diferenciar4. el riesgo de valorar el servicio por la cuantía de su coste y no por su

función es importante: se pueden confundir los intereses de la organización con los de la estructura que la sostiene

5. la adecuación entre la oferta y la demanda y la coherencia entre los medios y los resultados esperados, deben establecerse mediante una planificación previa.

La actuación de la sanidad pública, en su aspecto de asistencia sanitaria, está dirigida prácticamente a toda la población, a la que presta servicios individualizados, teóricamente en régimen de competencia directa entre organismos públicos (INSALUD, servicios de salud regionales y corporaciones locales competentes en materia de asistencia sanitaria) y con personas y organizaciones privadas.



Sin embargo, realmente no se da una situación completa de competitividad que permita que el grado de calidad y el precio vengan determinados por las condiciones de mercado:

El INSALUD y los diversos servicios de salud no compiten entre sí; sino que por el contrario se reparten el mercado con una base geográfica y, actúan de forma complementaria en algunas prestaciones.

El diferente peso específico entre la oferta sanitaria pública y la privada, condiciona que ésta no pueda competir en condiciones de mercado con respecto a toda la población, en cuanto a distribución y precio.

Sin embargo, con respecto a segmentos concretos del mercado (los que valoran menos el precio y tienen accesibilidad física al sistema sanitario privado), la sanidad privada compite con la pública incluso con ventajas competitivas.

El sistema sanitario público debe atender colectivos y necesidades no rentables para la asistencia sanitaria privada, por ser el derecho a la salud un derecho fundamental de toda la población, circunstancia que limita el campo de actuación de aquélla.

El usuario carece de referencias para apreciar la calidad de los servicios sanitarios públicos, motivo por el cual éstos se evalúan generalmente por defecto.

La calidad de los servicios sanitarios privados no puede servir de referencia de la calidad de la asistencia sanitaria pública, pues ambas no se encuentran en las mismas condiciones.

Además, en los servicios privados los aumentos de costes en calidad se pueden trasladar a los precios.

Los responsables de la Administración deben tener como referencia los servicios sanitarios del entorno internacional y han de poder suministrar los servicios en la cantidad adecuada, incluso en los momentos de mayor demanda.

El precio individualizado por servicio no existe. La contraprestación económica por la asistencia sanitaria se hace junto con otras, a través de impuestos y cuotas.

El usuario no puede medir su grado de satisfacción en función del precio pagado, puesto que éste no existe; pero de hecho, la establece partiendo del valor que atribuye a su contribución económica al Estado.

A LA Administración le resulta difícil fijar un precio (coste) basado en el grado de calidad del servicio; debe hacerlo según las disponibilidades presupuestarias.

El objetivo económico de la asistencia sanitaria pública debe ser que los precios del servicio alcancen los costes del mismo, es decir, que lleguen al umbral de rentabilidad: A fin de que los precios cubran los costes, hay que establecer un grado de calidad aceptable, prever la demanda, destinar un presupuesto suficiente para cubrirlo y conseguir un nivel de productividad que no eleve los costes.


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