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DIAGNOSTICO CLINICODIAGNOSTICO CLINICO

Dra. Karla RápaloDra. Karla Rápalo

El diagnóstico se establece luego de analizar con atención los antecedentes del caso y valorar los signos y síntomas clínicos, así como los resultados de diversas pruebas

El interés debe estar en el paciente que posee la enfermedad, y no solo en la enfermedad en sí. Por lo tanto el diagnóstico debe abarcar tanto la valoración general del paciente como la de la cavidad bucal.

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� Para llegar a un diagnóstico debe seguirse un orden sistemático y organizado para fines específicos

� El diagnóstico adecuado es esencial para un tratamiento inteligente. Mediante el se debe establecer si hay o no enfermedad, luego se identifica la clase, magnitud, distribución y gravedad y por último, se llega a comprender los mecanismos patológicos fundamentales y su causa

� Una vez llenada la ficha hay que relacionar los resultados entre sí para que la explicación del problema periodontal del paciente adquiera sentido.

PRIMERA VISITA

1. Valoración general del enfermoDebe buscarse una evaluación global del paciente, abarca su estado mental y emocional, actitud y edad fisiológica

2. Historia clínicaLa mayor parte se obtiene en la primera visita y se complementa con un interrogatorio pertinente en las visitas sucesivas

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…. Historia clínica

Es importante advertir al paciente

� El posible papel de ciertas enfermedades sistémicas, trastornos o ciertos factores de conducta que desempeñan en la causa de la EP

� Infecciones bucales que pueden tener gran influencia en la iniciación y gravedad de una variedad de enfermedades y trastornos sistémicas

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… Historia clínica

Debe incluir preguntas tales como:1. ¿Está la persona al cuidado de un médico?2. ¿Ha sido hospitalizado u operado? Esto nos ayuda a saber si ha

sufrido complicaciones anestésicas, hemorragia o infecciones3. ¿Qué medicamentos toma actualmente?4. ¿Padece de algún problema sistémico?. Señalar conductas de

alto riesgo (HIV)5. Señalar si hay algún tipo de enfermedad ocupacional6. Se registran antecedentes hemorrágicos7. Antecedentes de alergias o asma, sensibilidad de alimentos, etc)8. Inicio de pubertad, menopausia9. Y recolectar datos relevantes de la historia clínica familiar

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3. Antecedentes dentales

1. ENFERMEDAD ACTUALRegistrar si el paciente se queja de hemorragia gingival, movilidad

dental, separación de los dientes, si hay dolor y de que tipo es.� Frecuencia de las visitas� Régimen bucal de higiene del paciente� Tratamiento de ortodoncia� Si experimenta dolor en diente o encía� Si hay hemorragia y en que momento� Sabor desagradable y zonas de impactación alimentaria� Siente dientes flojos� Hábitos� Antecedentes de problemas periodontales

2. Estudio radiográfico intrabucal3. Modelos4. Fotografías clínicas5. Revisión del examen inicial

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… Antecedentes dentales1. Enfermedad actual

2. ESTUDIO RADIOGRÁFICO INTRABUCAL� Consiste en un mínimo de 14 películas intrabucales, más 4 aletas

de mordida de las zonas posteriores� La radiografía panorámica puede se útil para aportar otro tipo

de datos, pero una serie intrabucal completa es la adecuada para el diagnóstico periodontal y el plan de tratamiento

3. Modelos4. Fotografías clínicas5. Revisión del examen inicial

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…Antecedentes dentales1. Enfermedad actual

2. Estudio radiográfico intrabucal

3. MODELOS

� Los modelos indican la ubicación de los márgenes gingivales y la posición e inclinación de los dientes, relaciones de contacto proximal, así como zonas de impacción alimentaria.

� Permite realizar comparaciones preterapeuticas de las posterapeuticas y hacer referencias en las visitas de control

4. Fotografías clínicas

5. Revisión del examen inicial

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… Antecedentes dentales1. Enfermedad actual

2. Estudio radiográfico intrabucal

3. Modelos

4. FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS

� Son útiles para registrar el aspecto de tejidos antes del tratamiento y después de este y también presentan las alteraciones morfológicas gingivales

5. Revisión del examen inicial

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…Antecedentes dentales1. Enfermedad actual

2. Estudio radiográfico intrabucal

3. Modelos

4. Fotografías clínicas

5. REVISIÓN DEL EXAMEN INICIAL

� Se estudian modelos y radiografías a fin de obtener información mas detallada, de manera que estos son auxiliares valiosos en el diagnóstico, no obstante la base del diagnóstico son los signos clínicos del paciente

Segunda Visita

1. Examen bucal

• Higiene bucal. Se valora utilizando solución reveladora. Considerar que la cantidad de placa no se relaciona necesariamente con la gravedad de la enfermedad

• Olores bucales. Halitosis recordar que la causa son compuestos sulfúricos volátiles, producto de la putrefacción bacteriana de proteínas que contienen aminoácidos sulfúricos. Hay que ver la fuente de los malos olores. Los extraorales pueden ser infecciones o trastornos de vías respiratorias. ( el aliento alcohólico, el olor a acetona de la diabetes, hálito urémico de la disfunción renal)

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Segunda Visita

1. Examen bucal

• Examen de la cavidad bucal. Examinar toda la boca incluye labios, carrillos, lengua, paladar, etc.

• Examen de ganglios linfáticos. Estos pueden aumentar de volumen, indurarse producto de un episodio infeccioso, metástasis malignas o episodios fibrosos(GUN, GHA y Abscesos periodontales son ejemplos)

Segunda Visita

2. Examen de los dientes

La dentición se examina con respecto a las caries, los defectos del desarrollo, las anomalías en la forma dental, el desgaste, la hipersensibilidad y las relaciones de contacto proximal

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Segunda Visita2. Examen de los dientes

• Enfermedades desgastantes de los dientes. Es toda pérdida gradual de sustancia dentaria. Las formas que existen son:

1. Erosión. Es una depresión agudamente definida, en forma de cuña, en la región cervical de la superficie vestibular del diente. Son superficies lisas, duras y pulidas. Se cree que su origen se deba a descalcificación por bebidas ácidas, fricción y secreción salival ácida

2. Abrasión. Perdida de sustancia dental por un desgaste distinto a la masticación. A diferencia de la anterior inicia en el cemento expuesto. Se produce por el uso de cepillos dentales en mala angulación y pastas muy abrasivas.

3. Atrición. Es el desgaste oclusal que surge por el contacto entre los dientes antagonistas

Segunda Visita

2. Examen de los dientes

• Hipersensibilidad. Se localizan mediante la exploración cuidadosa de una sonda o aire frío, generalmente los pacientes guían hacia los lugares con sensibilidad

• Relaciones de contacto proximal. Es importante detectarlos porque son zonas de impactación alimentaria y pueden producir cambios oclusales

• Movilidad dentaria. Los dientes unirradiculares tienen mayor movilidad que los multirradiculares, pero cuando la movilidad supera los límites e lo fisiológico se denomina anormal o patológica

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La movilidad puede clasificarse en:

� Grado I: Movilidad de la corona dentaria de 0.2-1mm. en dirección horizontal

� Clase II: Movilidad de la corona dentaria excediendo 1mm. en dirección horizontal

� Clase III: Movilidad de la corona dentaria en sentido horizontal y vertical

Examen de los dientes

� Existen factores que causan el aumento de la movilidad entre ellos tenemos:

1. Pérdida de soporte dentario. Depende de la magnitud y distribución de la pérdida ósea en superficies radiculares individuales, longitud y forma de las raíces. Recordar que la magnitud de la movilidad dentaria, no corresponde a la magnitud de la pérdida ósea.

Examen de los dientes

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� Existen factores que causan el aumento de la movilidad entre ellos tenemos:2. Trauma de la oclusión. La lesión que provocan fuerzas oclusales

exageradas o el resultado de hábitos oclusales anormales como bruxismo.

3. Inflamación. La diseminación de la inflamación desde un absceso periapial agudo puede aumentar la movilidad dental sin que haya enfermedad periodontal

4. Cirugía periodontal. Incrementa de modo temporal la movilidad

5. Embarazo, ciclo menstrual y consumo de anticonceptivos

6. Procesos patológicos en los maxilares. Osteomelitis y tumores

7. Hipótesis de MO pero debe confirmarse

Examen de los dientes

Segunda Visita

2. Examen de los dientes

• Trauma de la oclusión. Se establece a partir del estado de los tejidos periodontales. Los signos son: movilidad dental excesiva ( sobre todo si hay ensanchamiento del espacio del LP), destrucción ósea angular o vertical, bolsas infraóseas, migración patológica

• Migración patológica. En pacientes jóvenes el desplazamiento vestibularizado de los dtes anteriores puede ser signo de periodontitis agresiva.

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Segunda Visita

2. Examen de los dientes

• Sensibilidad a la percusión. Percusión horizontal

• Entrecruzamiento excesivo, Mordida abierta y mordida cruzada1. Intrusión de los dientes en la encía2. Espacios verticales anormales entre dientes

anteriores superiores e inferiores. 3. Se invierte la relación normal de los dientes

superiores e inferiores

Segunda Visita

2. Examen de los dientes

• Relaciones oclusales funcionales. Evaluar los movimientos protrusivos, de lateralidad, guía canica, función de grupo, etc.

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1. Examen del periodonto

El examen periodontal debe ser sistemático, se comienza en la región molar del maxilar superior y se prosigue alrededor del arco.

Para esta evaluación es necesario llevar un registro del paciente en una hoja denominada periodontograma

Tercera Visita

1. Examen del periodonto

Se evalúa:� Placa y cálculo. Para evaluar la presencia de cálculo se

introduce una sonda periodontal o se utiliza aire tibio para separar la encía y facilitar su observación.

� Encía. Se debe examinar el color, tamaño, contorno, consistencia, textura superficial, posición, hemorragia y dolor. Estos signos inflamatorios pueden ocasionar dos signos básicos de reacción: edema o fibrosis

Tercera Visita

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Los índices utilizados para evaluar de manera objetiva los signos clínicos son:

1. Índice gingival. (Loe y Silness) que valora el estado inflamatorio de la encía y se emplea para evaluar la salud gingival antes y despues de la fase I de tratamiento

2. Ïndice de hemorragia del surco ( Mülhemann y Son)

Examen del periodonto

1. Examen del periodonto

Se evalúa:

� Bolsa periodontal. Se debe considerar presencia y distribución sobre cada superficie dentaria. Profundidad, nivel de inserción, tipo de bolsa si es supraósea o infraósea

Tercera Visita

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Bolsa periodontal

� Signos y síntomas

� color roja azulado

� borde redondeado

� Encía edematosa

� Hemorragia

� Supuración

� Dientes extraídos o móviles

� Sabor desagradable

� Detección: con la exploración cuidadosa con una sonda periodontal. Radiográficamente se puede utilizar conos de gutapercha.

Examen del periodonto

Profundidad de la bolsa

Es la distancia desde el margen gingival hasta la base de la bolsa gingival y se mide con una sonda graduada

Deberá ser evaluada en cada superficie de cada una de las piezas dentarias (6 sitios)

Se debe considerar siempre la ubicación del margen gingival

Examen del periodonto

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Examen del periodonto

Bolsa periodontal

� Sondaje de la bolsa

Existen dos profundidades distintas:

� Profundidad biológica. Es la distancia entre el margen gingival y la base de la bolsa solo puede medirse con cortes histológicos

� Profundidad de sondeo. Es la distancia medida con el instrumento que penetra la bolsa. Pero esta puede variar dependiendo de varios factores tales como: tamaño del instrumento, fuerza con que introduce, dirección de penetración, resistencia de tejidos y convexidad de corona.

� Técnica: la sonda debe introducirse paralela al eje longitudinal del diente. Y se recorre cada superficie del diente circularmente. En área de molares debe explorarse la furca con la sonda Nabers.

Examen del periodonto

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Nivel de inserción

Nivel de inserción clínica

Es la distancia desde el limite amelocementario hasta la base de la probable bolsa gingival

Debe medirse con una sonda graduada o considerando la posición de la encía y la profundidad al sondaje

Se registra la distancia mas larga por superficie ( se examinan 6 sitios) y se registra en el periodontograma

Examen del periodonto

� Debe considerarse tres factores:

1. Si el margen gingival se ubica en la corona anatómica

2. Si el magen gingival se ubica sobre el LAC

3. Si el margen gingival se ubica sobre el cemento o apical al LAC

Examen del periodonto

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Examen del periodonto

Hemorragia al sondeo

� La colocación de la sonda hasta el fondo de la bolsa genera salida se sangre si la encía se encuentra inflamada y el epitelio de la bolsa se halla atrófico o ulcerado

� Rara vez sangran los sitios sin inflamación

� No es un buen factor para predecir la pérdida de inserción progresiva

Examen del periodonto

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� Se debe sondear en diferentes momentos con fines diagnósticos y para evaluar la evolución del tratamiento y el mantenimiento

� El segundo sondeo tiene como objetivo establecer con precisión el nivel de inserción y el grado de lesión de raíces y furcas

Sondeo en torno a implantes� En los implantes se conoce la periimplantitis que son bolsas

que se forman en torno a estos. El sondeo en ellos para no rayar la superficie del implante, hay que utilizar sondas periodontales de plástico

Examen del periodonto

Cantidad de encía insertada

El ancho de la encía insertada es la distancia entre la unión mucogingival y la proyección sobre la superficie externa

del fondo del surco gingival o bolsa periodontal

Examen del periodonto

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Grado de recesión gingival� Se toma desde la unión amelocementaria a la cresta

gingival

Pérdida de hueso alveolar� Se evalúan mediante el examen clínico y radiográfico� El sondeo ayuda a determinar:

� La altura y el contorno de hueso vestibular y lingual que no puede verse en las radiografías

� La forma del hueso interdental� También se puede realizar un sondeo transgingival

Examen del periodonto

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Palpación

� Tocar la mucosa en las zonas lateral y apical del diente puede ayudar a localizar el origen del dolor irradiado

Examen del periodonto

Supuración

� La presencia de una cantidad abundante de neutrófilos en el líquido gingival lo transforma en un exudado purulento

� Desde el punto de vista clínico para saber si hay supuracion se pasa la yema del dedo índice por la parte externa del margen gingival, y se aplica presión en un movimiento circular hacia la corona

Examen del periodonto

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