Caso clinico: Abdomen agudo

Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana

Universidad Nacional De Loja

Paralelo B2 Docente: Dr. Washington Orellana.

Integrantes:

Caso clínicoCIRUGÍA

Celi Henry

Cumbicus Ana

Espinoza Sebastián

Establecimiento: Hospital Manuel Ignacio Montero “IESS”

Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellido: NN

Edad: 28 años

Género: Femenino

Estado civil: Casada

Raza: Mestiza

Instrucción: Superior completa

Profesión: Administración Turística

Ocupación: QQDD

Religión: Católica

Lateralidad: Diestra

Tipo de sangre: ORH+

Lugar de Nacimiento: Loja

Lugar de Residencia: Loja

Residencias ocasionales: Ninguna

Fecha de Ingreso: 11-03-2014

Información obtenida: Paciente

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina refiere que hace aproximadamente 10 días teniendo

como causa aparente ingesta de comida copiosa, presentó dolor abdominal

localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10),

de tipo cólico, que se irradia a región lumbar del mismo lado.

Concomitantemente presentó náusea y vómito de contenido alimentario por

3 ocasiones, en una cantidad de 100ml por episodio; además alza térmica

no cuantificada por lo que recurre al farmacéutico quien prescribe

medicación que no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro, motivo por el

cual acude al Área de Emergencia de este centro de Salud.

Revisión de aparatos y sistemas

APARATO DIGESTIVO

• Lo referido en enfermedad actual

Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente normales

ANTECEDENTES PERSONALES

• DM tipo 2 hace 7 años tratadacon Metformina 1 Tb de

500mg/d am.PATOLÓGICOS

• No refiere ALÉRGICOS

• Cesárea hace 3 meses ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS

HABITOS PERSONALES

NO PATOLÓGICOS:

Alimentación: 3 veces al día rica en proteínas, carbohidratos y grasas.

Sueño: 8h diarias, reparador y de fácil conciliación.

Micción: 4 v/día

Deposición: 2 v/día

Vacunas: Inmunización completa

PATOLÓGICOS:

Alcohol: No

Tabaco: No

Drogas: No.

Automedicación: En casos emergentes (aspirina 1 tab, alcansenser 1 tab)

• FPM: 12 años

• Ciclos menstruales: Regulares (3dias/mes)

• Inicio de vida sexual: 24 años

• FUM: 03/03/2014

• Gestaciones: 1

• Partos prematuros: 0

• Partos normales: 0

• Abortos: 0

• Cesárea: 1

• Hijos nacidos vivos: 1

• Hijos fallecidos: 0

• PPN: No refiere

• Mamografía: No refiere

GINECO-OBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES Patológicos familiares

•Padre diabético

CONDICIÓN SOCIOECONÓMICAPaciente femenina refiere que vive en el Barrio “La Tebaida”; la vivienda es

rentada y cuenta con: cocina, comedor, 3 dormitorios, sala y baño; el piso de

la vivienda es empedrado y de hormigón simple recubierto de baldosa, la

loza es de hormigón armado y bloque, las paredes son de ladrillo y

revestidas. Cuenta con todos los servicios básicos como: agua potable,

energía eléctrica, alumbrado público, servicio de recolección de basura y

teléfono.

En el hogar, convive con su esposo e hijo con quien manifiesta mantiene

una relación armoniosa, refiere que su ocupación siempre ha sido de ama

de casa y que los ingresos económicos para el sustento del hogar son

aportados por su esposo.

PERSONALIDAD: Paciente extrovertida.

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa.

COMENTARIO: Paciente colaboradora al

momento de realizar la Historia Clinica.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES

Temperatura: 36,5°C (axilar)

Tensión Arterial: 110/70 mmHg (MSI)

Pulso: 70 x´ (radial derecha)

Frecuencia Cardiaca: 70 x´

Frecuencia Respiratoria: 20x´

Mensuración

Talla: 1.68m

Peso: 66 kg

IMC: 23,38 Kg/m2

EXAMEN SOMáTICO GENERAL

• Estado de Conciencia: Paciente tranquila, lúcida, orientada en TEP.

• Edad Aparente: Concuerda con la real

• Actitud: De cúbito dorsal activa

• Biotipo constitucional: Normosómico

• Sistema tegumentario:

• Piel: color trigueña, seca y tibia. Sensibilidad conservada, elasticidad y

turgencia normal de acuerdo con la edad

• Faneras: Llenado capilar: <2”

• Marcha: eubásica.

• Facies:

• Somato-expresivo: no álgica

• Psico-expresivo: tranquila

Cráneo:• Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello de color

negro, fino, limpio, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género.

Cara:

• Forma oval, simétrica con movimientos adecuados, piel de color trigueña en sincronía con el

resto del cuerpo, elasticidad conservada.

• OJOS: Color negro, Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas

simétricas de implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas pálidas;

Escleras pálidas.

• NARIZ: pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables.

• PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable.

• BOCA: Simétrica; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral con buena

movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.

• Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con

adecuado movimientos. Sin presencia de

adenopatías.

•No valorada

PULMONAR:

•A la inspección: Tórax simétrico, color de piel en sincronía con el resto

del cuerpo; Respiración costal-superior, cuya frecuencia respiratoria es

de 20 resp/min. Mamas: tamaño normal, forma cónica, sin sensibilidad

dolorosa, sin masas, no secreciones.

•A la palpación: Expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal

conservado.

•A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.

•A la auscultación: Murmullo alveolar conservado, sin ruidos

sobreañadidos.

CARDIOVASCULAR:

• A la inspección: Ápex no visible.

• A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades.

• A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.

• A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e intensidad normal, en

foco mitral y en sincronía con el pulso.

•A la inspección: simétrico, color de piel concuerda con el resto del

cuerpo. Presencia de 3 incisiones: ubicadas a nivel umbilical de 1 cm, a

nivel subxifoideo de iguales dimensiones y a nivel subcostal de 0.5cm.

Además presenta cicatriz a nivel de mesogastrio de 12cm

aproximadamente por cesárea.

•A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

•A la percusión: Timpánico.

•A la palpación: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial

+/4 a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho.

• No valorado

• Superiores: Color de piel concuerda con el resto del cuerpo;

simétricas no dolorosas a la palpación tono y fuerza muscular

conservada; sensibilidad y pulso distal conservado. Movimientos

pasivos y activos conservados.

• Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo

extremidades simétricas. Movimientos pasivos y activos

conservados. No presencia de edema.

• ESTADO DE CONCIENCIA:

Paciente lúcida y orientada en tiempo,

espacio y persona.

• ESCALA DE GLASGOW: 15/15

• Respuesta ocular: 4

• Respuesta verbal: 5

• Respuesta motora: 6

REFLEJOS

Pupilares

Fotomotor: presente

Consensual: presente

Acomodación: presente

Nota de Ingreso:

HORA: 15:00

FECHA:

11/03/14

Paciente de 28 años de edad nacida y residente en Loja, casada,

católica.

APQx: Cesárea hace 3 meses

APP: DM2 desde hace 7 años, tratamiento con Metformina 1 tab

500mg/d am.

Alergias: no refiere

Prescripción:

1. NPO

2. CSV

3. S/Salina al 0.9% 1000cc

pasar IV a 125cc/h

4. Omeprazol 40mg IV c/8h

5. Tramal 50mg IV c/8h

6. Metoclopramida 10mg IV

c/8h

7. Ceftriaxona 1g IV C/12h

8. Metronidazol 500mg IV

c/8h.

Motivo de Consulta:

- Dolor abdominal

- Náusea y Vómito

- Alza térmica

Enfermedad actual:

Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días y teniendo como causa

aparente consumo de comida grasa, presenta dolor abdominal localizado

en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10), de tipo

cólico que se irradia hacia región lumbar, acompañado de náusea y vómito

de contenido alimentario, por 3 ocasiones, además presenta alza térmica

no cuantificada, para lo cual acude a facultativo quien prescribe fármaco

cuyo nombre no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro motivo por elcual acude a esta casa de salud.

Examen físico: FC: 88x´ FR: 20x´ TA: 130/80mmHg T: 38º axilar

Paciente lúcida, intranquila, orientada en T.E.P. febril .

Cabeza: Normocefalica ojos: escleras ictéricas, conjuntivas rosadas, fosas

nasales permeables. Boca: MOH cuello móvil, Tórax: corazón R1 y R2

rítmicos Pulmones: murmullo alveolar conservado sin ruidos sobreañadidos.

Abdomen: distendido, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e

hipocondrio derecho (++++/4), Murphy (+), RHA presentes. Extremidades:

tono y fuerza muscular conservados.

PROBLEMAS

Dolor abdominal

Náusea

Vómito

Alza térmica

Escleras ictéricas

Murphy +

DM2

PROBLEMAAPAR.

RESPIRATO

RIO

APAR.C-V

APAR.

DIGESTIVOAPAR.

G-UNEUROLOG

ICOMUSCULO

ESQUELETICOENDOCRINO

Dolor

abdominal X X X X

Náusea X X X X X

Vómito X X

Fiebre X X X

Escleras

ictéricasX

Murphy + X

DM2 X

Abdomen Agudo

Colelitiasis

Colecistitis aguda

Colangitis aguda

Pancreatitis Aguda

Colelitiasis

Colecistitis aguda

11-03-2014

HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS”

LABORATORIO CLÍNICO

Paciente: NN Fecha: 11/03/2014

QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL *187 mg/dl 70.0-110.0

BUN 15 -

UREA 32 mg/dl 10.0-50.0

CREATININA 0,71 mg/dl 0.50-1.40

AST (TGO) *125 U/L 0-80

ALT (TGP) *150 U/L 0-80

GAMA GT *241 U/L 8-61

FOSFATASA ALCALINA *294 U/L 0-290

LIPASA *2465 U/L 13.0-60.0

AMILASA * - U/L 28-100

BILIRRUBINA TOTAL *11,11 U/L 0.00-1.10

BILIRRUBINA DIRECTA 0,1 g/dl -

BILIRRUBINA INDIRECTA *3,01 g/dl 0.21-0.80




HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS *10,52 k/ul 4.80-10.80

LINFOCITOS % *5.9 % 30.5-45.5

MONOCITOS % *4.0 % 5.5-11.7

NEUTRÓFILOS % *89,9 % 40.0-65.0

EOSINOFILOS % *0,0 % 0.5-2.9

BASÓFILOS % 0,2 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS 5.65 M/uL 4.70-6.10

HEMOGLOBINA 15.7 g/dl 14.0-18.0

HEMATOCRITO 44.3 % 42.0-52.0

MCV *78,4 Fl 80.00-94.00

MCH 27.8 pg 27.0-31.2

MCHC 35.4 g/dl 32.0-36.0

RDW -SD *40,5 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 14.5 % 11.5-15.5

PLAQUETAS 163,000 k/ul 130.00-400.00

13-03-2014




QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL *116 mg/dl 70.0-110.0

BUN 7 -

UREA 15 mg/dl 10.0-50.0


LIPASA 35 U/L 13.0-60.0

AMILASA 51 U/L 28-100

BILIRRUBINA TOTAL *1,28 U/L 0.00-1.10

BILIRRUBINA DIRECTA 0,7 g/dl -

BILIRRUBINA

INDIRECTA

0,58 g/dl 0.21-0.80




HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS 5.42 k/ul 4.80-10.80

LINFOCITOS % *54.2 % 1,10-3,20

MONOCITOS % *7.2 k/u 0,30-0,80

NEUTRÓFILOS % *35.2 % 40.0-65.0

EOSINOFILOS % *3.0 % 0.5-2.9

BASÓFILOS % 0.4 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS 5.46 m/ul 4.70-6.10


HEMATOCRITO 45.1 % 42.0-52.0

MCV 82.62 Fl 80.00-94.00

MCH 27.8 pg 27.0-31.2

MCHC 33.7 g/dl 32.0-36.0

RDW -SD *42.4 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 14.3 % 11.5-15.5

PLAQUETAS 267,000 k/ul 130.00-400.00

18-03-2014




QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL 100 mg/dl 70.0-110.0

BUN 14 -

UREA 29 mg/dl 10.0-50.0


AST (TGO) 60 U/L 0-80

ALT (TGP) *87 U/L 0-80

LIPASA *140 U/L 13.0-60.0

AMILASA *102 U/L 28-100

BILIRRUBINA TOTAL *2.58 U/L 0.00-1.10

BILIRRUBINA DIRECTA 2.7 g/dl -

BILIRRUBINA

INDIRECTA

-0.12 g/dl 0.21-0.80


LABORATORIO CLINICO


HEMATOLOGIA Y COAGULACION BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS 5.83 k/ul 4.80-10.80

LINFOCITOS % 37.9 % 30.5-45.5

MONOCITOS % 6.9 % 5.5-11.7

NEUTRÓFILOS % 51.1 % 40.0-65.0

EOSINOFILOS % *3.1 % 0.5-2.9

BASÓFILOS % 1.0 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS 5.55 m/ul 4.70-6.10


HEMATOCRITO 46.3 % 42.0-52.0

MCV 83.42 Fl 80.00-94.00

MCH 27.6 pg 27.0-31.2

MCHC 33.0 g/dl 32.0-36.0

RDW -SD *44.0 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 14.8 % 11.5-15.5

PLAQUETAS 353.000 k/ul 130.00-400.00

14-03-2014

Hospital del IEES de Loja

DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA

ECOGRAFÍA

NOMBRE: NN 28 años Fecha: 14/03/2014

ESTUDIO: Eco de Abdomen Superior

Informe:

Hígado de tamaño y si situación normal, ecogenicidad homogénea, sin lesiones

ocupantes.

Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Hepatocoledoco de 5.5mm

Vesícula biliar de paredes engrosadas, se observan imágenes hiperecogénicas

que proyectan sombra acústica posterior.

Los riñones y bazo son de características normales.

Páncreas se presenta aumentado de tamaño, homogéneo sin lesiones.

No hay liquido libre.

IDG: COLELITIASIS

COLECISTITIS

FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN

12/03/2014 DH: 1 día EDAD:28 años1.NPO

2.CSV c/4h

3.Ambulatorio.

4.S.S 0.9% en 1000 cc + Soletrol K

10cc pasar a 100cc/h

5.Ranitidina D/C

6.Omeprazol 40mg IV QD

7.Tramal 50mg IV c/8 h

8.Metroclopramida 10mg IV C/8 h

9.BH

10.Valoracion luego de examenes

11.Ampicilina+sulbactan 3g IV c/6 h

12.Ceftriaxona 1g c/8 h

Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS

▪COLANGITIS

S: Paciente lúcida, tranquila no refiere presentar molestias.

O

TA: 130/80 mmHg FR: 20X’ FC: 68X’ T:36º axilar

Paciente lúcida, orientada en Tiempo Espacio y Persona.

Cabeza: Normocefálica, cuello móvil sin signos de

adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas,

escleras ictéricas. Boca: MOH. Nariz: Fosas nasales

permeables.

Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos.

Abdomen: Suave, depresible, doloroso a la palpación a

nivel de epigastrio e hipocondrio derecho (++/4) . RHA (+).

Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

APaciente estable, se necesita realizar más exámenes para

llegar al diagnóstico.

P Evaluar el plan médico luego de exámenes de laboratorio


13/03/2014 DH: 2 día EDAD:28 años1. NPO

2. CSV c/4h

3. Ambulatorio.

4. Dx al 5% en SS al 0.9%

1000cc +10cc Sol. K a

125cc/h

5. Ampicilina+sulbactan 3g IV

c/6 h.

6. Ketorolaco 30mg IV c/8h

7. Control de glicemias c/6 h

8. Correcion de glicemias por

escape con insulina

cristalina.

9. Eco de abdomen superior


▪COLANGITIS

S: Paciente no refiere mejorar el cuadro.

O

TA: 118/78 mmHg FR: 18X’

FC: 78X’ Sat de O2: 85%

Paciente lucida, orientada en TEP.

Cabeza: Normocefalica, cuello móvil sin signos de

adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas,

escleras ictéricas. Boca: MOH..

Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 ritmicos.

Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación.

RHA (+).

Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. No

edema.

A Paciente hemodinámicamente estable

P Seguir plan médico.

13

/03

/14

16

:30

Glicemia: 164mg/dl

Se realiza corrección con 2 UI de Insulina

13

/03

/14

22

:40 Glicemia: 120mg/dl

14

/03

/14

4:0

0

Glicemia 112mg/dl


14/03/2014 DH: 3 día EDAD:28 años1. Dieta liquida amplia NO

GRASAs. Para diabetico

2. CSV c/4h

3. Ambulatorio.

4. DISH + cuidados

5. Ceftriaxona 1g c/12 h IV (se

rota debido a que Ampicilina y

Ciprofloxacina IV no hay en

stock).

6. Correccion de las glicemias

7. Valoracion por medico

internista para manejo de

Glicemias.


▪COLANGITIS

▪DM2

S:Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna mole

stia.

O

TA: 120/70 mmHg FR: 20X’

FC: 72X’ Sat de O2: 90%


Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas

isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas

pálidas. Boca: MOH.

Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos. Frémito

conservado

Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación.

RHA (+).


A Paciente hemodinámicamente estable.


14

/03

/14

21

:00 Glicemia: 128mg/dl


15/03/2014 DH: 4 día EDAD: 28 años1. Dieta blanda para

diabeticos 1500 calorias

2. CSV c/4h

3. Ambulatorio.

4. DISH + cuidados

5. Ceftriaxona 1g c/12 h (2)

6. Metformina+glibenclamina

½ tab QD al desayuno.

7. Seguir control de

glicemias.


▪COLANGITIS

▪DM2

▪PANCREATITIS

S:Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna moles

tia.

O

TA: 130/80 mmHg FR: 19X’

FC: 76X’ Sat O2: 94%



isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas

pálidas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías.

Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos.Murmullo

vesicular conservado.

Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación

profunda o superficial. RHA (+)




15

/03

/14

6:0

0Glicemia: 124mg/dl


16/03/2014 DH: 5 día EDAD:28 años1. Dieta blanda para

diabetico.

2. CSV c/4h

3. Ambulatorio.

4. DISH + cuidados

5. Ceftriaxona 1g IV c/12

h (3)

6. Enzimas digestivas 1

gragea antes de cada

comida.

7. Metformina+glibenclamin

a ½ tablet antes del

desayuno.

8. Seguir control de

glicemias.


▪COLANGITIS

▪DM2


tia.

O

TA: 110/70 mmHg FR: 18X’

FC: 80X’ Sat O2: 99%


Cabeza: Normocefalica, cuello móvil Ojos: pupilas

isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas,

conjuntivas pálidas . Boca: MOH. Cuello: móvil

sin adenopatías.

Tórax: Cardiopulmonar normal. R1 y R2 ritmicos.

Murmullo vesicular conservado.

Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la

palpación superficial ni profunda.

Extremidades: Tono y fuerza muscular

conservada.


PSeguir plan médico.

15

/03

/14

6:0

0Glicemia basal 162g/dl.


17/04/2014 DH: 6 día EDAD:28 años1. Dieta blanda hipograsa

para diabetico

2. CSV c/4h

3. Ambulatorio.

4. DISH + cuidado

5. Ceftriaxona 1g c/12 h (4)

6. Enzimas digestivas 1 grag

15 min antes de cada

comida.

7. Metformina+glibenclamina

½ tablet antes del

desayuno

8. BH, QS, amilasa, lipasa,

perfil lipidico, bilirrubinas

totales y parciales


▪COLANGITIS

▪DM2


tia.

O

TA: 110/80 mmHg FR: 18X’

FC: 80X’

Paciente lucida, orientado en TEP.


isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas,

escleras ictéricas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin

adenopatías.

Tórax: Cardio-pulmonar normal


palpación superficial ni profunda. RHA (+).


conservada.

A Paciente en condiciones estables.

P Seguir plan médico establecido.


18/03/2014 DH: 7 día EDAD:28 años1.Dieta blanda hipograsa

para para diabetico

CSV

2.Ambulatorio.

3.DISH + cuidados

4.Ceftriaxona 1g IVc/12

h (5)

5.Paracetamol 1g PO

PRN

6.Enzimas digestivas 1

gragea antes de cada

comida.

7.Metformina+glibenclami

na ½ tablet antes del

desayuno

8.Pendiente examenes.


▪COLANGITIS

▪DM2


tia.

O

TA: 100/70 mmHg FR: 18X’

FC: 82X’


Cabeza: Normocefalica. Ojos: pupilas isocóricas

fotoreactivas, escleras ictericas. Boca: MOH.

Nariz: FNP. Cuello: móvil sin adenopatías.

Tórax: Cardiopulmonar normal


palpación superficial ni profunda.


conservada.

A Paciente estable.

P Plan médico.


19/03/2014 DH: 8 día EDAD:28 años1.NPO

2.CSV

3.Control de I-E

4.SS al 0.9% 1000cc

pasar IV a 100cc/h.

5.Omprazol 40mg IV QD

6.Ampicilina+IBL 3g IV

c/6h.

7.Ketorolaco 30mg IV

c/8h.

8.Pasar parte operatorio.

9.Valoracion cardiologica

10.Visita preanestesica

11.Expectativa quirurgica

12.Firmar autorizacion

13.Pasar a quirofano a la

hora indicada.


▪COLANGITIS

▪DM2

S:Paciente al momento tranquila, leve dolor en hipocondrio d

erecho.

O

TA: 110/70 mmHg FR: 18X’

FC: 82X’ T: 37oC

Paciente lúcida, orientada en TEP

Cabeza: Normocefálica. MOH. Conjuntivas

rosadas, cuello móvil.

Tórax: Cardiopulmonar normal


palpación superficial ni profunda. RHA (+).


conservada.

APaciente al momento tranquila hemodinámicamente establ

es.

P

Control de SV-FC-FR-TA

Diuresis horaria

Plan medico.

DIAGNÓSTICOS

Pre-Operatorio: Colelitiasis

Post-Operatorio: ÍDEM

OPERACIÓN

Proyectada: Colelap

Proyectada: ÍDEM

Día: 19 Mes: 03 Año: 14 Hora: 8:30 Hora de

terminación: 10:00

Tipo de anestesia: General

DIERESIS: -Incisión umbilical de 1cm para puerto #1.

-Incisión subxifoide de 1cm para puerto #2.

-Incisión subcostal de 0.5cm para puerto #3.

EXPOSICIÓN: Equipo de laparoscopia + Neumoperitoneo

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS

QUIRURGICOS:1. Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm, paredes delgadas con calculo en

su interior.

2. Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de diámetro.

3. Arteria cística posterior.

4. Via biliar normal.

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:

1. Asepsia y antisepsia

2. Colocación de campos

3. Diéresis #1 descrita, más creación de neumoperitonia 13mmHg.

4. Introducción de trocares 2 y 3 bajo visión directa.

5. Tracción cefálica de fondo vesicular.

6. Identificación, clipaje y corte de conducto cístico.

7. Identificación, clipaje y corte de arteria cística.

8. Disección retrógrada de vesícula.

9. Extracción de vesícula por puesto # 2.

10.Extracción de trocares 2 y 3 bajo visión directa y control de

hemostasia.

11.Cintes de puertos por planos.

FECHA NOTA POSTOPERATORIA PRESCRIPCIÓN

19/03/2014 EDAD:28 años 1.NPO

2.CSV

3.Reposo absoluto

4.Control de I-E

5.Lactato de Ringer 1000cc

pasar IV a 125cc/h.

6.Ranitidina 50mg IV c/8h.

7.Ketorolaco 30mg IV c/8h

8.Tramadol 50mg IV c/8h

9.Metoclopramida 10mg IV

c/8h.

10.Cefazolina 1g IV c/8h

11.Histopatologia.

Dg Preoperatorio: COLELITIASIS

Dg Postoperatorio: IDEM

Hallazgos:

1.Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm,

paredes delgadas con calculo en su interior.

2.Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de

diámetro.

3.Arteria cística posterior.

4.Via biliar normal.

Complicaciones: No

Sangrado: escaso

Dren: No

Histopatológico.


20/03/2014DH: 9 día EDAD:28 años

DPosQ:1

1.Dieta líquida en la

mañana y en la tarde.

2.CSV c/8h

3.Control y curación de

dren.

4.Lactato de ringer

1000cc IV a 60cc/h.

5.Ketorolaco 30mg IV

c/8h.

6.Ranitidina 50mg IV

c/8h.

7.Metoclopramida 10mg

IV c/8h

8.Ampicilina+IBL 3g IV

c/6h.

9.Pendiente

histopatológico.

10. Reportar novedades.

Dg Pos-Qx: COLELITIASIS

S:Paciente al momento refiere dolor de leve intensidad en he

rida, no realiza deposición, ni micción. Elimina flatos.

O

TA: 120/80 mmHg FR: 20X’

FC: 78X’ T: 36oC


Cabeza: Normocefálica. Ojos: pupilas isocóricas

fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras

blanquecinas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin

adenopatías.

Tórax: Cardiopulmonar normal. R1 y R2 rítmicos.

Abdomen: Suave, depresible, dolor de leve

intensidad a nivel de heridas quirúrgicas (+/4),

presencia de apósitos limpios, umbilical, subcostal

subxifoideo.


conservada.

A

Paciente con dolor de leve intensidad a nivel de her

ida quirúrgica mas Dren.

Buen post-operatorio.

Caso clinico: Abdomen agudo

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