lEONA~DO J. MAlA

EDGAR MOHS

CAMBIOS CUlTURAlES Y NUTRICIONAlES EN COSTA RICA

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SOB~ETI RO DEL

BOlETIN MEDICO DEl HOSPITAL INFANTllVOl. XXXIII - MAYO· )UNIO. 1·976- NUM. 3

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BOL. MED. HOSP. INFANT.VOL. XXXIII - NUM. 3MAYO·JUNIO,1976

ENSAYO

Cambios eulturales y nutricionalesen Costa Rica *

EI oscuro panorama que se pre­senta ante la posibilidad de lograrsoIucionesa los problemas mundialesde alimentos, energia y agotamien­to y contaminaci6n del ambientsinfluye cualquier intento de discu­tir y abo rda r esos problemas enforma optimista.t- 22 Por otro lado,el desafio que tales problemas ofre­ce a la creatividad e imaginaci6nhumanas, ineludiblemente estimulala busqueda de explicaciones sobre lacausalidad de los problemas y deestrategias para corregirlos y evi­tarlos.En IDS ultimos 20 afios han ocu­

rrtdo eambios profundos en la con­ceptualizacion de prineipios sobre nu.

* Revision del trabajo presentado porlos autores en el Simposio Intemacional"The Biological and Cultural Sources ofVariability in Human Nutrition" realizadoen la Universidad de California, San Fran­cisco, California, del 3 al 5 de diciembre de1975.** Director, Instituto de Investigaeien

en Salud (INISA), Universidad de CostaRica.*u Director, Hospital Nacional de Ni­

nos "Carlos Saenz Herrera".

LEONARDO J.MATA"EDGARMOBS"·

trici6n y salud que han substituidoideas ortodoxas por nuevos criteriosy enfoques. No hace mucho se creia,por ejemplo, que la desnutricion eracausada exclusivamente por la caren­cia de alimentos y que la prevenci6nde la misma era, siguiendo la deduc­cion logica, el proveer esos alimentos.Tal concepto, veraz s610 en ciertoscasos, llevo a muchos paises al es­tablecimiento de programas de dis­tribucion de alimentos que en la rna­yoria de los casos no resolvian e1problema por cuanto ignoraban lascausas sociales y economicas de ladesnutrici6n.As! mismo, hasta hace tres a cinco

aiios, e) enfasis de l'OSnutriologosrecaia en la importancia de las pro­teinas de la dieta dandosele menoratencion a las calorias. La mayorparte de los expertos han venido acorroborar que la deficiencia caloricaes Ia principal en nuestras poblacio­ne829 y tal realizacion ha Ilevado con­sigo una mayor posibilidad de atacarel problema. EI enfasis en las protei-

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,..

BOlETIN MEDICO DELHOSPITAL INFANTll

nas no solo interfiri6 con el recono­cimiento del papel de las caloriassino tambien con el del bajo peso alnacer y sobre todo el de las infeccio­nes en la etiologia de Ia desnutri­cion.16.17Paralelo a Ia concepcion equivoca­

da de eiertos problemas nutricionalesha sido Ia caracterizacion de 10 quedebe ser el patron nacional para lasolucion de los problemas de salud,de vivienda, educaci6n, transporte, enfin, de desarrollo. As!, Ia mayoriaaceptaba, hasta hace. poco tiempo,que para mejorar la "calidad de Iavida" un alto grado de desarrollodeberia Iograrse y que desarrollo sig­nificaba industrializaci6n. De estemodo se creo Ia necesidad y la fiehrede desarrollarse mediante la indus­trializaci6n en Ia forma frenetica enque esto ocurrio en algunos paisesadelantados, sobre todo despues de Iasegunda guerra mundiaI.EI estudio de la historia de la so­

ciedad humana indica ademas, quela cultura juega un papel decisiveen la manifestaci6n de la desnutri­ci6n. En este traba]o se tratara dedescribir cambios culturales y biold­gicos que afectan la salud y nutrici6nhumanas empleando conceptos apli­cables a las regiones tropicales ysubtropicales.

1. Cambios eoolutioo» y el oriaen.de la dcsnutriaion

Cuanto mas se trabaia con pobla­clones hurnanas, mas se comprende

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que Ia desnutrici6n es una condici6ncausada por el hombre y mas espe­cificamente por Ia sociedad. Pareceser que los primates y otros animalessilvestres no sufren de desnutrici6na menos que nazcan con defectos, quesufran de invalidez dehido a acci­dentes, 0 cuando son victimas de de­sastres naturales 0 causados POI' elhombre. Tales eventos generalmentellevan a la rnuerte del individuo 0resultan en una mortalidad aumen­tada,'23.33ejerciendo de esta maneracierto control sobre la poblacion yeliminando del grupo a aquellos indi­viduos menos capaces y defectuosos.Las razones de la ausencia de des­

nutrici6n en animales silvestres noson totalmente conocidas pero puedepostularse que Ia diversidad de laalimentacion y cierto control de lasinfecciones juegan un papel impor­tante. Los animales silvestres depen­den de una buena variedad de ali­mentos por un Iado, y POI' otro, estancambiando continuamente de lugar,alejandose asi de los sitios de defe­cacion, Estos factores, aunados a Iabaj a densidad demografica resultanen condiciones favorables a la buenanutrici6n.El hombre ancestral de las Ame­

ricas vivia tambien en pequefias tri­bus de recolectores y cazadores. Laalimentacion al seno materno era,casi por fuerza, una practica gene­ralizada y muy exitosa como 10 estodavia entre los indigenas de losaltiplanos americanos. Es probable

LI

CAMBIOS CUlTURALES Y NUTRICIONALES MATA Y COL.

que la desnutrici6n tal y como se ob­serva hoy dia entre sus descendien­tea no fuera muy cormin en las no­madas tribus pequefias de recolec­tores y cazadores porque la dieta eravariada y los agentes infecciosos no­civos eran eventualmente eliminadosal agotarse los susceptibles de esos

.. > pequefios grupos, Algunas tribus pro-I \"-...oablemente nunca tuvieron la opor­

tunidad del contacto con ciertos mi­crobios y virus." 35 De hecho, variosgermenes peligrosos eran del tododesconocidos en esas epQcas, siendointroducidos por los conquistadores.Tal situacion de bienestar estaba

llamada a cambiar al ser el hombreuna de las especies mas capaces dereproducirse y constituir poblacionesnumerosas y densas, El exito demo­grafico traj 0 consign problemas 10-gfsticos concernientes a la alimenta­cion de esas masas. Tanto el hombrede la ciudad como el de las comuni­dades rurales tuvo que depender engrado creciente del maiz y otrasplantas domesticadas. 81 F'acto res<cornplicantes 10 fueron Ia desapari­

',_don progresiva de la fauna silvestre,la destruccion de los bosques y eldeterioro de los suelos, ya descritosen el Libro Sagrado.s?

En el proceso ocurrieon dos cam-bios importantes: a) la sustituci6nde una dieta variada por otra consis­tente en una graminea y en algtinotro vegetal complementario, comopor ejemplo, el maiz y frijoles; y b)la transformaci6n de grupos tribales

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de unas pocas famiilas en asociacio­nes sedentarias de numerosos indi­viduos. El primer cambio result6 enun deterioro de la dieta; e1 segundoincremento las posibilidades de dise­minacion y -10 que parece ser masimportante- aumento en la patoge­nicidad y persistencia de agentes in­fecciosos en 1a sociedad, adquiriendoasi un caracter endemico, Estos cam­bios sociales y biol6gicos probable­mente marcaron la aparicion de ladesnutricion endemica.La expansion europea hacia las

Americas a1 inicio del siglo XVI re­sulto en 1a exportacion hacia estastierras de habitos aIimentarios dife­rentes, algunos de los cua1es fueronadoptados por las cu1turas aborige­nes. Concomitantemente, muchos ali­mentos y habitos dieteticos indigenashubieron de ser adoptados por loseuropeos, a menudo para poder 80-brevivir en las Americas.Existen razones para creer que 1a

desnutrici6n no debia ser muy comunen la Espana de los colonlzadores,Libros escritos en el siglo XVII des­criben dietas balanceadas de alto con­tenido proteinico notandose un co­nocirniento innato sobre nutricion,"El enfasis en una dieta variada yrica persisti6 entre sus descendientes,Los habitantes rurales de Costa Rica,POl' ejemplo, consumian desde hacemucho la "olla de ·carne", una case­rola de vegetales, cereales y carne ytoda una variedad de plates que sonla base de la cocina del "tico", POI'

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otro lado, los descendientes de lasculturas indigenas y del mestizajecon espafiol y negro como en el Gua­nacaste, para citar un ejemplo espe­clfico, observaban una buena alimen­tacion segun registros realizados ha­ee 25 afios.37

La desnutricion que ocurria parecehaberse debido a la necesidad de lospueblos de cambiar sus habitos die.tetieos; a la ocurrencia de frecuentesepidemias favorecidas por las defi­ciencias en el ambiente sanitario: alos cambios estacionales, malos cami­nos y sistemas de transporte pobresy a las guerras y desastres; todosfactores que afectaban Ia disponibi­lidad y utilizacion de alimentos,Los Amerindios sufrieron mas que

nadie. Las culturas indfgenas fueronprofundamente perturbadas; los abo.rigenes fueron explotados, esclaviza­dos y asesinados; Ia eivilizaei6n fueroida en praeticamente todos susvalores, EI resultado del ehoque cul­tural puede verse aun hoy en dia enIa apatia de las sociedades indigenasde los altiplanos americanos y enlas tribus indigenas de Norteameri­ca.2• 6, 2{l Uno se inclina a pensar quela desnutrieion en nuestros indfgenasha side el resultado de la perturba­cion social inducida por la domina­cion europea.

En el caso de Costa Rica, la des­nutrici6n parece ser mas evidente engrupos indigenas de Talamanca, Bo­ruca y otros lugares y es comparable

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a la que se nota entre indigenes deGuatemala.P

2. Mejoras mundiales ennutricum. y salud

El progreso en el modo de vidaobservado en naciones europeas enel siglo XIX trajo consigo una reduc­cion marcada en las tasas de mortalidad debida a enfermedades infeccio~sas Importantes.w Los paises encuestion eran entonces tan subdes­arrollados como las naciones centro­americanas 10 son hoy en dia. Talescambios favorables en salud ocurrre­ron antes de que la etiologia 0 lasmedidas especificas para controlaro prevenir muchos de los padecimien­tos fuesen conocidos, recalcando Iaimportancia de los determinantessociales en la causalidad de la en­fermedad. Lo que es evidente es quela disminucion en la mortalidad partuberculosis, disenteria, sarampion yotras enfermedades fue el resultadode la mejoria en la nutricion e higie­ne 0 en otras palabras, del nivel de..vida. <.,

Un analisis de la situaci6n nutri­cional mundial revela mejoras encasi todas las regiones21!excepto don­de han ocurrido (0 estan oeurriendo)desastres naturales como en el Atlan­tico hondurefio, el sur del Sahara 0Bangladesh 0 cuando el mismo hom­bre induce trastornos sociales parti­culares.v A pesar de que las tenden­cias mundiales reflejan una mejoria

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CAMBIOS CUlTURAUES Y NUTRICIONALES MATA Y COl.

en las condiciones socieeonomicas dela mayoria de las naciones, e1 cambioparece ser modesto 0 insuficientepara compensar los problemas futu­ros que se esperan en cuanto a dispo­nibilidad de energetieos y de alimen­toS.21,22

.. (_ Observaciones prospectivas en una'localidad indigena tipica de Guate­mala mostraron que ciertas tradicio­nes y creencias de importancia socialse han preservado a pesar del con­flieto cultural; algunas de esas ca­racteristicas conciernen al parte, laalimentacion y crianza del nino y laorganizacion familiar y comunal.t"Sin embargo, otros aspectos se hanido deteriorando, pOl'ejernplo, la vidarural y la agricultura tradicionaLConcomitantemente, se ha observadoen la Guatemala rural un decremen­to consistente en el promedio delproducto domestico bruto en las til­timas decadas.::«J

La ausencia de un program a efec­tivo de transformacion agraria y de'ducacion y desarrollo y la injusti-

'-cia social que prevalece en muchasnaciones ha contribuido a la satura­cion progresiva de la tierra sin quese ofrezcan alternativas de ocupacionpara muchos adultos y j6venes des­poseidos.F El resultado que se palpacada dia mas intensamente es, entreotros, la presion demografica, un au­mento en la pobreza y el crecimientode tugurios.

Es dificil concebir el futuro de na­ciones que presentan tal panorama y

a menos que se implementen rapida­mente transformaciones sociales con­siderables en conj unci6n con una co­operacion internacional intensa, solopuede esperarse llegar a niveles dedonde es dificil regresar, de pobreza,sufrimiento y desastre endemico.P

3. Meiorae en nutrici6n y salud.en Costa Rica

Algunos paises como Cuba, Ja­maica y Costa Rica estan evolucio­nando en mejor forma, aunque toda­via no puede concluirse con certezasi todas las tendencias observadasson buenas y deseables,

Costa Rica, una nacion agricolatropical de solo dos millones de ha­bitantes, tiene su economia centrad aen la exportacion de cafe, carne bo­vina, bananas, azticar y otros pro­ductos agricolas. Al final del sigloXIX, San Jose, su ciudad capital, teniatan s61025,000 habitantes y era des­crita como una de las ciudades masinsalubres del mundo, con una tasabruta de mortalidad de 41 por 1000,cuadro 1.14 Desde entonces se ha re-

CUADRO 1

MUERTES POR 1.000 EN CIUDADES,ALREDEDOR DE 1894

BerHnEstocolmoLondresRomaVeneciaSan Jose. Costa RicaAleiandrfa

16.316.920.027.630,140.752.9

NOTA: Tasa bruta de mortalidad paraCosta Rica en 1974= 5.3.

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gistrado una disminuci6n progresivaen la mortalidad debida a la diarreay a otras enfermedades transmisi­bles. Las tasas de diarrea y disente­ria en 1900 fueron, respectivamente,82 y 157 por 100,000, cuadro 2. Es-

CUADRO2MUERTES POR 100,000 POR DIARREA,GASTROENTERITIS Y COLITIS, SANJOSE (1900) Y COSTA RICA (1970-1974)

GastroenteritisAno Diarrea y colitis

(0091) (0092) Todas1900 82* 157**1970 18.4 51.5 70.71971 1.8.7 36.5 56.41972 24.1 29.9 55.41973 18.7 25.6 45.21974 12.1 14.2 27.4

* La cifra probablemente incluia losc6digos 0049, 0060, 0069, 0083, 0090, 0091y 0092.** Disenteria

tas tasas se redujeron a la mitad en70 afios, pero una reduccion ulteriordel 50 por ciento solo requirid de 4aiios.24Un comportamiento similar seobserve con respecto a otras enfer-

medades transmislbles de la niiiez ya la desnutricion, cuadro 3.La tasa de mortalidad infantil que

en 1920 era de 250 por 1,000 naci­rnientos disminuyo a 84 en 1953 per­maneciendo estable por una decada,En los ultimos tres afios ha ocurridouna disminuci6n importante en I; '\ ~mortalidad infantil hasta 38 por>1,000 en 1974. Aun mas dramaticses la disminuci6n en la mortalidaddel segundo afio de vida que paso deuna cifra de 12 por 1,000 en 1953 asolo 2 en 1974.La reduccion de la mortalidad ad­

quiere una significaeion particularporque se ha acompafiado de una dis­minucion considerable en la tasa denacimientos, a un valor de 30 por1,000 habitantes en 1974. En ese afiohubo espacio para todos los escola­res; algunas escuelas primarias ur­banas y rurales registraron una re­duccion en el tamafio del primergrado,El decremento de la mortalidad

infantil se debi6 principalmente (~

CUADRO3INDICADORES DE SALUD EN COSTA RICA

1953 1964 1973 1974

Nacimientos por 1,000 48 44 29 30Muertes en lactantes* par 1,000 84 82 43 38Muertes 1-4 afios por 1,000 12 7 3 2Total de muertes en lactantes*

Desnutrici6n 346 290 52 57Diarrea 937 1,500 600 402Enfermedad respiratoria inferior 276 609 191 161Prematuridad 172 782** 556 626

* Muertes timmenores de un ana.** Un cambio en Ia definicion de ciertas causas de muerte afect6 esta categorla,

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CAMBIOS CULTURALES Y NUlRICIONALES MAlA Y COL.

la disminucion de muertes postneona,tales hasta el afio 1971, cuadro 4.Despues de esa fecha, la reduccion hasido similar tanto en ese componentede la mortalidad infantil como en elneonatal indicando que no s610 haocurrido una mejoria en el ambientedel nino, sino tambien en el de la ma­dre y neonato.

les fueron importados de las nacio­nes vecinas.

Concomitantemente a estos cam­bios, el pais experimenta una evolu­cion hacia una distribucion mayordel ingreso de los estratos altos:'

Por otro lado, el ingreso per capitaanual es de cerca de 800 pesos cen­troamericanos en 1975. Se registro

CUADRO 4

TASAS DE MORTALIDAD NEONATALY POSTNEONATAL,*COSTA RICA, 1965-1974

Ano Neonatal PQ8tneonatal In/antil(0-28 d) (29 d-11m) (0-11 m)

1965 27.2 48.9 76.01967 24.3 38.0 62.31969 25.4 41.7 67.11971 28.7 27.8 56.41973 20.8 24.0 44.81974 17.7 19.8 37.6* Por 1,000nacidos vivos.

Los Iogros observados en los indi­cadores de salud han corrido parejascon varias intervenciones a nivel na­cional. Para ilustrar, Costa Rica al­canzo las metas de 1970 de agua po­table (propuestas en la Reunion dePunta del Este) en 1968 y las metasde 1980 (Reunion de Santiago) en1974. En 1975 practicamente todoslos citadinos y un alto porcentajede los habitantes del area rural dis­pusieron de agua potable en sus ca­sas. La erradicaci6n de la malaria hatenido un exito particular; en 1974se registraron algo mas de un cen­tenar de casos, la mitad de los eua-

un aumento en la produceion de ali­mentos alcanzandose cosechas de masalto registro de frijoles en 1974 y dearroz en 1975. Actualmente, el paisproduce un exceso de calorias y unoatin mayor de proteinas,' base de laexportaci6n nacional.

El control de las enfermedades in­fecciosas y la mejoria en la calidadde la vida en Costa Rica tiene quehaberse acompafiado inevitablementede una mejeria en la nutrici6n de lapoblacion, Por ejemplo, ya se ha in­dicado la disminuci6n en muertes pordesnutricion y enfermedades Infec­ciosas que a menudo se asocian con

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desnutricion, Se ha demostrado me­diante diversos estudios una correla­cion estrecha entre desnutricion ymortalldad.r'.>

Existen datos sobre el estado nu­tricional de Costa Rica, derivados dedOBencuestas realizadas en 1966 yen 1975 POl' el INCAP yel Ministeriode Salud de Costa Rica.a•12 Se exa­minaron nifios menores de cinco afiosde edad seleccionados al azar entre30 comunidades rurales 0 semirrura­les del pais. La metodologia emplea­da en la recolecci6n de los datos fuesimilar en ambas encuestas. La in­formacion antropometrica de ambosestudios se analiza mediante progra­mas preparados en el Centro de In­formatica de Ia Universidad de Cos­ta Rica.

La comparaelon de resultados deambas encuestas mostro cambios im­portantes en la nutricion del nino enlos ultimos 9 afios, Mediante Ia rela­cion "peso para edad" utilizando elestandar de rowA13 adoptado por

el INCAP,ll el 41 por ciento de losnifios menores de un afio tenian en1966, un deficit de peso para edaddel 10 por ciento 0 mayor;18 en 197,5s610 el 28 por ciento de los lactantes(nifios menores de un afio) mostroun deficit igual, cuadro 5. Ademas,mientras que en 1966 el 4 por cientode los nifios menores de 5 alios teonian sobrepeso, en 1975 la cifra fuede 8 por ciento. Los cambios masmarcados se observaron en lactantes.

-,

CUADRO 6PREVALENCIA (%) DE ACHICAMIEN­TO.* DOS ENCUESTAS REALIZADASEN 30 COMUNIDADES RURALES DE

COSTA RICA

Encuesta EncuestaEdaden de 1966 de 1975anos n=791 n=1910

< 1 4.6 1.31 14.8 5.82 20.4 9.23 20.6 9.14 21.1 9.5

Total 16.9 7.2'" Achicamiento = < 91% de talla para

edad.

.cUADRO 5PREVALENCIA (%) DE SOBREPESO* Y DEFICIT DE PESO." DOSENCUESTAS DE 30 COMUNIDADES RURALES DE COSTA RICA

Edaden Enouesta de 1966 Bncuesta de 1975n= 791 11= 1910

anfJ.I~ Sobre" Deficit"'''' Sobre" Deficit**

< 1 10.6 40.9 19.7 28.31 2.8 56.7 6.5 47.12 1.7 58.1 8.4 53.43 2.4 54.5 5.4 50.44 2.8 63.9 4.1 63.8

Total 3.8 57.1 8.3 49.6... Sobrepeso = :Y 110% de peso para edad.

** Deficit de peso = < 91% de peso para edad.

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CAMBIOS CULTURAL.ESY NUTRICIONALES MATA Y COL.

El estudio de la estatura quizas esmas informativo del estado nutricio­nal de la poblacion de nifios, El cua­dro 6 muestra que el 17 POl' cientode los menores de 5 alios examinadosen 1966 eran "achicados":" 0 tenianun deficit de "talla para edad" del

r 10 POl' ciento 0 mayor al emplear el\,-- estandar de IOWA; solo el 7 POl' cien­

to mostro achicamiento en 1975. Denuevo, los cambios mas marcados seobservaron en lactantes.

Estos datos sin duda muestranuna mejoria en el estado nutricionalen los ultimos 9 alios, pero aun asi,reflejan la existencia de muchos ni­nos que no Hegan a desarrollar supotencial optimo de crecimiento ydesarrollo. Tal situacion podria em­peorar en un futuro como resultadodel encarecimiento de 1a vida quepuede interferir con 1a consolidacionde los logros alcanzados aI presente.La inflacion mundial creciente haafectado los precios de los alimentosy los salarios en las aldeas de Gua­temala'! y un fen6meno similar estav.. ocurriendo en Costa Rica.

;.Como podria explicarse la mej0-ria de la nutrici6n y la salud en Cos­ta Rica, una sociedad agricola origi­nalmen te contada entre las maspobres del Continente? Mucho puedeespeeularse al respecto, mas de cua­tro factores pueden haber jugado elpapel decisivo: a) la relativa homo­geneidad de la poblaci6n no ha per­mitido una diferenciaci6n de clasestan marcada como en otras naciones

latinoamericanas. b) Los gobiernosde los irltimos 150 afios han invertidoesfuerzos encaminados a la elevaciondel nivel educativo del pueblo; ac­tualmente la tasa de alfabetismo esdel 93 por ciento, c) El pais es cono­cido por su estabilidad politica desdehace mas de 100 aiios.38d) Un factordecisivoha sido la reforma social quetom6 auge despues de 1940 y quetodavia continua rsalizandose. Se hanaprobado e implementado leyes 50-bre el trabajo, proteccion social, im­puestos al capital y distribucion deingresos y tierras, En el afio 1975 seinici6 la implementacion de progra­mas ambiciosos bajo la Ley de Asig­naeiones Familiares, Estos progra­mas representan la distribuci6n dealrededor de 40 millones de pesoseentroamericanos provenientes deimpuestos de ventas, entre la pobla­cion rural mas necesitada. EI montopara redistribuci6n del ingreso iraincrementandose con el tiempo hastaconstituir una suma impresionanteen 1980.

La eonsideraci6n importante esque los cambios en nutrici6n y saludhan tenido una base en la educaci6n,en reformas y justicia social, en unamejora substancial del saneamientoambiental y del estandar de vida.Aparentemente no existe una rela­cion entre esas mejoras y el desarro­llo cientifico de Ia nutrici6n. Muypecos trabajos cientificos sobre nu­triei6n han sido producidos en elpais. Aun mas, en el memento actual

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se hace pOCOen este campo. Las 20nutricionistas existentes laboran enprogramas de nutrici6n suplementa­ria yen actividades de nutricion apli­cada, Los programas de nutrici6naplicada no parecen alcanzar a losgrupos de poblaci6n que los necesi­tan,' por 10 que se estima que no hantenido un impacto marcado en loscambios nutricionales anotados. ASI,los determinantes sociales y las me­joras en salud que resultan de ellos,emergen como los componentes im­portantes de la mejor nutrici6n quese ha logrado en el pais.

4. Relaci6n de los cambios cultura­lee eon la nutrici6n y la salud

A pesar de 10 arraigado de lastradiciones y creencias dentro delas sociedades en desarrollo, la "civi­Iizaeion occidental" ha tenido granexito en neutralizarlas 0 cambiarlas.Nose sabe con certeza si los cambiosculturales se manifiestan en formamas rapida cuando provienen de so­ciedades industrializadas capitalistaso de sistemas socialistas. Este traba­jo mencionara primordialmente losprimeros, dada la localizacion geo­griifica e hist6rica de la nacion cos­tarricense,

Las influencias culturaIes que ac­tuan en palses en desarrollo han mo­dificado los habitos alimentarios,practicas higienicas, organizaci6n fa­miliar y social, productividad, acti­tud mental y moral y la salud y el

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bienestar. El resultado ha sido posi­tivo en muchos aspectos, pero tam­bien se ha inducido grave dafio, amenudo de ca r a ct.er irreversible.Mientras actuaImente ciertos secto-res de la pobIaci6n disponen de ma-yor cantidad y variedad de alimen.tos, Ia dieta del pobre sigue siendo: 'deficiente. Un acortamiento signifi, '-­cativo de la duraci6n de la lactanciamaterna se ha operado en poblacio-nes urbanas y semiurbanas llegandosus efectos hasta las areas rurales.La adopcion de alimentos del tipode las bebidas gaseosas, papitas tos­tadas y "meneitos" poria poblaciongeneral, pero en particular por nifiosy j 6venes, representa en si un derro.che economico para el pobre aportenutricional que representan esos ali­mentos; un aumento en la ingestacalories y proteinica del adultoafluente por encima de 10 necesariose traduce en mayor riosgo de obesi.dad, diabetes y enfermedades dege­nerativas. El abuso de Ia televisionesta deformando Ia cultura y sustitu- ;: -yendo al libro, Ilevando asi a la so- -­ciedad a un nuevo tipo de prehisto.ria.19

EI "consumerismo" involucra nosolo los habitos alimentarios, sinootros aspectos de la vida. EI enfasisen la adquisicion de los bienes mate­riales promueve su deterioro, des­truccidn y acelerado desecho. Indu­dablemente, la tendencia que se ob­serva en todos los estratos socialesde paises en desarrollo es hacia una

CAMBIOS CULTURAI;ES Y NUTRICIONAlES MATA. Y COL

utilizacion exagerada de recursos, aun aumento en la contaminacion am­biental y a una mayor insatisfacci6nsocial.

La asignacion de responsabilidadescon respecto a la evoluci6n culturalque se registra no cabe dentro delpresente trabaj o. Sin embargo, nopuede dejarse de anotar que el mo­delo de desarrollo de las nacionesindustrializadas que se trata de adop­tar, mas se presenta como irreal ypeligroso que como deseable.

5. Sobre modelos de desarrolloFrecuentemente prevalece entre Ii­

deres de paises poco desarrollados, laactitud mental de adoptar e imitarmodelos similares al de los EstadosUnidos de Norteamerica y de los pai­ses de Europa Occidental. EI enfasisque se ha puesto en alcanzar eseideal ha sido tan fuerte que se lleg6a considerar que para educar a losnifios era necesario proveer al paisde muchas escuelas y maestros uni.versitarios: que para resolver losproblemas de salud se necesitabanhospitales y medicos distribuidos portoda la nacion» y que para producirlos alimentos necesarios se precisabade maquinaria, fertilizantes quimi­cos y muchas carreteras. El fracasoen alcanzar esa utopia induce a ladesesperacion y f'rustracion entrecientificos, planificadores y politicos.

Estos conceptos se estan revisandoen el presente parcialmente a mane­ra de ejercicio inteleetual."- 22, 36 Es

evidente que deben proponerse alter­nativas a ese enfoque ortodoxo dedesarrollo. Distinguidos filosofoscontemporaneos ya han puntualiza­do el espejismo de la salud de ciertassociedades modernas.v 10 Uno se pre­gunta cual es la significacion del des­arrollo industrial cuando uno de susresultados es el aumento en trastor­nos mentales, violencia urbana, abu­so de narcoticos y enajenamiento einconformidad sociales.

Con referencia a Costa Rica, nodeja de preocupar los numerososcambios indeseables de tipo econ6-mico, cultural y biol6gico que ocu­rren en forma acelerada y paralela­mente a las mejoras en indices desalud ya mencionados. Se esta ob­servando una disminuci6n marcadaen la actividad fisica y un aumentoen Ia ansiedad y la tensi6n; hay unincremento en alcoholismo, fumadoy eonsumo de narc6ticos; un aumen­to en la incidencia de enfermedadesvenereas: un incremento en la obe­sidad, diabetes y enfermedades de­generativas; una mayor dependenciaen alimentos importados; un aumen­to en la exportaci6n de calorias yprotein as de buena calidad (azucar,arroz y carne); un aumento en el usode la television y un incremento exa­gerado del consumerismo. Estescambios traen consigo graves reper.cusiones psicologicas, morales y eco­n6micas que con toda seguridad ten­dran efectos nocivos a corto y a lar­go plazo.

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CUADRO 7COMPARACION DE LA TASA DE MOR­

T ALIDAD INF ANTIL'" DE DOSGRAN DES URBES**

1948 1959 1973

Ciudad de Shanghai 150.0 38.9 8.7Ciudad de N. York

22.0 17.2caucasicoe 23.6no-ca ucasicos 41.0 43.4 26.8

* Por 1,000 nacidos vivos."'* Adaptado de Sidel (1975).

EI que otros factores y enfoquesparecen tener mayor importanciapara la salud y bienestar de Ia socie.dad resalta de las estadisticas de laciudad de Shanghai y de Ia ciudad deNueva York (cuadro 7), que reve­Ian cifras de mortalidad bastante di,ferentes/" En Shanghai, ciertas me­didas sociales han resultado en ladisminucion de la mortalidad infan­til hasta un valor de 9 POl' 1,000 na,cidos vivos, la mitad de la cifraobservada en caucasicos de NuevaYork. De modo similar, Ia tasa demortalidad infantil en Suiza y enSuecia es mas baja que la observadaen ciertos sectores de la poblaciondelos Estados Unidos y de AlemaniaOccidental. Resulta evidente por 10tanto, que Ia industrializaeion y unaumento en los bienes materiales nose acompaiiannecesariamente de unamejor salud y bienestar de todos loscomponentes de la sociedad. EI ere­cimiento ilimitado no es Iogiconi de­seable.

El Pr og r am a de Salud Rural(PSR) de Costa Rica esta ensefian-

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donos una lecci6n en tal sentido.Despues de la desaparicion progresi­va de la malaria, la infraestructurade los Servicios Nacionales de Erra­dicacion de la Malaria (SNEMS) fueaprovechada en forma gradual paraestructurar el PSR.34Este programaempezo a revolucionar el conceptode la "entrega de salud" en 1971, aliniciarse la cobertura de la poblacionrural -aproximadamente 600,000habitantes distribuidos en micleos depoblacion dispersa de menos de 500personas. Esta poblacion representacerca del 30 POI'ciento del total de12.naci6n y actualmente el 60 POl'ciento esta siendo cubierta POI'210"trabajadores de salud calzados" quese desplazan POl' jeep, motocicleta,bote 0 caballo, desde 135 centres ypuestos de salud. Sus funciones sonrealizar el censo; prevenir enfer­medades infecciosas mediante va­cunaci6n (tuberculosis, sarampion,tetanos, tos ferina, difteria, poliomie­litis y viruela); controlar enfermeda­des parasitarias (malaria, parasitesintestinales); desarrollar programasde salud materno-infantil, planifica­cion familiar y nutricion; tratar yreferir enfermos; colaborar en el des­arrollo de programas de saneamien­to ambiental (agua, letrinas, basu­ras}; educar sobre higiene y nutri­ci6n y participar en los esfuerzosde organizaci6n comunitaria. Aun­que no se ha heeho una evaluaci6ndel programa, las tendencias de mor­biJidad y mortalidad POl' ciertas en-

'. ..... fl'

CAMBIOS CULTURAl!'S Y NUTRlCIONAlES MArA Y COL

fermedades transmisibles indican quese esta Iogrando la cobertura de lapoblacion rural. Por ejemplo, el cua­dro 8 muestra un decremento mar­cado en las muertes prevenibles POl'vacunaci6n, coincidental con el esta­blecimiento del Programa de SaludRural en 1971.

cios y equipos y quizas de energeticosy otras demandas de la sociedad in­dustrial. Sin embargo, el desarrollode estes elementos tambien debe re­cibir atencion, mas este debe teneruna base racional y estar sujeto auna programacion consciente, Lo quedeberia prevalecer en esencia es el

CUADRO 8

MUERTES DEBIDAS A ENFERMEDADES PREVISIBLES POR VACUNACION1956-1974

Ano Poliomielitis Difteria Tos [erina. Tetanos Sarampi6n Total1965 8 26 131 239 186 5901967 13 19 86 202 260 5801969 22 19 36 164 322 5631971 2 19 48 137 84 2901973 1 5 60 103 61 2201974 0 0 39 93 12 144

La organizacion comunitaria estadando resultados alentadores que seproyectan a otros campos. En algu­nas localidades se han organizadocomites que con el aliciente de unamejor salud y bienestar estan impul­sando la agricultura, la construccionde caminos y puentes veeinales yotros proyectos que requieren de ma­yor esfuerzo y capital. Asi, "saludpara el pueblo POl' el pueblo"25no­dria bien tomarse en "desarrollo parala comunidad poria comunidad". EIprograma ha demostrado que las in­tervenciones deben incorporar ele·mentes subprofesionales e involucrara la comunidad. Ofrece una alterna­tiva a un incremento en el numerode medicos e ingenieros y de edifi-

enfoque "holistico" 0 "todista" (queincorpora ambos aspectos menciona­dos en los tiltimos parrafos) para al­canzar niveles adecuados de desarro­llo, de salud y bienestar.

Es obvio que en la pequefia Repu­blica de Costa Rica se han logradomejoras relativamente importantessin que se haya tenido que recurrira modelos ortodoxos de desarrollo.Y sin embargo, todavia se esta lejosdel logro de niveles optimos de saludy desarrollo a la vez que ya se obser­van transformaciones culturales yeconomicas no deseables. Lo que pa­rece entonees de importancia funda­mental es revisar el concepto globalde desarrollo nacional e internacionaly definir que se desea en terminos

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de salud y bienestar, sin abocarse aIa industrializacion en gran escala ya una carrera de crecimiento desen­frenado.Es 16gicoy a todas luces evidente

que los modelos de que se disponeen 1a actualidad en naciones avanza,das, ademas de ser utopicos, no sonsatisfactorios para las naciones pre­industrializadas, Con esta perspecti­va en vista, muehos de los problemasque se diseuten hoy en dia POl' pla­nificadores de nutricion y de saludy otras especies de intelectuales, po­drian parecer simples ejercicios aca­demicos,Se ha planteado la pregunta de si

1a adaptaeion biologica del hombresera capaz de aguantar el cambiocultural especialmente en 10 que con­cierne a Ia nutricion, La respuestaa esta pregunta y a otras relaciona­das podria ser un sr, siempre que lasnaciones empiecen a trabaiar en co­operacion desde ahara para encon­trar alternativas a los modelos dedesarrollo; que las naciones en des­arrollo implementen sistemas efecti­vos de justicia social; que la transac­cion y Ia colaboracion sustituyan alenfrentamiento y a la cornpetencia;que las naciones ricas hagan unacontribucion significativa y constan­te a las pobres y que la mayoria delos paises e individuos decidan es­tablecer mecanismos para controlarel consumerismo, el crecimiento ili­mitado y la devastaci6n de la natu­raleza. Dado que estas condiciones

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son bastante dificiles de realizar, unarespuesta NO parece implicita en lamisma pregunta, al menos para mu­chos pafses y en un futuro cercano.Queda en manos de los lideres y delos pueblos mismos el trabajar paradefinir el camino que conviene.

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