CANCER DE PROSTATA

Servicio de Urología

2010

EPIDEMIOLOGIA

• Cáncer mas frec. del hombre > 50 años.• Segunda causa de muerte por cáncer en el hombre (1º Ca

pulmón)• Tasa incidencia aumenta a partir de los 50 años• Tasa prevalencia: (autopsias) > 50 años 10% microcarcinoma > 80 años 80% microcarcinoma• Factor ambiental (dieta) > frec América < frec Oriente • + Frec. en raza negra.

ETIOLOGIA

• Influencias hormonales

• Predisposición genética

• Factores ambientales y dietéticos

• Agentes infecciosos

ANATOMIA PATOLOGICA• 99,9% son Adenocarcinomas originado en las

células tubuloacinares.• El resto son T. raros: - Ca. Transicional de los conductos prostáticos - Leiomiosarcomas (adultos) - Rabdomiosarcomas (niños) - Oat cell - T. Sarcomatoides* Toda RAO en un niño es un sarcoma hasta que se

demuestre lo contrario

• Casi todos son multicéntricos.

• La mayoría se originan en la zona periférica prostática, especialmente en región posterior

• Se extiende localmente con invasión del plano seminal y el trígono.

• Vías de diseminación linfática, venosa, perineural y por contiguidad.

CUADRO CLINICO• Oligo o asintomáticos hasta que el tumor es local o

sistemicamente avanzado.• Mayoría de las veces lóbulo posterior, si da síntomas ya

invadió uretra prostática (RAO) o trígono (Hematuria, uronefrosis, IR)

• Dolor óseo por metástasis: mas frecuente fémur, columna lumbar, sacroilíaca y costillas. MTS osteoblásticas (tipo Pagetoide)

• Sme. de impregnación• Fracturas patológicas• MTS viscerales: Hígado, cerebro y pulmón.• Linfedema y Priapismo

DIAGNÓSTICO• Elevación del P.S.A :

PSA: Cualquier enfermedad que asiente sobre la glándula puede elevarlo. Su función es lisar el coágulo de semen. Sus valores normales son de 0 a 4 ng/ml.

-PSA libre / PSA total: > 18 % Valor normal -PSA libre / PSA total: < 18 % 60 % Ca de Próstata

• Ecografía : por vía abdominal o trans-rectal. Para identificar lesiones tumorales no palpables (nódulos generalmente hipoecogénicos).

• Tacto rectal: Tamaño, consistencia, superficie, límites, bordes. • PBP

Consenso Nacional Inter-Sociedades sobrePautas para el Diagnóstico y Tratamiento

del Cáncer de Próstata

Asociación Médica ArgentinaFederación Argentina de Urología

Sociedad Argentina de CancerologíaSociedad Argentina de Terapia Radiante Oncológica

Sociedad Argentina de Urología

A todo paciente mayor de 50 años que concurra a la consulta

Indicaciones de Biopsia de Próstata

• TR patológico

• PSA T > a 10 ng/ml

• Relación PSA L < 18%

PSA T

Bx (+) para Ca de Próstata

ESTADIFICACION

• Centellograma Óseo Corporal Total

• TAC de abdomen y pelvis con y sin contraste oral y EV (ver gglios ilio-obturatrices, 1º estación Mts del Ca próstata)

- Rx de tórax: según síntomas- TAC de cerebro: según síntomas - Hepatograma: según síntomas

CLASIFICACION TNM

TX TUMOR LOCAL QUE NO PUEDE SER EVALUADO

T1 TUMOR NO PALPABLE

T1a HALLAZGO HISTOLOGICO QUIRURGICO. COMPROMISO < DE 5% DE TEJIDO X RTU

T1b COMPROMISO > 5 % DE TEJIDO X RTU

T1c TUMOR DIAGNOSTICADO POR AUMENTO DE PSA EXCLUSIVAMENTE

T2 TUMOR PALPABLE EN PROSTATA

T2a TUMOR LIMITADO A < DE LA MITAD DE UNO DE LOS LÓBULOS

T2b TUMOR QUE INVOLUCRA MAS DE LA MITAD DE UNO DE LOS LÓBULOS

T2c TUMOR QUE INVOLUCRA AMBOS LOBULOS

T3 TUMOR LOCALMENTE DISEMINADO

T3a DISEMINACIÓN UNILATERAL EXTRACAPSULAR

T3b BILATERAL EXTRACAPSULAR

T3c TUMOR QUR INVOLUCRA UNA DE LAS DOS VESICULAS SEMINALES

T4 TUMOR QUE INVADE AMBAS VESICULAS SEMINALES Y ESTRATOS ADYACENTES

NX GANGLIO LOCORREGIONALES QUE NO PUEDEN SER EVALUADOS

N0 SIN COMPROMISO GANGLIONAR

N1 1 GANGLIO<o= A 2 CM

N2 1 GANGLIO > a 2 CM O MULTIPLE <o = A 5 CM

N3 GANGLIOS > A 5 CM

MX NO SE PUEDEN EVALUAR MTS.

M0 SIN MTS A DISTANCIA

M1 MTS A DISTANCIA

A: GANGLIOS NO REGIONALES

B: ESQUELETO C: OTROS SITIOS

SCORE DE GLEASON

• “Sirve para medir grado de diferenciación celular”

• Se basa en los patrones glandulares identificados bajo aumento- Patrón primario (predominante)- Patrón secundario (segundo mas prevalente)

• Las características citológicas no entran en juego en éste sistema de clasificación

• Se asignan Grados de 1 a 5 - 1 el mas diferenciado - 5 el mas indiferenciado

“Cuando se compararon el score de Gleason con las curvas de supervivencia, se observó que en los pacientes con dos patrones distintos entre el primario y secundario, el índice de mortalidad se encontraba entre la mortalidad esperada para ambos patrones”

Debido a esto, se toma la suma de ambos patrones (influye sobre la predicción del pronóstico)

• De ésta manera, el Score de Gleason puede variar desde un rango de 2 (1+1) hasta 10 (5+5)

2 - 3 Bien diferenciado 4 - 7 Moderadamente diferenciado 8 - 10 Indiferenciado

TRATAMIENTO

Tratamiento para los Estadíos

iniciales: (hasta T2 con N0 y M0)• Estadio T1 Tumor no palpable diagnosticado en forma

microscópica en el material quirúrgico de resección endoscópica o pieza de adenomectomía o en la biopsia prostática efectuada por elevación del PSA (Incidental)

• Estadío T2 Tumor localizado en la próstata sin

compromiso de la cápsula

Tratamiento para los Estadíos iniciales:

(hasta T2 con N0 y M0)• QUIRURGICO: Próstato-vesiculectomia radical con intención curativa (pacientes con

expectativa de vida mayor de 10 años)

• RADIOTERAPIA EXTERNA: Convencional o Tridimensional / IMRT

• BRAQUITERAPIA: Aplicación intraprostática con guía ecográfica, tomográfica o combinada de

semillas radioactivas

• Actualmente se preconiza la “hormonoterapia (bloqueo hormonal completo) neoadyuvante”. En teoría esto disminuiría el grado de Gleason y mejoraría el terreno local para la cirugía.

Tratamiento para los Estadíos avanzados (a partir de T3 o N+ o M+)

• Estadío T3 Tumor que compromete la cápsula

prostática

• Estadío T4 Tumor que compromete estructuras

vecinas, vejiga, uretra, uréteres, recto, pared pelviana

Tratamiento para los Estadíos avanzados (a partir de T3 o N+ o M+)

• Quirúrgico: La resección transuretral de la glándula con fines desobstructivos y

para la obtención de material de biopsia. Debiendo continuar su tratamiento con alguno de los siguientes esquemas terapéuticos.

• Hormonoterapia: Bloqueo hormonal completo (castración química) • - Análogos LHRH (bloqueantes centrales): Leuprolide - Goserelin - Buserelin.

- Bloqueantes androgénicos periféricos: Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida (no esteroides)- Acetato de

ciproterona acetato de megestrol (esteroides)

• Orquiectomía subalbugínea (castración quirúrgica) + antiandrógenos

• Estrogenoterapia (inhibición LH + acción citostática local).

• Hipofisectomía por vía transeptoesfenoidal.• Drogas de 2da línea : Glucocorticoides,

gestágenos, Estramustina, Ketoconazol, Suramina - Aminoglutetimida.

• Quimioterapia antineoplásica convencional inespecífica. De pobres resultados.

HORMONOTERAPIA

HORMONOTERAPIA

OBJETIVO

ANULAR LOS EFECTOS DEL ANDROGENO EN CELULAS DEL

TUMOR PROSTATICO

MECANISMOS

• DISMINUIR SU PRODUCCION

• BLOQUEAR SU UNION A LA CELULA

HORMONOTERAPIACASTRACION QUIRURGICA

• Constituye el “gold standard” del tratamiento de supresión androgénica;

• Ventajas: - rápidamente efectiva;

- técnicamente sencilla;

- bajo nivel de complicaciones;

- bajo costo hospitalario;

• Desventaja: IMPORTANTE SECUELA PSICOLOGICA

HORMONOTERAPIACASTRACION QUIMICA

• Se realiza a través de análogos LH-RH y, mas recientemente, de antagonistas LH-RH.

• Su acción se basa en la exposición continua del receptor de la célula gonadotropa hipofisiaria ocasionando una “down regulation”.

• Sin embargo, durante los primeros días de tratamiento existe un estimulo de la secreción de LH (fenómeno de “flare up”), que puede ocasionar algún problema.

HORMONOTERAPIACASTRACION QUIMICA

TRATAMIENTO CON ANALOGOS LH-RH

“STANDARD DE SALUD”

• Aceptación por los pacientes;• Buen perfil de efectos adversos;• Fácil administración (mensual-bimensual-

trimestral-anual);• Sin consecuencias psicológicas;

HORMONOTERAPIABLOQUEO PERIFERICO

• Es realizado a través de compuestos denominados ANTIANDROGENOS, los cuales compiten por el receptor de DHT, provocando, mediante su unión, apoptosis celular;

• Existen 2 tipos: * ESTEROIDEOS

* NO ESTEROIDEOS

HORMONOTERAPIAANTIANDROGENOS ESTEROIDEOS

• Tienen efectos centrales, por lo que disminuyen la concentración de testosterona;

• Son derivados progestágenos (hidroxiprogesterona);

• Tienen mayor incidencia de alteraciones de libido y DSE;

• Existen 2 tipos: medroxiprogesterona y Acetato de Ciproterona

HORMONOTERAPIAANTIANDROGENOS NO ESTEROIDEOS

• Existen 3 compuestos:- Nilutamida: escasos estudios de evaluación;

- Flutamida: la mas utilizada y estudiada;

- Bicalutamida: la mas reciente;

• No tienen efecto central, por lo que no alteran la concentración de testosterona

• Menor incidencia de DSE y alteración de libido;• Mayor incidencia de ginecomastia y hepatopatías;

HORMONOTERAPIAANTIANDROGENOS NO ESTEROIDEOS

• FENOMENO DE SUPRESION DEL ANTIANDROGENOConstituye una reducción del nivel de P.S.A. plasmático ante la supresión de flutamida, provocado por una “down regulation” de receptores;

• FENOMENO DE ROTACION O SWITCHLa exposición prolongada a antiandrogenos provoca mutaciones en el receptor haciéndolo resistente, en esto se justifica la rotación del fármaco ante elevación del P.S.A. plasmático;

HORMONOTERAPIAESTROGENOTERAPIA

• La estrogenoterapia se basa en un mecanismo multimodal: - antiandrogeno;

- inhibidor de la secreción de LH;

- efecto citotóxico directo;

• Se utiliza tanto en la etapa primaria de la enfermedad como en la de refractariedad;

• El compuesto mas utilizado es el dietiletilbestrol (DES), una droga no disponible en todos los países;

• Su principal desventaja es la cardiotoxicidad y el riesgo embolígeno;

HORMONOTERAPIAESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

• Bloqueo Androgénico Máximo ó Completo (BAM-BAC);

Análogo LH-RH mas antiandrógenos

• Bloqueo Androgenico Parcial;

Análogo o antiandrógeno en monoterapia

• Bloqueo Androgenico Periferico;

Antiandrógeno mas finasteride

• Bloqueo Androgenico Intermitente

Evitaría la tolerancia al fármaco y retrasaría la hormono-refractariedad

HORMONOTERAPIAEFECTOS ADVERSOS

• 1.- Hot flushes1.- Hot flushes• 2.- Fatiga2.- Fatiga• 3.- Anemia3.- Anemia• 4.- Disminución de libido4.- Disminución de libido• 5.- Impotencia5.- Impotencia• 6.- Aumento de peso6.- Aumento de peso• 7.- Debilidad muscular7.- Debilidad muscular• 8.- Pérdida ósea8.- Pérdida ósea• 9.- Problemas de memoria9.- Problemas de memoria• 10.-Disminución de la agudeza intelectual10.-Disminución de la agudeza intelectual• 11.-Depresión 11.-Depresión • 12.-Insomnio 12.-Insomnio

HORMONOINDEPENDENCIA

• Es un proceso caracterizado por un aumento sostenido del P.S.A. plasmático en presencia de valores de testosterona en rango de castración

• Es un fenómeno categórico e irreversible• Su origen estaría en la presencia de clones no

respondedores a andrógenos en el tumor prostático • El papel de las células neuroendocrinas del tumor

prostático es muy importante• La progresión del P.S.A. plasmático ocurre 6 meses

antes que la progresión clinica

HORMONOINDEPENDENCIAESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

• Estrogenoterapia: basado en su efecto citolítico;

• Drogas de 2da. línea:

- estramustina;

- ketoconazol;

• QUIMIOTERAPIA

HORMONOINDEPENDENCIAQUIMIOTERAPIA

• Constituye la terapia de mayor futuro en estos pacientes

• Se han utilizado la mitoxantrona y el docetaxel asociados o no a prednisona y estramustina, con resultados claros;

• Hoy día se acepta que el esquema óptimo es el de docetaxel + prednisona;

HORMONOINDEPENDENCIAQUIMIOTERAPIA

“ La terapia basada en docetaxel + prednisona actúa favorablemente no

solo como paliativo (disminuye el dolor óseo) sino que también prolonga la

sobrevida global”

PROSTATECTOMIA RADICAL

Objetivos

• Control del cáncer

• Preservación del control urinario

• Mantenimiento de la función sexual

Técnica Quirúrgica

• Paciente en decúbito dorsal• Cirujano (diestro) a la izquierda del paciente• Colocación de Sonda Vesical 16 Fr • Incisión mediana infraumbilical, extraperitoneal• Diéresis por planos. Exposición del Retzius• Movilización del peritoneo para liberar vasos

iliacos hasta iliaca común• Linfadenectomía ilio-obturatriz

Técnica Quirúrgica

• Incisión de la Fascia endopelviana

• No lesionar plexo venoso de Santorini

• Sección de los ligamentos Puboprostáticos

• Se expone unión entre vértice de próstata y complejo venoso dorsal y se lo liga

• Sutura a través del pericondrio de la sínfisis pubiana (con el mismo punto)

• Sección de complejo venoso dorsal

•Sección de la uretra

• Sección de uretra y colocación de puntos

• Sección de sonda vesical

• Sección de uretra posterior

• Sección del complejo del esfínter estriado

• Exposición del haz neurovascular

• Disección posterior hacia el recto

-Se libera vértice de próstata

- Ligadura y sección de pedículo lateral

• Disección posterior• Se libera fascia de Denonvillers en el recto

• Sección de la parte anterior del cuello vesical

• Disección de vesículas seminales y C. Deferente

• Cierre del cuello de la vejiga + coloc. de sonda

• Cierre y anastomosis del cuello vesical

• Primero se anuda puntos anteriores

• Libres de tensión

Complicaciones

• Sangrado

• Incontinencia

• Impotencia

SEGUIMIENTO• Post Prostatectomía Radical: Se realiza un

análisis de PSA trimestral por un año, luego cuatrimestral el 2°año y luego en forma semestral, de por vida . Centellograma y T.A.C.

• Pacientes con bloqueo hormonal completo: Se realiza un análisis de PSA trimestral y un centellograma óseo anual.

GRACIAS!!!