CASO CLINICO 1 junio 2011 - mileon.files.wordpress.com · tobillos y rodillas) Síndrome...

ELENA MAGAZ GARCIA MIR3 MEDICINA INTERNA

1 JUNIO 2011Servicio Medicina Interna

CAULE

♀ 18 años con lesiones cutáneas

Sin antecedentes familiares ni personales de interés

No toma medicación habitual

No hábitos tóxicos

Servicio Medicina Interna

CAULE

Amigdalitis • En últimos 4 meses presenta episodios repetidos ( 2-3 días

asintomática entre los episodios). • Dolor faríngeo, odinofagia, mucosidad, afonía y febrícula. • Con amoxicilina-clavulánico en 3 ocasiones (la última vez hace

12 días.) • En día previo al ingreso acude a Urgencias e inicia tratamiento

con azitromicina, a las 10-12 horas de la toma del antibióticolesiones cutáneas en ambos codos y de forma aislada por

brazos y piernas. • En las 1ª 24 horas del ingreso se generalizan afectando a zonas

extensoras y extendiéndose a la cavidad oral con desarrollo de úlceras en lengua y gingivitis manifiesta.

Dolor de ambos tobillos (más el izquierdo) y articulación MCF del 3er dedo de la mano izquierda.


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Amigdalitis pultácea con abundante exudado, úlceras en lengua.

Adenopatías inframandibulares.

Auscultación cardiopulmonar, abdomen y extremidades normales.

Dolor a la palpación de tobillos y 3º dedo mano izquierda.


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A nivel cutáneo lesiones papulares hemorrágicas confluentes de forma generalizada y predominio en zonas extensoras y con afectación de palmas de manos. Eritema en plantas de pies


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Hemograma:

Hb 14.6, leucocitos 11400(80%segmentados)Plaquetas 247000. VSG 51.

Coagulación: Sin alteraciones.Bioquímica completa: Normal.Sistemático y sedimento de orina: Normal.

PCR: 8.3 (0-0.8).


CAULE

RX. TÓRAX : En lóbulo superior izquierdo presenta 2 imágenes pseudonodulares mal definidasServicio Medicina Interna

CAULE

AMIGDALITIS PULTÁCEA• Evolución tórpida • Adenopatias inframandibulares y úlceras orales

LESIONES CUTÁNEAS GENERALIZADAS(pápulas hemorrágicas)

ARTRITIS OLIGOARTICULAR

REACTANTES DE FASE

AGUDA ↑


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Ingestión de fármacos/drogas 30 días antesViajesExposiciones profesionalesExposición solarVacunasETSEstado inmunológicoValvulopatíasEnfermedades previasContacto con otros enfermosHabitat habitualContacto con animales, picadurasÉpoca del año

Constantes vitales

Estado general.

Signos de toxicidad.

Signos de irritación meníngea o afectación neurológica.

Adenopatías y megalias.

Signos de artritis.

Lesiones de la piel, incluyendo la cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales.

ANAMNESIS EXPLORACIÓN

Amoxicilina –clavulánicoAzitromicina


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Origen:Farmacológico

Infeccioso: vírico, bacteriano

Inmune


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EXANTEMA

DERMATOSIS REACTIVAS

REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD

VASCULITIS

AMOXICILINA –CLAVULÁNICO

AZITROMICINA


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Las erupciones maculopapaulosas más frecuentesAP: medicación nueva o cambio en la que tomabaAparecen 2-3 días después en sensibilizados y por lo general 2-3 semanas después.Antibióticos, anticonvulsivantes, diuréticos…

Muy variables:Tronco, simétricas, pueden confluirEritematosa y urticarianaMucosas, palmas y plantasBuen estado general, afebrilEosinofíliaGrupos de población: VIH (sulfamidas) y VEB (ampicilina)


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Relacionado con el uso de antibióticos entre ellos: ampicilina, amoxicilina y sulfamidas, AINEs, barbitúricos y difenilhidantoína.

El inicio: entre la 1ª y la 3ª semana de comenzado el tratamiento

Morbiliforme o combinado, caracterizado por máculas o pápulas color salmón con grado variable de confluencia.

Se inicia en tronco, áreas declive y de presión y se extiende en forma simétrica hacia la periferia, presentando un compromiso variable de mucosas, palmas y plantas.

Puede asociarse a prurito moderado o severo y presentar síntomas constitucionales como fiebre moderada.

Tiende a aclarar rápidamente con suspensión del agente causal.


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Etiopatogenia no aclarada, patrón de reacción.Etiología: VHS, mycoplasma, fármacos

Eritema multiforme: lesión en dianaSd Stevens-Johnson: lesión con tendencia a la ampollaNecrolisis epidérmica tóxica: rash confluente. Ampollas


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SÍNDROME STEVENS–JOHNSON

Uso de sulfamidas, difenilhidantoína, alopurinol, barbitúricos, piroxicam, carbamacepina, penicilinas, fenilbutazona, AINEs, cefalosporinas, tetraciclinas.

La fiebre y síntomas seudo gripales pueden estar días antes de las manifestaciones cutáneas.

El exantema comienza en tronco y cara en forma simétrica.

Inicialmente las lesiones son pocodefinidas (máculas con un centro oscuro purpúrico de variable tamaño, conocidas como lesiones Target atípicas)


CAULE

El 90 % de los pacientes tiene compromiso de las mucosas , en 2 o más sitios, especialmente boca conjuntivas y genitales, provocandoalteraciones en la alimentación, fotofobia y dolor. El epitelio de la tráquea, bronquial y gastrointestinal también suelen estar comprometidos.

Entre las lesiones en piel se producen ampollas generalizadas con áreas de confluencia produciendo despegamiento epidérmico mayor al 10% de superficie corporal


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Necrólisis epidérmica tóxica

Similar al Síndrome de Stevens-Johnson.

Pródromos de síntomas seudo gripales, incluyendo fiebre alta, mayor a 38ºC.

Las lesiones epidérmicas avanzan con gran rapidez (llegando a superar el 30% de superficie corporal incluyendo mucosas en 2 o más sitios)

La mortalidad llega a ser del 30% dado a las complicaciones (sepsis, neumonía, neumonitis, desórdenes electrolíticos, fallo multiorgánico.)


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Eritema multiforme


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NEUMONÍA POR MYCOPLASMA

Bacteria atípica que carece de pared celular( resistente a las penicilinas)

Es la causa más frecuente de neumonías atípicas (50%de las neumonías de niños y adultos jóvenes)

Tos seca

Febrícula o fiebre

Artromialgias

Odinofagia

25% eritema multiforme


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Reacción de tipo idiosincrásica.

Incluye típicamente exantema y fiebre (87%), frecuentemente cursa con hepatitis (50%), artralgias, poliadenopatías (75%), nefritis intersticial (11%), linfocitosis y eosinofilia.

La reacción aparece alrededor de 2 a 6 semanas comenzado el tratamiento.

El rash es morbiliforme indistinguible de otras reacciones acompañado de edema en cara.

anticonvulsivantescarbamacepina,

fenobarbital, difenilhidantoína

( 70 a 90 %), menos frecuentemente

sulfamidas, AINEs, alopurinol.


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Uso de Sulfamidas, allopurinol, penicilina, tiazidas, quinolonas, AINEs, y difenilhidantoína entre los fármacos más frecuentes.

Se presenta como púrpura palpable o rash máculo-papular purpúrico

(lesiones urticarianas, ampollas hemorrágicas, ulceras y nódulos)

Predomina en zonas de decúbito, especialmente en piernas (30 al 50%).

Cursa con fiebre, artritis, afección gastrointestinal y se asocia a neuritis y glomerulonefritis


CAULE


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Descartar septicemiacoagulación intravascular diseminada y coagulopatía (Neisseria meningitidis, especies de Streptococcus, bacilos gram negativos entéricos)

Fiebre intermitente o sostenidaErupciones máculo-papulosas, nodulares o

petequiales recidivantes Artritis o artralgias


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N. Gonorrhoeae

Endocervivitis exudativa, disuria, exudado vaginal amarillento

Mújeres jóvenes (2/3 de pacientes con infección sistémica por gonococo)

Fiebre, artralgias (tenosinovitis asimétrica, artritis séptica) y lesiones cutáneas

ES LA 1º CAUSA DE ARTRITIS INFECCIOSA MONO O OLIGO

ARTICULAR EN ADULTOS JÓVENES(15-40 AÑOS)


CAULE

Embolias provenientes de endocarditis (S. Aureus, especies de Streptococcus)


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Efectos vasculares de toxinas (síndrome estafilocócico de la piel escaldada, síndrome del shock tóxico, escarlatina).

Más en niñosEn adultos

inmunodeprimidos o con compromiso renal

La mayoría de los pacientes tienen anomalías en tres o más órganos: 1)muscular: rabdomiólisis2)sistema nervioso central: encefalopatía tóxica3) renal: uremia4) hígado: transaminasas anormales 5) hematológico: trombocitopenia.


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Faringoamigdalitis

Se presenta con fiebre alta, escalofríos, dolor faríngeo, cefalea, malestar y dolor abdominal.

Faringitis exudativa o no, con lengua “en frambuesa”petequias en el paladar.

Escarlatina

El exantema típico es rojo, punteado fino, (piel áspera como papel de lija).

Lineas de Plastia

Unos 7 días después del comienzo se inicia la descamación.


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Ectima gangrenoso, nódulos subcutáneos, lesiones vesiculares, celulitis gangrenosa, pápulas pequeñas y petequias agrupadas.


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Erupción comienza en las extremidades, a menudo alrededor de las muñecas y tobillos y se extiende en forma centrípeta hasta el tronco, con respeto relativo del rostro

Mancha negra y exantema

Fiebre, malestar, cefalea…

Tropismo vascular: edemas, fallo renal, hemorragias..


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Eritema migrans 70 a 80% de las personas infectadas desarrollarán una erupción cutánea roja en el sitio de la picadura de garrapata. La erupción cutánea crece más y el centro puede desvanecerse, creando la apariencia de un “tiro al blanco” o anillo.


CAULE


CAULE

Exantemáticas de la infancia (sarampión, rubeola, roseola, eritema infeccioso…)VIHVHBMononucleosis infecciosaOtros exantemas víricos (ECHO, Coxsackie…)Nueva aparición: Dengue, fiebre del nilo oriental..


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EnterovirusVHH-1 VHS-1 (Virus del herpes simple tipo 1) VHH-2 VHS-2 (Virus del herpes simple tipo 2) VHH-3 VVZ (virus varicela-zoster) VHH-4 VEB (virus de Epstein-Barr) VHH-5 CMV (citomegalovirus) VHH-6 Virus implicado en el exantema súbito o Roseola infantum VHH-7 Virus involucrado recientemente en la Pitiriasis Rosada VHH-8 Virus implicado en el Sarcoma de Kaposi


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Gingivoestomatitis y faringitis (niños y adultos jóvenes)

Lesiones ulcerosas o exudativas en la pared posterior de la faringe, en los pilares amigdalinos.

En 1/3 de los casos, pueden aparecer lesiones en la lengua, la mucosa bucal o las encías.

Fiebre y adenopatías cervicales.


CAULE

Pueden asociarse al eritema multiforme(75% de los casos la infección por el VHS es el acontecimiento desencadenante del eritema multiforme cutáneo)


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Mononucleosis infecciosa

Adolescentes y adultos jóvenes.

La triada de fiebre, odinofagia y poliadenopatías.

Tras una fase prodrómica con mínimas manifestaciones (cefalea, astenia), se inicia un síndrome febril (39-39,5° C) con edema faríngeo difuso y amigdalitis exudativa con hiperplasia amigdalar.


CAULE

Esplenomegalia y Hepatomegalia (hepatitis ictérica 5-10%)

Rash cutáneo (petequias, eritema multiforme, erupción

macular generalizada …)


CAULE

Mujeres adultas (3º década de la vida).

Síndrome febril con afectación del estado general, escalofríos, mialgias, alteración hepática ocasional y linfocitosis atípica con un test de Paul-Bunell negativo.

La faringitis, poliadenopatías y la esplenomegalia suelen ser menos evidentes que en la mononucleosis infecciosa.

Entre un 10-30% de los casos presentan erupción maculopapular, purpúrica, rubeoliforme o morbiliforme, que suele iniciarse en tronco y se extiende a extremidades. (ampicilina)


CAULE

Erupción eritematosa macular o máculo papular en ambas regiones malares (mejillas abofeteadas)

Durante 3 a 5 días

Se extiende a tronco, superficies de extensión de las extremidades y nalgas, pudiendo afectarse las palmas y plantas.


CAULE

Poliartritis simétrica ( interfalángicas proximales y

metacarpofalángicas, muñecas, pies, tobillos y rodillas)

Síndrome constitucional más intenso que en los niños• fiebre alta y adenopatías• el “rash” característico con erupciones papulares y

purpúricas en las manos y pies (“gloves and socks”síndrome).


CAULE

El exantema del sarampión se inicia en la línea de implantación del cabello, región retroauricular, frente y región cervical, como máculas eritematosas y pápulas.

En tres días, se extiende cefalocaudalmente, afectando palmas y plantas.

Las manchas de Koplick son patognomónicas. A los 3 a 4 días del inicio del cuadro catarral, suelen observarse

pequeñas máculas puntiformes de color blanco azulado sobre una base eritematosa típicamente localizadas entre el 1º y 2º molar, aumentando en número de forma progresiva.

SARAMPIÓN ATÍPICO

Erupción maculopapular hemorrágica o vesiculosa de inicio en palmas y plantas

Asocia frecuentemente neumonía


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Máculas puntiformes de color rojizo o lesiones petequiales en el paladar blando (signo de Forchheimer)Desde la línea retroauricular hacia tronco

(Desaparece según avanza)

Puede ser pruriginoso en adultosConfluenteAdenopatías retroauriculares , artritis postexantema y trombopenia


CAULE


CAULE

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Eritema malar

Rash discoide

Fotosensibilidad

Artritis y artromialgias


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Lupus cutáneo subagudoPápulas eritematosas de distribución simétrica, con tendencia a confluir, que no dejan cicatriz.

Afectan los hombros y las superficies de extensión de los brazos, región del escote y dorsal del tórax.

Se distinguen 2 tipos morfológicos: • el pápulo-escamoso o psoriasiforme • el anular policíclico.


CAULE

El lupus profundo forma rara de lupus cutáneo

crónico placas o nódulos subcutáneos

indurados que respetan la epidermislocalizan en las extremidades

El 40% de los enfermos presentan afección de la mucosa oral, pequeñas úlceras superficiales.


CAULE

Vasculitis de pequeños vasos

Púrpura palpable o retiforme.

Asociada a vasculitis leucocitoclástica de vasos pequeño (vasculitis por hipersensibilidad, vasculitis de Henoch-Schönlein, vaculitis ANCA postiva, vasculitis por lupus o reumatoidea)


CAULE

Fiebre en agujas, artritis o artralgias, exantema cutáneo (rosa asalmonado) y odinofagia.

18 - 45 años.

También puede haber adenopatías, pleuritis, pericarditis, miositis, neumonitis, hepatomegalia y esplenomegalia.


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Síndrome de SweetPlacas y nódulos pardo-rojizos, dolorosos.

Aparecen en la cabeza, el cuello y las extremidades superiores.

Fiebre, neutrofilia y un infiltrado dérmico denso de neutrófilos en las lesiones.

En cerca de 10% de los pacientes existe una enfermedad maligna coexistente, casi siempre una leucemia aguda no linfoide


CAULE

Serologias (VHB,VHC,VIH,VEB,CMV, Rikettsias, Borrelias, Sifilis…).

Estudio de autoinmunidad (ANA,DNA,ENAS,FR, anti RO y anti La, ASLO…)

Biopsia de piel

Exudados de las úlceras orales

TAC Toracoabdominal


CAULE

ERITEMA MULTIFORME 2º

INFECCIÓN POR MYCOPLASMA

VIRUS HERPES SIMPLE TIPO 1

ENFERMEDAD DE STILL

MENOS PROBABLE STREPTOCOCO GRUPO A, PARVOVIRUS, SARAMPIÓN ATÍPICO


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