Caso clinico : diagnostico les
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Tratamiento de LES refractarioCasos Clínicos
Dr. Alberto AllieviHospital “Juan A. Fernández”, Buenos Aires, Argentina
CURVA BIMODAL DE MORTALIDAD• e. multisist. Grave enf. cardiovascular• daño renal enf. cerebrovascular• infección
LES34% INF 22% CV 16% ACV 6%
M.Ward et al. Arthr. & Rheum.,10 :19951969-1983
408
11 años
Fallec.144 (35%)
134 causa conocida
M.UROWITZ 1976
• BUSQUEDA DE NUEVOS TRATAMIENTOS
1. PRESENTACION DE UN CASO CLINICO
2. RESUMEN DE NUESTRA EXPERIENCIA CON RITUXIMAB
3. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
4. CONSIDERACIONES FINALES
CASO CLINICO Nro 1
• Sexo femenino, 25 años de edad
• Antecedentes personales: Hipotiroidismo
• Antecedentes Familiares:abuela con AR ,tia con LES en hemodiálisis ,1 prima con LES con GNPD
• Edad de comienzo: 16 años (año 2000)
• Manifestaciones: Fiebre, artralgias, adenopatias, anemia, púrpura en miembros inferiores e hipermenorrea
Estudios complementarios
• Debut: FAN 1/640 Ho y Mo (+), antiDNA (+); anti-Ro y –La (+), ATPO (+)
• 2001: Hto 33 Urea 27 C3 51 IgG1670
Hb 11 Creat0.55
C4 <10 IgM 95
Plaq408.000
Glu 76 FR (-) IgA 168
• Tratamiento previo: CF oral 100 mg/ día, deltisona 60 mg/ día, hidroxicloroquina 400 mg/ día
Suspendó la CF antes de su llegada a nuestro hospital
Evolución
Enero de 2002:• Sindrome Vertiginoso• vasculitis miembros inferiores• fiebre• poliartritis
Sedimento nefritico, proteinuria 1gr/ 24 hsC3 41;C4 <10crioglobulinemia (+), VHC y VHB (-),investigacion SAF (-)
RMN de encéfalo
Angiografía digital
Diagnósticos del episodio1. Disección de arteria vertebral 2. Infarto cerebeloso3. Vasculitis4. Crioglobulinemia5. Nefritis lúpica
Tratamiento
• Anticoagulación • Ciclofosfamida IV 6 pulsos mensuales • Azatioprina 100 mg/ día
• Recanalización arteria vertebral por angio-resonancia (10 meses posterior al episodio), con la consiguiente suspensión de anticoagulación
Marzo de 2003:• Brote nefrítico
1° PBR: Glomerulonefritis proliferativa focal con cambios mesangiales difusos, sin signos de cronicidad
• 9 glomérulos• 1 oblea• Aumento de la matriz e hipercelularidad mesangial leve• Proliferación endocapilar segmentaria
Engrosamiento focal y segmentario de paredes capilares
Fibrosis intersticial y atrofia tubular < 10%
Diciembre de 2003:
• Se agregan 6 pulsos de ciclofosfamida IV
• La paciento continúa sintomática con sindromenefrótico (proteinuria en rango nefrótico, dislipemia, hipoalbuminemia) y anemia de los trastornos crónicos refractaria al tratamiento
• 2° PBR: Glomerulonefritis proliferativa difusa con índice de actividad 7/24 y cronicidad 5/12
2003-setiembre 2005
• Continua nefrótica, anémica con hipocomplementemia y recibiendo azatioprina 150 mgs/día
Septiembre de 2005:
• Hemorragia alveolar difusa • Anemia severa• Sindrome nefrótico
Recibe pulsos de metilprednisolona
Noviembre de 2005:
Se efectúa tratamiento con Rituximab(375 mg/ m2 x 4 semanas)
Citometría de flujo 30 dias post rituximab:CD20 1% (VN para la edad: 14 %)
Rx de Tórax
Evolución post rituximab
1. Mejoría de su cuadro clínico general2. Marcada mejoría de la anemia3. Control de su enfermedad respiratoria4. Ascenso de C3 y C45. Descenso de la proteinuria 6. Evento Adverso: Sepsis por Salmonella
con evolución favorable
• Dada su excelente evolución clínica, su edad, la cantidad de CF recibida, y existiendo una disminución de su proteinuria (pero persistiendo aún en rango nefrótico), se decide instaurar un tratamiento prolongado con rituximab
• Se le efectuaron 4 dosis de 2 gramos cada uno (tiempo interdosis de 6 meses)
Agosto 2007:• 3° PBR: Nefritis Lúpica difusa con escasa actividad 5/24 y
alta cronicidad 9/12(2 ° PBR GNPD actividad 7/24 cronicidad 5/12)
– 40 glomérulos (20 en oblea), 10 con esclerosis excéntrica, atrofia tubular intersticial y esclerosis intersticial
– Esclerosis subintimal de arterias medianas y pequeñas
– Inmunofluorescencia: IgG +++/4, Ig total+++/4, C1q++/4, C3++/4, IgM e IgA +/4, Fibrinogeno (-)
Agosto 2008:• Asintomática, menstruación normal• Actividad física normal, desarrolla estudios terciarios• Normotensa• Laboratorio:
Proteinuria 300mg/ 24hs, ANA (+) 1/ 80, anti DNA (-)
Hto 36 Hb 11 GB 14500
Urea 26
Creat0.79
Colest218
Trigl132
C3 112
C4 15IgG 692 IgA 164 IgM 39
TRATAMIENTO ACTUAL
• Meprednisona 6 mg/día • Azatioprina 150 mg/día • Hidroxicloroquina 400 mg/día • Enalapril 10 mg/día • Acido fólico 5 mg/día • T4 125 mcg/día • Ibandronato, Ca2+ y Vit D
Debut
2000
Disecc. vertebralACV cerebelosoVasculitisCrioglobuline-miaNefritis
2002
GN proliferativa focal (marzo) con cambios mesangiales y difusa (dic)
HADSdr. nefróticoAnemia
Nefritis difusa con baja actividadProteinuria 300mg/ 24hsEvolucionfavorable
2008
CF IV x 6AzatioprinaACO
CF IV x 6 GCCI V
Rituximab2gr x 4
2003 2005
Uso de Rituximab en pacientes con formas clínicas graves de Lupus
Eritematoso sistémico Refractarios a tratamientos convencionales
Nº paciente Edad/Sexo Duración/años Manifestaciones Clínicas Laboratorio
1/ES 24-F 9 Anemia, ACV isqúemico C3, C4 bajosGNF IV, Capilaritis pulmonar ANA +, DNA+
2/RS 23-F 13 TVP/TEP, GNF IV, SNC C3, C4 bajos, ANA +DNA+, LAC y ACL +
3/RA 24-F 9 Anemia, GNF III, Epilepsia C3, C4 bajos, ANA +ACV isquémico, SNC DNA -, IL y ACL +
4/BM 23-F 11 Piel, SNC refractario C3, C4 bajos, ANA + Leucopenia DNA +
5/AS 23-F 11 Neumonitis, paniculitis, GNF IV C3, C4 bajos, ANA+Anemia DNA+
6/SA 33-F 21 Anemia, GNF IV, Miastenia Gravis C3, C4 Bajos, ANA+ Mononeuritis múltiple, TVP LAC +, ACL-, ACRA+
7/PL 31-F 3 Anemia hemolítica autoinmune ANA +, anti-DNA +Purpura tombótica trombocitopénica LAC +, ACL +
8/PE 38-F 7 TEP recurrente, trombo en AD ANA +, LAC +, ACL +
9/OP 35-F 6 Anemia hemolitica autoinmune ANA +, anti-DNA +GNF clase III7V, Pericarditis Sm +, RNP +
Nº paciente Tratamientos previos Dosis de Rituximab Nº de ciclos
1 CS, CF, HCQ, AZA, Gamma 375 mg/m2 cada 4 sem 4
2 CS, HCQ, CF, AZA, MFL 375 mg/m2 cada 4 sem 1
3 CS, HCQ, CF, AZA 375 mg/m2 cada 4 sem 1
4 CS, HCQ, CF, Gamma, AZA 375 mg/m2 cada 4 sem 1
5 CS, HCQ, CF, AZA, MFL 375 mg/m2 cada 4 sem 2
6 CS, HCQ, CF, AZA 375 mg/m2 cada 4 sem 1
7 CS, HCQ, Gamma, Esplenectomia 375 mg/m2 cada 4 sem 3
8 CS, HCQ, ACO 375 mg/m2 cada 4 sem 2
9 CS, HCQ, MTX, MFL, CSP A, AZA 375 mg/m2 cada 4 sem 1
Resultados
• Remisión clínica y de laboratorio– Pacientes 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8 (total: 7)
• Paciente 2 reacción durante la infusión (debió suspenderse su administración)
• Paciente 9 recién infundida (no resultados aún)
Eventos adversos
• 1 reacción anafiláctica severa• 1 sepsis grave por Salmonella• 1 hipogamaglobulinemia (IgG: 250 mg/dl)• 2 sinusitis aguda• 3 dermatoficias
• Total: 8 episodios; 2 graves
Rituximab – Mecanismo de acción
Anti -B Anti -T OtrosAINEs xCorticoides xLeflunomida xAzatioprina x
(bajas dosis)x
(altas dosis)
MTX x (bajas dosis)
x (altas dosis)
OH-cloroq x x xMicofenolato x x x
Células B como blanco del trat. en LES
rituximab
Trial FIII
EXPLORERLUNAR
-- +
?
--
--TROMB
Treatment of resistant disease — The approach to patients who are considered resistant to initial therapy (ie, who have ongoing evidence of active nephritis) varies with the agent used for induction therapy (eg, mycophenolate mofetil [MMF] or cyclophosphamide) and the severity of disease. In general, we treat cyclophosphamide-resistant patients with MMF, and MMF-resistant patients with cyclophosphamide. The induction and maintenance regimens used in resistant LN are the same as those used for primary therapy. Patients who fail treatment with both cyclophosphamide and MMF may be treated with rituximab. (See "Therapy of diffuse or focal proliferative lupus nephritis", section on Induction therapy).
UpToDate
• In terms of overall relapse rates, the most relevant data come from trials that used the current recommended approach of induction followed by maintenance immunosuppression. Three trials of intravenous cyclophosphamide or mycophenolate mofetil (MMF) induction followed by azathioprine or MMF maintenance for one to three years reported relapse rates of 28 percent at 41 months [20], 23 percent at six years [1], and 32 percent at four years to five years [23].
UpToDate
• Patients with both diffuse proliferative and membranous lesions may respond better to combined induction therapy with mycophenolate mofetil (MMF) plus tacrolimus
UpToDate
MUCHAS GRACIAS