Carcinomas Sarcomas, Mielomas

7/26/2019 Carcinomas Sarcomas, Mielomas

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Carcinomas

CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS (ORGINADO EN TEJIDOS BLANDOS)

(Originado en tejidos blandos)

DEFINICION: el carcinoma de clulas escamosas es el proceso maligno msfrecuente de la caidad oral ! puede ser definido como un tumor maligno "ue seorigina en el epitelio de superficie# Inicialmente se caracteri$a por la inasi%n de lasclulas epiteliales malignas del tejido conectio situado debajo con la subsiguientediseminaci%n &acia los tejidos blandos profundos !' ocasionalmente' al &uesoad!acente' a los ganglios linfticos regionales ! finalmente a lugares a distancia comoel pulm%n' el &gado ! el es"ueleto#

C*C+E*I,+IC, C-INIC,: el carcinoma de clulas escamosas inicialmente sepresenta como lesiones parc&eadas irregulares blancas o rojas (algunas eces mi.tas)del epitelio afecto# Con el tiempo estas lesiones se ulceran en el centro pudiendoaparecer un borde indurado o redondeado' el cual representa la inasi%n por clulas

malignas' e incluso una&inc&a$%n palpable del&ueso o muscuload!acente# El dolorpuede ariar' ! puedenaparecer linfadenpatasregionales con gangliosduros "ue pueden o noestar ad&eridos a planosprofundos# Otrascaractersticas clnicasinclu!en: una masa departes blandas'parestesia' anestesia'

disestesia' dolor' mal olor' trismus' moilidad dentaria' sangrado# -as lesiones msgrandes pueden obstruir la a area' la abertura de la trompa de Eusta"uio (lo "ueprooca una disminuci%n de la audici%n) o la nasofaringe# -os pacientesfrecuentemente refieren una prdida significatia de peso ! malestar general# -os&ombres se afectan con ms frecuencia "ue las mujeres# -a enfermedad es&abitualmente fatal si no es tratada adecuadamente# -a ma!ora de los carcinomas declulas escamosas ocurren en personas ma!ores de /0 a1os de edad#

C*C+E*I,+IC, *DIO-O2IC,:

-OC-I3CION: los carcinomas de clulas escamosas afectan &abitualmente alborde lateral de la lengua' por tanto' un lugar adecuado para obserar si e.isteinasi%n del &ueso es la parte posterior de la mandbula# -as lesiones del labio ! delsuelo de la bica pueden inadir la porci%n anterior de la mandbula' mientras "ue laslocali$adas en la enca ad&erida ! el &ueso aleolar sub!acente pueden parecerseclnicamente a enfermedades inflamatorias como la periodontitis# Estos procesostambin es posible encontrarlos en las amgdalas' paladar blando ! mucosa !ugal'siendo poco frecuente en el paladar duro#

4*2ENE, 5 FO*4: el carcinoma de clulas escamosas puede erosionar el &uesoe.istente bajo el' en cual"uier direcci%n' proocando una radiolucencia con formapolimorfa e irregular# -a inasi%n ocurre en la mitad de los casos ! se caracteri$a por


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un borde mal definido ! sin cortical# En algunas ocasiones los limites aparecensuaemente delimitados sin cortical' indicando una erosi%n sub!acente en e$ de unainasi%n# ,i &a! una afectaci%n e.tensa del &ueso' la periferia adopta un aspecto deramificaciones en forma de dedo sobre un rea de destrucci%n %sea# ,i ocurre unafractura patol%gica' los lmites de la lesi%n %sea ad"uieren una forma afilada ! delgada

con despla$amiento de los segmentos %seos ! una masa de tejidos blandosad!acentes# -os carcinomas superficiales son capaces de proocar esclerosis en lasestructuras %seas situadas bajo ellos sin "ue e.ista una clara inasi%n del &ueso#

E,+*6C+6* IN+E*N: la estructura interna de los carcinomas de clulasescamosas de los ma.ilares es completamente radiolucidos' pudiendo estar laar"uitectura %sea original perdida# Ocasionalmente pueden erse pe"ue1as islas de&ueso residual trabecular normal dentro de la radiolucencia central#

EFEC+O, ,O7*E -, E,+*6C+6*, D5CEN+E,: la eidencia de la inasi%n%sea alrededor de los dientes puede aparecer al principio como un ensanc&amientodel espacio ligamentoso periodontal con prdida de la lmina dura ad!acente# Da la

impresi%n de "ue os dientes flotan dentro de una masa de tejidos blandos radiolucidoscon una total ausencia de soporte %seo# En tumores mu! e.tendidos esta masa detejidos blandos puede crecer con dientes en su interior como 8pasajeros9' de talmanera "ue pare$ca "ue los dientes estn despla$ados de su posici%n normal# -ostumores pueden crecer a lo largo del canal neuroascular inferior ! a tras delagujero mentoniano' manifestndose como un aumento de la anc&ura del canaleentualmente con una prdida de los limites corticales# +ambin puede ocurrir unadestrucci%n de los limites %seos ecinos normales como el suelo de las fosas nasales'seno ma.ilar o corticales Oseas bucal o lingual de la mandbula# -a porci%n posteriordel ma.ilar superior tambin puede estar borrada ! el rebordaje inferior mandibularestar adelga$ado o destruido# ,i el tumor se &a e.tendido es posible "ue ocurra

fracturas patol%gicas#

DI2NO,+ICO DIFE*ENCI-: el carcinoma de clulas escamosas se diferencia deotros procesos malignos por sus caractersticas clnicas e& &istol%gicas# En ocasionespuede ser difcil diferenciarlo de algunas lesiones inflamatorias como la osteomielitis'especialmente si &a! una infecci%n bacteriana secundaria afectando al tumor# mbosprocesos' la osteomielitis ! el carcinoma de clulas escamosas' son destructios'dejando islas de estructuras %seas "ue pueden simular un secuestro %seo# 6na a!udapara detectar la presencia de un proceso maligno cuando e.iste una me$cla delesiones inflamatorias ! carcinomatosas es la e.istencia de una destrucci%n %seaprofunda junto a caractersticas de inasi%n de tejidos# -a osteomielitis normalmente

prooca algn tipo de reacci%n peri%stica' cosa "ue no &ace el carcinoma# En casos deosteorradionecrosis en "ue la paciente tena un proceso maligno preio# No suelee.istir &ueso nueo periostico# ,i &a! destrucci%n %sea' el diagn%stico diferencial deeste proceso con un carcinoma de celular escamosas re"uerir tcnicas aan$adas deimagen o una e.ploraci%n "uirrgica#

+*+4IEN+O: el carcinoma de clulas escamosas se trata normalmente con unacombinaci%n de ciruga ! radioterapia# -a elecci%n del mtodo de tratamiento dependedel protocolo "ue tenga cada centro' as como de la agresiidad ! la locali$aci%n deltumor# 2eneralmente' si se puede obtener un margen adecuado de tejido normal' laresecci%n "uirrgica es el tratamiento &abitual' seguido de radioterapia# En ocasiones'

la radioterapia por una ciruga de rescate# ctualmente' la tendencia es a1adir"uimioterapia concomitante como tratamiento ad!uante a la radioterapia o la ciruga#


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CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS (ORIGINADO EN EL HUESO)

DEFINICION: el carcinoma primario intra%seo es un carcinoma de clulas escamosas"ue aparece dentro de los ma.ilares ! "ue originalmente no est relacionado con elepitelio de superficie de la mucosa oral# -os carcinomas primarios intra%seo se cree"ue se forman a partir de remanentes intra%seo de epitelio odontogenico# dems'debe descartarse un carcinoma del epitelio de superficie' "uistes odontogenicos ometstasis a distancia#

C*C+E*I,+IC, C-INIC,: estas neoplasias son raras ! pueden permanecersilentes &asta "ue ad"uieren un gran tama1o# En estos tumores puede aparecer dolor'fracturas patol%gicas' adenopatas ! alteraciones de la sensibilidad neriosa comoparestesias labiales# Es ms frecuente en &ombres ! en pacientes de la cuarta a laoctaa dcada de ida# El epitelio de superficie tiene inariablemente un aspectonormal#


-OC-I3CION: la mandbula se encuentra bastante ms afectada "ue el ma.ilarsuperior' locali$ndose la ma!ora delos casos en la regi%n molar ! conmenor frecuencia en la parte anteriorde los ma.ilares# l estar pordefinici%n asociado a remanentes dela lmina dental' se origina tan solo enlas reas de &ueso "ue soportanestructuras dentarias#

4*2ENE, 5 FO*4,: la periferia

de la ma!ora de las lesiones muestraun patr%n mal definido' aun"uealgunos autores lo &an descrito comobien definido# -a ma!ora de las ecesson lesiones redondeadas o de formairregular ! presentan un borde condestrucci%n %sea ! diferentes gradosde e.tensi%n &acia la periferia# El

grado de desflecamiento de los bordes podra reflejar la agresiidad de la lesi%n# ,i eltumor tiene un tama1o suficiente pueden producirse fracturas patol%gicas' lo cual seasocia con defectos en escal%n' bordes corticales adelga$ados ! la consiguiente masa

e partes blandas#

E,+*6C+6* IN+E*N: -a estructura interna es radiolucida en su totalidad sine.istir eidencia de producci%n %sea' "uedando mu! poco &ueso residual en el centrode la lesi%n# ,i la lesi%n es pe"ue1a' las corticales bucal ! lingual "ue estn porencima pueden proocar una sombra "ue suele tener la apariencia de &uesotrabecular#

EFEC+O, ,O7*E -, E,+*6+6*, D5CEN+E,# Estas lesiones son capacesde destruir los suelos de las fosas nasales ! del seno ma.ilar ! pueden proocar laprdida de los limites %seos del canal neuroascular mandibular ! una difuminaran dela lmina dura# -a reabsorci%n radicular no es &abitual# -os dientes "ue pierden lalmina dura ! el &ueso "ue los soporta parecen estar flotando en el espacio#


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DI2NO,+ICO DIFE*ENCI-: si las lesiones no son agresias ! tienen un contornoliso ! un rea radiolucida' pueden ser confundidas con "uistes periapicales ogranulomas# +ambin si las lesiones no estn centradas en el pice de un dientepuede ser difcil diferenciarlas de "uites o tumores odontogenicos' si el contorno esclaramente infiltratio con destrucci%n %sea a1adida' se debe descartar una lesi%n

metastasica' adems de un mieloma mltiple' un fibrosarcoma o un carcinomaoriginado en un "uiste dentario# 6na adecuada e.ploraci%n de la caidad oral conespecial atenci%n en el epitelio de superficie a!uda a diferenciar este proceso de uncarcinoma inasio de clulas escamosas#

+*+4IEN+O: 2eneralmente estos tumores son e.tirpados en blo"ue con lasestructuras %seas "ue lo rodean pudiendo emplearse radioterapia ! "uimioterapiacomo tratamientos ad!uantes#

CARCINOMAS DE CELULAS ESCAMOSAS (ORIGINADO EN UN QUISTE)

DEFINICION: el carcinoma de clulas escamosas originado en un "uiste dentario

preio es poco frecuente ! e.clu!e una inasi%n por carcinoma del epitelio desuperficie' tumores metastasicos ! carcinomas primarios periapicales' "uistesresiduales' "uistes dentigeros ! "uerato"uites odontogenicos# ;istol%gicamente elepitelio escamoso "ue recubre el "uiste es el origen de la neoplasia maligna#

C*C+E*I,+IC, C-INIC,: el signo o sntoma ms frecuente es el dolor' "uesuele ser definido como sordo ! de arios meses de duraci%n# Ocasionalmente puede&aber &inc&a$%n' fracturas patol%gicas' formaci%n de fistulas ! linfadenpatasregionales# ,i se afecta el ma.ilar superior puede &aber dolor sinusal o &inc&a$%n#


-OC-I3CION: este tumor puede aparecer en cual"uier lugar en el "ue se encuentreun "uiste odontogenico' principalmenteen las reas de soporte dental# -ama!ora de los casos se locali$an en lamandbula' &abiendo sido descritospocos casos en la porci%n anteriorma.ilar#

4*2ENE, 5 FO*4: el aspectoradiol%gico del carcinoma de clulasescamosas "ue se origina en un "uistese corresponde con los &alla$gos

&istol%gicos# Debido a "ue la lesi%n seforma a partir de un "uiste' su forma esa menudo redonda u oal# ,i se tratade una pe"ue1a lesi%n entro de lapared de un "uiste' el contorno puedeestar bien delimitado ! estar corticado'

siendo en este casi imposible diferenciarlo de un "uiste normal# medida "ue el tejidomaligno reempla$a la capa "ustica' el contorno liso se pierde o aparece mal definido#-a lesi%n en estado aan$ado presenta unos mrgenes mal definidos e infiltrados sincorticaci%n alguna# ,u forma se uele menos 8&idrulica9 ! ms difusa#


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E,+*6C+6* IN+E*N: estas lesiones no tienen capacidad alguna de formar&ueso# Es completamente radiolucida' "ui$ ms "ue un carcinoma de superficieinasio' debido a la oste%lisis "ustica preia#

EFEC+O, ,O7*E -, E,+*6C+6*, D5CEN+E,: el carcinoma originado enun "uiste dentario es capa$ de adelga$ar ! destruir la lmina dura de los dientesad!acentes o la cortical circundante' como el reborde inferior mandibular o el suelo delas fosas nasales#


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4*2ENE, 5 FO*4: el tumor mucoepidernoide se presenta como una masae.pansia unilocular o multilocular# El margen suele estar bien delimitado ! biencorticado con una forma almenada u ondulada' similar a los tumores odontogenicos#-a corticaci%n perifrica puede ser especialmente gruesa' lo cual confunde sobre sunaturale$a maligna# En raras ocasiones los mrgenes no estn corticado ! tiene una

apariencia ms maligna#E,+*6C+6* IN+E*N: ,us estructuras internas tienen caractersticas similares a

las de un tumor odontogenico benignocomo el ameloblastoma#-as lesiones a menudo sedescriben comomultiloculares o con unaestructura internaparecida a pompas dejab%n o panal de abejas'lo "ue implica la presenciade compartimientosseparados por septoscorticales delgado ogruesos# Este &ueso noest producido por el

tumor' sino "ue simplemente es &ueso residual remodelado "ue ad"uiere forma deseptos# Efectos sobre las estructuras ad!acentes# El tumor mucoepidernoide es capa$de proocar una e.pansi%n de las paredes corticales ad!acentes# -as corticales bucal! lingual' el reborde inferior mandibular' ! la cresta aleolar se encuentran

&abitualmente intactos= sin embargo' pueden aparecer adelga$ados ! claramentedespla$ados# El canal mandibular puede estar descendido o empujados lateral omedialmente# Estas caractersticas son ms parecidas a las de los tumores benignos"ue a los malignos# -os dientes suelen permanecer inalterados en esta enfermedad'aun"ue la lmina dura ad!acente puede estar modificada de manera similar a laenfermedad inflamatoria periapical#

DI2NO,+ICO DIFE*ENCI-: el diagn%stico diferencial de esta lesi%n refleja su faltade caractersticas comunes con otras entidades malignas intraorales# El principaldiagn%stico diferencial debe ser reali$ado con el ameloblastoma' con el cual compartecaractersticas similares tanto en su estructura interna como en la e.terna' aun"uepuede ser imposible diferenciar ambas entidades# +ambin puede confundirse con el

mi.oma odontogenico ! con el granuloma central de las clulas gigantes' al igual "ueotros "uistes o tumores odontogenicos#

+*+4IEN+O: el carcinoma mucoepidernoide se trata "uirrgicamente conresecci%n en blo"ue inclu!endo un margen de &ueso sano#


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clnico# IDO, ?ECINO,: -os dientes pueden ser moidos enconjunto por el tumor ! puede obserarse reabsorci%n radicular al igual "ue en untumor benigno# -os mrgenes %seos pueden estar rotos o erosionados como en elameloblastomas benigno' las lesiones pueden erosionar la lmina dura despla$ar loslimites anat%micos normales como el suelo de las fosas nasales ! el seno ma.ilar# Elcanal neuroascular mandibular es posible "ue este despla$ado o erosionado#

DI2NO,+ICO DIFE*ENCI-# El diagn%stico diferencial de esta lesi%n debera incluirel ameloblastoma benigno' "uerato"uites odontogenico' mi.oma odontogenico ! eltumor mucoepidernoide centra' de los cuales puede ser radiol%gicamente

indistinguible# ,i la lesi%n es localmente inasia ! se aprecia radiol%gicamente' sedebera reali$ar un diagn%stico diferencial con un carcinoma originado en un "uistedentario# ,i el paciente es joen ! la locali$aci%n de la lesi%n es anterior al segundopremolar definitio' una lesi%n como el granuloma central de clulas gigantes podrasimular algunas de sus caractersticas radiol%gicas# ;abitualmente el diagnostico finalse obtiene tras el anlisis &istol%gico o tras la detecci%n metstasis distancia#

+*+4IEN+O: Estas lesiones se tratan frecuentemente mediante resecci%n"uirrgica en blo"ue# ,in embargo' en algunas no se descubre su malignidad &asta elmomento de la primera ciruga o incluso ms tarde# menudo el tratamiento inicial esinadecuado debido a "ue la apariencia &istol%gica de estas lesiones puede asemejar

un ameloblastoma benigno# 4s aun' puede "ue no detectemos las lesiones


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metastasicas &asta muc&os meses o incluso a1os despus del tratamiento inicial deltumor lo "ue a1ade otro motio para el fracaso teraputico#

CASO CLNICO

Se presenta el caso de una mujer blanca, 38 aos de edad, ojos de color verde yfototipo cutneo II. Posea antecedentes patolicos personales de padecer deenfisema pulmonar desde !aca "# aos y como !bito t$ico nos refiri serfumadora inveterada por ms de %& aos. Procede del municipio 'ajasa de laprovincia (ama)ey, luar donde reside desde su nie*. Se desempeaba comotrabajadora arcola desde los + aos de edad y se e$pona durante laras !oras alefecto delet-reo de las radiaciones solares. aca apro$imadamente dos aoscomen* a presentar leucoplasia del labio inferior, ra*n por la cual abandon el!bito de fumar. /os meses despu-s de aparecer la leucoplasia, present de formaasintomtica un pe0ueo aumento de volumen en el tercio lateral derec!o del labio

inferior, por lo 0ue decidi acudir a la consulta m-dica especiali*ada.

1l e$amen fsico dermatolico, se constat la presencia de un cuadro cutneolocali*ado a nivel del tercio lateral derec!o del labio inferior, constituido por una lesintumoral de apro$imadamente +cm de dimetro en su base, por #,&cm de altura2eritematosa, con bordes bien definidos, indurada, de forma ovalada, rodeada por un!alo blan0uecino2 superficie irreular, cubierta por un fino tejido de ranulacin 0ue altacto sanraba con facilidad.

/urante el e$amen fsico del sistema !emolinfopoy-tico se encontr la presencia deadenopatas retroauriculares y subma$ilares derec!as, asintomticas, deapro$imadamente +cm de dimetro, no ad!eridas a la piel ni a planos profundos,

mviles, 0ue rodaban bajo el dedo 0ue las palpaba.

n la boca se constat la presencia de caries dental.

1l tomar en consideracin la !istoria de la enfermedad referida por esta paciente, ascomo su prolonada e$posicin a carcinenos ambientales como las radiacionesultravioletas, el antecedente de la aparicin de una leucoplasia del labio inferior,asociada al !bito de fumar y a una mala !iiene bucodental, el tiempo evolutivo de lalesin tumoral y sus caractersticas clnicas2 se estableci el dianstico presuntivo decarcinoma de c-lulas escamosas invasivo diferenciado, lo 0ue se corrobor con lae$-resis 0uir4rica del tumor y su ulterior estudio !istolico.

DISCUSIN

l (( es un tumor malino derivado de los 0ueratinocitos epiteliales. n 1ustraliase e$!iben los porcentajes ms altos del mundo y en stados 5nidos, es el cncerms com4n en la poblacin blanca."6-$ico, a trav-s del 7eistro 'acionalistopatolico de 'eoplasias 6alinas, reporta 0ue junto al carcinoma basocelular,ocupa actualmente el primer luar en frecuencia.%l incremento actual de suincidencia afecta de manera considerable la poblacin adulta laboralmente activa,con su desfavorable repercusin econmica, social y el consecuente deterioro en lacalidad de vida, a lo 0ue se suma el costo elevado de su tratamiento en numerosospases.&,

n nuestro caso, la aparicin del (( se asoci a la e$posicin de esta paciente adiversos factores carcino-nicos ambientales, 0ue propiciaron el desarrollo de laleucoplasia, considerada en los momentos actuales como una lesin precursora del ((.


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Sout!erlan report, 0ue la mayor frecuencia de casos de (( aparece en !ombres 0uesobrepasan la 0uinta d-cada de la vida, principalmente en los de color de la piel blanca,0ue trabajan bajo la lu* solar de manera directa, o en contacto con sustancias 0umicas.9apt!anasup:ul8plantea, 0ue se involucran adems factores de rieso como el !bitode fumar, fundamentalmente en fumadores inveterados con mala !iiene bucodental2 ysubraya el papel de la leucoplasia como lesin precursora del carcinoma de c-lulas ((

diferenciado del labio, en personas 0ue se e$ponen profesionalmente durante larosperodos de tiempo al efecto delet-reo de las radiaciones solares.

l comien*o de la enfermedad en esta paciente, se corresponde con las descripciones!ec!as por ;on*le*,invasin de menos de "mm en profundidad?, ya 0ue proporciona unndice de curacin del


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para el enfermo y 0ue a mediano o laro pla*o propiciarn la aparicin de nuevosprocesos tumorales de la piel y sobre las 0ue !ay 0ue actuar de forma rpida, paraevitar futuras complicaciones.

&ttp:@@scielo#sld#cu@scielo#p&pAscriptBsciartte.tpidB,0/G0//00000H000

SARCOMA: OSTEOSARCOMA:

DEFINICION: El osteosarcoma es una neoplasia maligna del &ueso en el cual lasustancia osteoide es directamente producida por el estroma maligno encontraposici%n a la formaci%n ad!acente reactia de &ueso# -os tres principales tipos&istol%gicos son el condroblastico' el osteoblastico ! el osteosarcoma fibroblastico#Desconocemos la etiologa del osteosarcoma' aun"ue se &an propuesto mutacionesgenticas ! causas irales# +ambin sabemos "ue puede aparecer asociados con laenfermedad de paget ! la displasia fibrosa consecuencia de la radioterapia#

C*C+E*I,+IC, C-INIC,: El osteosarcoma de los ma.ilares es bastante raro !

representa apro.imadamente el JK de todos los osteosarcomas# pesar de su rare$a'el dentista suele ser el primer clnico "ue detecte a"uellos tumores "ue estnafectando a los ma.ilares# -a lesi%n ocurre en todos los grupos raciales en cual"uierparte del mundo' siendo el doble de frecuente en arones "ue en mujeres# -aslesiones ma.ilares tienen su m.ima incidencia en la cuarta dcada de la ida' unos0 a1os ms tarde "ue las lesiones de los &uesos largos# El sntoma o signo descritocon ms frecuencia es la &inc&a$%n' detectable &asta unos meses antes deldiagn%stico= el crecimiento es &abitualmente rpido# Otros indicadores son el dolor' lasensibilidad aumentada' eritema de la mucosa "ue lo recubre' ulceraci%n' perdidadental' epista.is' &emorragia' obstrucci%n nasal' e.oftalmos' trismus ! ceguera#+ambin se &an descrito &ipostesia en a"uellos casos "ue afecten a los canales

neuroaculares#C*C+E*I,+IC, *DIO-O2IC,:

-OC-I3CION: la mandbula est afectada con ms frecuencia "ue el ma.ilarsuperior# un"ue estas lesiones pueden aparecer en cual"uier parte de los ma.ilares'la $ona posterior de la mandbula inclu!endo las reas sin soporte dentario' el ngulo !la rama ascendente mandibular son las $onas afectadas' siendo la locali$aci%n msfrecuente el reborde aleolar' antero ! paladar# -as lesiones pueden cru$ar la lneamedia#


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4*2ENE, 5 FO*4: la ma!orade las eces el osteosarcoma tienenunos mrgenes mal definidos' ! sise compara con el &ueso sano' lalesi%n es &abitualmente radiolucida

sin esclerosis perifrica oencapsulaci%n# ,i la lesi%n inade elperiostio directamente o pore.tensi%n' se puede obserar latpica imagen de ra!os de sol otrabculas en 8puntas de cabello9#Esto ocurre cuando el periostio seencuentra parcialmente destruido !desorgani$ado# ,i el periostio estaeleado' pero mantiene su potencialosteogentico' aun"ue este roto en si

centro' se forma un tringulo deCodman en sus bordes# Incluso' enocasiones e.cepcionales' puedeerse &ueso nueo periosticolaminar# En muc&os casos' lae.tensi%n es incluso ms notoria !radiol%gicamente se obsera unamasa de tejido blando#

E,+*6C+6* IN+E*N: elosteosarcoma puede ser radiolucida

por completo' tener un patr%n mi.to radiolucidoGradioopaco' o incluso ms radioopaco#-a estructura interna %sea puede ad"uirir la apariencia de &ueso con aspecto granularo escler%tico' de capsulas de algod%n' mec&ones o estructuras internas en panal deabejas en reas con una destrucci%n ad!acente de la ar"uitectura %sea pree.istente#Cual"uiera "ue sea la estructura interna' la ar"uitectura %sea trabecular normal delma.ilar est perdida#

EFEC+O, ,O7*E -, E,+*6C+6*, D5CEN+E,: un"ue el ensanc&amientode la membrana periodontal sugiere un osteosarcoma' tambin puede erse en otrosprocesos malignos# En las lesiones del ma.ilar pueden perder las corticales antral onasal# -as lesiones mandibulares pueden destruir la cortical del canal neuroascular !de la lmina dura ad!acente# lternatiamente' el canal neuroascular puede erse

simtricamente ensanc&ado ! agrandado# -os efectos sobre el periostio &an sidocomentados en la secci%n de mrgenes ! forma#

DI2NO,+ICO DIFE*ENCI-: ,i la estructura es mnima o est ausente' elosteosarcoma puede tener una apariencia similar al fibrosarcoma o al carcinomametastasicos# ,i la estructura %sea es isible' el clnico tambin debera considerar uncondrosarcoma# En caso de "ue e.istiera &ueso neoformado en espculas de origenperiostal' se debera diferenciar de unas posibles metstasis de pr%stata o mama#


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&istopatologa del osteosarcoma puede ser interpretada como la lesi%n fibrooseabenigna !' en estos casos' el diagn%stico definitio depender e.clusiamente de lascaractersticas radiol%gicas# Entidades como el sarcoma de ELing' el plasmocitomasolitario e incluso la osteomielitis pueden compartir alguna caracterstica radiol%gicacon el osteosarcoma# Normalmente el osteosarcoma no est asociado a signos de

infecci%n#+*+4IEN+O: el tratamiento del osteosarcoma consiste en la resecci%n "uirrgicacon una gran cantidad de tejido %seo sano alrededor# Esto puede llearse a cabo encasos ortopdicos' pero puede resultar complicado en la cabe$a ! el cuello por lapro.imidad de importantes estructuras anat%micas# 2eneralmente' la radioterapia ! la"uimioterapia se emplea solo para controlar la enfermedad metastasica o desde unpunto de ista paliatio#

CONDROSARCOMA:

DEFINICION: el condrosarcoma es un tumor maligno de origen cartilaginoso# -os

cuatro subtipos &istol%gicos' los cuales se desarrollan ms frecuentemente en laregi%n craneofacial' son el de las clulas claras' el indiferenciado' el mi.oide ! elmesen"uimatico#


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4*2ENE, 5 FO*4: -os condrosarcomas son tumores de crecimiento lento' ! sussignos radiol%gicos pueden ser desconcertantes ! de naturale$a benigna# -as lesionesson generalmente oales' redondeadas o lobuladas# ;abitualmente sus bordes estn

bien definidos ! en ocasiones corticado' mientras otras eces se fusionan con el &ueso"ue los rodea# En ocasiones pueden obserarse &ueso neoformado por fuera delperiostio perpendicularmente a la cortical original' adoptando la llamada forma enra!os de sol o cabellos eri$ados# No es frecuente "ue estas lesiones adopten unpatr%n mal definido e inasor# -as lesiones agresias suelen tener unos lmitesinfiltratios' pobremente definidos ! no corticados#

E,+*6C+6* IN+E*N: -os condrosarcomas &abitualmente muestran alguna formade calcificaci%n en su centro' ad"uiriendo un patr%n mi.to radiolucidoGradioopaco# Enocasiones esta me$cla adopta la forma de &ueso en sacabocados alternando con islasde &ueso residual sin afectaci%n tumoral# -as lesiones son raramente radiolucidas ensu totalidad# ,e &a descrito la estructura central radioopaca como floculento' unaimagen de niee# Esta calcificaci%n difusa puede superponerse sobre un fondo %seo"ue recuerde un &ueso anormal granular o idrio esmerilado# 6na detalladae.ploraci%n de estas reas de floculencia puede reelar nidos radiolucidos centrales'lo cual probablemente corresponda a cartlago rodeado de calcificaci%n# -osresultados seran reas calcificadas redondeadas o moteadas#

EFEC+O, ,O7*E -, E,+*6C+6*, D5CEN+E,: El condrosarcoma' aun"uetiene un crecimiento relatiamente lento' a menudo e.pande los limites corticalesnormales en lugar de destruirlos con rapide$# En casos con afectaci%n mandibular' elreborde inferior o el proceso aleolar pueden estar claramente e.pandidos mientrasmantienen todaa su cubierta cortical# -as lesiones ma.ilares pueden empujar las

paredes del seno ma.ilar o de las fosas nasales ! afectar a la fosa infratemporal# -aslesiones del c%ndilo proocan su e.pansi%n ! tal e$ remodelan la fosa articular ! laeminencia# ,i las lesiones se locali$an en la regi%n del disco articular' puedenapreciarse un espacio articular ensanc&ado ! un remodelado secundario del cuellocondilar# +ambin puede aparecer erosi%n de la fosa articular# ,i las lesiones ocurrencerca de los dientes puede obserarse reabsorci%n radicular ! despla$amientodentario al igual "ue un ensanc&amiento del espacio de la membrana periodontal#

DI2NO,+ICO DIFE*ENCI-# El osteosarcoma es a menudo indistinguibleradiol%gicamente del condrosarcoma# un"ue las calcificaciones tpicas delcondrosarcoma pueden estar ausentes en el osteosarcoma' ambas entidades

comparten muc&as caractersticas radiol%gicas# +ambin puede ser difcil diferenciarlode la displasia fibrosa debido a la ariabilidad en el patr%n de sus calcificaciones#


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2eneralmente la periferia de la displasia fibrosa esta mejor delimitada ! sus mrgenescon os dientes ad!acentes son distintos a los del condrosarcoma# De &ec&o' ladisplasia' dejando un delgado espacio del ligamento periodontal# El ma!or peligroproiene de sus caractersticas benignas' lo cual puede retardar un diagn%sticopreciso#

+*+4IEN+O: El tratamiento del condrosarcoma es "uirrgico# -a radioterapia ! la"uimioterapia generalmente no tienen ningn papel en esta enfermedad# -ospacientes con condrosarcomas tienen relatiamente un buen ndice de superiencia alos / a1os' aun"ue la superiencia a los 0 a1os es pobre#

SARCOMA DE E&ING

DEFINICION: Desconocemos el origen &istol%gico del sarcoma de ELing# , un tumorde los &uesos largos ! relatiamente raro en los ma.ilares# -as lesiones surgen en laporci%n medular del &ueso ! se diseminan a las superficies endostales !posteriormente al periostio#

C*C+E*I,+IC, C-INIC,: El sarcoma de ELing es ms frecuente en lasegunda dcada de ida' teniendo la ma!ora de los pacientes en edadescomprendidas entre / ! M0 a1os# -a frecuencia de la enfermedad se duplica en losarones con respecto a las mujeres# dems' se &an descrito lesiones multicentricas#Otros &alla$gos descritos en el momento de la presentaci%n inclu!en' en frecuenciadescendente' &inc&a$%n' dolor' perdida dental' parestesia' e.oftalmos' ptosis'epista.is' ulceraci%n' separaci%n de dientes' trismus' sinusitis' tambin se &an descritolinfadenpatas cericales#


-OC-I3CION: -os casos mandibulares superan en nmero a los ma.ilares enapro.imadamente dos a uno' encontrndose la ma!or frecuencia en las reasposteriores de ambos ma.ilares# 2eneralmente las lesiones se desarrollan en unprincipio dentro de la medula %sea ! posteriormente se e.tienden para infiltrar lascorticales %seas ad!acentes# Esta neoplasia raramente ocurre en los ma.ilares#

4*2ENE, 5 FO*4: El sarcoma de ELing es una lesi%n radiolucida "ue estadbilmente demarcada ! nunca aparece corticada# ,u borde de aance destru!e el&ueso de una manera desordenada' dando como resultado un margen mellado# -aslesiones &abitualmente solitarias ! pueden causar fracturas patol%gicas con una masade partes blandas ad!acentes isible radiol%gicamente#


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como el canal neuroascular mandibular' el reborde infra mandibular ! las corticalesaleolares pueden estar desestructuradas# ,i la lesi%n afecta a los dientes o a losfolculos dentarios' las corticales de estas estructuras aparecen destruidas#Caractersticamente este tumor no causa reabsorci%n radicular' aun"ue destru!e el&ueso de soporte dental de las pie$as ad!acentes#

DI2NO,+ICO DIFE*ENCI-: lgunas entidades inflamatorias o infecciosas como laosteomielitis mandibular pueden compartir algunas caractersticas radiol%gicas con elsarcoma de ELing# un"ue ambas son radiolucidas' la osteomielitis suele tenersecuestros %seos eidentes dentro de los lmites de la lesi%n' mientras el sarcoma deELing no# +ambin algunas lesiones inflamatorias presentan signos de formaci%n %seareactia' "ue se traducen en una esclerosis interna o perifrica#

mbas tambin difieren con respecto a la formaci%n de &ueso periostico# El granulomaeosinofilo de los ma.ilares es tambin un proceso destructio' "ue surge en la mismaparte del &ueso# ,e asocia con una reacci%n laminar %sea perostal' mientras en lamandbula el sarcoma de ELing no lo &ace# -as otras entidades malignas primarias

centrales del &ueso como el osteosarcoma' el condrosarcoma ! el fibrosarcoma sondifciles de diferenciar este profeso#

'IBROSARCOMA:

DEFINICION: El fibrosarcoma es una neoplasia compuesta de fibroblastos malignos"ue producen colgeno ! elastina# -a etiologa es desconocida' aun"uesecundariamente puede originarse en tejidos "ue &an sido sometidos a nielesteraputicos de radiaci%n#

C*C+E*I,+IC, C-INIC,: estas lesiones ocurren por igual en &ombre ! mujerescon una edad media de aparici%n en la cuarta dcada# El sntoma &abitual de

presentaci%n es una masa de crecimiento lento a rpido# -a masa puede estar dentrodel &ueso' en cu!o caso se suele acompa1ar de dolor# -as lesiones perifricas oa"uellas "ue surgen del &ueso pueden inadir los tejidos blandos ecinos' causandolesi%n eidente ! oluminosa#


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-OC-I3CION: -a ma!ora de los fibrosarcoma de los ma.ilares se locali$an en lamandbula' siendo ms frecuente en la regi%n premolar@molar#

4*2ENE,5 FO*4: -os fibrosarcomas tienen unos mrgenes mal definidos'aun"ue ms e.actamente diramos "ue estn mellados# Estn ms delimitados' nocorticados' ! no disponen de capsula o recubrimiento# -a forma de estos tumores da laimpresi%n como si &ubiera crecido al largo del &ueso' ! por ello tienden a alargarse atras del espacio medular# El margen radiol%gico puede "ue no se corresponda con lae.tensi%n del tumor !a "ue estas lesiones son tpicamente infiltratios# ,i aparecenlesiones en los tejidos blandos de las reas ad!acentes al &ueso' pueden formar unadepresi%n en el &ueso "ue lo recubre en forma de latillo o bien inadirlo como si fueraun carcinoma de clulas escamosas# Finalmente puede ocurrir una esclerosis del&ueso norma ad!acente' tanto si el fibrosarcoma es central como perifrico#

E,+*6C+6* IN+E*N: -os fibrosarcomas tienen una escasa estructura interna#En la ma!ora de los casos las lesiones son radiolucidas por completo# ,i las lesionesestn algn tiempo ! no son e.cesiamente agresias' puede ocurrir tanto formaci%n

del &ueso residual como formaci%n %sea actia#

EFEC+O, ,O7*E -, E,+*6C+6*, D5CEN+E,: El efecto ms frecuentesobre las estructuras ad!acentes es la destrucci%n# En la mandbula puede destruirseel &ueso aleolar' el reborde inferior mandibular ! las corticales del canalneuroascular# En el ma.ilar superior pueden &acerlo el suelo del seno ma.ilar' lapared posterior ma.ilar ! el suelo de las fosas nasales# En cual"uiera de os ma.ilares'la lmina dura ! las corticales foliculares estn obliteradas# -a reabsorci%n radicular esrara# -os dientes son ms proclies a estar notoriamente despla$ados ! pierden susoporte %seo' con lo cual ad"uieren el aspecto de estar flotando en el espacio#dems' en este tumor ocurre un ensanc&amiento del espacio de la membrana

periodontal al igual "ue en otro proceso maligno# -a reacci%n peri%tica no es frecuente=sin embargo' si la lesi%n rompe el periostio' puede ser eidente un tringulo deCodman o unas espculas de ra!os de sol#

Caso clnico

n aosto de "##8, un paciente de "# aos de edad y se$o masculino, consult al

odontloo eneral por presencia de una masa de 3 cm de dimetro en el paladar,

no dolorosa, indurada, p-trea, asociada a movilidad del incisivo central superior

derec!o. n ese momento se le reali* radiorafa panormica >Biura +? y biopsia.

l dianostico !istolico indic la presencia de un tumor condroide compatible con

condrosarcoma mesen0uimal. 9as tinciones inmuno!isto0umicas revelaron

neatividad para P3, (am &, " y actina de m4sculo liso. l ndice de proliferacin

celular =I fue del +#A. l tratamiento consisti en la escisin 0uir4rica de la

masa.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f1http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f1


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/espu-s de un ao y medio, el sujeto present un aumento enorme del tumor y se

remiti a la 5nidad de (irua Cral y 6a$ilofacial del ospital 5niversitario San

Dicente de Pa4l de la ciudad de 6edelln, (olombia. n el momento del inreso, se

observ una ran masa submucosa de aspecto necrtico >Biura "?, con

compromiso del ma$ilar, perdida de varios dientes y linfadenopata cervical. Se

orden tomorafa computari*ada de cara y cuello, con medio de contraste, en la

cual se visuali* la enorme patoloa. l e$amen !istolico evidenci proliferacinneoplsica e$tensamente cartilainosa, con reas pe0ueas en la 0ue se identific

formacin osteoide y !ueso no laminar, rodeado por c-lulas neoplsicas.

1dicionalmente, se observ diferenciacin osteoblstica, reas con pleomorfismo

nuclear, n4cleos atpicos y necrosis >Biura 3?. l dianstico definitivo fue

osteosarcoma condroblstico ma$ilar.

l tratamiento consisti en

ma$ilectoma y vaciamiento

bilateral de cuello >Biuras %y &?.

Se coloc f-rula 0uir4rica

obturadora >Biura ? con el fin de

sellar el defecto de la comunicacin

oronasosinusal. Posteriormente,se tom impresin para confeccin

de somatoprotesis.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f2http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f3http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f4http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f5http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f6http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f2http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f3http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f4http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f5http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f6http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f6


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Ereinta das despu-s de la reseccin, se proramaron 3& sesiones de radioterapia.

Seis meses ms tarde, se reali* control clnico y tomorfico, >Biura ? en donde

no se identific recidiva de la patoloa.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f7http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852012000500002#f7


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Discusin

l C6 es el osteosarcoma ms frecuente de cabe*a y cuello, aun cuando son

tumores de muy baja incidencia >3?. 9a etioloa del osteosarcoma es desconocida,

sin embaro causas secundarias a esta patoloa incluyen radiacin ioni*ante,

retinoblastoma !ereditario, enfermedad de Paet, condromatosis, e$ostosis

!ereditaria m4ltiple y displasia fibrosa >&?.

9as particularidades clnicas del C6, la edad y se$o del paciente del presente caso,

concuerdan con las caractersticas informadas frecuentemente en diferentes

estudios >3, %?. Sin embaro, se !a notado una distribucin por edad en dos

diferentes etapas de la vidaF entre +# y "# aos, o entre la 0uinta y la se$ta d-cada

>?.

n el presente caso no se observ metstasis del tumor, no obstante, solamente el

8A de los pacientes no la presentan >?. 9a metstasis se observa con mayor

reularidad en el pulmn >+#A? >?.

istolicamente, el osteosarcoma es un neoplasma 0ue produce tejido osteoide

>", 3?. /ependiendo del tipo de matri* predominante dentro del tumor, los cuatro

subtipos !istolicos incluyen las formas osteoblstica, fibroblstica, condroblstica

y telaniectsica. l pronstico de los cuatro es similar >8?, aun cuando el

condroblstico se presenta con mayor frecuencia en los ma$ilares >


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pe0ueas en la 0ue se identific formacin osteoide, confirmaron el dianstico de

osteosarcoma condroblstico.

Siuiendo las recomendaciones de la literatura cientfica >8,


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con signos radiol%gicos demostrables en los ma.ilares en el momento del diagn%sticoes relatiamente escaso#


-OC-I3CION: El mieloma mltiple se e con ms frecuencia en la mandbula "ue

en el ma.ilar superior' aun"ue es infrecuente en ambos# -a incidencia de afectaci%nmandibular puede oscilar entre GJK#-a parte posterior del cuerpo ! la ramaascendente son las $onas de lamandbula de locali$aci%n msfrecuente# -as lesiones ma.ilaressuperiores aparecen normalmente enlas regiones posteriores#

4*2ENE, 5 FO*4: -os mrgenesde las lesiones de mieloma mltiple

estn bien definidos aun"ue nocorticados= &a! una ausencia decual"uier signo de reacci%n %sea laslesiones se &an descrito C%motaladradas sin embargo muc&as deellas aparecen melladas e inclusoinfiltratias algunas lesiones tienenforma oal o "ustica en reas notratadas O agresias la destrucci%n

puede ser confluente dando el aspecto de multilocularidad si la lesi%n se locali$a en elespacio periapical del ligamento periodontal el margen puede ser similar al "ue se e

en lesiones inflamatorias o infecciosas periapicales tambin se &an descrito lesionesde los tejidos blandos en los ma.ilares ! en la nasofaringe si son isibles en lasradiografas aparecen como masas de tejidos blandos con contornos suaesposiblemente con una instrucci%n %sea sub!acente#

E,+*6C+6* IN+E*N: radiol%gicamente no se obsera estructura interna alguna#Ocasionalmente las islas de &ueso residual' todaa no afectado por el tumor' dan unaspecto de &ueso trabecular nueo dentro de la masa# E.cepcionalmente el interior delas lesiones radioopaco#

EFEC+O, ,O7*E -, E,+*6C+6*, D5CEN+E,: ,i se pierde una cantidadimportante de mineral %seo' los dientes pueden dar la impresi%n de ser demasiado

opacos' destacando notoriamente sobre un fondo osteopenico# -a lamina dura !folculos de los dientes impactados pueden perder el tpico &ueso corticado "ue larodea de forma similar a la obserada en el &iperparatiroidismo#


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conocimiento preio de "ue el paciente padece un proceso neoplsico puede a!udar adiferenciar el mieloma mltiple de una metstasis# dems' las lesiones inflamatorias einfecciosas en general causan esclerosis del &ueso ad!acente' lo "ue no &ace elmieloma mltiple# lgunos "uistes %seos simples' "ue pueden aparecer de manerabilateral en la mandbula' pueden' por tanto' confundirse con un mieloma mltiple#

+*+4IEN+O: el tratamiento del mieloma mltiple es &abitualmente la "uimioterapiacon o sin trasplante autologo o alogenico de medula %sea# la radioterapia puedeemplearse para el tratamiento de lesiones %seas sintomticas en caso de re"uerirtratamiento paliatio#

-INFO4 NOG;OD2ININO:

DEFINICION: el linfoma no &odgPiniano es un tumor maligno de clulas locali$adasnormalmente en el sistema linftico# En general' los linfomas surgen en el interior delos ganglios linfticos= sin embargo' pueden erse afectados algunos %rganos e.traganglionares como el &ueso' la piel' la mucosa gastrointestinal' amgdalas ! el anillo

de Q-DE5E*# El termino linfoma noG&odgPiniano describe una familia de tumores&eterogneos con diferentes subtipos ! agresiidad# -a clasificaci%n de estos tumos esdifcil' e.istiendo numerosas maneras de subdiidirlos# ctualmente la clasificaci%n&abitual para uso clnico diide los tumores basndose en su aspecto &istol%gico enbajo grado' grado intermedio' o en tumores de alto grado' siendo estos ltimos lo msagresios#

C*C+E*I,+IC, C-INIC,:

-OC-I3CION: -a ma!ora de los linfomas noG&odgPiniano de cabe$a ! cuello selocali$an en los ganglios linfticos# "uellos "ue son e.traganglionales afectan conms frecuencia al seno ma.ilar' la $ona posterior de la mandbula ! las regiones

ma.ilares#4*2ENE, 5 FO*4: -a ma!ora de los linfomas noG&odgPinianos adoptaninicialmente la forma del &ueso &usped# ,in embargo' si no son tratados son capacesde destruir las corticales "ue lo rodean#


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bastante comn la reabsorci%n de los pices de los dientes' aun"ue se e msfrecuentemente en los tumores ! en los "uistes odontogenicos#

DI2NO,+ICO DIFE*ENCI-: El mieloma mltiple ! el carcinoma metastasicopueden confundirse fcilmente con el linfoma noG&odgPiniano de los ma.ilares# ,inembargo' el sarcoma de ELing ! la &istiocitosis de -anger&ans' aun"ue son capacesde producir los mismos efectos' aparecen en grupos de edades ligeramente msj%enes# El osteosarcoma osteolitico ! cual"uiera de los carcinomas de clulasescamosas centrales son indistinguibles del linfoma no &odgPiniano# El carcinoma declulas escamosas surge en el seno ma.ilar puede ser difcil de distinguir del linfomadel seno ma.ilar# Otras lesiones "ue pueden despla$ar a los dientes en desarrollo endirecci%n oclusal inclu!en la leucemia ! la &istiocitosis de -anger&ans#


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&a: +.6mmol)L

DISCUSIN DE LOS RESULTADOS:

El 44 constitu!e la segunda neoplasia &ematol%gica ms frecuente tras los linfomas'representando el 0K de las neoplasias sanguneas ! el K de todos los diagn%sticos decncer# ,e &a obserado "ue se trata de una enfermedad relacionada con la edad oscilando

entre los / ! los J0 a1os de edad apro.imadamente el /K de los casos se diagnosticadespus de los // a1os de edad es muc&o ms frecuente en &ombres de la ra$a negra (J)

El grupo de trabajo internacional del mieloma considera en la actualidad la siguiente triada parael diagn%stico del 44 ()

X presencia de una protena monoclonal en suero !@o en orina

X presencia de un clon de clulas plasmticas una medula %sea o plasmocitoma#

X presencia de alteraciones orgnicas o tisulares relacionadas con la proliferaci%n de clulas

plasmticas: &ipercalcemia' Insuficiencia renal' anemia o lesiones osteolticas#

Nuestra paciente cumple con todos los criterios e.puestos por este grupo de trabajo#

El 44 es una enfermedad clonal &ematopo!tica de clulas 7 "ue es relatiamente frecuenteen el adulto ma!or &ombre de la ra$a negra "ue para su diagn%stico debe cumplir criteriosestablecidos por los grupos internacionales de estudio= presenta manifestaciones clnicas&ematol%gicas ! no &ematol%gicas relacionada con el desorden de las clulas plasmticas#Nuestra paciente' una adulta ma!or' negra cumpli% con estos criterios

4ED6-O2*4# 4IE-O4 4W-+I

Carcinomas Sarcomas, Mielomas

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