Caso clinico abdomen agudo

Área de la Salud Humana Carrera de Medicina Humana

Universidad Nacional De Loja

Paralelo B2 Docente: Dr. Washington

Orellana. Integrantes:

Caso clínicoCIRUGÍA

Celi Henry Cumbicus Ana Espinoza Sebastián

Establecimiento: Hospital Manuel Ignacio Montero “IESS”

Consulta Externa u Hospitalización: Hospitalización

HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESISDATOS DE FILIACIÓN

Nombre y Apellido: NNEdad: 28 añosGénero: FemeninoEstado civil: CasadaRaza: MestizaInstrucción: Superior completaProfesión: Administración TurísticaOcupación: QQDDReligión: CatólicaLateralidad: DiestraTipo de sangre: ORH+ Lugar de Nacimiento: LojaLugar de Residencia: Loja Residencias ocasionales: NingunaFecha de Ingreso: 11-03-2014Información obtenida: Paciente

MOTIVO DE CONSULTA

DOLOR ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUALPaciente femenina refiere que hace aproximadamente 10 días teniendo

como causa aparente ingesta de comida copiosa, presentó dolor abdominal

localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10),

de tipo cólico, que se irradia a región lumbar del mismo lado.

Concomitantemente presentó náusea y vómito de contenido alimentario por

3 ocasiones, en una cantidad de 100ml por episodio; además alza térmica

no cuantificada por lo que recurre al farmacéutico quien prescribe

medicación que no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro, motivo por el

cual acude al Área de Emergencia de este centro de Salud.

Revisión de aparatos y sistemas

APARATO DIGESTIVO• Lo referido en

enfermedad actual Resto de Aparatos y Sistemas aparentemente

normales

ANTECEDENTES PERSONALES• DM tipo 2 hace 7 años tratada

con Metformina 1 Tb de 500mg/d am.

PATOLÓGICOS

• No refiere ALÉRGICOS

• Cesárea hace 3 meses ANTECEDENTE

S QUIRÚRGICOS

Y TRAUMÁTICOS

HABITOS PERSONALES

NO PATOLÓGICOS:

Alimentación: 3 veces al día rica en proteínas, carbohidratos y grasas.

Sueño: 8h diarias, reparador y de fácil conciliación.

Micción: 4 v/día

Deposición: 2 v/día

Vacunas: Inmunización completa

PATOLÓGICOS:

Alcohol: No

Tabaco: No

Drogas: No.

Automedicación: En casos emergentes (aspirina 1 tab, alcansenser 1 tab)

• FPM: 12 años• Ciclos menstruales: Regulares

(3dias/mes)• Inicio de vida sexual: 24 años• FUM: 03/03/2014• Gestaciones: 1• Partos prematuros: 0 • Partos normales: 0• Abortos: 0• Cesárea: 1• Hijos nacidos vivos: 1• Hijos fallecidos: 0• PPN: No refiere• Mamografía: No refiere

GINECO-OBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES Patológicos familiares

•Padre diabético

CONDICIÓN SOCIOECONÓMICAPaciente femenina refiere que vive en el Barrio “La Tebaida”; la vivienda es

rentada y cuenta con: cocina, comedor, 3 dormitorios, sala y baño; el piso de la vivienda es empedrado y de hormigón simple recubierto de baldosa, la loza es de hormigón armado y bloque, las paredes son de ladrillo y revestidas. Cuenta con todos los servicios básicos como: agua potable, energía eléctrica, alumbrado público, servicio de recolección de basura y teléfono. En el hogar, convive con su esposo e hijo con quien manifiesta mantiene una relación armoniosa, refiere que su ocupación siempre ha sido de ama de casa y que los ingresos económicos para el sustento del hogar son aportados por su esposo.

PERSONALIDAD: Paciente extrovertida. FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa. COMENTARIO: Paciente colaboradora al

momento de realizar la Historia Clinica.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALESTemperatura: 36,5°C (axilar)

Tensión Arterial: 110/70 mmHg (MSI)Pulso: 70 x´ (radial derecha)

Frecuencia Cardiaca: 70 x´Frecuencia Respiratoria: 20x´

Mensuración Talla: 1.68mPeso: 66 kg IMC: 23,38 Kg/m2

EXAMEN SOMáTICO GENERAL

• Estado de Conciencia: Paciente tranquila, lúcida, orientada en TEP.

• Edad Aparente: Concuerda con la real

• Actitud: De cúbito dorsal activa

• Biotipo constitucional: Normosómico

• Sistema tegumentario:

• Piel: color trigueña, seca y tibia. Sensibilidad conservada, elasticidad y

turgencia normal de acuerdo con la edad

• Faneras: Llenado capilar: <2”

• Marcha: eubásica.

• Facies:

• Somato-expresivo: no álgica

• Psico-expresivo: tranquila

EXAMEN físico

REGIONAL

CABEZACráneo:

• Normocéfalico, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo: sin cicatrices. Cabello de color

negro, fino, limpio, bien implantado y de distribución de acuerdo a la edad y género.

Cara: • Forma oval, simétrica con movimientos adecuados, piel de color trigueña en sincronía con el

resto del cuerpo, elasticidad conservada.

• OJOS: Color negro, Párpados de coloración normal, simétricos, parpadeo sincrónico; Cejas

simétricas de implantación normal, pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas pálidas;

Escleras pálidas.

• NARIZ: pirámide nasal simétrica, piel de coloración normal, fosas nasales permeables.

• PABELLÓN AURICULAR: Orejas simétricas, conducto auditivo externo permeable.

• BOCA: Simétrica; Labios simétricos, color rosado; MOH; Lengua saburral con buena

movilidad; Amígdalas de color rosado, sin exudados purulentos, orofaringe no congestiva.

CUELLO•Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, con adecuado movimientos. Sin presencia de adenopatías.

COLUMNA VERTEBRAL

•No valorada

tóraxPULMONAR: •A la inspección: Tórax simétrico, color de piel en sincronía con el resto del cuerpo; Respiración costal-superior, cuya frecuencia respiratoria es de 20 resp/min. Mamas: tamaño normal, forma cónica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no secreciones. •A la palpación: Expansibilidad y elasticidad normal, frémito vocal conservado. •A la percusión: Sonoridad pulmonar conservada.•A la auscultación: Murmullo alveolar conservado, sin ruidos sobreañadidos.

CARDIOVASCULAR: • A la inspección: Ápex no visible.• A la palpación: Pulsos periféricos palpables y sin anormalidades.• A la percusión: Área cardiaca dentro de sus límites normales.• A la auscultación: R1 y R2 rítmicos, frecuencia e intensidad normal, en

foco mitral y en sincronía con el pulso.

ABDOMEN•A la inspección: simétrico, color de piel concuerda con el resto del

cuerpo. Presencia de 3 incisiones: ubicadas a nivel umbilical de 1 cm, a

nivel subxifoideo de iguales dimensiones y a nivel subcostal de 0.5cm.

Además presenta cicatriz a nivel de mesogastrio de 12cm

aproximadamente por cesárea.

•A la auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

•A la percusión: Timpánico.

•A la palpación: suave, depresible, doloroso a la palpación superficial

+/4 a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho.

GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL•No valorado

EXTREMIDADES• Superiores: Color de piel concuerda con el resto del cuerpo;

simétricas no dolorosas a la palpación tono y fuerza muscular

conservada; sensibilidad y pulso distal conservado. Movimientos

pasivos y activos conservados.

• Inferiores: Piel concuerda con la del resto del cuerpo

extremidades simétricas. Movimientos pasivos y activos

conservados. No presencia de edema.

Examen neurológico• ESTADO DE CONCIENCIA:

Paciente lúcida y orientada en tiempo, espacio y persona.

• ESCALA DE GLASGOW: 15/15• Respuesta ocular: 4• Respuesta verbal: 5• Respuesta motora: 6

REFLEJOS Pupilares Fotomotor: presente Consensual: presente Acomodación: presente

Nota de Ingreso: HORA: 15:00

FECHA:11/03/14

Paciente de 28 años de edad nacida y residente en Loja, casada, católica.APQx: Cesárea hace 3 mesesAPP: DM2 desde hace 7 años, tratamiento con Metformina 1 tab 500mg/d am. Alergias: no refiere

Prescripción:1. NPO2. CSV 3. S/Salina al 0.9% 1000cc

pasar IV a 125cc/h4. Omeprazol 40mg IV c/8h5. Tramal 50mg IV c/8h6. Metoclopramida 10mg IV

c/8h7. Ceftriaxona 1g IV C/12h8. Metronidazol 500mg IV

c/8h.

Motivo de Consulta:- Dolor abdominal - Náusea y Vómito- Alza térmica

Enfermedad actual:Paciente refiere que hace aproximadamente 4 días y teniendo como causa aparente consumo de comida grasa, presenta dolor abdominal localizado en epigastrio e hipocondrio derecho, de gran intensidad (9/10), de tipo cólico que se irradia hacia región lumbar, acompañado de náusea y vómito de contenido alimentario, por 3 ocasiones, además presenta alza térmica no cuantificada, para lo cual acude a facultativo quien prescribe fármaco cuyo nombre no recuerda, sin presentar mejoría del cuadro motivo por el cual acude a esta casa de salud.

Examen físico: FC: 88x´ FR: 20x´ TA: 130/80mmHg T: 38º axilarPaciente lúcida, intranquila, orientada en T.E.P. febril . Cabeza: Normocefalica ojos: escleras ictéricas, conjuntivas rosadas, fosas nasales permeables. Boca: MOH cuello móvil, Tórax: corazón R1 y R2 rítmicos Pulmones: murmullo alveolar conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: distendido, doloroso a la palpación a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho (++++/4), Murphy (+), RHA presentes. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados.

LISTA

DE

PROBLEMAS

PROBLEMAS

Dolor abdominal

Náusea

Vómito

Alza térmica

Escleras ictéricas

Murphy +

DM2

AGRUPACIÓN

SINDRÓMICA

PROBLEMA

APAR.RESPIRATO

RIO

APAR.

C-V

APAR.

DIGESTIVOAPAR.

G-UNEUROLOG

ICOMUSCULO

ESQUELETICO ENDOCRINO

Dolor abdominal

X X X X

Náusea X X X X X

Vómito X X

Fiebre X X X

Escleras ictéricas

X

Murphy + X

DM2 X

DIAGNÓSTICOS

PRESUNTIVOS

Abdomen Agudo

Colelitiasis

Colecistitis aguda

Colangitis aguda

Pancreatitis Aguda

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Colelitiasis

Colecistitis aguda

EXÁMENES

COMPLEMENTARIOS

11-03-2014

HOSPITAL MANUEL IGNACIO MONTERO “IESS”

LABORATORIO CLÍNICO

Paciente: NN Fecha: 11/03/2014

QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL *187 mg/dl 70.0-110.0

BUN 15 -

UREA 32 mg/dl 10.0-50.0

CREATININA 0,71 mg/dl 0.50-1.40

AST (TGO) *125 U/L 0-80

ALT (TGP) *150 U/L 0-80

GAMA GT *241 U/L 8-61

FOSFATASA ALCALINA *294 U/L 0-290

LIPASA *2465 U/L 13.0-60.0

AMILASA * - U/L 28-100

BILIRRUBINA TOTAL *11,11 U/L 0.00-1.10

BILIRRUBINA DIRECTA 0,1 g/dl -

BILIRRUBINA INDIRECTA *3,01 g/dl 0.21-0.80




HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS *10,52 k/ul 4.80-10.80

LINFOCITOS % *5.9 % 30.5-45.5

MONOCITOS % *4.0 % 5.5-11.7

NEUTRÓFILOS % *89,9 % 40.0-65.0

EOSINOFILOS % *0,0 % 0.5-2.9

BASÓFILOS % 0,2 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS 5.65 M/uL 4.70-6.10

HEMOGLOBINA 15.7 g/dl 14.0-18.0

HEMATOCRITO 44.3 % 42.0-52.0

MCV *78,4 Fl 80.00-94.00

MCH 27.8 pg 27.0-31.2

MCHC 35.4 g/dl 32.0-36.0

RDW -SD *40,5 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 14.5 % 11.5-15.5

PLAQUETAS 163,000 k/ul 130.00-400.00

13-03-2014




QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL *116 mg/dl 70.0-110.0

BUN 7 -

UREA 15 mg/dl 10.0-50.0


LIPASA 35 U/L 13.0-60.0

AMILASA 51 U/L 28-100

BILIRRUBINA TOTAL *1,28 U/L 0.00-1.10

BILIRRUBINA DIRECTA 0,7 g/dl -

BILIRRUBINA INDIRECTA

0,58 g/dl 0.21-0.80




HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS 5.42 k/ul 4.80-10.80

LINFOCITOS % *54.2 % 1,10-3,20

MONOCITOS % *7.2 k/u 0,30-0,80

NEUTRÓFILOS % *35.2 % 40.0-65.0

EOSINOFILOS % *3.0 % 0.5-2.9

BASÓFILOS % 0.4 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS 5.46 m/ul 4.70-6.10


HEMATOCRITO 45.1 % 42.0-52.0

MCV 82.62 Fl 80.00-94.00

MCH 27.8 pg 27.0-31.2

MCHC 33.7 g/dl 32.0-36.0

RDW -SD *42.4 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 14.3 % 11.5-15.5

PLAQUETAS 267,000 k/ul 130.00-400.00

18-03-2014




QUÍMICA SANGUÍNEA GLUCOSA BASAL 100 mg/dl 70.0-110.0

BUN 14 -

UREA 29 mg/dl 10.0-50.0


AST (TGO) 60 U/L 0-80

ALT (TGP) *87 U/L 0-80

LIPASA *140 U/L 13.0-60.0

AMILASA *102 U/L 28-100

BILIRRUBINA TOTAL *2.58 U/L 0.00-1.10

BILIRRUBINA DIRECTA 2.7 g/dl -

BILIRRUBINA INDIRECTA

-0.12 g/dl 0.21-0.80


LABORATORIO CLINICO


HEMATOLOGIA Y COAGULACION BIOMETRIA HEMATICA

GLOBULOS BLANCOS 5.83 k/ul 4.80-10.80

LINFOCITOS % 37.9 % 30.5-45.5

MONOCITOS % 6.9 % 5.5-11.7

NEUTRÓFILOS % 51.1 % 40.0-65.0

EOSINOFILOS % *3.1 % 0.5-2.9

BASÓFILOS % 1.0 % 0.2-1.0

GLÓBULOS ROJOS 5.55 m/ul 4.70-6.10


HEMATOCRITO 46.3 % 42.0-52.0

MCV 83.42 Fl 80.00-94.00

MCH 27.6 pg 27.0-31.2

MCHC 33.0 g/dl 32.0-36.0

RDW -SD *44.0 Fl 11.5-15.5

RDW – CV 14.8 % 11.5-15.5

PLAQUETAS 353.000 k/ul 130.00-400.00

14-03-2014

Hospital del IEES de Loja DEPARTAMENTO DE IMAGENOLOGIA

ECOGRAFÍA

NOMBRE: NN 28 años Fecha: 14/03/2014 ESTUDIO: Eco de Abdomen SuperiorInforme:Hígado de tamaño y si situación normal, ecogenicidad homogénea, sin lesiones

ocupantes.Vías biliares intra y extrahepáticas no dilatadas. Hepatocoledoco de 5.5mm Vesícula biliar de paredes engrosadas, se observan imágenes hiperecogénicas que proyectan sombra acústica posterior.Los riñones y bazo son de características normales. Páncreas se presenta aumentado de tamaño, homogéneo sin lesiones. No hay liquido libre.

IDG: COLELITIASIS COLECISTITIS

EVOLUCIONES

FECHA NOTAS DE EVOLUCION PRESCRIPCIÓN

12/03/2014 DH: 1 día EDAD:28 años1.NPO2.CSV c/4h3.Ambulatorio.4.S.S 0.9% en 1000 cc + Soletrol K

10cc pasar a 100cc/h5.Ranitidina D/C6.Omeprazol 40mg IV QD7.Tramal 50mg IV c/8 h8.Metroclopramida 10mg IV C/8 h9.BH10.Valoracion luego de examenes11.Ampicilina+sulbactan 3g IV c/6 h12.Ceftriaxona 1g c/8 h

Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS▪COLANGITIS

S: Paciente lúcida, tranquila no refiere presentar molestias.

O

TA: 130/80 mmHg FR: 20X’ FC: 68X’ T:36º

axilar

Paciente lúcida, orientada en Tiempo Espacio y Persona.

Cabeza: Normocefálica, cuello móvil sin signos de

adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas,

escleras ictéricas. Boca: MOH. Nariz: Fosas nasales

permeables.

Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos.

Abdomen: Suave, depresible, doloroso a la palpación a

nivel de epigastrio e hipocondrio derecho (++/4) . RHA

(+).

Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

APaciente estable, se necesita realizar más exámenes para

llegar al diagnóstico.

P Evaluar el plan médico luego de exámenes de laboratorio


13/03/2014 DH: 2 día EDAD:28 años1. NPO2. CSV c/4h3. Ambulatorio.4. Dx al 5% en SS al 0.9%

1000cc +10cc Sol. K a 125cc/h

5. Ampicilina+sulbactan 3g IV c/6 h.

6. Ketorolaco 30mg IV c/8h7. Control de glicemias c/6 h8. Correcion de glicemias por

escape con insulina cristalina.

9. Eco de abdomen superior

Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS▪COLANGITIS

S: Paciente no refiere mejorar el cuadro.

O

TA: 118/78 mmHg FR: 18X’ FC: 78X’ Sat de O2: 85%

Paciente lucida, orientada en TEP.Cabeza: Normocefalica, cuello móvil sin signos de adenopatías Ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas, escleras ictéricas. Boca: MOH.. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 ritmicos.Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación. RHA (+).Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada. No edema.

A Paciente hemodinámicamente estable

P Seguir plan médico.

13/03/14

16:30

Glicemia: 164mg/dlSe realiza corrección con 2 UI de Insulina

13/03/14

22:40

Glicemia: 120mg/dl

14/03/14

4:00

Glicemia 112mg/dl


14/03/2014 DH: 3 día EDAD:28 años1. Dieta liquida amplia NO

GRASAs. Para diabetico2. CSV c/4h3. Ambulatorio.4. DISH + cuidados5. Ceftriaxona 1g c/12 h IV (se

rota debido a que Ampicilina y Ciprofloxacina IV no hay en stock).

6. Correccion de las glicemias7. Valoracion por medico

internista para manejo de Glicemias.

Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS▪COLANGITIS▪DM2

S: Paciente se encuentra tranquila y no refiere ninguna mo-

lestia.

O

TA: 120/70 mmHg FR: 20X’ FC: 72X’ Sat de O2: 90%

Paciente lucida, orientada en TEP.Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Boca: MOH. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos. Frémito conservadoAbdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación. RHA (+).Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente hemodinámicamente estable.


14/03/14

21:00

Glicemia: 128mg/dl


15/03/2014 DH: 4 día EDAD: 28 años1. Dieta blanda para

diabeticos 1500 calorias2. CSV c/4h3. Ambulatorio.4. DISH + cuidados 5. Ceftriaxona 1g c/12 h (2)6. Metformina+glibenclamina

½ tab QD al desayuno. 7. Seguir control de

glicemias.

Dg: ▪COLEDOCOLITIASIS▪COLANGITIS▪DM2▪PANCREATITIS


lestia.

O

TA: 130/80 mmHg FR: 19X’ FC: 76X’ Sat O2: 94% Paciente lucida, orientada en TEP.Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normal R1 y R2 rítmicos.Murmullo vesicular conservado.Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación profunda o superficial. RHA (+)Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.



15/03/14

6:00

Glicemia: 124mg/dl


16/03/2014 DH: 5 día EDAD:28 años1. Dieta blanda para

diabetico.2. CSV c/4h3. Ambulatorio.4. DISH + cuidados 5. Ceftriaxona 1g IV c/12

h (3)6. Enzimas digestivas 1

gragea antes de cada comida.

7. Metformina+glibenclamina ½ tablet antes del desayuno.

8. Seguir control de glicemias.



lestia.

O

TA: 110/70 mmHg FR: 18X’ FC: 80X’ Sat O2: 99% Paciente lucida, orientada en TEP.Cabeza: Normocefalica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictéricas, conjuntivas pálidas . Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normal. R1 y R2 ritmicos. Murmullo vesicular conservado.Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.


PSeguir plan médico.

15/03/14

6:00

Glicemia basal 162g/dl.


17/04/2014 DH: 6 día EDAD:28 años1. Dieta blanda hipograsa

para diabetico2. CSV c/4h3. Ambulatorio.4. DISH + cuidado 5. Ceftriaxona 1g c/12 h (4)6. Enzimas digestivas 1 grag

15 min antes de cada comida.

7. Metformina+glibenclamina ½ tablet antes del desayuno

8. BH, QS, amilasa, lipasa, perfil lipidico, bilirrubinas totales y parciales



lestia.

O

TA: 110/80 mmHg FR: 18X’ FC: 80X’ Paciente lucida, orientado en TEP.Cabeza: Normocefálica, cuello móvil Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras ictéricas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardio-pulmonar normalAbdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. RHA (+).Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente en condiciones estables.

P Seguir plan médico establecido.


18/03/2014 DH: 7 día EDAD:28 años1.Dieta blanda hipograsa

para para diabetico CSV

2.Ambulatorio.3.DISH + cuidados4.Ceftriaxona 1g IVc/12

h (5)5.Paracetamol 1g PO

PRN6.Enzimas digestivas 1

gragea antes de cada comida.

7.Metformina+glibenclamina ½ tablet antes del desayuno

8.Pendiente examenes.



lestia.

O

TA: 100/70 mmHg FR: 18X’ FC: 82X’ Paciente lucida, orientada en TEP.Cabeza: Normocefalica. Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, escleras ictericas. Boca: MOH. Nariz: FNP. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normalAbdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

A Paciente estable.

P Plan médico.


19/03/2014 DH: 8 día EDAD:28 años1.NPO2.CSV3.Control de I-E4.SS al 0.9% 1000cc

pasar IV a 100cc/h.5.Omprazol 40mg IV QD6.Ampicilina+IBL 3g IV

c/6h.7.Ketorolaco 30mg IV

c/8h.8.Pasar parte operatorio.9.Valoracion cardiologica10.Visita preanestesica 11.Expectativa quirurgica12.Firmar autorizacion13.Pasar a quirofano a la

hora indicada.


S: Paciente al momento tranquila, leve dolor en hipocondrio

derecho.

O

TA: 110/70 mmHg FR: 18X’ FC: 82X’ T: 37oC Paciente lúcida, orientada en TEP Cabeza: Normocefálica. MOH. Conjuntivas rosadas, cuello móvil.Tórax: Cardiopulmonar normalAbdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. RHA (+).Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

APaciente al momento tranquila hemodinámicamente esta-

bles.

PControl de SV-FC-FR-TADiuresis horariaPlan medico.

PROTOCOLO

OPERATORIO

DIAGNÓSTICOS

Pre-Operatorio: Colelitiasis

Post-Operatorio: ÍDEM

OPERACIÓN

Proyectada: Colelap

Proyectada: ÍDEM

Día: 19 Mes: 03 Año: 14 Hora: 8:30 Hora de

terminación: 10:00

Tipo de anestesia: General

PROTOCOLO DE OPERACIÓN

DIERESIS: -Incisión umbilical de 1cm para puerto #1. -Incisión subxifoide de 1cm para puerto #2. -Incisión subcostal de 0.5cm para puerto #3.

EXPOSICIÓN: Equipo de laparoscopia + Neumoperitoneo

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRURGICOS:1. Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm, paredes delgadas con calculo en

su interior.2. Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de diámetro. 3. Arteria cística posterior.4. Via biliar normal.

Tiempos quirurgicos

PROCEDIMIENTO OPERATORIO:

1. Asepsia y antisepsia

2. Colocación de campos

3. Diéresis #1 descrita, más creación de neumoperitonia 13mmHg.

4. Introducción de trocares 2 y 3 bajo visión directa.

5. Tracción cefálica de fondo vesicular.

6. Identificación, clipaje y corte de conducto cístico.

7. Identificación, clipaje y corte de arteria cística.

8. Disección retrógrada de vesícula.

9. Extracción de vesícula por puesto # 2.

10.Extracción de trocares 2 y 3 bajo visión directa y control de

hemostasia.

11.Cintes de puertos por planos.

FECHA NOTA POSTOPERATORIA PRESCRIPCIÓN

19/03/2014 EDAD:28 años 1.NPO2.CSV3.Reposo absoluto4.Control de I-E5.Lactato de Ringer 1000cc

pasar IV a 125cc/h.6.Ranitidina 50mg IV c/8h.7.Ketorolaco 30mg IV c/8h8.Tramadol 50mg IV c/8h9.Metoclopramida 10mg IV

c/8h.10.Cefazolina 1g IV c/8h11.Histopatologia.

Dg Preoperatorio: COLELITIASISDg Postoperatorio: IDEM

Hallazgos:1.Vesícula de aproximadamente 8x4x3cm,

paredes delgadas con calculo en su interior.2.Cístico de 1cm de longitud y 0.5cm de

diámetro. 3.Arteria cística posterior.4.Via biliar normal.

Complicaciones: No

Sangrado: escaso

Dren: No

Histopatológico.


20/03/2014DH: 9 día EDAD:28 años

DPosQ:1

1.Dieta líquida en la mañana y en la tarde.

2.CSV c/8h3.Control y curación de

dren.4.Lactato de ringer

1000cc IV a 60cc/h.5.Ketorolaco 30mg IV

c/8h.6.Ranitidina 50mg IV

c/8h.7.Metoclopramida 10mg

IV c/8h8.Ampicilina+IBL 3g IV

c/6h.9.Pendiente

histopatológico.10. Reportar novedades.

Dg Pos-Qx: COLELITIASIS

S: Paciente al momento refiere dolor de leve intensidad en

herida, no realiza deposición, ni micción. Elimina flatos.

O

TA: 120/80 mmHg FR: 20X’ FC: 78X’ T: 36oC Paciente lucida, orientada en TEP.Cabeza: Normocefálica. Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras blanquecinas. Boca: MOH. Cuello: móvil sin adenopatías. Tórax: Cardiopulmonar normal. R1 y R2 rítmicos.Abdomen: Suave, depresible, dolor de leve intensidad a nivel de heridas quirúrgicas (+/4), presencia de apósitos limpios, umbilical, subcostal subxifoideo. Extremidades: Tono y fuerza muscular conservada.

A

Paciente con dolor de leve intensidad a nivel de he-

rida quirúrgica mas Dren.

Buen post-operatorio.

PControl de signos vitales, Continuar analgesia.Control y curación de drenIniciar alimentación.

GRACIAS…

Caso clinico abdomen agudo

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