Camarena H. y cols. 160 Leiomiosarcoma adrenal … · Este informe establece los principios éticos...

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

Editorial Desde Nuremberg hasta Helsinki 133Dr. José Guzmán Esquivel / Co-Editor

Artículos originales Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma humano con cáncer de pene 135Fernández Carreño A.J. y cols.

Distribución y estado de maduración de células dendríticas y activación de linfocitos CD4+ en adenocarcinoma prostático 140Torres Salazar J.J. y cols.

Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología 147Márquez Heine J.C. y cols.

Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria 154Leñero E. y cols.

Casos clínicosLeiomiosarcoma adrenal primario. Presentación de un caso y revisión de la literatura 160Camarena H. y cols.

Necrosis escrotal y gangrena de Fournier en un paciente con leucemia aguda. Presentación de un caso y revisión de la literatura 165Flores Terrazas J.E. y cols.

Complicaciones urológicas en niños con leucemia. Presentación de un caso y revisión de la literatura 170Flores Terrazas J.E. y cols.

Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante. Reporte de un caso 175Molina-Polo L.D. y cols.

Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis xantogranulomatosa asociada con carcinoma epidermoide de vejiga. Presentación de un caso y revisión de la literatura 180Calderón Ferro F. y cols.

Caso inusual de un dispositivo intrauterino migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria 184Ceballos González S. y cols.

Volumen 67, mayo-junio de 2007, Número 3 ISSN-0185-4542

ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX

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2007

LVIII CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍACancún, Quintana Roo, Nov. 9-14, 2007

REVISTA MEXICANA DE UROLOGÍA

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Editorial Desde Nuremberg hasta Helsinki 133Dr. José Guzmán Esquivel / Co-Editor

Artículos originales Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma humano con cáncer de pene 135Fernández Carreño A.J. y cols.

Distribución y estado de maduración de células dendríticas y activación de linfocitos CD4+ en adenocarcinoma prostático 140Torres Salazar J.J. y cols.

Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología 147Márquez Heine J.C. y cols.

Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria 154Leñero E. y cols.

Casos clínicosLeiomiosarcoma adrenal primario. Presentación de un caso y revisión de la literatura 160Camarena H. y cols.

Necrosis escrotal y gangrena de Fournier en un paciente con leucemia aguda. Presentación de un caso y revisión de la literatura 165Flores Terrazas J.E. y cols.

Complicaciones urológicas en niños con leucemia. Presentación de un caso y revisión de la literatura 170Flores Terrazas J.E. y cols.

Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante. Reporte de un caso 175Molina-Polo L.D. y cols

Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis xantogranulomatosa asociada con carcinoma epidermoide de vejiga. Presentación de un caso y revisión de la literatura 180Calderón Ferro F. y cols.

Caso inusual de un dispositivo intrauterino migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria 184Ceballos González S. y cols.

CONTENIDO CONTENTS

EDITORIAL From Nurember to Helsinki 133Dr. José Guzmán Esquivel / Co-Editor

ORIGINAL ARTICLES P53, BCL-2 and human papilloma virus in association with penis cancer 135Fernández Carreño A.J., et al.

Distribution and maturation state of dendritic cells and activation of CD4+ linfocite in prostatic adenocarcinoma 140Torres Salazar J.J., et al.

Development of inanimate biological models in urology 147Márquez Heine J.C., et al.

Lower urinary tract and urinary continence neurophysiology 154Leñero E., et al.

CLINICAL CASES

Primary adrenal leiomiosarcoma. Presentation of a case and literature revision 160Camarena H., et al.

Escrotal necrosis and Fournier gangrene in a patient with acute leukemia. Presentation of a case and literature revision 165Flores Terrazas J.E., et al.

Urologic complications in children with leukemia. Presentation of a case and literature revision 170Flores Terrazas J.E., et al.

Retroperitoneal giant mixoid liposarcoma. Case report 175Molina-Polo L.D., et al.

Association of left coraliform renal lithiasis and xanthogranulomathous pyelonephritis with epidermoid carcinoma of the bladder. Presentation of a case and literature revision 180Calderón Ferro F.., et al.

Unusual case with moved intrauterine device with secondary cistolitiasis 184Ceballos González S., et al.

Editorial

Los estudios preclínicos de investigación en diver-sos animales tienen gran valor, debido a la aporta-ción indiscutible de información de respuestas biológicas a las intervenciones que hacen los inves-tigadores; sin embargo, el paso siempre crítico al humano, limitado por diferentes características par-ticulares del mismo, hace muy probable la presenta-ción de reacciones adversas, que incluso tienen el riesgo de muerte. Los hechos históricos referentes a la investigación han dejado una cicatriz imborrable y en otras ocasiones, acontecimientos muy lamen-tables que dejan a un lado toda ética médica.

La alocución latina de Hipócrates de Cos (460-377 a.C.) Primum non nocere (ante todo no hacer daño o lo primero no es hacer daño) es tan actual, que aun-que pasen décadas de su declaración, el médico se encuentra regidos bajo dicho principio fundamental.

En algún tiempo y algún lugar, tal pareciera que esta declaración queda arrinconada en el desván para dar paso a las malas prácticas, tanto en el cam-po clínico como en la investigación. Algo tenía que suceder para la creación de códigos de ética que pro-tegieran la vida y la salud de los humanos. Después del enjuiciamiento de los criminales de la guerra nazi, en los que se incluían a médicos que experi-mentaban en humanos, y de los que se supo de sus atrocidades cometidas en los prisioneros a finales de la Segunda Guerra Mundial. En 1947, el Tribunal Mi-litar Internacional estableció las normas para reali-zar experimentos en humanos, poniendo particular énfasis en el consentimiento informado en el llama-do “Código Nüremberg”, un decálogo que da inició a

Desde Nuremberg hasta Helsinki

133Rev Mex Urol 2007; 67(3): 133-134

Dr. José Guzmán Esquivel. M en C. Urólogo. Coeditor Rev Mex Urol. Zaragoza 377, Centro, CP 28000, Colima, Col. Co-rreo electrónico: [email protected].

los principios fundamentales de ética en la investi-gación. Algunos de sus puntos importantes son:

a) Es absolutamente esencial el consentimiento in-formado voluntario del sujeto humano. (Capaci-dad de dar consentimiento, ausencia de coacción y comprensión de los riesgos y beneficios).

b) Reducción del riesgo y daño al mínimo.c) Libertad del participante a retirarse del estu-

dio cuando así lo desee. Durante este tiempo y en otros lugares ya se es-taban realizando otros experimentos, que aunque no reflejaban la crueldad llevada a cabo en los campos de concentración nazi, tenían pisoteado el principio hipocrático. Así es como en 1972 la po-blación mundial se entera de un estudio realizado en Tuskegee, al sur de Estados Unidos, entre 1932 y 1972, en donde se dejó de dar tratamiento médico a casi 400 individuos de una sífilis latente, tenien-do ya conocimiento de algunos antibióticos espe-cíficos. Crítica mayor fue al conocer que era una población marginada afroamericana. Como se-cuela de este hecho, se creó la Comisión Nacional para la Protección de Sujetos Humanos en la In-vestigación Médica y Conductual. En 1978, esta comisión presenta su informe titulado “Informe Belmont”. Este informe establece los principios éticos de la investigación en seres humanos, y es así como se plasman con claridad los tres princi-pios éticos básicos, que incluyen: Respeto a las personas, beneficencia y justicia.

Retrocediendo unos años, en junio de 1964, en la 18va Asamblea Médica Mundial, celebrada en Hel-sinki Finlandia, se creó la “Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y sus principios éticos para las investigaciones médicas en seres hu-manos”, la cual ha sido enmendada en varias oca-siones, la más reciente fue en Edimburgo, Escocia, en octubre de 2000. Sería extenso mencionar cada

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uno de los puntos señalados en esta declaración; sin embargo, se dejan claras las observaciones per-tinentes para la protección y el beneficio de los su-jetos a investigación, con el fin de reducir al mínimo las probabilidades riegos y daños.

No sólo los ensayos clínicos son los únicos es-tudios que deben estar sujetos a estrictos contro-les de calidad y regidos por los principios éticos fundamentales en la investigación de sujetos, sino también otros quehaceres cotidianos en la prácti-ca médica deberán estar regidos por códigos y normas que garanticen la buena práctica en todo sentido.

Al realizar algún estudio de investigación en humanos o, por simple y llano que parezca el

comentario, para tener un buen desempeño como médicos en la práctica cotidiana, debemos tener conocimientos básicos de los principios éticos y normas internacionales. Sigamos esforzándonos por no perder la máxima hipocrática y ahonde-mos más en los principios fundamentales de la ética médica.

La vida es breve, el arte largo, la ocasión fugaz,vacilante la experiencia y el juicio difícil.

Hipócrates de Cos (460-377 a.C.)

Dr. José Guzmán EsquivelCo-Editor

Rev Mex Urol 2007; 67(3): 133-134

Editorial. Desde Nuremberg hasta Helsinki.

Rev Mex Urol 2007; 67(3): 135-140

ARTÍCULO ORIGINAL

Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma humano con cáncer de pene

Fernández Carreño A.J.,1 Lamm Wiechers L.,2 Andrade Platas D.,1 Morales Montor G.,3 Parraguirre S.,4 Calderón Ferro F.5

RESUMEN

Antecedentes: Se diagnostican 297 casos al año de cáncer de pene que representan 0.6 pacientes por cada 100 000 habitantes. La gran mayoría son de células escamosas, que se presentan con mayor frecuencia en el glande (48%); el gen supresor de tumores p53 está involucrado en la apoptosis ce-lular y sus mutaciones están asociadas con una correlación con la infección del virus del papiloma humano.

Objetivo: Identificar la relación entre el virus del papiloma humano, mutación del gen p53 y BCL-2 con cáncer de pene.

Material y métodos: Estudio transversal, analítico. Se incluyeron pacientes de los últimos 15 años. Se analizó edad, estadio patológico, inmunohistoquí-mica para p53, BCL-2 y virus del papiloma huma-no. El análisis estadístico se realizó con estadística descriptiva, curvas de Kaplan-Meier y χ2.

Resultados: Se estudiaron 20 pacientes; a la inmu-nohistoquímica p53, 13 fueron positivos (65%), y virus del papiloma humano, dos positivos (10%);

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SUMMARY

Background: Every year there are 297 cases of penile cancer that represent 0.6 patients per 100,000 habi-tants. The great majority are of the squamous cell type presenting more frequently in the gland (48%); the tumor suppressor gene p53 is involved in cellular apoptosis and its mutations are associated with a cor-relation with an infection of human papilloma virus. Objective: To identify the relationship between hu-man papilloma virus, p53 and BCL-2 mutations in the prognosis of penile cancer. Material and methods: We realize a sectional cross study; there were included patients from the last 15 years. Age, pathologic stage and immunohystoche-mistry for p53, BCL-2 and human papilloma virus were analyzed. The statistics analysis was made with descriptive statistics, Kaplan-Meier charts and χ2. Results: 20 patients were studied; to p53 immuno-hystochemistry there were 13 positive (65%), and for human papilloma virus two positives (10%), one of them also for p53; the overall survival rate was of 44.8 months, while for the p53 positives was of 34.4 months.

1 Residente de tercer año de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. 2 Residente de cuarto año de Urolo-gía, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. 3 Adscrito al servicio de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. 4 Jefe de Servicio de Patología, Hospital General

“Dr. Manuel Gea González”. 5 Jefe de Servicio de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

Correspondencia: Servicio de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Calzada de Tlalpan 4800. Teléfono y fax: 5665-7681.

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uno lo fue también para p53; la sobrevida global fue de 44.8 meses, mientras que para los p53 posi-tivos fue de 34.4 meses.

Conclusiones: No existió asociación entre el virus del papiloma humano, p53 y BCL-2 con el cáncer de pene.

Palabras clave: Gen p53, BCL-2, cáncer de pene..

Fernández CAJ y cols. Asociación de p53, BCL-2 y virus del papiloma humano con cáncer de pene.

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Existe fuerte evidencia de que el virus del papi-loma humano, tipos 16 y 18, están asociados con cáncer de pene en aproximadamente la mitad de los casos.7 Asimismo, existen marcadores molecu-lares bajo investigación como factores pronóstico, pero su empleo clínico es muy limitado. Los resul-tados más prometedores se han reportado con la sobreexpresión de p53.8 El mecanismo mediante el cual el p53 decide realizar o no la apoptosis no está bien comprendido del todo, pero el daño en el DNA dispara su activación.

La apoptosis inducida por p53 está mediada por activación transcripcional de genes que inician la cascada apoptótica y la inhibición de genes que bloquean esa cascada. La apoptosis inducida por p53 es mediada por los grupos proapoptoicos y an-tiapoptoicos de BCL-2, por lo que las mutaciones del gen p53 y la desrregulación de las vías apopto-ticas de BCL-2 tienen una relevancia directa en la etiología del cáncer.9-11

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal analítico. Se in-cluyeron pacientes de los últimos 15 años con diagnóstico y tratamiento para cáncer de pene. Se analizaron edad, tamaño tumoral, estadio patoló-gico, inmunohistoquímica para p53, BCL-2 y virus del papiloma humano, recurrencia y progresión. La inmunohistoquímica se llevó a cabo por el mismo técnico e interpretada por el mismo patólogo; se revisaron las laminillas de cada paciente y la más representativa fue seleccionada; se desparafinaron

INTRODUCCIÓN

El cáncer de pene es una patología maligna poco frecuente, con una incidencia de 0.6 casos por cada 100 000 habitantes. En Europa, la incidencia es de 0.1 por cada 100 000 habitantes y en Estados Uni-dos, de 0.7 por cada 100 000. En algunas áreas de Asia, África y América del Sur, la incidencia es bas-tante mayor, ya que afecta a 19 personas por cada 100 000 habitantes;1 en estos países, el cáncer de pene representa de 10 a 20% de los cánceres en el hombre. La estirpe histológica más frecuen-te es el de células escamosas y el tumor primario está localizado en el glande en 48% de los casos, prepucio en 21%, en ambos en 9%, en el surco ba-lano-prepucial en 6% y en el cuerpo del pene en menos de 2%.2,3 La presencia de ganglios palpa-bles es detectada al momento del diagnóstico en 58% de los pacientes, de éstos, 45% tienen metás-tasis ganglionares, mientras que el resto de los pa-cientes tienen patología inflamatoria secundaria a una infección del tumor primario.4

La diseminación metastásica se realiza de una manera predecible, ya que la diseminación linfáti-ca inguinal ocurre primero, seguida por metásta-sis pélvicas y finalmente metástasis a distancia; en consecuencia, es extremadamente raro observar pa-cientes con ganglios pélvicos positivos o metástasis a distancia sin involucro linfático inguinal. Aproxi-madamente 20% de los pacientes con ganglios no palpables albergan micrometástasis ganglionares.5 La fimosis y la inflamación crónica asociados con hábitos higiénicos pobres están estrechamente relacionados con este tumor, mientras que la cir-cuncisión neonatal otorga protección contra la en-fermedad.6

Conclusions: There were no relation between hu-man papilloma virus, p53 and BCL-2 with penile cancer.

Key words: P53, BCL-2, penile cancer..

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los cortes a no más de 60°C; se removió el resto de parafina en xilol. Posteriormente se hidrató pasan-do los cortes por etanol absoluto, etanol de 96°, agua corriente y agua destilada. Se inhibió la peroxidasa endógena durante 10 minutos y se enjuagó con agua destilada; se efectuó la recuperación antigé-nica en “baño María” en pH de 9 por 20 minutos y en pH de 6 durante 10 minutos en microondas y se enfrió a temperatura ambiente; se enjuagó con agua destilada y se incubó con PBS por 10 minutos; se colocó anticuerpo primario anti-human BCL-2 oncoprotein DAKO 1:50, antihuman p53 protein DAKO 1:50, y anti-bovine papillomavirus DAKO 1:200 según el caso y se incubó en cámara húmeda dentro de un refrigerador a 4°C durante toda la no-che; se detuvo la reacción con agua corriente y se contrastó con hematoxilina de Harris por 5 segun-dos; se aclaró en xilol y se montaron los cortes en resina sintética. Se realizó la medición de áreas fo-cales de la siguiente manera: de 5 a 10 células a 40x (+), de 10 a 20 células a 40x (++), 20 células o más a 40x (+++). La medición del análisis estadístico se realizó utilizando el producto límite o estimador de Kaplan Meier y de χ2.

RESULTADOS

Se estudiaron 25 casos, de los cuales 23 fueron carcinomas epidermoides; un melanoma y un sar-coma fueron excluidos; tres pacientes más fueron eliminados por no disponer del material histoló-gico. Ningún paciente había sido circuncidado. De los 20 pacientes seleccionados, la edad promedio fue de 50 años, con un rango de 25 a 90; el tiempo


de evolución desde el inicio de la lesión a la con-sulta fue de 11.3 meses, con un rango de 2 a 36; 14 pacientes (70%) presentaron lesiones ulcerosas, 5 (25%) con lesiones verrugosas y un carcinoma in situ (5%); 10 pacientes (50%) presentaron lesión en el glande, 2 (10%) en el prepucio, 6 (30%) en el prepucio y en el glande y 2 (10%) sólo en la vaina. Se realizaron falectomías parciales a 17 pacientes (85%), sólo circuncisión a 2 (10%) y falectomía total a 1 (5%); el estadio clínico fue carcinoma in situ en 2 (10%), T1 en 3 (15%), T2 en 10 (50%), T3 en 5 (25%) y ningún T4. Al momento del diagnós-tico presentaron adenopatía unilateral en 3 (15%), bilateral en 8 (40%) y sin adenopatía en 9 (45%); 8 pacientes (40%) presentaron ganglios de 2 a 4 centí-metros de diámetro y 3 (15%) de más de 4 centíme-tros. Se practicó linfadenectomía pélvica bilateral a 6 (30%) de los cuales resultaron positivos 2 pacien-tes (10%).

De los positivos a p53, 2 presentaron adeno-patía unilateral (15.3%) y 5 bilateral (38.4%), de los cuales 5 (38.4%) fueron de entre 2 y 4 cen-tímetros de diámetro y 2 (15.3%) mayores de 4. El tamaño promedio de los ganglios fue de 0.9 centímetros; se realizó linfadenectomía bilateral en 5 (38.4%) de los cuales resultaron positivos 2 (15.3%). De los negativos a p53, 1 presentó ade-nopatía unilateral (14.2%) y 4 bilateral (57.1%), de los cuales 4 (57.1%) fueron de entre 2 y 4 cen-tímetros de diámetro y 1 (14.2%) mayores de 4; el tamaño promedio de los ganglios fue de 0.4 centímetros, se realizó linfadenectomía bilateral en 1 (14.2%) la cual fue negativa (Cuadro 1).

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Cuadro 1. Relación de pacientes con p53 positivo/negativo y características de ganglios

Adenopatía Adenopatía 2-4 > 4 Tamaño Linfadenectomía Ganglios unilateral bilateral positivos

p53 (+) 15.3% 38.4% 38.4% 15.3% 0.9 cms 38.4% 15.3%

p53 (-) 14.2% 57.1% 57.1% 14.2% 0.4 cms 14.2% 0

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Respecto a la inmunohistoquímica para p53, 13 fueron positivos (64%), BCL-2 ninguno y para el vi-rus de papiloma humano 2 positivos (10%). La so-brevida en el grupo negativo a p53 fue de 44.8 meses, mientras en el grupo positivo fue de 34.4, con un va-lor estadístico de p= 0.17 (Cuadro 2). El análisis para ver la asociación de virus del papiloma humano, mu-tación del gen p53 y BCL-2 con cáncer de pene, me-diante Chi 2 no fue estadísticamente significativa. Lo anterior se traduce en que si un paciente resulta po-sitivo para p53, es más probable que presente ade-nopatía inguinal al momento del diagnóstico y que estos ganglios sean más grandes. Asimismo, es más probable que sean sometidos a una linfadenectomía pélvica bilateral y que estos ganglios sean positivos, y lo más importante, que tengan una expectativa de vida menor al grupo negativo a p53.

DISCUSIÓN

Además de los factores de riesgo ya identificados y aceptados para su uso clínico, como las malas prác-ticas higiénicas y la infección por Mycobacterium smegmatis, la presencia de alteraciones en el onco-gen p53 son factores negativos para la sobrevida del paciente, ya que esta empeora el pronóstico de ma-nera importante. No se demostró asociación entre la presencia del virus del papiloma humano y el cáncer de pene en este grupo, al contrario de lo des-crito en la literatura internacional, en donde se identifica una alta relación de casos de cáncer de pene con la presencia de infección por el mismo.11-14 Por otra parte, en nuestra serie el porcentaje de

pacientes que expresan mutaciones en el encogen p53 es mayor que el descrito en otras series, mien-tras que la asociación entre este y la infección por virus del papiloma humano es mucho menor.15,16

Los mejores factores pronósticos relacionados con la sobrevida siguen siendo la presencia de ganglios linfáticos positivos, el número y el sitio de ganglios positivos y el involucro extracapsular ganglionar,17-20 mientras que los factores predicti-vos para la presencia de metástasis ganglionares son la localización, el tamaño del tumor, el grado, la invasión a los cuerpos cavernosos y la asociación existente entre estos factores.21,22

CONCLUSIÓN

Aunque el p53 se encontró en un porcentaje elevado, no existió asociación significativa entre el virus del papiloma humano, el p53 y el BCL-2 con el cáncer de pene, por lo que consideramos que no es un marca-dor pronóstico independiente para la agresividad y la sobrevida. Si bien en la mayoría de estudios sobre este tema se asocia la presencia de infección por virus del papiloma humano y con la presencia de mutaciones de p53 con el cáncer de pene,16 los resultados globales deben de ser validados de ma-nera prospectiva antes de que sean incorporados a la práctica clínica. El valor estadístico asignado a la sobrevida de los pacientes en nuestro grupo (p= 0.17) no resulta ser significativo, por lo que es necesario ampliar el universo de pacientes tanto positivos como negativos a p53 para incrementar la sensibilidad de esta prueba (Figura 1).


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Cuadro 2. Relación de pacientes por estadio de cáncer de pene, expresión de p53 y sobrevida.

Núm. de casos Evolución* p53 positivo Sobrevida* §

T in situ 2 13.5 1 47.6

T1 4 10 2 44

T2 8 11 4 24.6

T3 6 10.3 6 21

T4 0 0 0 0

* meses; §Kaplan Meier: p=0.17

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BIBLIOGRAFÍA

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Figura 1. Expresión de p53 y sobrevida.

1.00

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p53 negativo

p53 positivo

Análisis de tiempo (meses)0 50 100 150 200

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ARTÍCULO ORIGINAL

Distribución y estado de maduración de células dendríticas y activación de linfocitos CD4+ en adenocarcinoma prostático

Torres Salazar J.J.,1 Sánchez González D.J.,2 López Rivera M.G.,3 Corona Perezgrovas M.A.3

RESUMEN

Introducción: La inmunidad celular juega un pa-pel muy importante en la respuesta antitumoral, y las células dendríticas son las encargadas de iniciar esta respuesta mediante activación de linfocitos. No se conoce la relación que existe entre la dis-tribución y estado de maduración de células den-dríticas y el estado de activación de los linfocitos CD4+ en el adenocarcinoma prostático.

Objetivos: Establecer relación entre distribución y estado de maduración de células dendríticas y cantidad de linfocitos CD4+ en adenocarcinoma prostático e hiperplasia prostática benigna (HPB).

Metodología: Se utilizaron 20 tejidos prostáticos incluidos en parafina del 2000 al 2002: 15 con ade-nocarcinoma de próstata y 5 con HPB como grupo control. Se procesaron mediante inmunohistoquí-mica indirecta de dos pasos, utilizando anticuer-pos contra CD1a, CD83, CD4 y DC-SIGN.

Resultados: Existe aumento en la expresión intra-tumoral de CD1a y DC-SIGN (p< 0.001) al com-parar Gleason 8-9 con 5-6. Existe aumento en la expresión intratumoral de DC-SIGN (p< 0.01) al comparar Gleason 8-9 con 2-4. Se observó mayor

SUMMARY

Introduction: The cellular immunity plays a very important role in the antitumorlike answer and the dendritic cells are the ones in charge to initiate this answer by means of activation of lymphocytes. The relation is not known that exists between the dis-tribution and state of maturation of dendritic cells and the state of activation of lymphocytes CD4+ in adenocarcinoma prostate. Objectives: To establish the relation between dis-tribution and mature state of dendritic cells and CD4+ lymphocytes in prostatic adenocarcinoma and benign prostatic hyperplasia (BPH).Material and methods: We used 20 paraffin em-bedded prostatic tissues since 2000 until 2002: 15 were prostatic adenocarcinomas and 5 BPH as con-trol group. They were processed by two steps indirect immunohistochemistry, using antibodies against CD1a, DC-SIGN, CD83 and CD4. Results: There was an increased intratumoral ex-pression of CD1a and DC-SIGN (p< 0.001) in the comparison between Gleason 8-9 versus 5-6. There was an increased intratumoral expression of DC-SIGN (p< 0.01) in the comparison between Glea-son 8-9 versus 2-4. An increased intratumoral

1 Jefe del Departamento de Urología, Hospital Central Mili-tar. 2 Jefe del Laboratorio de Histología y profesor titular del curso de Histología, Escuela Médico Militar. 3 Residente Ro-tatorio de segundo año, Hospital Central Militar.

Correspondencia: Miguel Corona Perezgrovas. Presa Salinillas UH Loma Hermosa, edif. 10-A, depto. 304, Col. Loma Hermosa, Delegación Miguel Hidalgo, México, DF. Tel.: 5557-0750; celular: 044(55) 1948-3348. Correo electrónico: [email protected].

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expresión intratumoral que peritumoral de CD1a y DC-SIGN en Gleason 8-9 (p< 0.05). No se encontró marca específica para CD83. Se encontró marca es-pecífica para CD4 en 5 laminillas (p< 0.05).

Conclusiones: La expresión de CD1a y DC-SIGN no aumenta de manera progresiva en relación con el grado histológico del adenocarcinoma prostático. Se demostró la coexpresión de CD1a y DC-SIGN. No se observó relación entre células dendríticas y linfocitos CD4. No es suficiente el uso de CD1a y DC-SIGN como únicos criterios para identificar células dendríticas.

Palabras clave: células dendríticas, cáncer de prós-tata, hiperplasia prostática benigna, inmunohis-toquímica, CD1a, DC-SIGN, CD83, CD4.

Torres SJJ y cols. Distribución y estado de maduración de células dendríticas.

clave en la respuesta inmune, ya que son las únicas CPAs especializadas en estimular a los linfocitos T vírgenes (linfocitos encargados de la inmunidad celular), en una respuesta primaria, debido a su capacidad de expresión de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad tipo I y II; molécu-las coestimuladoras y de adhesión (CD40, CD80, CD83, CD54, CD58, CD209, entre otras), así como la producción de citocinas (IL-12, IL-1, TNF-alfa, etcétera).3-6

Las células dendríticas constituyen un com-plejo sistema de células hábiles para inducir res-puestas primarias inmunes. Las células madres de estas células en la médula ósea dan vida a precursores sanguíneos que llegan a los tejidos, donde se establecen como células inmaduras con gran capacidad fagocítica. Cuando se enfrentan por primera vez a antígenos extraños, estas cé-lulas se activan y procesan dicho antígeno para presentárselo a los linfocitos T, los cuales a su vez inician una respuesta inmunológica en contra de dicho antígeno.7-12

Las moléculas de superficie celular (proteínas que se encuentran ancladas a la membrana celu-lar) que se estudiaron en esta investigación fueron: CD1a, estructuralmente similar al complejo mayor de histocompatibilidad tipo 1 (MHC 1), se expresa

INTRODUCCIÓN

La próstata es la glándula sexual más grande del hombre, pesa 20 gramos y carece de cápsula bien definida, lo que facilita la diseminación del cán-cer. El cáncer de próstata es predominantemen-te una neoplasia que se presenta en hombres de edad avanzada. En México, este tipo de cáncer ocupa el segundo lugar de frecuencia en hombres después del cáncer de piel y la segunda causa de muerte.1,2

El adenocarcinoma acinar conforma 95% del to-tal de casos y el 5% restante corresponde a diversos tipos como: ductal, carcinosarcoma, mucinoso, de células escamosas y de células transicionales;2 75% de los pacientes con enfermedad localizada en la glándula desarrollarán extensión local en el curso de diez años y 65% de ellos muere por esta causa; 50% de los pacientes con enfermedad metastásica fallece por la enfermedad antes de tres años.

Por lo general, las células tumorales expresan moléculas alteradas o que normalmente no se ex-presan; estas moléculas pueden funcionar como antígenos tumorales que son reconocidos por el sistema inmune.

Las células dendríticas son las más potentes células presentadoras de antígenos (CPAs) des-critas a la fecha; están distribuidas ampliamente en diferentes órganos y tejidos y juegan un papel

CD1a and DC-SIGN expression was observed at 8-9 Gleason in comparison with peritumoral areas (p< 0.05). There was no expression found with CD83. It was found expression of CD4 in 5 slides.Conclusions: The CD1a and DC-SIGN expression does not increase progressively in relation of prostatic adenocarcinoma histologic grade. It was demons-trated the co-expression of CD1a and DC-SIGN. There was not observed any relation between den-dritic cells and CD4 lymphocytes. It’s not enough to use CD1a and DC-SIGN as unique criteria to iden-tify dendritic cells.

Key words: dendritic cells, prostatic cancer, benign prostatic hyperplasia, immunohistochemistry, CD1a, CD83, DC-SIGN, CD4.

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en timocitos CD4+, CD8+ (linfocitos inmaduros) y células dendríticas inmaduras. DC-SIGN (CD 209), que es un receptor de manosa que pertenece a la superfamilia de las lectinas tipo C y sirve de unión a las células endoteliales; su expresión es exclusiva de células dendríticas. CD83 (HB15) pertenece a la familia de las inmunoglobulinas y se expresa en células dendríticas activadas o maduras. CD4 es un marcador de superficie de linfocitos T colaborado-res.13-15,17,18

OBJETIVOS Y JUSTIFICACIÓN

Establecer la relación entre la distribución y esta-do de maduración de las células dendríticas, así como la cantidad de linfocitos CD4+ en los dife-rentes estadios del adenocarcinoma prostático, ya que la inmunidad celular representa un factor clave en la respuesta antitumoral y las células dendríticas son las encargadas de iniciar esta res-puesta mediante la activación de linfocitos. No se conoce la relación que existe entre la distribución y el estado de maduración de las células dendrí-ticas y la cantidad de linfocitos CD4+ en el cáncer de próstata, por lo que, para investigar dicha re-lación, diseñamos un estudio de expresión géni-ca en su segundo nivel (traducción de la proteína), mediante inmunohistoquímica.

METODOLOGÍA

Se tomaron del archivo de Patología del Hospital Central Militar todos lo tejidos prostáticos in-cluidos en parafina del 2000 al 2002, obtenidos mediante prostatectomía radical con los diag-nósticos histopatológicos de cáncer de próstata e hiperplasia prostática benigna (HPB), corrobo-rados por dos patólogos. Para la selección de la muestra se formó el grupo de casos de 15 bloques con el diagnóstico de cáncer de próstata: cinco bien diferenciados, cinco moderadamente dife-renciados y cinco mal diferenciados, así como un grupo control con HPB. El procesamiento de las muestras se llevó a cabo mediante inmunohisto-química sencilla indirecta de dos pasos, en el la-boratorio de la Escuela Médico Militar, utilizando los anticuerpos contra las proteínas CD1a, CD83, CD4 y DC-SIGN.


RESULTADOS

Expresión de CD1a y DC-SIGNSe procesaron las muestras con técnica de in-munohistoquímica indirecta de dos pasos y en todas las muestras se encontró un patrón similar para la expresión de CD1a y DC-SIGN intratumo-ral. Para CD1a, el porcentaje de superficie mar-cada por campo microscópico 20x, para el grupo de Gleason 2-4, varió de un mínimo de 18.42% a un máximo de 57.82%, con una media de 28.2% y un promedio de 31.72%. Para el Gleason 5-6, varió la expresión de un mínimo de 10.33% a un máximo de 40.02%, con una media de 26.66% y un promedio de 24.17%. Para el Gleason 8-9, va-rió la expresión de un mínimo de 21.98% a un máximo de 69.54%, con una media de 47.28% y un promedio de 47.28% (Gráfica 1).

Los valores encontrados para DC-SIGN fue-ron: para el grupo de Gleason 2-4, varió de un mí-nimo de 2.37% a un máximo de 33.07%, con una media de 16.39% y un promedio de 16.86%. Para el Gleason 5-6, varió la expresión de un mínimo de 0.11% a un máximo de 34.33%, con una media de 2.12% y un promedio de 8.26%. Para el Gleason 8-9, varió la expresión de un mínimo de 10.27% a un máximo de 83.93%, con una media de 36.30% y un promedio de 41.87% (Gráfica 2).

Gráfica 1. Porcentaje de superficie con marca específica para CD1a por campo microscópico (200x), comparando los dife-rentes estadios del adenocarcinoma prostático y el grupo con-trol con hiperplasia prostática benigna.

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HPB vs Ca P>0.05Ca 2-4 vs Ca 5-6 P>0.05Ca 2-4 vs Ca 8-9 P<0.01Ca 5-6 vs Ca 8-9 P<0.001

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De igual forma, se encontró marca específica tanto para CD1a como para DC-SIGN en tejido pe-ritumoral, con distribuciones similares orientadas hacia la luz de los conductos glandulares y con morfología epitelial. El porcentaje de superficie marcada para CD1a en el tejido peritumoral para el grupo de Gleason 2-4, varió de un mínimo de 23.13% a un máximo de 58.47%, con una media de 35.96% y un promedio de 37.23%. Para el Gleason 5-6, varió la expresión de un mínimo de 19.76% a un máximo de 55.65%, con una media de 32.40% y un promedio de 33.58%. Para el Gleason 8-9, varió la expresión de un mínimo de 12.81% a un máximo de 61.11%, con una media de 29.77% y un promedio de 31.67%.

El porcentaje de superficie marcada para DC-SIGN en el tejido peritumoral arrojó los siguientes resultados: para el grupo de Gleason 2-4, varió de un mínimo de 0.76% a un máximo de 61.07%, con una media de 43.12% y un promedio de 36.46%. Para el Gleason 5-6, varió la expresión de un mínimo de 0.39% a un máximo de 27.62%, con una media de 7.23% y un promedio de 9.18%. Para el Gleason 8-9, varió la expresión de un mínimo de 0.02% a un máximo de 28.94%, con una media de 1.23% y un promedio de 5.87% (Figuras 1 y 2).

El grupo de hiperplasia prostática benigna también presentó marca específica en todas las laminillas, tan-to para CD1a como para DC-SIGN. Se encontró para CD1a un valor mínimo de 1.61% y un valor máximo


Gráfica 2. Porcentaje de superficie con marca específica para DC-SIGN por campo microscópico (200x), comparando los diferentes estadios del adenocarcinoma prostático y el grupo control con hiperplasia prostática benigna.

de 60.64%, con una media de 41.72% y un promedio de 34.31%. Con el anticuerpo para DC-SIGN se encontró un valor mínimo de 8.32 y un valor máximo de 56.93%, con media de 32.03% y promedio de 30.85%.

Expresión de CD83Nuestra siguiente búsqueda fue para determinar si existen células dendríticas maduras, ya sea infil-trando el tumor o en la periferia. Se estableció que una célula dendrítica es madura cuando expresa la proteína CD83. No se encontró la expresión de CD83 en ningún caso ni intra ni peritumoral, como tampoco se encontró marca en el grupo control de hiperplasia prostática benigna.

Expresión de CD4Se buscó la expresión de CD4 y se encontró marca específica en cinco laminillas de los 15 casos, de las cuales tres corresponden al grupo de Gleason 8-9, con un valor mínimo de 3.35% y un valor máximo de 16.23%, una media de 7.55% y un promedio de 10.14%. Una sola laminilla de los casos de Gleason 5-6 resultó positiva al marcaje para CD4 y se obtu-vo un valor mínimo de 2.13%, un valor máximo de 5.84%, media de 3.98% y promedio de 3.98%. Una laminilla resultó positiva dentro del estadio Glea-son 2-4, con un valor mínimo de 2.21%, máximo de 2.4%, media de 2.3% y un promedio de 2.3%. No se encontró marca específica en los controles de hi-perplasia prostática benigna (Figura 3).

DISCUSIÓN

De acuerdo con los resultados obtenidos, se pudo observar un aumento significativo en la expre-sión de CD1a (p< 0.001) y DC-SING (p< 0.001) den-tro del adenocarcinoma prostático con Gleason 8-9 en relación con el grupo de Gleason 5-6. En la com-paración de las áreas intratumorales de los Gleason 2-4 y 8-9 se observó un aumento significativo en este último (p< 0.01) de la expresión de DC-SING.

La expresión de ambos anticuerpos nos podría sugerir la presencia de células dendríticas inmadu-ras; sin embargo, la marca se observa distribuida en las células tumorales que se encuentran orien-tadas hacia la luz de los conductos glandulares, con morfología epitelial. Esta marca se observa en los estadios de Gleason bien y moderadamente

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HPB vs Ca P>0.05Ca 2-4 vs Ca 5-6 P>0.05Ca 2-4 vs Ca 8-9 P<0.01Ca 5-6 vs Ca 8-9 P<0.001

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Al comparar los nidos de adenocarcinoma con-tra las áreas peritumorales dentro del grupo de Gleason 8-9, también se observó un aumento en relación con estas últimas que fue estadística-mente significativo para la expresión de ambos anticuerpos con una p< 0.05 para CD1a y una p< 0.001 para DC-SING. De existir una morfología de células dendríticas, con este resultado podría-mos pensar en un aumento en el reclutamiento e infiltración tumoral de células dendríticas madu-ras, pero la morfología epitelial y la marca especi-fica en estas células neoplásicas nos sugiere de manera más importante que dicho aumento pue-da deberse al mayor número de células neoplási-cas que normalmente se observa en este estadio.

En el resto de las comparaciones, en la expre-sión de CD1a y DC-SING no se encontró diferen-cia estadísticamente significativa entre las áreas peritumorales e intratumorales de los estadios de Gleason 2-4 y 5-6 ni en la comparación del grupo control de HPB con las áreas intratumorales de los estadios de Gleason 2-4, 5-6 y 8-9.

Figura 1. Microfotografía de adenocarcinoma prostático, donde se observa el epitelio glandular intensamente positivo para CD1a de color café tabaco. En esta imagen no se observan célu-las dendríticas con su morfología clásica estrellada con prolon-gaciones citoplásmicas. El resto del tejido está contrateñido con hematoxilina en color azul-morado (200x).

Figura 2. Microfotografía de adenocarcinoma de próstata, donde se observa el epitelio glandular positivo para DC-SIGN de color rojizo de menor intensidad en relación con CD1a, lo que se traduce en menor cantidad de proteínas presentes; sin embargo, el patrón de expresión en ambas proteínas es similar con ausencia de células dendríticas de morfología clásica. El resto del tejido está contrateñido con hematoxilina en color azul-morado (200x).

Figura 3. Microfotografía de adenocarcinoma prostático Glea-son 8-9, donde se observa la presencia de marcaje específico para CD4, en color café tabaco, en células con morfología de linfocitos, en la región peritumoral. El resto del tejido contrate-ñido con hematoxilina en azul-morado (200x).

diferenciados, así como en la hiperplasia prostática benigna, mientras que en el Gleason poco diferen-ciado se encontró una distribución más heterogé-nea debido a la pérdida estructural del tejido.

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Expresión de CD83

Por medio de inmunohistoquímica indirecta de dos pasos se buscó la expresión de CD83, que se consi-dera un marcador específico para células dendrí-ticas; se utilizaron como control positivo cortes de ganglio linfático. No se encontró marca específi-ca en ninguna laminilla tanto de cáncer como de HPB; sin embargo, en el control positivo de ganglio linfático se encontró marca específica para este anticuerpo (Figura 3), lo cual nos confirma que la técnica inmunohistoquímica fue adecuada y que en realidad no existen células dendríticas maduras dentro del tejido prostático estudiado.

Expresión de CD4

Se determinó la expresión de CD4 por medio de inmunohistoquímica indirecta de dos pasos. De las 20 muestras analizadas (una por paciente) se encontró marca específica en cinco de ellas, de las cuales tres correspondieron al grupo de Gleason 8-9, una lami-nilla para el grupo de Gleason 5-6 y una para el grupo de Gleason 2-4. Las diferencias no fueron estadísti-camente significativas debido, tal vez, al pequeño ta-maño de la muestra en el que se encontró marca. Dicha marca se encontró en el tejido peritumoral en áreas pequeñas bien definidas, formadas por células que morfológicamente parecen corresponder a linfo-citos. Esto nos sugiere la presencia de linfocitos T CD4 infiltrando el tejido peritumoral.

CONCLUSIONES

Con base en nuestros objetivos y con los resulta-dos obtenidos, podemos concluir que en nuestro estudio:

• La expresión de CD1a es mayor en el tejido tu-moral con Gleason 8-9 respecto al resto de los estadios e hiperplasia prostática benigna.

• La expresión de CD1a no aumenta de manera progresiva en relación con el grado histológico del adenocarcinoma prostático.

• La expresión de DC-SING es mayor en el tejido tumoral en Gleason 8-9 respecto al resto de los estadios e hiperplasia prostática benigna.

• La expresión de DC-SING no aumenta de ma-nera progresiva en relación con el grado histo-lógico del adenocarcinoma prostático.

• Por medio de la técnica de inmunohistoquími-ca indirecta de dos pasos con doble tinción se demostró la coexpresión de Cd1a y DC-SING.

• No se pudo observar la relación entre células dendríticas y linfocitos CD4.

• No es suficiente el uso de CD1a y DC-SIGN como únicos criterios para identificar células dendrí-ticas.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología

Márquez Heine J.C.,1 Vázquez Ortega L.,1 Ramírez Solís E.,2 Morales Montor G.,1 Pacheco Gahbler C.,1 Calderón Ferro F.1

RESUMEN

Antecedentes: El método de ensayo y error ha sido el modelo clásico de enseñanza; sin embar-go, y por desgracia, al menos en Estados Unidos de América, alrededor de 98 mil muertes, y en nuestro país alrededor del 15% de las complica-ciones son atribuibles a un error médico por este tipo de enseñanza.

Objetivo: Lograr un método de enseñanza que permita desarrollar destrezas quirúrgicas que sean de bajo costo, fácilmente reproductibles e imiten lo más fehacientemente posible las características humanas.

Material y método: Para simular de manera ade-cuada los procedimientos se utilizó un maniquí hueco fabricado en fibra de vidrio. Se colocó una cubierta de poliuretano de alta densidad y se le adaptaron placas luminosas en total de 60 leads, y se complementó con una lente de laparoscopio Si-mulap® de 0 grados.

Resultados: Se logró simular la anatomía huma-na, con características técnicas y quirúrgicas para poder realizar el desarrollo de habilidades necesarias para la adecuada práctica y proceso

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SUMMARY

Background: The heuristic teaching method has been the classical training program. Unfortunately in the United States at least 98 thousand deaths and in our country 15% of the complications can be attached to this training program. Objective: To develop a low cost, reproducible hu-man-like teaching program that can help to deve-lop urological surgical abilities. Materials and methods: A hollow torso made of fiberglass was covered with high density polyure-thane. Under this cover 60 light leads, using a Si-mulap® 0 degree laparoscopic lens.Results: The technical and surgical characteristics were simulated for the appropriate development of the surgical abilities.Conclusions: The combined use of plastic simu-lators with biological models gives the medical student the ability to diminish the learning curve developed in human beings.

Key words: teaching models, biological simulators, learning curve, laparoscopy, endourology, educa-tional economic costs.

1 Laboratorio de Innovación en Investigación Médica, Hospital Ge-neral “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F. 2 División de Urolo-gía, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F.

Correspondencia: Dr. Juan Carlos Márquez. Calzada de Tlal-pan 4800, Col. Toriello Guerra, CP 1400, Tlalpan, D.F. Tel.: 5665-3511 ext. 173. Correo electrónico: [email protected].

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médico invasivo tanto para laparoscopia como para procedimientos endourológicos.

Conclusiones: El uso combinado de simuladores plásticos con modelos biológicos ex mortem, per-mite el desarrollo de destrezas básicas y favorece

reducir la curva de aprendizaje desarrollada en seres humanos.

Palabras clave: modelos de enseñanza, simulado-res biológicos, curva de aprendizaje, laparoscopia, endourología, costos económicos de la enseñanza.

Márquez HJC y cols. Desarrollo de modelos biológicos inanimados en urología.

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seguridad para avalar la competencia del futuro cirujano en el ámbito médico y legal.8-10

El adecuado entrenamiento de los residentes, subespecialistas y estudiantes depende de condi-ciones específicas como la organización local de cada programa de entrenamiento, de los principios éticos y riesgos legales del aprendizaje en pacien-tes, así como de la posibilidad de una instrucción básica y un supervisor en caso de que se presenten dudas o dificultades.11-16

Es fundamental innovar y tener un modelo de entrenamiento que nos permita reproducir la ana-tomía normal, la anatomopatológica y los procedi-mientos adecuados para corregirla para disminuir la curva de aprendizaje en humanos.17-20

OBJETIVO GENERAL

Demostrar la utilidad de un modelo biológico ina-nimado (MBI) desarrollado en nuestra institución, para el entrenamiento endourológico básico y avan-zado, que reproduzca de manera óptima las caracte-rísticas anatómicas humanas5-7,14 y permita que los médicos en formación puedan desarrollar las des-trezas y habilidades indispensables para realizar procedimientos específicos, y de esta manera logren la curva de aprendizaje ideal sin interponer al ser humano en su preparación; además, se busca que este modelo sea accesible, reproducible y que se pue-da realizar sin la coordinación con otros servicios ni la necesidad de personal auxiliar a un bajo costo.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Reproducir anatomía quirúrgica tanto para pro-cedimientos laparoscópicos como endourológi-cos (ureteroscopia, cistoscopia, etcétera).

ANTECEDENTES

La práctica médica siempre ha estada apoyada por la ética profesional que supone, en primer tér-mino, el beneficio al paciente y la premisa de no dañar. Esto formula un problema respecto al desa-rrollo de destrezas quirúrgicas ya que, como toda labor manual, requiere habilidad adquirirlas con-forme se van realizando ensayos y por supuesto, cometiendo errores. Esta condición plantea la necesidad de encontrar un modelo altamente re-presentativo y que simule realizar procedimientos o habilidades quirúrgicas específicas.

El método de ensayo y error ha sido el clásico de enseñanza; sin embargo, por desgracia, cuando me-nos en Estados Unidos de América, alrededor de 98 mil muertes, y en nuestro país 15% de las complica-ciones, son atribuibles a dicha falla médica.1,2

El ámbito quirúrgico-invasivo es el que principal-mente se ve afectado por este modelo educativo, ya que las destrezas dependen de las habilidades pro-pias del médico en formación y de las características del medio en el que se desarrollan estas destrezas.3,4

Pese a contar con importantes modelos y simu-ladores electrónicos (Simbionix®), estos no se en-cuentran al alcance de la enseñanza en nuestro país por su alto costo, además de que han demostrado varias desventajas al no permitir la sensación física y tridimensional de un modelo anatómico real.5,6

Las habilidades o destrezas quirúrgicas son di-fíciles de evaluar aunque existen intentos de es-tandarizar con escalas análogas.7,8 Hasta donde se han podido investigar los estudios que se han lle-vado a cabo para estandarizar la competencia técnica en urología, estos no se han validado de manera óptima,9,10 lo cual enfatiza la necesidad de contar con un número determinado de proce-dimientos para demostrar la progresión de la ca-pacidad resolutiva y destreza en un alto grado de

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• Comparar costos con los modelos biológicos y simuladores ya existentes.

• Disminuir la necesidad de procedimientos de entrenamiento en humanos.

• Determinar la utilidad real en el entrenamiento para residentes de urología.

MATERIAL Y MÉTODO

Se buscó un modelo que pudiera imitar las caracte-rísticas anatómicas del humano (Dumitru-Mazilu, et al.) y que su manejo fuera sencillo, por lo que bajo esa premisa se decidió fabricar el siguiente modelo:

En un maniquí hueco hecho de fibra de vidrio (47 x 38 x 49 cm), con un peso aproximado de 7 kg y recubrimiento plástico, se colocó una base de po-liuretano de baja densidad. La cavidad útil para la colocación de los órganos quedó dividida en dos: la parte superior para la colocación de las vísceras provenientes de la cavidad torácica de aproxima-damente 10 cm de alto por 45 cm de ancho y 20 cm de profundidad, separada de la cavidad abdominal por un diafragma de fibra de vidrio rígida; la zona inferior para la cavidad abdominal midió 30 cm de alto x 45 cm de ancho y 20 cm de profundidad. La tapa se realizó con las siguientes medidas: 45 cm de ancho, 40 cm de alto y 5 cm de espesor, hecha de poliuretano de alta densidad (por su semejanza a la piel, tejido celular subcutáneo y músculo). A esta cubierta por la cara inferior se le colocaron placas compuestas de 6 focos luminosos de luz blanca de 5 v para formar 30 de cada lado y un total de 60; además se utilizó una lente de laparoscopio Simu-lap® de 0 grados. El costo total de este modelo fue de 21 mil pesos, que fueron aportados por el labo-ratorio de investigación e innovación médica.

Las vísceras se obtuvieron de animales destina-dos a consumo humano provenientes del rastro, haciendo énfasis en las siguientes características: animales porcinos aptos para el consumo huma-no menores de un año de edad, cuyas vísceras fueran obtenidas de manera legal y recubiertos casi en su totalidad por el peritoneo. Vísceras que no tuvieran más de cinco horas en refrigeración y que se encontraran completas e íntegras. El costo total aproximado de este material fue de 100 pe-sos por modelo obtenido. Una vez obtenidas, éstas fueron colocadas en la cavidad. El recubrimiento


peritoneal fue fijado con hilo de cáñamo a las pa-redes de poliuretano y estas a su vez fueron fijadas a la cara externa del maniquí. Una vez armado el modelo biológico inanimado (MBI), se colocó la ta-pa de poliuretano de alta densidad y se fijó la mis-ma al resto del maniquí.

Se conectó el laparoscopio a un proyector de pared y se dio inicio al procedimiento quirúrgico planeado (Figura 1). Se introdujo un trocar John-son® de 10 mm en el sitio de la cicatriz umbilical y dos más (uno de 10 mm y otro de 5 mm) en la zona de la línea alba a 3 cm por arriba de la cica-triz umbilical. Los trocares fueron introducidos de la manera habitual, observándose una simili-tud importante con las características normales de un paciente adulto endomórfico (Figura 2).

Se realizaron diez nefrectomías laparoscópicas, con un tiempo promedio de 60 minutos (45-90 min) por lado; diez nefroureterectomías con rodete vesical, con un tiempo promedio de 75 minutos (60 a 120 min); y diez ligaduras laparoscópicas de ve-nas gonadales. Cabe mencionar que se observaron las mismas dificultades técnicas que las identifica-das en pacientes humanos; sin embargo, no fue ne-cesario el uso de algún tipo de medicamentos y el tiempo quirúrgico no se alteró por recursos econó-micos. Cada tipo de procedimiento ocasionó un gasto aproximado de 1000 pesos y un total de in-versión de aproximadamente 32 mil pesos. Una vez realizados los diez procedimientos de estas carac-terísticas, se decidió continuar con entrenamiento endourológico, por lo que al diseñador del mani-quí se le solicitó realizar un hueco en la región de los genitales (Figura 3).

Por cuestiones de logística se decidió iniciar con modelos que semejan a la anatomía femenina. Se solicitó que las vísceras fueran de porcinos hembras mayores de cinco meses para tener acceso a la vejiga y uréteres, los cuales son ampliamente similares a los del ser humano. La vagina del cerdo se anasto-mosó a la región genital del maniquí con hilo de cá-ñamo, intentando la mayor aproximación a la uretra plástica de una mujer. Se introdujo el cistoscopio Olympus® de 12 grados con una camisa 21 fr, lo-grando realizar de manera óptima una cistoscopia. Se observó la totalidad de la vagina que imita a la uretra femenina, así como el meato, y se decide canalizar con guía metálica Boston Scientific®. Se verifica de manera directa la presencia de la guía

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en el uréter destapando el maniquí y se procede a colocar el ureteroscopio semirígido ACMI® 6.9 fr logrando realizar una ureteroscopia derecha hasta pelvis renal y posteriormente una contralateral con un tiempo promedio de 22 minutos, con una mínima de 16 minutos y una máxima de 30 minu-tos. No se identificaron lesiones incidentales.

El total de procedimientos realizados hasta la elaboración de este artículo han sido numerosos. El costo final fue de 1000 pesos por procedimien-to y un total de 10 mil pesos por todos ellos. El gasto adicional del nuevo maniquí fue de 32 mil pesos, por lo que el costo final fue de 42 mil pe-sos. Los costos fueron absorbidos por el Labora-torio de Innovación en Investigación Médica.

RESULTADOS

Los resultados se muestran a través de los siguien-tes cuadros respecto a los costos comparativos por


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tipo de procedimiento, tiempo de solicitud de tiem-po quirúrgico, número de procedimiento por e-vento y el comparativo de tiempo quirúrgico por tipo de procedimiento.

CONCLUSIONES

El uso de nuevas técnicas de enseñanza a me-nor costo es fundamental tanto para el desarro-llo de material humano como para el desarrollo de destrezas quirúrgicas y es de vital importancia para disminuir la curva de aprendizaje en pacien-tes y con la consecuente disminución de errores médicos. Esto deriva en un aumento en la calidad de atención y habilidad en el tratamiento de los pacientes.

En la actualidad, una de las principales causas de falta de destreza en el médico es asimismo la fal-ta de oportunidades para ejecutarlas. Aunado al alto costo que significa el uso de simuladores o técnicas

Figura 1.

Peritoneo fijado a la Poliuretanode Baja Densidad

Poliuretano de baja densidad

Vísceras de Modelo PorcinoLaparoscopio Simulap®

Tapa de Poliuretano de Alta Densidad

Leads de 5 Volts

MODELO BIOLÓGICO INANIMADO PARA ENDOUROLOGÍA

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Figura 2.

Figura 3.

Modelo con acceso perineal

Cámara y FuenteSimulap®

Tapa de Poliuretano de alta densidad

Trocar de 5 mm

Trocar de 10 mm

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Cuadro 2. Tipos de procedimientos, tiempo de solicitud de tiempo quirúrgico y número de procedimiento por evento.

Acceso procedimiento quirurgico Modelo Biológico Inanimado Modelo biológico Simulador

Disponibilidad Un día de anticipación Una semana de aniticipación ND

Días de disponibilidad 5/7 1/7 ND

Número de procedimientos por modelo Hasta 4* 2* ND

*Nefrectomía laparoscópica bilateral, neovejiga, ureteroscopia y cistoscopia, nefroureterectomía con rodete vesical.

Cuadro 3. Comparativo de tiempo quirúrgico por tipo de procedimiento.

Tiempos Modelo Biológico Inanimado Modelo biológico simulador

Preparacion del procedimiento 30 min +/- 12 min 60 min +/- 22 min nd

Cirugía laparoscopica 45 min +/- 20 min 45 min +/- 20 min nd

Cistoscopia y ureteroscopia 20 min +/- 10 min 35 min +/- 10 min nd

Cuadro 1. Costos comparativos por tipo de procedimiento.

Costos Modelo Biológico Inanimado Modelo Biológico Vivo Simulador

Inversión inicial (dólares) 3500 50 150 000 1200* 1200* 25000** 2000*** 2000****

Costo por procedimiento 10 100 ND

*Costo de trocares y pinzas laparoscópicas; **costo del equipo de laparoscopia; ***costo del equipo anestésico; ****costo de sitio de almacenaje; ND: no disponible (Datos del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”).

de estimulo de destrezas, esto ha ocasionado que día a día sea menor la practica de enseñanza en los hospitales escuela, lo cual se transforma en un in-cremento en el número de iatropatogenias come-tidas. Las bondades que este método ofrece son alternativas para el desarrollo de habilidades con un mínimo costo, similitudes anatómicas absolutas y permite que los modelos biológicos sean utilizados para procedimientos de la más alta especialidad.

Ventajas del Modelo Biológico Inanimado:

1. Anatomía y localización idéntica.

2. Costo menor del procedimiento.

3. Uso mínimo de equipo adicional.

4. Uso sin límite de tiempo anestésico.

5. Reutilización del maniquí.

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Desventajas del Modelo Biológico Inanimado:

1. Menor calidad en la visión laparoscópica, el cual es corregible con nueva lente.

2. Falta de sangrado activo, el cual se corrige con la aplicación de una bomba de infusión.

Características en favor del Modelo Biológico:

1. Modelos anatómicos similares.

2. Complicaciones y manejo de las mismas en tiem-po real.

Características en contra del modelo biológico:

1. Costo de los modelos biológicos.

2. Necesidad de veterinarios.

3. Necesidad de espacio físico de contención.

4. Alimento del modelo biológico.

5. Equipo requerido para el procedimiento lapa-roscópico.

6. Equipo anestésico.

7. Manejo posterior del modelo biológico.

8. Cuestionamiento ético.

La principal desventaja del simulador fue su costo y la falta de accesibilidad a este.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria

Leñero E.,1 Castro R.,2 Viktrup L.,3 Bump R.C.4

RESUMEN

La incontinencia urinaria es un problema de sa-lud de alta prevalencia que puede alterar signi-ficativamente la calidad de vida. A pesar de ello, los pacientes con incontinencia de orina suelen aceptar sus síntomas durante años antes de con-sultar con su médico. Un porcentaje despropor-cionadamente alto de aquellos que consultan es remitido al especialista. Aunque la fisiopatología de la incontinencia urinaria sea compleja, al po-seer conocimientos básicos sobre la anatomía y fisiología del tracto urinario inferior, ésta puede ser eficazmente tratada en el marco de la asis-tencia primaria. En esta revisión se describen los recientes hallazgos sobre la neurofisiología del tracto urinario inferior (TUI), con especial atención en el papel del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico autónomo y somá-tico durante el llenado y vaciamiento vesical.

Palabras clave: neurofisiología, incontinencia, uri-naria.

SUMMARY

The urinary incontinence is a problem of health of high prevalence that can alter the quality of life significantly. In spite of it, the patients with urin incontinence usually accept their symptoms dur-ing years before consulting with their doctor. An very out of proportion high percentage of that they consult is sent to the specialist. Although the patho-physiology of the urinary incontinence is complex, when having basic knowledge on the anatomy and physiology of the lower urinary tract, this one can effectively be dealed with the primary attendance within the framework. In this revision the recent findings are described on the lower urinary tract physiology, with special attention in the rol of the central nervous system and the independent and somatic peripheral system nervous during the fill-ing and vesical evacuating.

Key words: neurophysiology, incontinence, urinary.

NOTA: Este artículo es una traducción y adaptación del artícu-lo Simplified Neurophisiology of the lower urinary tract publi-cado en Prim Care Update Ob/Gyns. 2003;10:261-264. ©2003 Elsevier Inc. Esta traducción y adaptación ha sido autorizada por los autores y el editor de la revista.

1 MD. Urólogo. Hospital Médica Sur. Clínical Research Physi-cian. Eli Lily and Company. México D.F. México. 2 MD. Urólogo.

Médico de Familia. Corporate Medical Advisor Urology. Boeh-ringer Ingelheim GmbH. Ingelheim am Rhein. Germany. 3 MD. Médico de Familia. Clinical Research Physician. Lilly Research Laboratories. Indianápolis. Indiana. USA. 4 MD. Uroginecólo-go. Senior Medical Fellow. Lilly Research Laboratories. Indianá-polis. Indiana.USA

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INTRODUCCIÓN

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y, en especial la incontinencia urinaria, alteran la calidad de vida de muchas mujeres y hombres; sin embar-go, los pacientes incontinentes parecen aceptar sus síntomas durante años antes de consultar con su médico.1 Un porcentaje innecesariamente alto de los que acuden a su médico es remitido al especia-lista para su evaluación y tratamiento.2 Esta circuns-tancia no es la ideal, ya que con los conocimientos básicos del tracto urinario inferior, la incontinencia urinaria puede ser tratada en el marco de la asisten-cia primaria.

Para mantener la continencia urinaria se precisa la integridad anatómica de las estructuras de la ure-tra y periuretrales, una correcta posición del cuello vesical, así como una inervación intacta del tracto urinario inferior.

Los sistemas nerviosos central y periférico au-tónomo y somático coordinan el llenado y el va-ciado vesical mediante acciones inhibidoras y facilitadoras. Ciertos neurotransmisores juegan un papel destacado en esta función. Actualmente, se están investigando nuevas alternativas farmacoló-gicas para el tratamiento de la incontinencia urina-ria de urgencia (IUU) y para el de la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).3,4 Para comprender el mecanismo de acción de estos fármacos es fun-damental disponer de conocimientos básicos de la anatomía y fisiología del tracto urinario inferior. El objetivo de este artículo es revisar en forma sencilla y actualizada la neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia.

TRACTO URINARIO INFERIOR: LA VEJIGA, LA URETRA Y LOS MÚSCULOS URETRALES

El tracto urinario inferior (TUI) es una unidad fun-cional compuesta por la vejiga y la uretra, responsa-ble del almacenamiento y el vaciamiento urinario.

La vejiga urinaria es un órgano muscular hue-co compuesto de fibras musculares lisas (músculo detrusor) que se extienden en diversas direcciones, lo que le permite distenderse durante el llenado vesical y contraerse durante el vaciado. La capa muscular lisa se extiende desde el detrusor hacia el cuello vesical, finalizando en la parte proximal de la uretra.

Leñero E y cols. Neurofisiología del tracto urinario inferior y de la continencia urinaria.

La uretra es un tubo fibromuscular de longitud variable según el sexo y cuyas funciones principa-les son, entre otras, conducir la orina desde la vejiga hasta el meato externo y participar en la continencia urinaria. La pared uretral está formada por una capa muscular interna de fibras lisas, una capa externa de fibras musculares estriadas, que constituyen el de-nominado rabdoesfínter –también llamado esfínter estriado uretral o esfínter uretral externo– (Figura 1) y otros elementos no musculares como la mucosa, los vasos submucosos y el tejido conectivo.

Los músculos lisos uretrales son principalmente longitudinales y con su actividad pueden aumentar o disminuir la luz uretral durante el vaciado volun-tario. Asimismo, existe una vaina muscular lisa ex-terior, circular y más delgada que proporciona un cierto tono basal durante el llenado.5

El músculo liso uretral se prolonga en sentido descendente (caudal) ocupando casi toda la longi-tud uretral. El músculo estriado de la uretra o ra-bdoesfínter alcanza su máximo grosor en los dos tercios centrales de la uretra, mientras que en sen-tido distal y proximal adopta forma de herradura y se entremezcla en la parte posterior con tejido con-juntivo de la pared anterior de la vagina.6

Además de las estructuras musculares men-cionadas, la mucosa uretral, el plexo vascular submucoso y el tejido conjuntivo colágeno y elás-tico uretral también contribuyen a mantener la continencia.

Los músculos del suelo pélvico, fundamental-mente el elevador del ano y el coccígeo, juegan también un destacado papel en la continencia. Estos músculos forman una especie de “hamaca”, entre el pubis en la parte anterior de la pelvis y el cóccix en la parte posterior, que soporta y mantie-ne la posición de los órganos pélvicos. Por delante se unen a la pared vaginal anterior, permitiendo así, al contraerse, comprimir la uretra contra la pa-red vaginal y evitar la pérdida de orina. El suelo pél-vico ayuda a contrarrestar la tendencia del cuello vesical a desplazarse hacia abajo cuando determi-nadas actividades físicas como correr, saltar, toser o estornudar producen un incremento brusco de la presión abdominal. La contracción consciente de estos músculos ayuda a elevar y estabilizar la pared vaginal anterior y la uretra.

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Cuando la presión de cierre uretral, ejercida fundamentalmente por el esfínter uretral externo, es insuficiente o va acompañada de un exceso de movilidad del cuello vesical; por ejemplo, secunda-ria a la debilidad del suelo pélvico, un incremento súbito de la presión abdominal provocado por ac-tividades como correr, toser, estornudar o incluso reír, pueden desencadenar la pérdida de orina, de-nominándose así como incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE).

EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Varios centros en el cerebro, como la corteza ce-rebral y el centro miccional pontino, así como la médula espinal, están involucrados en la fisiología de la micción.

La corteza es el área del cerebro que interviene en la conciencia y el pensamiento y participa tanto en la percepción consciente de la necesidad de orinar como en la decisión final de posponer o iniciar el va-ciado al regular la actividad del centro miccional pontino y estimulando la contracción voluntaria del rabdoesfínter uretral y del músculo elevador del ano.

El centro de la micción protuberancial o ponti-no coordina la contracción del músculo detrusor y la relajación del esfínter estriado de la uretra duran-te el vaciado vesical y funciona de modo autónomo desde el nacimiento hasta la infancia temprana, cuando el desarrollo cortical permite suprimir vo-luntariamente la actividad del detrusor.


Todos los impulsos que llegan a la vejiga se transmiten a través de nervios que se originan en el segmento simpático dorsolumbar y los segmentos parasimpáticos y somáticos sacros de la médula espinal (Figura 2). La médula sirve también como estación procesadora de la información sensitiva de la vejiga, la uretra y el suelo pélvico.

EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

El sistema nervioso periférico está formado por los sistemas simpático, parasimpático y somáti-co. El sistema simpático inerva el músculo detru-sor de la vejiga, el cuello vesical y la musculatura uretral lisa a través del nervio hipogástrico con la noradrenalina como neurotransmisor.

El sistema parasimpático también inerva el músculo detrusor por el nervio pélvico utilizando la acetilcolina como neurotransmisor (Figura 2). Por su parte, el sistema somático inerva el esfínter es-triado uretral a través del nervio pudendo, mientras

Figura 1. Los tipos de músculo en la vejiga, uretra y el suelo pélvico.

Figura 2. La inervación de la vejiga, uretra y del suelo pélvico.

Uréteres

Esfínterestriadouretral

Músculolisouretral

Suelo pélvico

Cuerpo

Trígono

Cuello

Vejigaurinaria

Parasimpático

Regióndorsal

Músculoliso

uretral

Fibras nerviohipogástrico

Somático

Vejiga(músculodetrusor)

Esfínteruretral

estriado

Músculoestriadodel suelopélvico

Vejiga(músculodetrusor)

Simpático

Regiónlumbar

Regiónsacra

Cortezacerebral

Centro demicciónprotuberancial

Fibras nerviopélvico

Fibras nervio

pudendo

Fibras nerviosacro

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que fibras sacras directas inervan el músculo elevador del ano con la acetilcolina como neu-rotransmisor implicado en ambos casos (Figura 2).7 Los sistemas simpático y somático favorecen el llenado vesical, mientras que el parasimpático favorece el vaciado.

Estos mismos nervios simpáticos, parasimpá-ticos o somáticos que inervan la zona con fibras eferentes también funcionan como aferentes sen-sitivos, llevando a la médula espinal la información de las áreas inervadas. Los estímulos sensitivos in-cluyen receptores de dilatación, tensión, fricción, proprioceptivos y nociceptivos. La lesión de las fibras proprioceptivas del suelo pélvico puede ser responsable de que algunas mujeres sean incapa-ces de realizar un entrenamiento correcto de los músculos del suelo pélvico.8

LLENADO VESICAL

Cuando la vejiga empieza a llenarse de orina, los receptores de presión localizados en la pared vesi-cal generan impulsos nerviosos que se transmiten por fibras sensitivas al sistema nervioso central (SNC). Estos impulsos aferentes provocan una ac-tivación refleja del núcleo simpático, un conjunto de neuronas localizadas en la médula lumbar su-perior, el cual envía impulsos a través del nervio hipogástrico a la vejiga y a la uretra donde libera el neurotransmisor noradrenalina. En la vejiga, la noradrenalina estimula los receptores betaadre-nérgicos del músculo detrusor, provocando una relajación del mismo y facilitando por tanto el llenado vesical sin incrementar la presión. En el músculo liso uretral, la noradrenalina estimula los receptores alfa1-adrenérgicos, provocando su contracción; además, durante el llenado vesical, existe una actividad tónica del rabdoesfínter ure-tral. Esta actividad puede incrementarse mediante la contracción voluntaria o conciente del rabdo-esfínter.

En resumen, si el músculo detrusor se relaja y los músculos lisos y estriados uretrales se contraen, la presión uretral se mantiene por encima de la presión vesical, facilitando así el llenado vesical y evitando la pérdida de orina.

Un exceso de actividad no controlado del múscu-lo detrusor durante la fase de llenado –detrusor

hiperactivo–, es el responsable de la incontinencia urinaria de urgencia (IUU). Varios medicamentos que inhiben el efecto de la acetilcolina sobre los re-ceptores muscarínicos del músculo detrusor de la vejiga se han mostrado eficaces en el tratamiento de la IUU.

VACIAMIENTO VESICAL

El vaciamiento vesical normal es el resultado de una actividad nerviosa voluntaria e involuntaria. Cuando la vejiga alcanza un determinado volu-men, esta información se transmite a la médula espinal, al centro miccional pontino y a la corteza cerebral. Si la situación es la adecuada y conscien-temente se decide iniciar el vaciamiento, el centro miccional pontino activa el núcleo parasimpáti-co medular sacro el cual, a través del nervio pél-vico, induce la contracción del músculo detrusor mediante la liberación de acetilcolina que estimu-la los receptores muscarínicos vesicales. El centro miccional pontino también envía impulsos al núcleo motor pudendo, inhibiendo la actividad del nervio pudendo y relajando el rabdoesfínter uretral. Ambas acciones (la contracción del de-trusor y la relajación del esfínter uretral), ocurren en forma coordinada.

Asimismo, los impulsos protuberanciales inhi-ben la actividad simpática en la vejiga y la uretra. El efecto neto es que la presión vesical aumenta debi-do a la contracción del músculo detrusor, mientras que la presión uretral disminuye debido a la relaja-ción del rabdoesfínter, lo que permite el vaciado.

En caso de que se decida voluntariamente pos-poner el vaciado vesical, la corteza cerebral actúa de la siguiente forma: 1) enviando señales al tracto urinario inferior para contraer el rabdoesfínter y el elevador del ano y evitar así la micción y la pérdida de orina; y 2) inhibiendo los impulsos facilitadores parasimpáticos del centro miccional pontino que normalmente provocan la micción. Si bien por lo general se puede posponer temporalmente la nece-sidad imperiosa de orinar, a medida que se acumu-la más orina, la sensación de micción imperiosa se vuelve irresistible y se produce la micción.

Tras el vaciamiento, un nuevo ciclo miccional comienza con la acumulación progresiva de orina en la vejiga.


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NEUROFISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA

Como hemos apuntado anteriormente, la continen-cia urinaria es el resultado de una adecuada coor-dinación en las funciones de llenado y vaciado del tracto urinario inferior. Las principales estructuras involucradas en la continencia son el músculo de-trusor de la vejiga, los músculos liso y, fundamental-mente el estriado o radboesfínter de la uretra y los músculos del suelo pélvico. A continuación explica-remos en forma más detallada la neurofisiología de la continencia.

CONTRACCIÓN DEL RABDOESFÍNTER URETRAL

El rabdoesfínter uretral y el esfínter anal externo son inervados por el nervio pudendo. El nervio pu-dendo estimula la contracción de estos músculos a través del neurotransmisor acetilcolina que estimu-la receptores nicotínicos. Las fibras motoras del nervio pudendo surgen de una pequeña zona situa-da en el área ventral de la médula espinal sacra de-nominada núcleo de Onuf. En este núcleo hacen también sinapsis tractos nerviosos procedentes de centros superiores del sistema nervioso central (médula y locus ceruleus) los cuales utilizan a la serotonina y a la noradrenalina como neurotrans-misores. Existe además otro neurotransmisor, el glu-tamato, cuyo papel se considera crucial en el inicio de la actividad del nervio pudendo a nivel del núcleo de Onuf. Por lo tanto, son tres los neuro-transmisores liberados en el núcleo de Onuf: se-rotonina, noradrenalina y glutamato; así como un cuarto neurotransmisor: la acetilcolina, que es li-berada por el nervio pudendo a nivel distal y es-timula los receptores nicotínicos del rabdoesfínter uretral y el esfínter anal externo, provocando su contracción. ¿Cómo interactúan estos neurotrans-misores? En primer lugar, la presencia de glutamato es obligatoria para iniciar la activación del nervio pudendo. En presencia de glutamato, la serotonina y la noradrenalina, actuando a nivel del extremo proximal del nervio pudendo mediante la estimula-ción de los cuerpos celulares de las motoneuronas, amplifican la señal generada. Finalmente, la acetil-colina actúa a nivel del extremo distal del nervio pudendo donde su liberación provoca la contrac-ción del rabdoesfínter.

Al aumentar la actividad pudenda en el núcleo de Onuf y provocar de esta manera una contracción

más intensa del rabdoesfínter uretral, se puede evitar la IUE. Se cree que el aumento de los neuro-transmisores noradrenalina y serotonina a nivel del núcleo de Onuf, potencia la actividad pudenda y, por lo tanto, favorecen la continencia. En la actua-lidad, se están estudiando nuevos medicamentos con este mecanismo de acción para tratar a muje-res con IUE. Los resultados son prometedores.9-13

CONTRACCIÓN DEL SUELO PÉLVICO

El músculo elevador del ano recibe inervación directa de los nervios sacros, los cuales, a través de la acetilcolina estimulan los receptores nicotí-nicos del músculo, produciendo su contracción.4 Una debilidad o contracción insuficiente del sue-lo pélvico es un factor importante involucrado en la incontinencia urinaria de esfuerzo.

INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA

Para mantener la continencia, al mismo tiempo que el rabdoesfínter y el elevador del ano reciben estímulos que provocan su contracción, impulsos inhibidores son transmitidos por el nervio hipo-gástrico para inhibir la contracción del músculo detrusor. El efecto neto de esta actividad neural es un aumento de la presión uretral con la contrac-ción del rabdoesfínter uretral y del elevador del ano, al tiempo que disminuye la presión vesical con la relajación del músculo detrusor. Esto evita la salida de orina de la vejiga y, por lo tanto, mantiene la continencia.

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CASO CLÍNICO

Leiomiosarcoma adrenal primario. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Camarena H.,1 Cantellano M.,1 Reyes M.,1 Shuck C.,1 Leos C.A.,1 Vázquez L.S.,1 Morales J.G.,1 Pacheco C.G.,1 Calderón F.1

RESUMEN

Existen pocos casos de leiomiosarcomas adrenales confirmados como primarios reportados en la lite-ratura mundial. Reportamos el caso de un paciente femenino de 65 años, con hipertensión arterial de difícil control y dolor abdominal en flanco izquier-do, a quien se le diagnosticó un tumor adrenal con-firmado por ultrasonido, tomografía y resonancia. Se le realizó adrenalectomía abierta izquierda, así como resección del tumor. El estudio histopatológi-co reportó leiomiosarcoma adrenal primario de alto grado de malignidad. El leiomiosarcoma adrenal primario es un tumor poco frecuente, por lo gene-ral asintomático y hallazgo radiológico incidental. Su diagnóstico definitivo es histopatológico. En ge-neral no existe un tratamiento internacionalmente aceptado por su baja incidencia; sin embargo, lo más recomendado es la resección total de la neo-plasia y un seguimiento estricto de los pacientes.

Palabras clave: leiomiosarcorma adrenal primario, tumor de la glándula suprarrenal.

SUMMARY

Very few adrenal leimyosarcomas had been described in literature, and confirmed as primary tumors. We report a case of a 65 year-old woman, with sys-temic hypertension, and abdominal pain in the left flank, with diagnosis of adrenal mass confirmed by abdominal ultrasound, tomography and magnetic resonance. She was treated with open adrenalectomy. The pathologic report revealed a highly grade prima-ry adrenal leimyosarcoma. This is very rare tumor, generally asymptomatic, and a radiological finding. Usually the final diagnosis is pathological. Since no treatment has been internationally accepted, we rec-ommend total resection of the tumor and a strict fol-low up of the patients.

Key words: primary adrenal leiomiosarcoma, tu-mor of the adrenal gland.

1 Divisiones de Urología y Patología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, México, D.F.

Correspondencia: División de Urología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Secretaría de Salud, México D.F. Calza-da de Tlalpan 4800, Col. Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, C.P. 14000 Tel.: 5665-3511; fax: 5665-7681.

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Camarena H y cols. Leiomiosarcoma adrenal primario.

OBJETIVO

Presentar un caso de leiomiosarcoma suprarrenal de alto grado de malignidad y revisar la literatura respecto al tema.

INTRODUCCIÓN

Los tumores de tejidos blandos son proliferaciones mesenquimatosas, extraesqueléticas, en tejidos no epiteliales, excluyendo a vísceras, meninges y sistema linforeticular. Se clasifican según el tejido que afectan (músculo, grasa, tejido fibroso, vasos sanguíneos o nervios).1 Se presentan en 40% en extremidades inferiores, 20% en extremidades su-periores, 10% en cabeza y cuello, y 30% en tórax y retroperitoneo. Su incidencia es difícil de deter-minar, ya que muchas lesiones benignas nunca se operan. Se estima que la relación entre lesiones be-nignas y malignas es de 100:1. En Estados Unidos se diagnostican aproximadamente 8000 sarcomas por año (0.8% de neoplasias invasivas) causando 2% de todas las muertes por cáncer.1

El comportamiento tumoral dependerá del grado de diferenciación, número de mitosis, celularidad, pleomorfismo, extensión de necrosis tumoral, tama-ño, profundidad y etapa tumoral.2-4 Los sarcomas de alto grado tienen un riesgo de enfermedad metastá-sica de 80% cuando el tumor mide más de 20 cm y de 30% cuando mide más de 5 cm, siendo los sitios más frecuentes hígado, pulmón y hueso. En general, la sobrevida reportada a 10 años es de 40%.1,3,4

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente femenino de 65 años, originaria y residen-te de Oaxaca, con antecedente de hipertensión arte-rial de un año de evolución de difícil control. Inicia su padecimiento cuatro meses previos a su ingreso al presentar dolor abdominal tipo cólico, de intensi-dad progresiva hasta 10/10 en flanco izquierdo, sin irradiaciones con náusea y vómito asociado. A la exploración física se observa giordano izquierdo, sin masas ni visceromegalias palpables. A su ingre-so el examen general de orina reporta leucocituria. El ultrasonido renal con masa hipoecoica de 3.71 cm, medial al polo superior izquierdo (Figura 1). La tomografía abdominal muestra lesión depen-diente de la suprarrenal izquierda, homogénea e

hipercaptante de 3.6 x 5 cm (Figura 2). La resonan-cia magnética confirma masa hiperintensa en T2 (Figura 3). No involucra estructuras adyacentes. Se realizan perfiles hormonales y estudios especiales en sangre y orina descartando tumor funcional. Se realiza adrenalectomía por lumbotomía izquierda, con control vascular adrenal y disección de estruc-turas adyacentes. Sin complicaciones transopera-torias o postoperatorias. El estudio histopatológico reporta leiomiosarcoma adrenal primario de alto grado de malignidad (Figuras 4-7).

CASUÍSTICALas neoplasias primarias del mesénquima adrenal pueden ser benignas, entre las que se encuentran los hemangiomas cavernosos, hemangiomas capi-lares, lipomas, neurofibromas, tumores adenoma-toides y leiomiomas de venas adrenales, o malignas como los sarcomas.2,3

Entre los sarcomas que se originan en la glán-dula suprarrenal se han descrito: angiosarcomas, leiomiosarcomas y tumores malignos de vaina ner-viosa periférica.

Los leiomiosarcomas adrenales son poco fre-cuentes y existen pocos casos reportados en la li-teratura mundial, de los cuales tres se han asociado con el síndrome de inmunodeficiencia adquiri-da.2,5-8 En la literatura revisada no se encontró nin-gún otro factor etiológico común entre los casos.

COMENTARIOEl rango de edad de los pacientes varía de 29 a 68 años, sin una predilección por el género. El tamaño tumoral reportado en los diversos casos va de 0.8 a 25 cm., tampoco existe predominio de lado afec-tado.5 En el actual caso, la edad de la paciente era de 65 años, el leiomiosarcoma dependía de la su-prarrenal izquierda y media 5.5 cm en su diámetro mayor, con un peso de 75 g. Por lo general, la pre-sentación clínica se caracteriza por masas firmes, de grandes dimensiones, asintomáticas. Cuando llegan a causar síntomas, éstos son secundarios a compresión, siendo el más frecuente el dolor (10 a 60%).9-11 En los casos reportados, sólo uno pre-sentó hemorragia espontánea.12 Comúnmente son hallazgos radiológicos incidentales.

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Figura 1. US renal masa hipoecóica de 3.71 cm, medial al polo superior del riñón izquierdo.

Figura 2. TAC simple y contrasta muestra de lesión dependiente de la suprarrenal izquierda, homogénea e hipercaptante de 3.6 x 5 cm.

Figura 3. La resonancia magnética confirma masa hiperintensa en T2. No involucra estructuras adyacentes.

Figura 4. Superficie externa del tumor, multilobulado, bien deli-mitado, que comprime la glándula suprarrenal.

Figura 5. Haces de células fusiformes con varias mitosis (40x).

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DISCUSIÓN

El diagnóstico diferencial de estos tumores se lleva a cabo con otras neoplasias de células fusiformes como carcinoma metastásico, histiocitoma fibro-so maligno, carcinoma renal sarcomatoide, mela-noma maligno, tumores del estroma gastrointestinal, rabdomiosarcoma pleomórfico, fibrosarcoma y leio-miosarcoma retroperitoneal.10 El diagnóstico defini-tivo es patológico, la mayoría de los casos muestran una proliferación de haces entrecruzados de células fusiformes, con pleomorfismo nuclear de modera-do a intenso (en forma de cigarro) e índice mitótico que varia de 5 a 15 mitosis por 10 campos de gran au-mento.5 Se ha llegado a reportar necrosis y hemorra-gia.12 En relación con inmunohistoquímica se han reportado anticuerpos a vimentina, actina, actina alfa de músculo liso y desmina.1

En el caso de nuestra paciente se observaron haces de células fusiformes con múltiples mito-sis, atipia y pleomorfismo, intensamente positivas para actina alfa de músculo liso, lo que nos sugie-re un origen vascular de la neoplasia. El origen de los leiomiosarcomas primarios adrenales no se ha determinado. En la literatura mundial se ha pro-puesto que éstos se originan del músculo liso de las paredes de los vasos, en específico con las venas adrenales.10,13,14

Algunos casos se han asociado con infección por virus de Epstein Barr en pacientes inmuno-


Figura 7. Células neoplásicas intensamente positivas para actina alfa de músculo liso.

comprometidos. Para su estatificación se ha utili-zado el TNM para sarcomas.15

La base del tratamiento es quirúrgica con la com-pleta resección del tumor. Se ha reportado la utili-zación de quimioterapia (antraciclina, ifosfamida, y doxorrubicina).3,8,9,11 En dos casos se reportó la utili-zación de cirugía y radioterapia.5,11 En general, la evo-lución de los pacientes es mala con una mortalidad aproximada de 50%. Nuestra paciente ha evolucio-nado satisfactoriamente a 12 meses de seguimiento, sin datos de actividad tumoral clínico radiológica.

CONCLUSIONES

El leiomiosarcoma adrenal primario es un tumor poco frecuente, por lo general asintomático y ha-llazgo radiológico incidental. Su diagnóstico defi-nitivo es histopatológico. Asimismo, no existe un tratamiento internacionalmente aceptado por su baja incidencia; sin embargo, lo más recomenda-do es la resección total de la neoplasia y un segui-miento estricto de los pacientes.

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Figura 6. Células de leiomiosarcoma con atipia y pleomorfismo (40x).

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CASO CLÍNICO

Necrosis escrotal y gangrena de Fournier en un paciente con leucemia aguda. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Flores Terrazas J.E.,1 Varela Hernández P.E.,1 Ovilla Martínez R.1

RESUMEN

Antecedentes: La gangrena de Fournier es una enfer-medad que, para disminuir su mortalidad, requiere de un diagnóstico oportuno y una terapéutica mul-tidisciplinaria rápida y agresiva.

Objetivo: Informar de un caso de necrosis escrotal en un paciente con leucemia mieloblástica aguda (LMA) que recibió trasplante de medula ósea.

Material y métodos (informe del caso): Paciente obeso con leucemia mieloblástica aguda postras-plantado de medula ósea que cursa con necrosis escrotal con hemocultivo positivo a Pseudomona aeruginosa, recibe antibióticos de amplio espectro y se realiza desbridación quirúrgica más dos lim-piezas quirúrgicas posteriores, un cierre secunda-rio y aplicación de un injerto libre de piel en herida de la base del pene.

Resultados: Durante la debridación no se observó pus, presentó vasos subcutáneos trombosados y tejido resecado estéril, evolucionó con herida qui-rúrgica limpia que ameritó la rotación de colgajos mediante un cierre secundario y después un tercer cierre de una herida de la raíz del pene. El paciente evoluciona con depresión, desarrolla encefalopa-tía y fallece.

SUMMARY

Background: Fournier’s gangrene requires an early diagnosis and an aggressive treatment in order to re-duce its mortality.

Objective: We inform a case of Fournier’s gangrene in a patient with acute myeloblastic leukemia.

Matherial and methods: We present the case of a post bone marrow transplanted patient due to acute myeloblastic leukemia that presented with scrotal ne-crosis.

Results: Surgical debridment of the scrotal necrosis was performed with secondary closure with a flap ro-tation and free graft. The patient developed encepha-lopathy and died.

Discussion: Fournier’s gangrene is a disease with a high mortality rate. Conclusion: Fournier’s gangrene requires early diagnosis, wide spread antibiotic treat-ment and early surgery.

Key words: Fournier’s gangrene, scrotal necrosis.

1 Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial; Hospital Ángeles Lomas.

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Flores TJE y cols. Necrosis escrotal y gangrena de Fournier en un paciente con leucemia aguda.

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Discusión: La gangrena de Fournier es una enfer-medad con una alta tasa de mortalidad.

Conclusiones: La gangrena de Fournier requiere de un diagnóstico oportuno y un abordaje quirúrgico

rápido, así como el empleo de antibióticos de am-plio espectro.

Palabras clave: gangrena de Fournier, necrosis escrotal.

INTRODUCCIÓN

La gangrena de Fournier es una enfermedad cono-cida por el epónimo acreditado a un dermatólogo y venereólogo, el profesor Jean-Alfred Fournier (1832-1914);1 sin embargo, hasta el momento su defini-ción continúa siendo controversial debido a que el proceso patológico básico es la fascitis necrotizante, por lo que también es conocido como fascitis necro-tizante de las regiones perineal, genital o perianal o como infección necrotizante de tejidos blandos y flegmón periuretral, entre otros.2-5 Las principales fuentes de sepsis son la piel, colon, ano y recto y el tracto urinario bajo; las fuentes colo-ano-rectales son las que ofrecen un peor pronóstico.

La gangrena de Fournier se presenta con mayor frecuencia en hombres con una relación 10:1.6 Asi-mismo, las lesiones asociadas del tracto urinario con gangrena de Fournier incluyen abscesos rena-les, cálculos uretrales y estenosis uretral. Las lesio-nes intestinales son el foco más común e incluyen apendicitis perforada, carcinoma del colon y diver-ticulitis;7 la distribución por las fuentes de sepsis en diversas series reportan los siguientes porcentajes: dermatológico 24%, colorectal 21%, urológicas 19% e idiopática 36%.8,9 Entre 10 y 60% de los casos se pueden observar enfermedades asociadas como la diabetes mellitus, alcoholismo, leucemias, inmu-nodeficiencia humana por virus del VIH, en donde el común denominador es la inmunodepresión.

La enfermedad clásica se confirma con cultivos bacterianos positivos –que por lo general son polimi-crobianos aerobios y anaerobios con comensales que se encuentran por debajo del diafragma pélvico en el perineo y genitales–, los cuales incluyen clostridios, klebsiella, estreptococos, coliformes, estafilococos, bacteroides y corinebacterias. Su actividad oportu-nista y sinérgica es devastadora en la fascitis necro-tizante, donde se producen exotoxinas que resultan en necrosis y síntesis de gases que produce la crepi-tación patognomónica de una infección anaeróbica ocasionando una grave infección bacteriana supura-

tiva del área genital, perineal o perirectal, lo cual a su vez provoca trombosis de los pequeños vasos subcu-táneos y el desarrollo de gangrena en la piel, derivan-do en mionecrósis en una extensión más profunda.1,9 Cuando existe bacteriemia monomicrobiana, el pro-nóstico de esta enfermedad es sombrío.

La presentación original de la gangrena de Fournier es agudo; sin embargo, se cree que pue-de ser insidiosa. Cuando afecta al escroto, la piel, el tejido subcutáneo la fascia y el dartos se convierten en una gran masa purulenta y fétida, aunque por lo general, los testículos no son afectados.

El diagnóstico es clínico y el tratamiento inclu-ye una resucitación urgente con líquidos parente-rales. Se puede requerir transfusión sanguínea y antibióticos en triple esquema; la penicilina es recomendada para estreptococo y clostridios, mien-tras que para anaerobios se recomienda metroni-dazol, y para coliformes y estafilococos se sugiere una cefalosporina de tercera generación. Asi-mismo, se recomienda alimentación artificial pero sobre todo una desbridación amplia del tejido necrótico, removiendo todo el tejido no viable;5,10 se deben realizar las limpiezas y debri-daciones quirúrgicas necesarias para evitar la con-tinuación de la necrosis y favorecer la granulación adecuada del tejido.1 El oxígeno hiperbárico puede ser un tratamiento adyuvante.5,11 Por su parte, las complicaciones de la gangrena de Fournier pueden incluir abscesos testiculares, pérdida del tejido pe-neano, cetoacidosis (que puede complicar la dia-betes mellitus y afectar la fertilidad y la libido), se puede presentar un tétanos fatal, existe la posibili-dad de ocurrir un carcinoma de células escamosas en la cicatriz y por último, la situación cosmética se ve afectada. La mortalidad de esta enfermedad varía entre 3 y 45%.12 Un pronóstico pobre se asocia con pacientes de mayor edad, inmunosupresión, diabetes mellitus, alcoholismo, pacientes con co-lostomía y retraso en el tratamiento.

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REPORTE DEL CASO

Se trata de un paciente masculino de 38 años de edad, obeso, con antecedente de haber estado en contacto con insecticidas; desarrolló leuce-mia mieloblástica aguda y recibió trasplante alogénico de células progenitoras hematopo-yéticas, previa inmunosupresión con base en irradiación corporal total 1300 cgy más ciclofos-famida 120 mg/kg, más globulina anti-timocito 30mg/kg por tres días, y como profilaxis inmu-nosupresora recibió ciclosporina y metilpredni-solona. Como antecedentes presentó: serologia positiva para citomegalovirus IgG, virus de la hepatitis a y virus Epstein Barr.

Posterior al régimen de acondicionamiento fue trasplantado con células progenitoras hema-topoyéticas histocompatibles provenientes de su hermano. Inicia con hiperglicemias recibiendo manejo bajo esquema de insulina, evoluciona con edema de extremidades inferiores, alteración de las pruebas de función hepática leves, fiebre de 38°C, diez días después del trasplante desa-rrolla edema escrotal con eritema (Figura 1). Se suspende ofloxacina e inicia tratamiento con imipenem más vancomicina; además, se realiza ultrasonido testicular sin evidencia de gas ni co-lecciones escrotales; un hemocultivo fue positivo a Pseudomona aeruginosa sensible a imipenem ya instalado, evolucionando la piel del escroto en 24 horas con cambios en la coloración y desca-mación tornándose rojo-violácea. Posteriormen-te se reduce el dolor y el edema y aparece necrosis en la piel escrotal (Figura 2).


Figura 2. Necrosis escrotal.

El paciente continúa con pancitopenia reci-biendo concentrados plaquetarios y eritrocitarios, se realiza desbridación amplia del tejido necrótico (Figura 3) y después de dos limpiezas quirúrgicas se aprecia herida limpia y granulando (Figura 4). Pos-teriormente es valorado por cirugía plástica quien le realiza un cierre secundario de la herida escrotal mediante la rotación de colgajos (Figura 5), dejan-do una herida abierta en la porción dorsal de la base del pene, misma que sepués se maneja con la colocación de un injerto libre de piel.

Se reporta un cultivo de piel escrotal positivo a Pseudomona y E. coli sensible a meropenem, mis-mo que se inicia y el paciente evoluciona hacia la mejoría, retirándose sonda de foley transuretral y se reducen los requerimientos transfusionales. El paciente egresa del hospital por mejoría a los 60 días postrasplante, manteniéndose como externo con antimicrobianos, con herida dorsal de la base del pene abierta y limpia. Reingresa para cierre de-finitivo de dicha herida a 80 días postrasplante y 70 días de la necrosis. Posteriormente inicia con fie-bre e inflamación en el área de injerto con pérdida parcial del mismo. Un cultivo de la secreción revela Pseudomona aeruginosa y E. coli, se mantiene con curaciones constantes del sitio quirúrgico y mane-jo antimicrobiano, hasta el día +99 postrasplante cuando inicia con insomnio y posteriormente con hemiplejia derecha, una tomografía de cráneo evi-dencia infartos sépticos. El paciente fallece por septicemia con hemocultivos positivos para Pseu-domona aeruginosa al día 101 postrasplante.

Figura 1. Escroto con edema y cambios en la coloración de la piel.

Figura 3. Desbridación de necrosis escrotal: 1) trombosis de vasos subcutáneos.

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RESULTADOS

Durante la desbridación quirúrgica del escroto no se observó secreción purulenta, la piel necró-tica no era fétida y se visualizaron los vasos sub-cutáneos trombosados (Figura 3); el cultivo del tejido resecado se reportó sin desarrollo bacteria-no. El paciente evolucionó con herida limpia des-pués de las dos limpiezas quirúrgicas realizadas, pero con sangrados intermitentes debido a la trombocitopenia que ameritó la aplicación de vendajes compresivos posterior al cierre secun-dario con la rotación de colgajos, el paciente pre-sentó un hematoma subcutáneo cultivándose Pseudomona aeruginosa y E. coli, sensible a imi-penem, por lo que se le inició inmediatamente, observando una franca mejoría en la evolución de la herida y del paciente a tal grado que permi-tió retirar la insulina y a reiniciar la ciclosporina. El paciente reingresa para cierre definitivo de la herida con colocación de injerto, pero subsistió la infección por Pseudomona multirresistente y posteriormente evoluciona a septicemia por el mismo germen que lo conduce a la muerte.

DISCUSIÓN

A pesar de las controversias por la definición de la enfermedad y de los conceptos clásicos de la gan-grena de Fournier, los padecimientos que culmi-nan con la aparición de necrosis tisular tienden a desarrollar una fascitis inflamatoria previa. Llama la atención que a diferencia de los aspectos clási-cos descritos en la gangrena de Fournier, en este


Figura 4. Se observa herida limpia en fase de granulación.

Figura 5. Cierre secundario de herida escrotal con rotación de colgajos.

paciente no se observó una necrosis purulenta y fé-tida; por el contrario, se trató de una necrosis seca, estéril e no fétida, pero con la presencia de vasos subcutáneos trombosados que también son obser-vados en procesos sépticos.

Este paciente sujeto a inmunosupresión por la leucemia y su tratamiento representó un gran reto en su manejo, debido a la facilidad con la cual pueden ser infectados hasta con microbios co-mensales. Por otro lado, la trombocitopenia pue-de ocasionar sangrados que muchas veces pueden ser fatales a pesar de las múltiples transfusiones de concentrados plaquetarios y eritrocitarios, ya que estos pueden consumirse rápidamente.

En nuestro paciente se detecta un hemocul-tivo positivo monomicrobiano con Pseudomona aeruginosa, situación que pone en desventaja el

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pronóstico. Posteriormente se presenta un pro-ceso inflamatorio escrotal con la necrosis resul-tante. En ningún momento se identificó el foco séptico real, ya que nunca presentó problemas ano-colo-rectales ni genitourinarios, por lo que creemos que la piel escrotal pudo ser el inicio de este proceso.

A pesar del diagnóstico oportuno y el mane-jo rápido y agresivo multidisciplinario en donde participaron las especialidades de hematología, cirugía plástica y urología, la evolución de nuestro paciente fue en lo general favorable, pero la per-sistencia y posterior multirresistencia de la Pseu-domona fue el factor fatal.

Con tristeza vimos que este caso pasó a for-mar parte de las estadísticas de mortalidad de los pacientes con gangrena de Fournier, la cual se describe hasta en 45%, pero debemos con-tinuar atentos para establecer diagnósticos o-portunos e iniciar rápidamente tratamientos agresivos.

CONCLUSIONES

La gangrena de Fournier es una enfermedad rara, pero con una tasa alta de mortalidad y se asocia con pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico opor-tuno y el establecimiento de un tratamiento rápido y agresivo disminuyen su mortalidad. No todos los casos de fascitis necrotizante se presentan con secreción purulenta y gas.

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CASO CLÍNICO

Complicaciones urológicas en niños con leucemia. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Flores Terrazas J.E.,1,2 Varela Hernández P.E.,2 Ovilla Martínez R.,2 Zonana Farca E.2

RESUMEN

Antecedentes: Se han observado afecciones geni-tourinarias en 57% de las autopsias de pacientes con leucemia.

Objetivo: Informar de las complicaciones uroló-gicas presentadas en un niño de 12 años con leu-cemia linfoblástica aguda (LLA) y revisión de la literatura.

Material y métodos: Se presenta el caso de un niño de 12 años de edad con leucemia (LLA) postras-plantado de medula ósea con células madre del cordón, que presenta hematuria crónica, cólico re-noureteral izquierdo e insuficiencia renal aguda.

Resultados: Se maneja con líquidos parentera-les, antibióticoterapia, sonda transuretral con lavados vesicales, cistoscopia, cateterización de uréteres y cistostomía percutánea. El ultra-sonido renal mostró dilatación del sistema co-lector izquierdo y durante la colocación de un catéter ureteral se observó la salida de cristales mejorando la función renal. Después de múlti-ples cistoscopias y transfusiones de concentra-dos plaquetarios y globulares, se decide colocar cistotomía percutánea con 2200 plaquetas, me-jorando la hematuria.

SUMMARY

Background: Autopsy reports have shown genitouri-nary disorders in 57% of patients with leukemia.

Objectives: Inform about the urologic complications in a 12 year-old child with acute lymphoblastic leu-kemia after a bone marrow transplant.

Results: The child occurred with macroscopic hema-turia, left renal pain, acute renal failure and left reno-uretheral lithiasis.

Discussion: Hemorrhagic cystitis is the main urolog-ical complication in patients with leukemia.

Conclusion: Percutaneous cystostomy for bladder ir-rigation and transurethral catheter are key elements in the treatment of hemorrhagic cystitis.

Key words: leukemia, urologic complications.

1 Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial; 2 Hospital Ángeles Lomas.

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Flores TJE y cols. Complicaciones urológicas en niños con leucemia.

Discusión: La cistitis hemorrágica es la principal complicación en pacientes con leucemia. Por lo general, la litiasis urinaria es observada por la ad-ministración de agentes citotóxicos que producen hiperuricemia e hiperfosfatemia.

Conclusiones: La cistostomía con irrigación y sonda transuretral es clave en el manejo de la cistitis he-morrágica.

Palabras clave: leucemia, complicaciones urológicas.

INTRODUCCIÓN

La leucemia es una enfermedad clonal, maligna, ca-racterizada por un desarrollo y proliferación a-normal de los leucocitos, que pierden su capacidad de maduración y diferenciación y conservan su capa-cidad proliferativa. Las complicaciones urológicas de los pacientes con leucemia pueden ser consecuencia de la enfermedad misma o de su tratamiento. Se han observado afecciones genitourinarias hasta en 57% en autopsias de pacientes con leucemia.1

Las principales complicaciones urológicas obser-vadas en estos pacientes son el priapismo, urolitiasis, compresión extrínseca e infiltración leucémica en cualquier punto del tracto urinario, cistitis hemorrá-gica, disfunción testicular2 y el riesgo de carcinoma urotelial.3 El priapismo se ha observado en pacientes con leucemia en 5% de la población adulta y es raro en los pediátricos; más de la mitad está asociado con leucemia mieloide crónica.4

Los pacientes con leucemia tienen un elevado riesgo de desarrollar hiperuricemia e hiperfosfa-temia. Por su parte, la quimioterapia ocasiona un rápido cambio celular al liberar grandes cantidades de ácidos nucleicos y proteínas celulares. El ácido úrico y el fosfato son producto de la degradación celular, lo que ocasiona un incremento en su excre-ción por la orina y la formación de cálculos de ácido úrico.3

El riñón es el órgano que con mayor frecuencia sufre infiltración leucémica; por lo general es asin-tomático y sólo 13.5% de los pacientes presenta dolor en el flanco y hematuria. La próstata es el se-gundo órgano urológico afectado, ya que la infiltra-ción testicular es un sitio extramedular común de recidiva en niños con leucemia linfocítica aguda.5 Otros sitios de infiltración incluyen el uréter, la veji-ga y ocasionalmente el pene.

La compresión extrínseca del sistema urina-rio ocasiona obstrucción y en los pacientes con

leucemia, el sitio más común es el uréter como consecuencia de la formación de nódulos con in-filtración leucémica. Los tumores reportados que generan esta condición son el sarcoma granulo-cítico que puede presentarse como una gran ma-sa retroperitoneal y los tumores mielógenos. Se ha reportado hemorragia asociada con infiltración vesical y ureteral, que puede ser refractaria al ma-nejo médico.

La cistitis hemorrágica es una causa importan-te de morbilidad y ocasionalmente es fatal en pa-cientes trasplantados de médula ósea y se presenta hasta en 25% de los pacientes que son sometidos a trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogénicas. La severidad de la hematuria varía de moderada a severa, la cual puede poner en riesgo la vida de los pacientes y ocasionar uropatía obstruc-tiva e insuficiencia renal. Puede ser causada por in-fección del tracto urinario tanto por bacterias como por virus6,7 o por ciertos medicamentos como la ci-clofosfamida,8 citarabina e incluso la radioterapia. En el caso de la ciclofosfamida, al metabolizarse, se genera un metabolito llamado acroleina, que es un tóxico al urotelio y una de las causas mayores de cistitis hemorrágica, situación que se contrarresta con el uso de mesna intravenosa; sin embargo, en algunos pacientes es insuficiente.9,10

El Instituto Nacional del Cáncer de Estados Uni-dos define los criterios de acuerdo con la severidad de la cistitis hemorrágica de grados 2 a 4. El grado 2 se define como una hematuria sin coágulos trata-da con hidratación y diuréticos, el grado 3 cuando se trata de un sangrado persistente con coágulos que requieren de transfusión o cauterización y el grado 4, cuando se requiere de cirugía. Además de la severidad, la cistitis hemorrágica se clasifica en temprana cuando el inicio es antes de los 60 días después del trasplante de medula ósea y en tardía cuando supera los 60 días.9

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Se recomienda realizar exámenes de orina dia-rios durante la administración de ciclofosfamida y urocultivos para bacterias y virus cada semana. El manejo inicial en estos pacientes consiste en la administración de líquidos parenterales de 3l/m2/día y diuréticos, transfusión de concentrados plaquetarios y eritrocitarios cuando existe trom-bocitopenia y anemia, realizar ultrasonido renal, y vesical cuando existe hematuria microscópica. De persistir la hematuria, debe iniciarse una irrigación vesical con solución salina o glicina. Si a pesar de estas medidas la hematuria continúa, está indicado realizar cistoscopias con evacuación de coágulos y cauterización de sitios de sangrado focales. De per-sistir, se recomienda la aplicación de instilaciones progresivas con aluminio, nitrato de plata o forma-lina siempre y cuando no exista reflujo vesico-ure-teral.9

La cistotomía percutánea, bajo visión directa en niños, está indicada siempre y cuando las condi-ciones hematológicas lo permitan y pueda utilizar-se como vía para la irrigación vesical continua. La embolización o la cirugía mediante cistectomía son procedimientos utilizados como último recurso. La duración de la hematuria es variable y ha sido re-portada en niños con leucemia de 5 a 619 días con un promedio de 73 días, y no está directamente re-lacionada con la mortalidad.


Se presenta el caso de un niño que a los 2 años y medio de edad, se le diagnosticó leucemia linfo-blástica aguda tipo pre B calla negativa. A los 12 años presenta una recaída de medula ósea, lo-grándose remisión completa. Se inicio régimen de acondicionamiento para realizar trasplante de cé-lulas progenitoras hematopoyéticas, iniciando con nueve sesiones de irradiación corporal total 1300 cgy, más ciclofosfamida a 120 mg/kg, globulina anti-timocito a 30 mg/kg y como profilaxis inmu-nosupresora metilprednisolona 2 mg/kg/día, más ciclosporina 3 mg/kg/día. Se realizó la infusión de células progenitoras hematopoyéticas procedentes de cordón umbilical con un volumen total de 118.5 ml y cuenta celular de 24500 x 10-6 de células mo-nonucleares con viabilidad de 98% de origen feme-nino; grupo sanguíneo “A” Rh positivo.


Cursó con vómito, diarrea y estado depresivo durante el acondicionamiento y evolucionó con mucositis grado 1 e hipertensión arterial que ame-ritó antihipertensivos y ajuste de la dósis de ciclos-porina. El soporte transfusional fue de acuerdo con sus citopenias con base en concentrados eritroci-tarios y plaquetarios. Se apoyó con factor estimu-lante de colonias granulocíticas por la neutropenia, pero sin evidencia de foco infeccioso; evolucionó con pico febril iniciando antibióticos de amplio es-pectro, previa toma de cultivos. No se documentó citomegalovirus. Al décimo día postrasplante inicia con disuria y hematuria y la depuración de creati-nina se reporta baja, a pesar de mantener las dosis farmacológicas de ciclosporina.

Evoluciona con taquicardia e hipertensión ar-terial, debido a la persistencia de la hematuria se inicia con ácido epsilon amino caproico sin mejo-ría. Se realiza ultrasonido renal y vesical, encon-trando únicamente pielocaliectasia izquierda, continuó con neutropenia y trombocitopenia, se decide realizar cistoscopia, corroborando el diag-nóstico de cistitis hemorrágica y evidencia de sangrado por ambos meatos ureterales. Se proce-de a evacuar coágulos; se coloca sonda de foley transuretral número 12 fr, más un catéter ureteral por vía transuretral junto con la sonda de foley para iniciar irrigación vesical. Posteriormente de-sarrolla insuficiencia renal aguda; dos días des-pués se realiza nueva cistoscopia con evacuación de coágulos y la colocación de catéteres ureterales en forma bilateral, mejorando la insuficiencia re-nal, pero persistiendo la hematuria, hipertensión arterial y fiebre, manejándose con antihipertensi-vos y antibióticos de amplio espectro, así como con antimicóticos.

Se reporta estafilococo epidermidis en faringe y se observa neutropenia grave y estado depresi-vo. Inicia con cólico renoureteral izquierdo que requiere de sedición y lavados ureterales. Se re-quirió aumento de la terapia de soporte de frac-ciones sanguíneas; a pesar de ello, cursa con varios episodios de epistaxis que son manejados mediante taponamientos; se agregan crisis con-vulsivas, descartándose hemorragia del sistema nervioso central mediante tomografía de cráneo; persiste la pancitopenia sin infección. La hiper-tensión y la hematuria se agudiza de manera se-vera lo cual obliga a retirar los catéteres ureterales

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ante la ausencia de uropatía obstructiva evaluada por pielograma ascendente bilateral.

Evoluciona con rectorragia, documentándose un sangrado arterial a 5 cm del margen anal en un lecho ulceroso, manejándose inicialmente con ta-ponamiento y posteriormente con fulguración y aplicación de adrenalina hasta llegar a colocar pun-tos hemostáticos. Se suspendió la vía oral e inició nutrición parenteral total; continuó la hematuria y se realiza control de medula ósea, encontrando escasas células poco valorables para recuperación. Posteriormente desarrolló derrame pericardico leve, continuó la expulsión de coágulos por uretra de manera persistente; se realizó biopsia de hueso reportando aplasia medular, se aprecia cardiome-galia, y en colonoscopia de control se aprecian pér-dida de las suturas hemostáticas con bordes de la úlcera rectal friable sin datos de cicatrización.

Al día 74 postrasplante se reportan 500 neutro-filos y evoluciona con retención aguda de orina por coágulos, realizando lavado vesical con evacuación de los mismos, reinstalando la sonda vesical. Se realiza panendoscopia y se encuentra úlcera esofá-gica en tercio inferior cubierta con fibrina sin evi-dencia de sangrado. Continúa con crisis convulsivas y se documenta bacteriemia con cultivos positi-vos a cocos gram positivos, recurre la rectorragia y se colocan nuevamente puntos hemostáticos. El electroencefalograma reporta cambios sugestivos de epilepsia, persiste la hematuria y se realiza ci-toscopia con evacuación de coágulos observando sangrado en capa, cursa con disminución de la agudeza visual observándose en fondo de ojo le-siones algodonosas sugestivas de secuelas por hi-pertensión arterial, ante la hematuria persistente se utilizó factor VII activado con mínima respuesta. En el día 92 se aplica factor estimulante de colo-nias-granulocito macrófago intravesical con remi-sión aparente de la hematuria. Cinco días después se repite cistoscopia reactivándose la hematuria teniendo una cuenta plaquetaria de < 30 000/mc, por lo que se decide evacuar coágulos y colocar una cistostomía percutánea bajo visión directa para irrigación continua, evoluciona el paciente favorablemente sin hematuria en el día 134 postrasplante decidiendo retirar sonda de talla y transuretral al día 150, evolucionando satis-factoriamente, motivo por el cual se egresa para continuar manejo como externo.


RESULTADOS

Con el manejo inicial de la hematuria con base en líquidos parenterales no se observó una respues-ta favorable. La colocación de la sonda transure-tral con lavados vesicales fue un procedimiento frecuente que ocasionó múltiples molestias y sin obtener resultados satisfactorios, durante la co-locación de los catéteres ureterales se observó la salida de múltiples cristales ureterales no observa-dos en la radiografía simple, mejorando la función renal al resolver la uropatía obstructiva disminu-yendo la dilatación de los sistemas colectores.

La aplicación del ácido epsilon amino caproico y el factor VII activado intravenoso no disminuye-ron la hematuria. El intento por colocar la irriga-ción con un catéter ureteral por vía transuretral funcionó parcialmente durante poco tiempo. Con las cistoscopias y evacuación de coágulos, la hema-turia disminuyó parcialmente, pero siempre reci-divó. Mediante la aplicación de factor estimulante de colonias-granulocito macrófago intravesical se observó una remisión parcial de la hematuria. Los coágulos intravesicales observados eran duros y difíciles de evacuar. Después de la aplicación de la cistostomía con irrigación, la mejoría de la hema-turia fue evidente.

DISCUSIÓN

Las complicaciones urológicas en este paciente fueron la cistitis hemorrágica, uropatía obstructi-va, insuficiencia renal aguda y litiasis urinaria. La cistitis hemorrágica fue el reto más grande en el manejo urológico del paciente con persistencia de la hematuria de 130 días, por lo que la dificultad del caso se centró en el control de la hematuria. El caso fue de un niño con trombocitopenia que oca-sionó sangrados asimismo en otros sitios como el recto y la nariz.

Uno de los obstáculos en su manejo fue la in-capacidad de colocar una sonda de tres vías con irrigación vesical debido a que en niños no existen, por lo que a pesar del intento improvisado y deses-perado de colocar irrigación vesical a través de un catéter ureteral transuretral, el resultado no fue sa-tisfactorio. Era inminente el riesgo de colocar una cistostomía percutánea debido a la trombocitope-nia y la posibilidad de ocasionar un sangrado en

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el tracto de la pared abdominal que podía ser ca-tastrófico. Una vez que el paciente fue estabilizado hemáticamente, el resultado de la cistostomía con irrigación continua y las cistoscopias con evacua-ción de coágulos con el manejo de la sonda transu-retral a permanencia fue satisfactorio.

Este paciente presentó cistitis hemorrágica tem-prana grado 3. La insuficiencia renal aguda como consecuencia de la uropatía obstructiva se resolvió adecuadamente mediante la colocación de los ca-téteres ureterales. Es importante conocer la evolu-ción y manejo de todos estos casos difíciles de pacientes con leucemia y sus complicaciones uro-lógicas para poder definir el manejo más apropia-do de manera individual, teniendo en cuenta que las complicaciones urológicas son diversas.

La hematuria persistente en niños puede deses-perar a cualquier urólogo, sobre todo sabiendo que con un cistoscopio pediátrico es demasiado difícil evacuar coágulos duros y grandes. Por fortuna, la duración de la hematuria no está en relación direc-ta con la mortalidad, siempre y cuando el pacien-te se mantenga estable, siendo hemotransfundido cuando se requiera. Decidimos no instilar de ma-nera intravesical nitrato de plata ni formalina ante la sospecha inicial de que la dilatación de sistemas colectores podía ser consecuencia de un reflujo vesico-ureteral asociado con los frecuentes eventos de retención urinaria por coágulos intravesicales y, posteriormente, debido a la colocación de los caté-teres ureterales.

CONCLUSIONES

Las complicaciones urológicas de los pacientes con leucemia incluyen priapismo, cistitis hemorrágica, urolitiasis, compresión extrínseca del tracto urina-rio, infiltración leucémica en órganos urogenitales, disfunción testicular y carcinoma urotelial. Estas complicaciones urológicas observadas en pacien-tes con leucemia pueden deberse a la misma enfer-medad o a su tratamiento.

El manejo de la cistitis hemorrágica incluye la aplicación de líquidos intravenosos y diuréticos, la colocación de sonda transuretral con lavados ve-sicales, cistoscopia con evacuación de coágulos y cauterización focal, cistostomía, instilación intra-vesical de aluminio, nitrato de plata y/o formalina,

embolización y cistectomia. Ante la sospecha de reflujo vesico-ureteral, no debe aplicarse la insti-lación intravesical de aluminio, nitrato de plata o formalina.

El control hemodinámico del paciente y la cuenta hemática permiten establecer el momento de la colocación de la cistotomía percutánea, que se recomienda siempre bajo visión directa. Por su parte, la administración de ácido epsilon amino caproico, factor VII activado y factor estimulante de colonias-granulocito macrófago para el control de la hematuria requieren de mayor estudio.

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CASO CLÍNICO

Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante. Reporte de un caso

Molina-Polo L.D.,1 Aragón C.M.,1 Casasola G.J.,1 Castillo H.J.1

RESUMEN

Los liposarcomas son neoplasias pleomorfas poco frecuentes. De todos ellos, sólo 19% se localizan en retroperitoneo, la mayoría carece de etiología clara y su comportamiento clínico varía tanto como su histología. De ahí el interés de reportar el caso de un paciente de 42 años que presenta aumento de volu-men de cuadrantes derechos del abdomen, al que se le realizan estudios de extensión, encontrando una gran masa retroperitoneal derecha, con exámenes de laboratorio dentro de parámetros normales. Se realiza resección quirúrgica de la masa retroperito-neal con resultado histopatológico de liposarcoma mixoide de bajo grado. Este tipo de tumoraciones tienen mejor pronóstico que el resto de los sarco-mas retroperitoneales. El tratamiento de elección para esta patología sigue siendo la exéresis quirúrgi-ca completa, vigilancia periódica, así como evaluar la necesidad de terapia adyuvante, según el caso.

Palabras clave: liposarcoma retroperitoneal.

SUMMARY

Liposarcomas are pleomorphic neoplasm with low incidence, only 19% arise from retroperitoneum, most of are not etiologically clear and their clinical behavior, as their histological pattern are complex; that is the reason of our interest to report this clinic case. Male of 42 years old with a giant retroperito-neal mass in the right side and normal laboratory tests. The patient underwent surgical resection of retroperitoneal mass and the pathology report was low grade myxoid lyposarcoma. These kind of tu-mors presents a better prognosis than other retro-peritoneal sarcomas. The gold standard treatment for this pathology is the complete surgical resection, periodical overview and the right evaluation of ad-juvant therapy in each case.

Key words: myxoid lyposarcoma, retroperitoneum.

1 Hospital Ángeles Mocel.

Correspondencia: Dr. Dagoberto Javier Molina Polo López de Cárdenas. Hospital Ángeles Mocel. Ignacio Esteva # 107-204, Col. San Miguel Chapultepec, 11850, México, D.F. Tel.: 5278-2614.

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INTRODUCCIÓN

Los sarcomas de tejidos blandos son tumores raros y representan 1% de todos los tumores sólidos del adulto. Sólo entre 10 y el 20% de estos tumores se localizan en el retroperitoneo.1 Entre la variedad de sarcomas, los liposarcomas se encuentran entre las neoplasias más pleomorfas, y en comparación con otros tumores, son muy poco frecuentes (15%), 25%

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de ellos son leiomiosarcomas y 19% se localizan en el retroperitoneo.2 Es excepcional que se presen-ten en la infancia.

En general, los liposarcomas se originan en tejidos blandos profundos del organismo, princi-palmente en miembros pélvicos, retroperitoneo, hombro, axila y mesenterio. En ocasiones alcan-zan dimensiones enormes y una gran cantidad de kilogramos de peso invadiendo tejidos, órganos adyacentes y rodeando vasos sanguíneos. Con fre-cuencia se observan muchas áreas de reblandeci-miento quístico, hemorragia y necrosis.3 Muchos de ellos adquieren aspecto gelatinoso mixoide.

Histológicamente, se clasifican en cuatro grupos:

a) Bien diferenciadob) Mixoidesc) De células redondasd) Pleomórficos3

La mayoría de los sarcomas retroperitonea-les no tienen una etiología clara; sin embargo, se han descrito factores predisponentes como radia-ción ionizante, exposición a químicos que con-tienen cloro o arsénico y a mutaciones genéticas en los genes RB-1 y p53 y a las traslocaciones entre los genes CHOP y FUS detectados en sarcomas.4-6

El comportamiento clínico de los sarcomas va-ría tanto como su histología. Los bien diferenciados y mixoides suelen invadir localmente, con frecuen-cia recurrentes, pero rara vez derivan a metástasis. En cambio, los de células redondas y pleomórficos son muy agresivos con alto potencial metastásico y recurrencia local. La supervivencia a cinco años para éste ultimo grupo es inferior a 20%.3

El liposarcoma mixoide representa entre 40 y 50% de todos los liposarcomas y se caracteriza por la presencia de células fusiformes o estrelladas con un solo núcleo o multinucleadas con numero-sas atipias. Se caracteriza también por tener bajo potencial para desarrollar metástasis y presentar crecimiento local, alcanzando grandes dimensio-nes, dando como consecuencia clínica de despla-zamiento visceral y síndrome constitucional.3

El diagnóstico se integra con el cuadro clínico apoyado con tomografía axial computarizada o con resonancia magnética, lo cual también ayuda en la estadificación del tumor. En contadas ocasio-nes se recurre a la biopsia percutánea guiada por tomografía para descartar recurrencia tumoral y/o

corroborar que se trata de un sarcoma primario y no de metástasis de otro sitio.7

La cirugía constituye el tratamiento de elección y la supervivencia se reporta cercana a 90% para esta variedad histológica, si la resección ha sido completa.5,8 La quimioterapia y radioterapia se re-servan para las variedades malignas, o bien, como método coadyuvante ante la presencia de recu-rrencias o como paliativo, ya que en la actualidad, la única alternativa potencialmente curativa para este tipo de tumores sigue siendo la exéresis total del tumor.8-10

Los factores pronósticos se relacionan direc-tamente con el tamaño del tumor, con su locali-zación, con la invasión por contigüidad, con las estructuras vitales comprometidas,11 con el grado del tumor12 y con los márgenes negativos posqui-rúrgicos.3,8

Autores como Shmookler y Lauer han obser-vado que puede existir una relación entre el tama-ño del tumor con su propio potencial metastático, es decir, si un tumor retroperitoneal de músculo liso mide por lo menos 7.5 cm en su eje mayor y tiene por lo menos 1 mitosis/10 HPF, es poten-cialmente metastatizante.13 Storm sostiene que la supervivencia relacionada con el grado histológico G1 fue de 74% a 5 años, con G3 fue de 24% a 5 años, mientras que Karakousis en otras series reporta una sobreviva relacionada con el grado tumoral que oscila entre 60 y 85% con G1 y en 48% con G3.14


Paciente masculino de 42 años de edad con antece-dente de tabaquismo desde los 20 años de edad con-sumiendo cinco cigarrillos por semana y resección de pterigion bilateral a los 17 años de edad. Actualmen-te presenta masa abdominal que abarca hipocondrio y flanco derecho, la cual ha ido incrementando de vo-lumen de cuatro meses a la fecha de consulta, a-compañada de sintomatología digestiva inespecífica y ataque al estado general. El paciente había sido manejado con antiparasitarios, reguladores de moti-lidad intestinal y antiespasmódicos sin observar me-joría, motivo por el cual solicita atención especializada en un hospital de tercer nivel.

A la EF se encuentra masa sólida que abarca hi-pocondrio y flanco derecho, fija a planos profundos

Molina-Polo LD y cols. Liposarcoma mixoide retroperitoneal gigante.

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que no desciende a la maniobra de Montenegro, no dolorosa y silencio abdominal derecho. Se pal-pa claramente el contorno del riñón derecho sobre la línea media en epigastrio. Peristalsis presente en hemiabdomen izquierdo.

Los exámenes de laboratorio reportaron: Hb 17.6; Hto 51.4; leucocitos 5.77; plaquetas 289; glu-cosa 94; Cr 1.1; urea 27; colesterol 256; triglicéridos 359; TP 12’’ 100%; TPT 29.3’’ INR 1.0. EGO sin alte-raciones; PFH sin alteraciones.

Los estudios de gabinete mostraron:

• USG abdominal: Masa heterogénea que a-barca hemiabdomen derecho aparentemen-te dependiente de hígado; ambos riñones sin alteraciones.

• Urografía excretora: Masa que abarca hemiab-domen derecho desde la cúpula diafragmá-tica hasta el hueco pélvico, riñón derecho desplazado hacia la línea media sin altera-ciones y riñón izquierdo normal (Figura 1).

• TAC: Masa retroperitoneal derecha, mode-radamente vascularizada que oscila entre -22.01 a 62.53 UH en sus diferentes segmen-tos, no se aprecian ganglios ni invasión por contigüidad. El riñón derecho y el contenido abdominal se encuentran desplazados hacia el hemiabdomen izquierdo (Figuras 2 y 3).

Con lo anterior se integra el diagnóstico de tumor retroperitoneal, estatificándose según el sistema TNM como T2b NX y se programa para re-solución quirúrgica. Se realizó exéresis total de la tumoración sin incidentes ni accidentes, registran-do una hemorragia calculada en 300 cc. Como ha-llazgo transoperatorio se encontró tumoración de gran tamaño, multilobulada que abarcaba todo el espacio retroperitoneal derecho, desde la cúpula diafragmática hasta el hueco pélvico sin invasión por contigüidad a ningún órgano y que desplaza-ba todo el contenido retro e intraperitoneal hacia el hemiabdomen contralateral, adyacente a la vena cava y sin adenopatías aparentes (Figura 4).

El paciente evoluciona favorablemente, egre-sando en buenas condiciones generales a las 72 horas del evento quirúrgico. El paciente es evalua-do cada tres meses con TAC abdominal de control, encontrando ésta dentro de parámetros normales sin recidiva tumoral hasta el momento.

Figura 1. Urografía excretora.

Figura 2. Tomografía axial computarizada con contraste oral.

El estudio patológico observa tumoración retro-peritoneal multilobulada de 4 kg que corresponde a liposarcoma mixoide bien diferenciado de bajo grado con zonas de hemorragia y fibrosis central. Por lo tanto, se clasifica en forma definitiva como T2b N0 G1.

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DISCUSIÓN

De acuerdo con los hallazgos quirúrgicos y el reporte de patología de este caso, se trata de un liposarcoma mixoide retroperitoneal que como se encuentra documentado en la literatura uni-versal son tumores de gran tamaño y peso con zonas de reblandecimiento quístico, fibrosis, necrosis y hemorragia. Es importante resaltar que los exámenes de laboratorio de este paciente se encontraban en parámetros normales, corrobo-rando así que en los sujetos portadores de tumores retroperitoneales no constituye una condición indispensable la alteración de los mismos.

La resección total con márgenes quirúrgicos ne-gativos es el único tratamiento potencialmente efec-tivo y curativo; sin embargo, debido al gran tamaño que estos sarcomas alcanzan, es frecuente encontrar tumores con márgenes quirúrgicos microscópica-mente positivos. De aquí la necesidad del programa de vigilancia permanente (cada tres meses).

A pesar de que en este paciente se logró la remo-ción completa del tumor, es indispensable mante-nerlo en vigilancia estrecha periódica debido a su


Figura 3. Tomografía axial computarizada con contraste intrave-noso. Detalle del desplazamiento medial del riñón derecho.

Figura 4. Pieza quirúrgica.

potencial recurrente. Este tumor se ha comportado típicamente conforme a su tipo histológico (mixoi-de) y presentar bajo grado de malignidad. Por lo tanto, tiene bajo potencial metastático y representa mucho mejor pronóstico que otro tipo de sarcomas retroperitoneales.

CONCLUSIÓN

Los liposarcomas retroperitoneales de la variedad histológica mixoide tienen mejor pronóstico que el resto de los sarcomas retroperitoneales debido a su bajo potencial para desarrollar metástasis. En la actualidad, el tratamiento de elección para esta pa-tología sigue siendo la resección quirúrgica total8 (bordes quirúrgicos libres) con la subsecuente vi-gilancia periódica, evaluando los factores pronós-ticos y la necesidad de manejo adyuvante en caso necesario.15,16

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CASO CLÍNICO

Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis xantogranulo-matosa asociada con carcinoma epidermoide de vejiga. Presentación de un caso y revisión de la literatura

Calderón Ferro F.,1 Fernández Carreño A.J.,1 Morales Montor G.,1 Andrade Platas D.,1 Reyes M.1

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente masculino de 43 años con hematuria macroscópica de 5 meses de evolución, que posteriormente presenta sintoma-tología obstructiva y lituria hasta caer en retención aguda de orina, lo cual fue manejado con sonda transuretral; se realiza urografía excretora que re-vela la presencia de defecto de llenado vesical y exclusión renal izquierda; se lleva a cabo resección transuretral de masa vesical, reportando carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado con in-vasión a lámina propia. El gammograma óseo fue negativo. Después de la nefrectomía izquierda más cistoprostatectomia se reportó carcinoma epider-moide moderadamente diferenciado con invasión de toda la pared, riñón con lito coraliforme y pielo-nefritis xantogranulomatosa. Se envió a radiotera-pia (24 Gy. en cuatro sesiones).

Palabras clave: litiasis coraliforme, pielonefritis xantogranulomatosa, carcinoma epidermoide.

SUMMARY

We present a 43 year old male case with a 5-month macroscopic hematuria with obstruc-tive symptoms that evolves to acute urinary retention and lithuria, an excretory urogram is performed that reveals the presence of a blad-der filling defect and left renal exclusion, a trans urethral bladder resection results in a squa-mous cell carcinoma of the bladder with mode-rate differentiation with invasion to the lamina propria; bone scintigraphy results negative. Left nephrectomy plus cistoprostatectomy reports a squamous cell carcinoma of the bladder with moderate differentiation with complete inva-sion of the muscular wall, left kidney with a staghorn calculi and xanthogranulomatous pye-lonephritis, the patient is sent to radiotherapy (24 Gy. in 4 sessions).

Key words: staghorn calculi, xantogranulomatous pyelonephritis, squamous cell carcinoma.

1 División de Urología del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

Correspondencia: Hospital General “Dr. Manuel Gea Gonzá-lez”. División de Urología. Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Toriello Guerra, Delegación Tlalpan, México, D.F. Teléfono: 5665-7681.

INTRODUCCIÓN

El espectro de tumores vesicales es amplio e incluye carcinomas de células transicionales, adenocarci-nomas, leiomiomas y carcinoma de células escamo-sas.1-3 El cáncer de células transicionales es el tumor que se presenta con mayor frecuencia, por lo que ha

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Calderón FF y cols. Litiasis coraliforme izquierda y pielonefritis xantogranulomatosa.

sido descrito ampliamente, mientras que el carcino-ma de células escamosas constituye un porcentaje menor (1.6%) de todos los tumores vesicales en áreas donde no se presentan infecciones por Schistosoma haematobium.4 Estos tumores están asociados con antecedentes de infecciones crónicas, cálculos vesi-cales o el empleo crónico de sondas vesicales, así como de infecciones crónicas asociadas con taba-quismo representan un factor de riesgo importante.5

Histológicamente consisten de un solo tipo ce-lular y muestran las características “perlas” o “ni-dos” escamosos y células poligonales con puentes intercelulares,3,6 con islas queratinizadas que con-tienen agregados excéntricos de las llamadas per-las. Por lo general, al momento del diagnóstico se encuentran pobremente diferenciados.7

Al igual que los carcinomas uroteliales, los carcinomas escamosos expresan con frecuencia anormalidades en los genes p16 y p53, aunque los mecanismos de alteraciones genéticas difieren en los dos tipos de tumores;8 además, expresan factores de crecimiento transformador, factor de crecimiento epidermoide, citoqueratina 14 y pso-riasina, lo que pone en evidencia la presencia de una vía secundaria oncogénica y se relacionan con tumores con menor diferenciación.1,9,10

Respecto a los fenómenos paraneoplásicos, se ha descrito el síndrome de Sweet, que consiste en fie-bre, leucocitosis y lesiones eritematosas distribuidas principalmente en las extremidades superiores.11

MATERIAL Y MÉTODOS

Este es un caso descriptivo de un paciente mas-culino de 43 años de edad que presentó hematu-ria macroscópica en tres ocasiones en un lapso de cinco meses, a lo que se agrega sintomatología obstructiva y lituria hasta mostrar retención agu-da de orina, manejada con sonda transuretral. Se realizó urografía excretora que reveló la presencia de un defecto de llenado vesical, litiasis corali-forme izquierda y exclusión renal (Figuras 1 y 2). Asimismo, después de practicar TAC abdominal se observó presencia de litiasis coraliforme izquierda y defecto de llenado vesical de 50% (Figuras 3 y 4), por lo que se realizó resección transuretral de masa vesical, que reportó carcinoma epidermoide vesi-cal moderadamente diferenciado con invasión a

lámina propia; el gammograma óseo fue negativo. Se llevó a cabo cistoprostatectomía con nefrecto-mía izquierda (Figura 5) con reporte histopatoló-gico de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado, con invasión a toda la pared hasta tejidos blandos perivesicales (Figura 6); los már-genes quirúrgicos se observaron libres de tumor, y ganglios negativos. Se envió a radioterapia, reci-biendo 24 Gy. en cuatro sesiones.

DISCUSIÓN

Las neoplasias vesicales no uroteliales son patolo-gías raras en el continente americano, son amplia-mente superadas por tumores uroteliales y juntos representan menos del 5% de todos los tumores vesicales combinados; en segundo lugar en frecuen-cia después del carcinoma de células transicionales se encuentra el carcinoma epidermoide que re-presenta 1 al 3% de las neoplasias vesicales en el hemisferio occidental. El carcinoma epidermoide

Figura 1. Placa simple de abdomen con imagen de litiasis corali-forme en riñón izquierdo.

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Figura 2. Urografía excretora. Se observa defecto de llenado de vejiga.

Figura 3. Tomografía axial computada. Se aprecia defecto de lle-nado vesical y masa en pared lateral izquierda.

Figura 4. Tomografía axial computada. Se evidencia litiasis cora-liforme izquierda.

Figura 5. Pieza quirúrgica, riñón izquierdo, vejiga y próstata.

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de la vejiga en su forma pura es un hallazgo raro y debe ser distinguido del cáncer de células tran-sicionales con diferenciación escamosa parcial, un hallazgo relativamente común en piezas de cis-tectomía radical.10

Los pacientes que presentan carcinoma epider-moide no relacionadas a infecciones por S. haema-tobium tienen un pronóstico desfavorable, en gran medida por la presencia de enfermedad localmen-te avanzada al momento de la presentación.11 El caso presentado corresponde a tres patologías di-ferentes, una causante de las otras dos, ya que la litiasis predispone a la presencia de pielonefritis xantogranulomatosa, y principalmente a la presen-cia de carcinoma vesical epidermoide mediante mecanismos irritativos crónicos al liberar fragmen-tos hacia la vejiga. A pesar de representar la mino-ría de las estirpes histológicas encontradas en el hemisferio occidental, su identificación se debió a la presencia de un defecto de llenado encontrado en la urografía excretora, lo que orientó hacia la realización de una resección transuretral de veji-ga haciendo posible la identificación histológica.

CONCLUSIONES

El carcinoma epidermoide de vejiga se relaciona con la presencia de factores irritativos crónicos, como la presencia de litiasis vesical, infecciones crónicas o la presencia de catéteres vesicales a largo plazo; en nuestro caso dicho factor se hace presente por la presencia de un lito coraliforme el cual libera


Figura 6. Imagen histopatológica del tumor vesical.

fragmentos de manera distal hacia la vejiga lo que explica el citado mecanismo; es de llamar la a-tención la ausencia de metástasis ganglionares o a distancia; una particularidad de éste caso es que a pesar de que en la mayoría de los reportes éstos tumores son de bajo grado, en nuestro caso fue mo-deradamente diferenciado. La asociación con pie-lonefritis xantogranulomatosa no fue encontrada en las revisiones previas de la literatura.

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CASO CLÍNICO

Caso inusual de un dispositivo intrauterino migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria

Ceballos González S.,1 Sotelo Virgen P.,2

RESUMEN

La perforación del útero por un dispositivo intrau-terino (DIU) (con migración hacia la cavidad vesical y generando de manera secundaria la formación de litiasis), ha sido motivo de diversos reportes en la li-teratura.1-4 En este reporte se describe la historia y el curso clínico de un caso inusual (por su tiempo de evolución: 20 años) de otra paciente, con ausencia prácticamente de síntomas urinarios y su hallazgo incidental. El manejo fue mediante cistolitotripsia neumática, extracción endoscópica del DIU y sal-pingoclasia bilateral.

Palabras clave: litiasis vesical, dispositivo intraute-rino, litotripsia intracorporea, perforación vesical.

SUMMARY

The perforation of the uterus by an intrauterine device (DIU), with migration towards the vesical cavity and generating a secondary way to litiasis formation had been reason for diverse reports in literature.1-4 In this report we described the history and clinical course of an unusual case of another due their time to evolution (20 years), the absence of urinary symptoms and its incidental finding. The management was by means of cistolitotripsia pneumatic, endoscopic extraction of the bilateral DIU and salpingoclasia.

Key words: vesical litiasis, intracorporea intraute-rine device, litotripsia, vesical perforation.

1 Departamento de Urología del Hospital General de Zona con Medicina Familiar Núm. 1 “Dr. Leonel Ramírez García, IMSS, Colima. 2 Departamento de Ginecología del Hospital General de Zona con Medicina Familiar Núm. 1 “Dr. Leonel Ramírez García, IMSS, Colima.

Correspondencia: Dr. Sergio Ceballos González. Calle Gorrión 18, Col. Lomas Verdes, Colima, Col., México. CP 28020 Tel.: (01) 3313-8338. Correo electrónico: [email protected].

INTRODUCCIÓN

Los dispositivos intrauterinos son métodos anti-conceptivos y unos verdaderos cuerpos extraños, de los cuales, por su diferente forma, por el mate-rial con que han sido fabricados o por el agregado de metales o sustancias hormonoides, existen en la actualidad más de 65 modelos.5 Su mecanismo de acción se activa al provocar una respuesta infla-matoria de bajo grado en el endometrio. El medio ambiente intrauterino alterado interfiere con la implantación de los ovocitos fertilizados.6 Respecto

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a su inserción, se han descrito varias complica-ciones: dolor pélvico, inflamación y hemorragias genitales, embarazos ectópicos, abortos espontá-neos, perforación uterina y migración a órganos adyacentes.7 Los dispositivos intrauterinos migra-dos se han sido encontrado en mayor proporción en la cavidad abdominal, mientras que es menos común en vejiga y ha sido reportado sólo un caso en vena ilíaca (Tabla 1).8

Se reporta un caso de un DIU Tcu380 migrado a vejiga con formación subsecuente de litiasis y con la peculiaridad de tener un tiempo de evolución prolongado (20 años), de manifestar escasos sínto-mas y de ser diagnosticado de manera fortuita.


Paciente femenina de 42 años de edad, originaria y residente de la ciudad de Colima. Gesta X, Para VI, Abortos IV, Menarca a los l5 años con ritmo de 30 x 3. Inicio de vida sexual activa a los l7 años de edad. Fecha del último parto: agosto de 1998. Método anticonceptivo empleado: hormonales orales des-de hace 11 años.

En Junio de 1980 le fue colocado un DIU Tcu330 en el posparto inmediato, en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, por un médico particular. Re-fiere que posterior a la inserción del DIU presentó dolor intenso en bajo vientre, náusea y pérdida del estado conciente momentáneo. En su revisión a las dos semanas siguientes por el mismo médico, se comprobó la situación normal de las fimbrias del DIU. Posteriormente presentó dos ciclos mens-truales normales, embarazándose seguidamente. Después de resolverse el embarazo, no se localizó el dispositivo intrauterino, concluyendo que posi-blemente fue expulsado de manera espontánea y sin ser percibido por la paciente.

A los cuatro años siguientes, manifestó un cua-dro de irritación urinaria baja, acompañado de he-maturia macroscópica, el cual fue resuelto mediante antibiótico y analgésico urinario. Los años siguien-tes permaneció asintomática de las vías urinarias y sin molestias dolorosas pélvicas. Se embarazó nue-vamente a los ocho años del penúltimo embarazo.

En noviembre de 1999 sufre un accidente auto-movilístico, por lo que en el servicio de urgencias se le solicita una placa simple de abdomen, aprecián-

Ceballos GS y col. Caso inusual de un dispositivo intrauterino migrado a vejiga con cistolitiasis secundaria.

Figura 1. Placa simple de abdomen que muestra la imagen del DIU en cavidad pélvica horizontalizado y con un halo radiopaco que corresponde a la formación litiásica.

Figura 2. Ultrasonido pélvico. En la cavidad vesical se aprecia ima-gen hiperecoica, delimitándose la silueta del DIU en su interior.

Tabla 1. Sitios de migración de dispositivo intrauterino en una casuística de 165 pacientes en los últimos 18 años.

Sitio Número

Omentum 45Rectosigmiodes 44Peritoneo 41Vejiga 23Apéndice 8Intestino delgado 2Anexo 1Vena ilíaca 1

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dose la presencia del DIU (Figura 1). Acto seguido se realizó exploración vaginal con espéculo sin en-contrar filamentos del DIU. El estudio ultrasono-gráfico mostró la morfología del DIU en cavidad vesical, rodeado de una imagen hiperecogénica de 3 cm con sombra sónica posterior, la cual se despla-zaba con los cambios de posición de la paciente (Fi-gura 2). Una urografía excretora evidenció un tracto urinario superior normal y el histograma de llenado mostró el DIU en topografía vesical (Figura 3).

La paciente fue sometida a una exploración en-doscópica bajo anestesia peridural, comprobando en la revisión cistoscópica la formación calculosa compacta libre en la cavidad vesical que cubría por completo al DIU. Se realizó cistolitotripsia neu-mática, lo que permitió descubrir el DIU extrayén-dolo por vía endoscópica con una pinza de cuerpo extraño (Figura 4). Se realizó salpingoclasia bilate-ral. La paciente fue dada de alta a las 24 horas si-guientes sin mayor complicación.

DISCUSIÓN

La inserción de un DIU es una práctica común no exenta de riesgos. La complicación más seria de este método de contracepción es la perforación del útero con una incidencia que varía de 0.4 a 6.7 por 1000 inserciones.9 Las variables que inciden en esta complicación están relacionadas con el tiempo de la inserción, la experiencia y habilidad del operador y posiblemente con la forma del útero.10 Existe el

consenso de que, para que migre un DIU, debe exis-tir una perforación uterina parcial o completa al mo-mento de su inserción.11 No es común la migración a vejiga12 y suele ser resultado de una perforación ute-rina a nivel cervical, la cual suele ser asintomática; sin embargo, en nuestro caso, la paciente manifestó dolor agudo en el momento de la inserción, lo que aumenta la sospecha clínica de lesión uterina.

Por lo general, las pacientes se presentan con síntomas urinarios irritativos bajos, infecciones recurrentes del tracto urinario, hematuria y/o do-lor sordo abdominal.13 Estos síntomas pueden de-sarrollarse muchos años después de que el DIU es insertado. En la mayoría de los casos reportados en la literatura, los síntomas fueron evidentes entre los tres meses a cinco años posteriores a la inser-ción y el intervalo entre la inserción y la remoción del DIU varía entre seis meses a 16 años.14 Llama la atención la escasa sintomatología presentada en la paciente del presente caso, pasando el problema prácticamente silente. El intervalo de tiempo entre su inserción y remoción corresponde a la duración mas prolongada reportada hasta la fecha.15

Con el caso expuesto se insiste en la necesidad de un conocimiento anatómico preciso del área genital femenina y de una pericia adecuada para la realización de este procedimiento con el menor riesgo. Los dispositivos intrauterinos ya insertados requieren de una vigilancia periódica y no debe darse por expulsado un DIU sin tener la certeza de ello, ya que la naturaleza humana es caprichosa.

Figura 3. En la fase de llenado vesical del urograma excretor, el DIU se visualiza dentro del contorno de la cavidad vesical.

Figura 4. El lito multifragmentado y el DIU íntegro como piezas quirúrgicas.

Rev Mex Urol 2007; 67(3): 184-187 187

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Remisión de trabajosEnviar el manuscrito de acuerdo con las instrucciones, con tres copias en un sobre a: Sociedad Mexicana de Urología. Montecito 38, piso 25, oficina 37. Col. Nápo-les, 03810, México, D.F. Tels.: (55) 5488-3385, 5488-3386; y al mismo tiempo tam-bién por correo electrónico a las siguientes direcciones: [email protected], [email protected] y [email protected] incluyendo:• Carta de presentación.• Listado de comprobaciones formales del trabajo.• Formulario anexo de declaración de autoría y cesión de derechos.• Disquete informático con el texto, especificando nombre del archivo y

programa utilizado; las fotografías, gráficos y cuadros deben venir en archivo electrónico en jpg o tiff en alta resolución o en su defecto las fotografías originales (ya que esto se debe manipular para darle tamaño y posición en el texto).

Carta de presentaciónEn ella el autor explicará, en 3-4 líneas, cuál es la aportación original del trabajo que presenta.

Tipos de artículos• Originales. Podrán referirse a trabajos de investigación básica o clínica o

cualquier otra contribución original en algunos de los aspectos de la Urología. Se recomienda que el número de autores firmantes no supere los 6. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen (summary), introducción, métodos, resultados, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras.

• Trabajos de Formación Continuada-Revisiones. Se refiere a puestas al día de temas concretos de la especialidad o bien a revisiones de tema a pro-pósito de una casuística. La extensión será aproximadamente de 15 pági-nas de texto con un máximo de10 figuras, cuadros, fotografías o gráficas. El número de firmantes no será superior a seis. Las secciones se ordenan como sigue: página del título, resumen, introducción, casuística, discu-sión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras.

• Notas clínicas. Referidas a la descripción de casos clínicos infrecuentes cuya presentación aporte datos al conocimiento del tema. La extensión aproximada será de cinco páginas y no más de tres figuras o cuadros. El número de autores firmantes no superará los cinco. Las secciones se or-denan como sigue: página del título, resumen, introducción, casuística, discusión o comentario, bibliografía, cuadros, pies de figura y figuras.

• Noticias. Se podrán remitir todas aquellas informaciones, anuncios, comen-tarios, etc., que puedan ser de interés para los miembros de la sociedad.

Manuscrito• El autor debe enviar tres juegos completos del manuscrito, mecanogra-

fiados a doble espacio en todas sus secciones (incluidas citas bibliográ-ficas, cuadros y pies de figura). Se emplearán páginas tamaño carta, dejando márgenes laterales, superior e inferior de 2.5 centímetros.

• Todas las páginas irán numeradas consecutivamente, empezando por la del título.

• Abreviaciones: éstas deben ser evitadas, exceptuando las unidades de me-dida. Evitar abreviaciones en el título y en el resumen. El nombre comple-to al que sustituye la abreviación debe proceder el empleo de ésta, a menos que sea una unidad de medida estándar. Las unidades de medida se expresarán preferentemente en Unidades del Sistema Internacional (Unidades SI). Las unidades químicas, físicas, biológicas y clínicas debe-rán ser siempre definidas estrictamente.

Página del título• Figurará el título conciso, pero informativo, un título abreviado, los nom-

bres y apellidos de los autores, nombre de (los) departamento (s) y la (s) institución (es) a las que el trabajo debe ser atribuido y el reconocimiento de cualquier beca o apoyo financiero.

• Incluir el nombre completo, número de teléfono (fax y e-mail) y la di-rección postal completa del autor responsable de la correspondencia y el material. Estos datos deben figurar en el cuadrante inferior derecho de esta primera página.

Resumen y palabras clave• Deberán aparecer en la segunda página. Se recomienda que el resumen

de los artículos originales sea estructurado, es decir, que contenga los siguientes encabezados e información: Objetivo, Métodos, Resultados y conclusiones con no más de 200 palabras.

• En la misma hoja debe aparecer una relación con las palabras clave. Las palabras clave (de tres a diez en total) complementan el título y ayudan a identificar el trabajo en las bases de datos. Se deben emplear términos obtenidos de la lista de encabezados de materias médicas (MeSH) del Index Medicus de la NLM de Estados Unidos. Disponible en: http://www.ncbi.nih.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi

Abstract y key words• Es una traducción correcta del resumen al inglés. Se escribirá en una

hoja aparte, donde también figure el título del trabajo y las key words, ambos igualmente en inglés.

Introducción• Debe mencionarse claramente los objetivos del trabajo y resumir el

fundamento del mismo sin revisar extensivamente el tema. Citar sólo aquellas referencias estrictamente necesarias.

Sujetos y métodos• Debe describir la selección de los sujetos estudiados detallando los mé-

todos, aparatos y procedimientos con suficiente detalle como para per-mitir reproducir el estudio a otros investigadores. Alguna información detallada de gran interés puede incluirse como anexo.

• Las normas éticas seguidas por los investigadores tanto en estudios en humanos como en animales se describirán brevemente. Los estudios en humanos deben contar con la aprobación expresa del comité local de ética y de ensayos clínicos, y así debe figurar en el manuscrito.

• Exponer los métodos estadísticos empleados. Los estudios contarán con los correspondientes experimentos o grupos control; caso contra-rio se explicarán las medidas utilizadas para evitar los sesgos y se co-mentará su posible efecto sobre las conclusiones del estudio.

Resultados• Los resultados deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo nece-

sario de cuadros y figuras. Se presentarán de modo que no exista dupli-cación y repetición de datos en el texto y en las figuras y cuadros.

Discusión o comentario• Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del trabajo y sus conclusio-

nes. No debe repetirse con detalles los resultados del apartado anterior.

INSTRUCCIONES PARA AUTORES

REVISTA MEXICANA DE UROLOGIA publica trabajos originales, artículos de revisión, casos clínicos, cartas al director y otros artículos especiales que describan nuevos datos de particular significado referentes a todos los aspectos de la Urología. Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Engl J Med. 1997;336:309-15), también disponibles en: http://www.icmje.org, que se ajustan a las siguientes normas:

Instrucciones para autores

Debe señalarse las implicaciones de los resultados y sus limitaciones, relacionándolas con otros estudios importantes. El contenido de esta sección ha de basarse en los resultados del trabajo y deben evitarse con-clusiones que no estén totalmente apoyadas por los mismos. Se comen-tarán los datos propios con relación a otros trabajos previos, así como las diferencias entre los resultados propios y los de otros autores.

• La hipótesis y las frases especulativas deben ser claramente identificadas.

Agradecimientos• Podrán reconocerse: a) contribuciones que necesitan agradecimiento

pero no autoría; b) agradecimiento por ayuda técnica; c) agradeci-miento de apoyo material o financiero, especificando la naturaleza de dicho apoyo, y d) relaciones financieras que pueden causar conflicto de intereses.

Bibliografía• Las citas bibliográficas se identificarán en el texto con la correspondiente

numeración correlativa mediante números arábigos, en superíndice, in-mediatamente después de la puntuación o última palabra de la palabra.

• Se escribirán a doble espacio y se numerarán consecutivamente en el orden de aparición en el texto.

• Las comunicaciones personales y los datos no publicados no deben apa-recer en la bibliografía (se pueden citar entre paréntesis en el texto).

• Las abreviaturas de las revistas se ajustarán a las que utiliza el Index Medicus de la National Library of Medicine.

• Disponible en: http://www.ncbi.nih.gov/entrez/jrbrowser.cgi

Ejemplo de citas correctasRevistas:1. Artículo normal (citar los autores cuando sean seis o menos; si son sie-

te o más, citar los seis primeros y añadir “et al”): Cañas R, Kilboume E. Oil ingestion and the Toxic-Oil syndrome: results of a survey of

residents of the Orcasur neighbourhood in Madrid, Spain. Int J Epidemiol 1987;1:3-62. Suplemento de revista: Mastri Ar, Neuropathy of diabetic neurogenic bladder. Ann Intern Med 1980;92

(suppl 2):316-83. Fascículo sin volumen: Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements. Monogr Am As-

soc Ment Defici 1978;(3):353-84.

Libros y otras monografías:4. Autor (es): McDowell Y, Newell C. Measuring health: a guide to rating scales and question-

naires. New York: Oxford University Press, 1987.5. Capítulo de un libro: Abramson JH. Cross-sectional studies. En: Holland WW, Detels R, Knox G, Direc-

tors. Oxford textbook of public health, volumen 3: Investigative methods in pu-blic health. Oxford: Oxford University Press, 1985;89-100.

6. Tesis doctorales o conferencias publicadas: Youssef NM. School adjustment of children with congenital Heart disease [tesis

doctoral]. Pittsburgh: Universidad de Pittsburgh, 1988.

Cuadros• Irán numeradas de manera correlativa. Escritas a doble espacio, en hojas

separadas, se identifican con un número arábigo y un título en la parte superior. Deben contener las pertinentes notas explicativas al pie.

Figuras, fotografías, gráficas, dibujos y otras ilustraciones• Deberán ser seleccionadas cuidadosamente, de modo que contri-

buyan a la mayor comprensión del texto. El tamaño será de 10 x12 y 10 x18 cm, con la calidad necesaria para su reproducción y en nú-mero adecuado según las normas de la introducción.

• Si se presentan microfotografías deberán incluirse el método de tin-ción y los aumentos empleados.

• Las fotografías en tamaño postal irán numeradas al dorso mediante etiqueta adhesiva con el nombre del primer autor y título del trabajo e indicaciones de la parte superior de la misma mediante una flecha.

• Las fotografías digitales vendrán en formato jpg/jpeg en disco o CD y por correo electrónico junto al trabajo en cuestión.

• Las figuras no repetirán datos y escritos en el texto.• Los pies de figura se escribirán a doble espacio y las figuras se identifi-

carán con números arábigos que coincidan con su orden de aparición en el texto. El pie contendrá la información necesaria para interpretar correctamente la figura sin recurrir al texto.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS• Cuando se describen experimentos que se han realizado en seres hu-

manos se debe indicar si los procedimientos seguidos se conforman a las normas éticas del comité de experimentación humana responsa-ble (institucional o regional) y a la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 1983. Disponible en: http//www.wma.net/s/policy/17-c_s.html. No se deben utilizar nombres, iniciales o números de hospital, sobre todo en las figuras. Cuando se describen experimentos en animales se debe indicar si se han seguido las pautas de una institución o consejo de investigación internacional, o una ley nacional reguladora del cui-dado y la utilización de animales de laboratorio.

• Permiso de publicación por parte de la institución que ha financiado la investigación.

• Conflicto de intereses. La revista espera que los autores declaren cual-quier asociación comercial que pueda suponer un conflicto de intere-ses en conexión con el artículo remitido.

• Autoría. En la lista de autores deben figurar únicamente aquellas per-sonas que han contribuido intelectualmente al desarrollo del trabajo. Haber ayudado en la colección de datos o haber participado en alguna técnica no son por sí mismos criterios suficientes para figurar como autor. En general, para figurar como autor se deben cumplir los si-guientes requisitos:1. Haber participado en la concepción y realización del trabajo que ha

dado como resultado al artículo en cuestión.2. Haber participado en la redacción del texto y en las posibles revisio-

nes del mismo.3. Haber aprobado la versión que finalmente será publicada.

La Revista Mexicana de Urología declina cualquier responsabilidad so-bre posibles conflictos derivados de la autoría de los trabajos que se pu-blican en ella.

CONSENTIMIENTO INFORMADOLos autores deben mencionar en la sección de métodos que los procedi-mientos utilizados en los pacientes y controles han sido tras la obtención de un consentimiento informado.

TRANSMISIÓN DE LOS DERECHOS DE AUTORSe incluirá con el manuscrito el anexo a estas normas firmado por todos los autores.

PROCESO EDITORIALUna vez evaluado en primera instancia por el Comité Editorial, todo ma-nuscrito recibido es enviado a evaluadores externos, a los autores se le notificará su aceptación, rechazo o necesidad de cambios.La valoración seguirá un protocolo establecido a tal efecto y será anónima.La Revista Mexicana de Urología se reserva el derecho de realizar cam-bios o introducir modificaciones en el estudio, en aras de una mejor com-prensión del mismo, sin que de ello se derive un cambio en su contenido.Los manuscritos que sean aceptados para publicación en la revista que-darán en poder permanente del Comité Editorial y no podrán ser repro-ducidos total ni parcialmente sin su permiso.

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remitidos.2. Corrección de pruebas. Se enviará una prueba de composición del

artículo al autor responsable de la correspondencia. La prueba se revisará cuidadosamente y se marcarán los posibles errores, devol-viendo las pruebas corregidas a la redacción de la revista en un plazo de 48 horas. El Comité de Redacción se reserva el derecho de admi-tir o no las correcciones efectuadas por el autor en la prueba de impresión.

3. Política editorial. Los juicios y opiniones expresados en los artículos y co-municaciones publicados en Revista Mexicana de Urología son del autor(es), y no necesariamente aquéllos del Comité Editorial. Tanto el Co-mité Editorial como la empresa editora declinan cualquier responsabili-dad sobre dicho material. Ni el Comité Editorial ni la empresa garantizan o apoyan ningún producto que se anuncie en la revista, ni garantizan las afirmaciones realizadas por el fabricante sobre dicho producto o servicio.

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Camarena H. y cols. 160 Leiomiosarcoma adrenal … · Este informe establece los principios éticos...

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