PRESENTASI KASUS

Presentasi Kasus Gerontologi Medik Gabriele 406148065_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRESENTASI KASUS GERONTOLOGI MEDIK

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sasana Tresna Werdha YKBRP CibuburPembimbing : Dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJIDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. Djoko SusantoUmur

: 68 tahun

Status Perkawinan: Duda ( istri meninggal)Pendidikan

: SMAAlamat: Jl. Pulo Kenanga II/10 RT 006 RW 015 Grogol Utara, Kebayoran LamaJenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: IndonesiaAgama

: IslamTanggal Masuk STW: 04 April 2015

ANAMNESA ( AUTOANAMNESA )

Tanggal Pemeriksaan: 14-15 April 2015 dan 11-12 Mei 2015Keluhan Utama: Nyeri pada lutut kiri, pinggul dan jari tangan kiri.Keluhan Tambahan: Penurunan pendengaran pada telinga kiri, mata buram, terkadang sulit tidur, sulit BAB.Riwayat Penyakit Sekarang:

Opa Djoko mengeluh nyeri pada lutut kiri, pinggul dan jari tangan kiri, keluhan ini sudah dirasakan sejak beberapa bulan terakhir. Awalnya Opa merasa nyeri pada lutut kiri yang terutama dirasakan saat bangun tidur di pagi hari dan ketika duduk atau berbaring terlalu lama. Opa juga beberapa kali merasa ada bunyi di lutut bila digerak-gerakkan. Keluhan ini semakin lama semakin berat dan mulai menjalar ke pinggul dan jari tangan kiri. Biasanya setelah duduk atau berbaring lama, Opa tidak dapat langsung bangun dan terkadang jatuh terduduk di kursi atau tempat tidur. Selain itu Opa beberapa kali menjatuhkan peralatan makan karena jari tangan kiri terasa sulit untuk digerakkan. Opa sudah mendapatkan pengobatan berupa Viostin DS 1x1 pagi hari. Saat ini sudah terasa lebih baik pada bagian lutut namun pada pinggul masih terasa nyeri.

Opa juga mengeluh adanya penurunan pendengaran terutama pada telinga sebelah kiri sejak beberapa bulan terakhir. Pada telinga kiri terasa seperti terisi air dengan penuh. Pendengaran terasa lebih jelas saat daun telinga kiri dilipat ke arah depan. Pasien menyangkal adanya keluhan telinga berdengung, riwayat terpapar suara keras dalam waktu lama, riwayat keluar cairan dari telinga sebelum timbul keluhan, riwayat demam tinggi sebelum keluhan, namun Opa sering meniup sambil menutup hidung saat sedang flu. Opa belum pernah berobat ke dokter spesialis THT namun sudah pernah berobat ke dokter umum dan diberi obat tetes telinga.

Keluhan mata buram baru disampaikan ketika gagang kacamata Opa patah. Apabila tidak menggunakan kacamata, Opa tidak dapat melihat jauh, bahkan untuk menonton TV di kamar, Opa harus memicingkan mata terlebih dahulu. Opa menyampaikan bahwa kacamata yang digunakan adalah kacamata untuk mata minus dan plus. Saat ini Opa masih belum menggunakan kacamata karena masih belum mendapat kacamata yang baru namun masih dapat melihat dengan memicingkan mata.

Opa juga mengeluh terkadang sulit tidur. Biasanya Opa menonton TV terlebih dulu hingga mengantuk baru bisa tertidur. Selain itu terkadang Opa mengkonsumsi obat Chlorpromazine 100mg 1x1/2 tab untuk membantu tidur. Opa menyampaikan bahwa banyak hal yang dipikirkan saat akan tidur terutama pikiran tentang masa lalu. Opa mengaku pernah mengalami depresi berat pada tahun 1988 karena berhenti dari pekerjaan dan ekonominya menjadi berantakan. Opa sebelumnya pernah bekerja di PT. Coca Cola selama 16 tahun hingga tahun 1988 dan diminta berhenti oleh ibunya untuk membantu berdagang. Tetapi saat sudah berhenti dan ingin membantu ibunya, kakak ipar dari Opa Djoko merasa iri, dan karena Opa tidak ingin berselisih jadi Opa memilih untuk mengalah dan kembali ke Jakarta. Sejak saat itu, Opa bekerja seadaanya sebagai supir di blue bird selama 2 tahun kemudian bekerja menjadi supir pribadi untuk orang Jepang selama 14 tahun hingga tahun 2005 dan menganggur sampai sekarang. Opa merasa mengambil keputusan yang salah saat berhenti bekerja dari PT. Coca Cola setelah 16 tahun bekerja karena jika bekerja selama 25 tahun akan mendapatkan fasilitas seperti rumah dinas. Sejak berhenti dari PT. Coca Cola ekonomi keluarga Opa menjadi berantakan dan Opa sempat menderita depresi dan masih merasa menyesal hingga sekarang.

Opa juga sulit BAB, biasanya Opa dapat BAB setiap 2 hari sekali tapi 1 minggu terakhir ini, Opa baru bisa BAB setelah 3-4 hari dan ada darah yang menetes saat Opa mengedan keras, tetapi Opa menyangkal adanya rasa sakit saat BAB. Opa mengaku untuk BAB perlu dibantu dengan jari atau sabun sebelumnya dan terasa keras belakangan ini. Opa merasa takut untuk BAB karena takut bila ada darah ketika BAB. Riwayat makan: Nafsu makan baik, 3x sehari, porsi cukup.

Riwayat BAK

: Lancar, tidak sakit, darah (-), lendir (-).

Riwayat BAB : Tidak lancar, tidak sakit, darah (+) bila mengedan, lendir (-).Riwayat Penyakit Dahulu :1. Episode depresif berat dengan gejala psikotik tahun 1988

2. Gejala typhoid dan asma tahun 2008Riwayat Operasi : -Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :Menurut Opa, di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan penyakit keturunan termasuk DM, Hipertensi dan penyakit jantung. Tidak ada juga yang menderita gangguan mental. Saat ini di dalam keluarga dalam kondisi kesehatan yang baik.RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADII. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remajaOpa Djoko Susanto berusia 68 tahun, lahir di Purworejo, 27 Juni 1947. Opa merupakan 7 bersaudara. Menurut Opa, tidak ada masalah bermakna pada saat dan setelah lahir. Masa kanak-kanak Opa terasa cukup bahagia.II. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pendidikan

Opa menjalani pendidikan SD, SMP, STM dan melanjutkan kuliah walau tidak selesai di Purworejo.b. Riwayat pekerjaan

Pada tahun 1968, Opa pindah ke Jakarta dan mulai bekerja di PT. Coca Cola tahun 1972 hingga tahun 1988 sebagai salesman merangkap juga sebagai supir. Pada tahun 1988, Opa bekerja sebagai supir di PT DEKCI (perakitan kabel) selama 1 tahun kemudian berhenti dan bekerja di blue bird selama 2 tahun lalu bekerja sebagai supir pribadi selama 14 tahun hingga tahun 2005.c. Riwayat perkawinan

Opa menikah dengan Ibu Sumiarsih pada 4 Januari 1974 dan dikaruniai 3 orang anak. 1 anak laki-laki dan 2 anak perempuan. Istri Opa Djoko meninggal pada tahun 2007 karena sirosis hati. Sejak istri meninggal, Opa tinggal bersama anak perempuan tertua yang belum menikah. Sedangkan anak laki-lakinya sudah meninggal saat remaja.d. Riwayat kehidupan sosial

Opa dikenal sebagai orang yang mudah beradaptasi, mandiri, tidak suka bergantung dengan orang lain dan suka mengobrol. Sekarang Opa bergaul dengan teman-teman STW terutama saat kegiatan-kegiatan di STW berlangsung. Opa juga sering mengikuti senam pagi.e. Riwayat agamaOpa beragama Islam, namun kurang menjalankan ibadahnya dengan benar khususnya sholat lima waktu. Opa sebelumnya beragama Kristen Protestan, kemudian menjadi Muslim saat menikah dengan alm. Istri.f. Situasi kehidupan sekarang

Saat ini Opa tinggal di kamar Bungur Sasana Tresna Werda bersama dengan werda-werda lainnya. Opa masuk ke STW atas keinginan sendiri karena Opa merasa ingin hidup mandiri dan tidak ingin merepotkan anak-anaknya. Opa merasa nyaman tinggal di STW karena dapat bersosialisasi dengan teman-teman sebayanya. Opa juga masih melakukan aktifitas kesehariannya sendiri tanpa bantuan orang lain. Opa juga dapat bersosialisasi dengan baik dengan orang lain dan juga aktif mengikuti kegiatan yang diadakan oleh STW.g. Persepsi klien tentang diri dan kehidupannya

Opa merasa nyaman dengan kehidupan sekarang dan merasa bersyukur dapat ditempatkan di STW sehingga tidak perlu merepotkan anak-anaknya. Selain itu Opa juga ingin hidup tenang dan sehat di masa tuanya bersama dengan teman sebayanya.STATUS INTERNIS

KEADAAN UMUM

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 50 kg

IMT

: 19,53 kg/m2 Tekanan Darah: 110/70 mm Hg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 19x/menitStatus gizi

: Baik

Kesan umum : Tampak sakit ringanUsia klinik : Sesuai

Kesadaran : Compos mentis

KEADAAN REGIONALKulit: Kulit keriput, warna kulit kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), kering (-).

Kepala: Bentuk bulat, tidak teraba benjolan.

Rambut

: Rambut putih, terdistribusi tidak merata, mudah dicabut.

Mata : ODOS

PalpebraEdema -

Xantelasma -Edema -

Xantelasma -

KonjungtivaAnemis -Hiperemis Anemis -Hiperemis

SkleraIkterik Ikterik

KorneaJernih

Arcus senilis +JernihArcus senilis +

PupilBulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +Bulat, isokor, 3 mm, RCL +, RCTL +

LensaKeruh tak merata, leukokoria +, shadow test +Keruh tak merata, leukokoria +, shadow test +

RetinaTidak dilakukan pemeriksaanTidak dilakukan pemeriksaan

VisusVOD = 6/30VOS = 6/15

TIO (palpasi)NormalNormal

Lapang pandangBaik Baik

Telinga

: ADAS

BentukNormotiaNormotia

Daun telingaFistel preaurikuler

Fistel retroaurikuler

Abses mastoiditis

Nyeri tekan tragus

Nyeri tarik aurikuler Fistel preaurikuler

Fistel retroaurikuler

Abses mastoiditis

Nyeri tekan tragus

Nyeri tarik aurikuler

Liang telingaSerumen +Lapang

Hiperemis

Sekret

Corpus alienum -Serumen -

Lapang

Hiperemis

Sekret

Corpus alienum -

Membran timpaniUtuh, warna putih seperti mutiara, tidak hiperemis, reflek cahaya +Tidak utuh, warna suram, tidak hiperemis, reflek cahaya -

Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak ada deviasi, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-Mulut : Bentuk simetris, perioral sianosis (-), lidah kotor (-), letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, detritus -/-Leher

: Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Kelenjar Getah Bening :Submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.Anus: Terdapat benjolan ke arah luar kira-kira 0,5cm.Kesimpulan : pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, mulut, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mata ditemukan pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +, arcus senilis +/+, lensa ODS keruh tak merata, leukokoria (+), shadow test (+), VOD : 6/30, VOS : 6/15. Pada pemeriksaan telinga ditemukan serumen pada liang telinga kanan, pada membran timpani kiri tidak utuh, warna suram, tidak hiperemis, reflek cahaya -. Pada anus terdapat benjolan ke arah luar kira-kira 0,5cm. THORAX

Pulmo

Inspeksi: Simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kesimpulan : Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.

CorInspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V midclavicula line sinistra

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II parasternal line sinistra

Batas kanan : ICS V sternal line dextra

Batas kiri : ICS V midclavicula line sinistra

Auskultasi : BJ I&II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesimpulan : Cor dalam batas normal, tidak terdapat murmur dan gallop.ABDOMENInspeksi : Tampak buncit, tidak tampak gambaran vena dan usus.

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normalKesimpulan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.EXTREMITASEkstremitas superior: Edema (-), krepitasi (-)Ekstremitas inferior: Edema (-), krepitasi (+) pada lutut kiri.MUSKULOSKELETAL

Tidak tampak adanya kelainan.

STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran

: Compos Mentis, GCS 15

2. Tanda-tanda perangsangan meningeal: (-)

3. Tanda-tanda peningkatan TIK

: (-)

4. Pupil: Bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung kanan (+) / kiri (+)

5. Nn. Craniales

: Baik 6. Sistem motorik

: Baik7. Sistem sensorik

: Baik

8. Sistem otonom

: Baik

9. Fungsi cerebellum dan koordinasi

: Baik

10. Fungsi luhur

: Baik

11. Refleks fisiologis

: +/+

12. Refleks patologis

: -/-

13. Tanda-tanda redresi dan demensia: Tidak ada

Kesimpulan : tidak ada gangguan neurologis. STATUS MENTAL1. Deskripsi Umuma. Penampilan

Seorang pria berusia 68 tahun, rambut putih, berjalan dengan alat bantu tongkat, penampilan cukup rapi.b. Pembicaraan

Opa Djoko berbicara dengan suara yang cukup jelas dan pelontaran kata serta kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia. Pembicaraan Opa Djoko tertata rapi dengan tata bahasa baik dan pilihan kata yang bagus. Pertanyaan pemeriksa dapat dijawab dengan jawaban yang memiliki asosiasi baik dan tidak membingungkan. c. Sikap terhadap pemeriksa

Opa Djoko kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum, bicara sesuatu hal yang dapat dipercaya, tidak ragu-ragu, ekspresif, dan bersahabat.d. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Opa Djoko saat ini merasa nyaman dan senang tinggal di STW. Sehari-hari Opa mengikuti kegiatan yang diadakan di STW, terutama kegiatan senam pagi. Opa Djoko mudah akrab dan terbuka untuk bersosialisasi dan sering tampak mengobrol dengan penghuni STW yang lain. Opa Djoko masih mampu melakukan segala aktivitas sehari-hari secara mandiri tanpa bantuan orang lain.2. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

a.) Mood

: euthymicb.) Afek

: luasc.) Keserasian

: serasi3. Gangguan Persepsi Dan Kognitif

a.) Halusinasi auditorik: tidak adab.) Halusinasi visual: tidak adac.) Ilusi

: tidak adad.) Depersonalisasi: tidak adae.) Apraksia

: tidak adaf.) Agnosia

: tidak ada4. Pikiran

a. Arus Pikir

1.) Produktivitas

: baik2.) Kontinuitas Pikiran: baik3.) Hendaya Bahasa: tidak adab. Bentuk Pikir

1.) Asosiasi Longgar: tidak ada2.) Ambivalensi

: tidak ada3.) Flights of Ideas: tidak ada4.) Inkoherensi

: tidak ada5.) Verbigrasi

: tidak ada6.) Persevarasi

: tidak adac. Isi Pikir

1.) Fobia

: tidak ada2.) Obsesi

: tidak ada3.) Kompulsi

: tidak ada4.) Ideas of Preferance: tidak ada5.) Waham

: tidak ada5. Pengendalian Impuls

Opa Djoko duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara.

6. Fungsi Intelektual

a. Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.

b. Orientasi

1.) Waktu : baik, Opa mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan, tahun) saat wawancara.2.) Tempat : baik, Opa mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.3.) Orang : baik, Opa mengetahui dan mengenal dokter yang memeriksanya, perawat dan nama-nama teman di STW.c. Atensi : pemusatan dan mempertahankan perhatian baik.d. Memori

1.) Jangka Panjang: baik, ingat masa mudanya.2.) Jangka Sedang: baik, ingat kapan masuk ke STW.3.) Jangka Pendek: baik, ingat menu makan siangnya.4.) Jangka Segera: baik, dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.e. Daya Konsentrasi & Kalkulasi : baik, dapat menghitung angka 100 7 sebanyak 5 kali. f. Kemampuan Baca Dan Tulis : baik, dapat menuliskan namanya sendiri, dan membaca tulisan tersebut.g. Kemampuan Visospasial : baik, dapat menggambarkan jam bulat, lengkap dengan semua angka, serta menempatkan jarumnya sesuai.h. Pikiran Abstrak : baik, dapat mengartikan peribahasa besar pasak daripada tiang.i. Intelegensi & Kemampuan Informasi: baik, dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.j. Bahasa: cukupk. Agnosia: tidak ditemukan7. Uji Daya Nilai

a.) Daya Nilai Sosial

: baikb.) Discriminative Insight

: baikc.) Discriminative Judgement: baikd.) Kesadaran

: compos mentis8. Tilikan

: baik9. Realibilitas: secara umum dapat dipercayaKesan: status mental baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER ( SPMSQ )

1. Tanggal berapa hari ini ?

Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ?

Jawaban : Benar

3. Apa nama tempat ini ?

Jawaban : Benar

4. Kapan anda lahir ?

Jawaban : Benar

5. Di mana tempat anda lahir ?

Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ?

Jawaban : Benar7. Berapa saudara yang anda miliki ?

Jawaban : Benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?

Jawaban : Benar9. Siapa nama kakak anda ?

Jawaban : Benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?

Jawaban : BenarKesimpulan : Benar semua ( Fungsi intelektual utuh

Interpretasi hasil :

Salah 0-3: Fungsi intelektual utuh

Salah 4-5: Kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )

ItemTestNilai MaxNilai

1.ORIENTASI

Sekarang ( tahun ), ( musim ), ( bulan ), ( tanggal ), ( hari ) apa?5 5

2.Kita berada di mana? ( Negara ), ( propinsi ), ( kota ), ( rumah sakit ), ( lantai/ kamar ) ?55

3.REGISTRASI

Sebutkan 3 buah nama benda ( apel, kursi, koin ) tiap benda 1 detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah pengulangan33

4.ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata WAHYU ( Nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan misalnya = 2 )5 5

5. MENGINGAT KEMBALI ( RECALL )

Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas3 3

6.BAHASAKlien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pensil, buku )2 2

7.Klien disuruh mengulang kata-kata: namun,tanpa,bila.1 1

8.Klien disuruh melakukan perintah: ambil kertas dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2 dan letakan di lantai3 3

9.Klien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkan mata anda1 1

10.Klien disuruh menulis dengan spontan1 1

11.Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini

1 1

JUMLAH30 30

Skor

: Nilai 24 30 : normal

Nilai 17 23 : Probable gangguan kognitif

Nilai 0 16 : Definite gangguan kognitif

Kesimpulan : Tidak ada gangguan fungsi kognitif.

CLOCK DRAWING TEST ( CDT )

Komponen yang dinilaiNilai

Menggambar lingkaran yang tertutup1

Meletakan angka angka dalam posisi yang benar1

Ke 12 angka komplit1

Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat1

Total nilai4

Kesimpulan : Tidak terdapat gangguan fungsi kognitifDETEKSI TERHADAP DEPRESI

GERIATRIC DEPRESSION SCALENo.PERTANYAANYATIDAKScore

1Apakah anda puas dengan kehidupan anda?011

2Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan / minat kesenangan anda?100

3Apakah anda merasa hidup anda kosong?100

4Apakah anda sering merasa bosan?100

5Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap hari?010

6Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?101

7Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?011

8Apakah anda sering merasa tidak berdaya?100

9Apakah anda lebih sering tinggal di dalam rumah daripada keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?100

10Apakah anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan sengan kebanyakan orang?100

11Apakahanda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan?011

12Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini?100

13Apakah anda merasa penuh semangat?010

14Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?100

15Apakah anda berpikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?100

Penilaian GDS versi Indonesia

1.) Jawaban TIDAK untuk butir 1, 5, 7, 11, 13 mendapat skor 1

2.) Jawaban YA untuk butir 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14,15 mendapat skor 1

3.) Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan

bila TIDAK mendapat skor 0

4.) Skor 10: depresi

Total score :4 (tidak depresi)NEURO-PSYCHIATRY INVENTORY ( NPI )

SymptomFrekuensi ( F )Keparahan ( X )Total ( FX )Distress

1. Delusi0000

2. Halusinasi0000

3. Agitasi0000

4. Depresi0000

5. Ansietas0000

6. Euforia0000

7. Apatis0000

8. Disinhibisi0000

9. Iritabilitas0000

10. Perilaku motorik yang menyimpang0000

11. Perilaku di malam hari0000

12. Gangguan makan dan selera makan0000

Kesimpulan : Tidak ada gangguan neuro-psikiatrik.STATUS FUNGSIONAL

A. Aktivitas kehidupan sehari hari / Indeks Katz

1. Bathing

: Mandiri

2. Dressing

: Mandiri

3. Toiletting

: Mandiri

4. Transfering

: Mandiri

5. Continence

: Mandiri

6. Feeding

: Mandiri

Kesimpulan

: Termasuk Indeks Katz A

B. Aktivitas Sehari hari / ADL

MandiriMemerlukan bantuan orang lainBergantung pada orang lain

Mandi+

Transfer+

Berpakaian+

Kebersihan+

Ke toilet+

Makan+

Menyiapkan makanan+

Mengatur keuangan+

Mengatur pengobatan+

Menggunakan telepon+

Apakah pasien inkontinensia ?

Urin: tidak Alvi: tidakC. Indeks ADL Barthel

FungsiNilaiKeterangan

1. Mengontrol BAB0

1

2Incontinence

Kadang-kadang incontinence

Continence teratur

2. Mengontrol BAK0

1

2Incontinence

Kadang-kadang incontinenceContinence teratur

3. Membersihkan diri

( lapmuka, sisir rambut,

sikat gigi )0

1Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. Toiletting0

1

2Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa aktivitas, tetapi beberapa aktivitas masih dapat dikerjakan sendiri

Mandiri

5. Makan0

1

2Tidak mampu

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

6. Berpindah tempat dari kursi

ke tempat tidur0

1

2

3Tidak mampu

Perlu pertolongan untuk bisa duduk

Bantuan minimal 2 orang

Mandiri

7. Mobilisasi / berjalan0

1

2

3Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

Mandiri

8. Berpakaian0

1

2Tergantung pertolongan orang lain

Sebagian dibantu

Mandiri

9. Naik turun tangga0

1

2Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri

10. Mandi0

1Tergantung pertolongan orang lain

Mandiri

Total Nilai20Mandiri

Nilai ADL :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan ringan

9-11 : Ketergantungan sedang

5-8 : Ketergantungan berat

0-4 : Ketergantungan total

D. Indeks Barthel yang dimodifikasi

1. Makan

: 10

2. Minum

: 10

3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya: 15

4. Personal toilet

: 5

5. Keluar masuk toilet

: 10

6. Mandi

: 15

7. Jalan di permukaan datar

: 5

8. Naik turun tangga

: 10

9. Mengenakan pakaian

: 10

10. Kontrol Bowel (BAB )

: 10

11. Kontrol Bladder ( BAK )

: 10

12. OR / latihan

: 10

13. Rekreasi

: 10

Kesimpulan :Indeks Barthel yang dimodifikasi = 130 (Mandiri)

Penilaian : 130 : Mandiri

65-125 : Ketergantungan sebagian

60 : Ketergantungan total

PEMERIKSAAN PENUNJANG

I. Laboratorium (11 Februari 2015) PemeriksaanHasilNilai Acuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin12,9 g/dL13,2-17,3 g/dL

Hematokrit39,2 %40-52 %

Eritrosit4,98 jt4,4 5,9 jt

Trombosit318.000150.000 - 440.000

Leukosit75403800 10.600

Hitung Jenis

Basofil00-1 %

Eosinofil222-4 %

Neutrofil 4550-70 %

Limfosit2625-40 %

Monosit72-8 %

LED ( Westergreen )27 mm/jam0-20 mm/jam

II. Pemeriksaan radiologi (11 Februari 2015)

X-Foto Thorax Proyeksi PA

Temuan Radiologi : Paru tidak ada infiltrat.Corakan bronchovaskuler di hili baik.

Cor normal, mediastinum tidak melebar.

Sinus dan diafragma baik.

Tidak tampak pleural effusion.

Kesan

: Cor-pulmo tidak tampak kelainan.

III. EKG (11 Februari 2015)

Interpretasi: 1. Irama

: Sinus

2. Heart Rate

: 100 x/menit

3. Regularitas: Reguler

4. Axis

: Normal

5. P Wave

: Normal

6. PR Interval: Normal

7. QRS Kompleks: Normal

8. QRS Interval: Normal

9. ST Segmen: Normal

10. T Wave

: Normal

Kesan : EKG normalRESUME

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 68 tahun dengan keluhan utama nyeri pada lutut kiri, pinggul dan jari tangan kiri. Keluhan ini sudah dirasakan sejak beberapa bulan terakhir. Awalnya Opa merasa nyeri pada lutut kiri yang terutama dirasakan saat bangun tidur di pagi hari dan ketika duduk atau berbaring terlalu lama. Opa juga beberapa kali merasa ada bunyi di lutut bila digerak-gerakkan. Keluhan ini semakin lama semakin berat dan mulai menjalar ke pinggul dan jari tangan kiri. Biasanya setelah duduk atau berbaring lama, Opa tidak dapat langsung bangun dan terkadang jatuh terduduk di kursi atau tempat tidur. Selain itu Opa beberapa kali menjatuhkan peralatan makan karena jari tangan kiri terasa sulit untuk digerakkan. Opa sudah mendapatkan pengobatan berupa Viostin DS 1x1 pagi hari. Saat ini sudah terasa lebih baik pada bagian lutut namun pada pinggul masih terasa nyeri.

Opa juga mengeluh adanya penurunan pendengaran terutama pada telinga sebelah kiri sejak beberapa bulan terakhir. Pada telinga kiri terasa seperti terisi air dengan penuh. Pendengaran terasa lebih jelas saat daun telinga kiri dilipat ke arah depan. Pasien menyangkal adanya keluhan telinga berdengung, riwayat terpapar suara keras dalam waktu lama, riwayat keluar cairan dari telinga sebelum timbul keluhan, riwayat demam tinggi sebelum keluhan, namun Opa sering meniup sambil menutup hidung saat sedang flu. Opa belum pernah berobat ke dokter spesialis THT namun sudah pernah berobat ke dokter umum dan diberi obat tetes telinga.

Keluhan mata buram baru disampaikan ketika gagang kacamata Opa patah. Apabila tidak menggunakan kacamata, Opa tidak dapat melihat jauh, bahkan untuk menonton TV di kamar, Opa harus memicingkan mata terlebih dahulu. Opa menyampaikan bahwa kacamata yang digunakan adalah kacamata untuk mata minus dan plus. Saat ini Opa masih belum menggunakan kacamata karena masih belum mendapat kacamata yang baru namun masih dapat melihat dengan memicingkan mata.

Opa juga mengeluh terkadang sulit tidur. Biasanya Opa menonton TV terlebih dulu hingga mengantuk baru bisa tertidur. Selain itu terkadang Opa mengkonsumsi obat Chlorpromazine 100mg 1x1/2 tab untuk membantu tidur. Opa menyampaikan bahwa banyak hal yang dipikirkan saat akan tidur terutama pikiran tentang masa lalu. Opa mengaku pernah mengalami depresi berat pada tahun 1988 karena berhenti dari pekerjaan dan ekonominya menjadi berantakan. Opa sebelumnya pernah bekerja di PT. Coca Cola selama 16 tahun hingga tahun 1988 dan diminta berhenti oleh ibunya untuk membantu berdagang. Tetapi saat sudah berhenti dan ingin membantu ibunya, kakak ipar dari Opa Djoko merasa iri, dan karena Opa tidak ingin berselisih jadi Opa memilih untuk mengalah dan kembali ke Jakarta. Sejak saat itu, Opa bekerja seadaanya sebagai supir di blue bird selama 2 tahun kemudian bekerja menjadi supir pribadi untuk orang Jepang selama 14 tahun hingga tahun 2005 dan menganggur sampai sekarang. Opa merasa mengambil keputusan yang salah saat berhenti bekerja dari PT. Coca Cola setelah 16 tahun bekerja karena jika bekerja selama 25 tahun akan mendapatkan fasilitas seperti rumah dinas. Sejak berhenti dari PT. Coca Cola ekonomi keluarga Opa menjadi berantakan dan Opa sempat menderita depresi dan masih merasa menyesal hingga sekarang.

Opa juga sulit BAB, biasanya Opa dapat BAB setiap 2 hari sekali tapi 1 minggu terakhir ini, Opa baru bisa BAB setelah 3-4 hari dan ada darah yang menetes saat Opa mengedan keras, tetapi Opa menyangkal adanya rasa sakit saat BAB. Opa mengaku untuk BAB perlu dibantu dengan jari atau sabun sebelumnya dan terasa keras belakangan ini. Opa merasa takut untuk BAB karena takut bila ada darah ketika BAB. Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

- Keadaan umum: Tampak sakit ringan, Compos Mentis.

Tekanan darah: 110 / 70 mm Hg

Nadi

: 80 x / menit

Pernapasan: 19 x / menit

- Pemeriksaan internis

Thorax

: Pulmo dan Cor dalam batas normal

Abdomen: Bising usus normal

Ekstremitas: Terdapat krepitasi pada ekstremitas inferior

Pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, mulut, leher, dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mata ditemukan pupil bulat, isokor, diameter 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +, arcus senilis +/+, lensa ODS keruh tak merata, leukokoria (+), shadow test (+), VOD : 6/30, VOS : 6/15. Pada pemeriksaan telinga ditemukan serumen pada liang telinga kanan, pada membran timpani kiri tidak utuh, warna suram, tidak hiperemis, reflek cahaya -. Pada anus terdapat benjolan ke arah luar kira-kira 0,5cm.

- Status neurologis: tidak ada kelainan- Status mental

SPMSQ: Fungsi intelektual utuh

CDT

: Tidak ada kelainan

MMSE

: Tidak ada gangguan fungsi kognitifGDS

: Tidak ada depresi

NPI

: Tidak ada gangguan neuro-psikiatri

- Status fungsional

Aktivitas kehidupan sehari hari: Termasuk kategori Katz A

Indeks ADL Barthel

: Skor 20 (Mandiri)

Indeks Barthel yang Dimodifikasi : Skor 130 (Mandiri)- Aspek sosial

Masalah psikososial: Tidak ada masalah psikososial

Masalah emosional: Tidak terdapat masalah emosional- Pemeriksaan Penunjang:

Laboratorium Terdapat peningkatan LED, penurunan hematokrit EKG Kesan : normalPERMASALAHAN Biologi

Nyeri pada lutut kiri, pinggul dan jari tangan kiri. Penurunan pendengaran pada telinga kiri. Mata buram. Terkadang sulit tidur. Sulit BAB. Psikososial

Tidak ada masalah

Lingkungan

Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa utama : Suspect OsteoartritisDD : Artritis Gout sendi panggul dan jari tangan, Artritis reumatoid, fraktur kompresi, spondiloartritis Diagnosa tambahan : Perforasi perifer membran timpani sinistra.

Katarak senilis imatur ODS.

Hemoroid eksterna grade III.

Insomnia non-organik.PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN 1. Pemeriksaan ke dokter spesialis telinga hidung dan tenggorokan.2. Pemeriksaan rontgen genu sinistra, pinggul, digiti manus sinistra.3. Pemeriksaan laboratorium kimia darah.

4. Pemeriksaan ke dokter spesialis mata.

5. Pemeriksaan ke dokter spesialis kejiwaan.RENCANA PENGELOLAAN

Diagnosis Farmakologi Non Farmakologi

Suspect osteoarthritis Viostin DS 1x1 tab pagi hari Usul : Osteoflam 1x1 capsVoltaren Gel s.u.e p.r.n nyeri Usul :Anjurkan melakukan pemeriksaan rontgen genu sinistra, pinggul, digiti manus sinistra. Anjurkan melakukan pemeriksaan laboratorium darah (asam urat).

Perforasi perifer membran timpani sinistra - Usul :Anjurkan ke dokter spesialis THT untuk dilakukan pemeriksaan telinga lengkap.

Katarak senilis imatur ODS Usul: Pemberian Catarlent 3dd gtt 1 ODS Usul :Anjurkan melakukan kontrol ke dokter spesialis mata.

Hemoroid eksterna grade IIIUsul :Antihemoroid suppositoria 2mg 2x1

Usul :Makan makanan yang berserat. Tidak mengedan saat BAB.

Insomnia non-organikChlorpromazine 100mg 1x1/2 tab malam Usul :Tappering off dosis ChlorpromazineUsul :Anjurkan melakukan kontrol ke dokter spesialis kejiwaan untuk penyesuaian dosis obat.

KIE : Fisioterapi dan rehabilitasi untuk melatih persendian dan mengurangi rasa sakit Menghindari terjadinya obesitas

Mengurangi aktivitas yang merangsang sendi secara berlebihan karena dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri Anjuran untuk tidak mengkorek-korek telinga dengan alat apapun Segera kontrol bila ada keluhan Kontrol pemeriksaan laboratorium setiap 6 bulan PROGNOSIS

Suspect OsteoartritisAd vitam

: bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamPerforasi perifer membran timpani sinistra.Ad vitam

: bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamKatarak senilis imatur ODS.

Ad vitam

: bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamHemoroid eksterna grade III.Ad vitam

: dubia ad bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamInsomnia non-organik.Ad vitam

: dubia ad bonamAd fungtionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malamPAGE 3Kepaniteraan Gerontologi Medik

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan

Periode 13 April 16 Mei 2015