DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DOCENTE: KARINA GONZÁLEZ T.

¿QUÉ ES UN DIAGNÓSTICO?

• El diagnóstico es una hipótesis de trabajo, una conjetura, una suposición.

• Por ejemplo, presumimos que una persona padece una depresión cuando observamos una conducta inhibida, escuchamos un discurso con ideas pesimistas, y que nos informa sobre sus angustias, su falta de sentido del placer, la falta de ganas, la pérdida del apetito sexual y las alteraciones vegetativas. Y si estos síntomas tienen tal intensidad o duración, que los consideramos no normales (es decir, que no corresponde a la forma de reaccionar del promedio criterio estadístico de normalidad), inferimos que son señales indirectas de una patología subyacente.

EL DIAGNÓSTICO EN LA

PATOLOGÍA MENTAL• Utilizamos el diagnóstico para orientarnos ante

la pregunta:

¿Cuál es la enfermedad, alteración o trastorno por el cual nos consulta una

persona?

• Es a través de los conocimientos que llegamos a una formulación que se llama diagnóstico (griego dia: a través de, y gnosis: conocimiento).

• Esto lo hacemos siguiendo una secuencia:1) Agrupar los signos y síntomas con significación semiológica.2) Relacionarlos con un síndrome.3) Ubicar este síndrome respecto de una enfermedad que tenga un lugar en la nosología que estamos usando, de la que se vale el terapeuta.

¿QUÉ ES NOSOLOGÍA?

• Griego nósos + lógos, enfemedad y estudio o tratado.

• Es la ciencia que tiene por objeto describir, explicar, diferenciar y clasificar la amplia variedad de enfermedades, y procesos patológicos existentes.

• Es la ubicación de una enfermedad respecto de un grupo de pertenencia.

• Da los caracteres distintivos y semejantes por los cuales una enfermedad pertenece a un grupo y no a otro, es decir, permite el diagnóstico diferencial y poder ubicarla en una clasificación.

TIPOS DE DIAGNÓSTICO

• Ubicamos los cuadros clínicos dentro del esquema nosológico que adoptamos

• Tipos de diagnósticos1) Diagnóstico presuntivo

2) Diagnóstico diferencial3) Diagnóstico por eliminación o por descarte4) Diagnóstico de espera5) Diagnóstico final

1.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

• Es una síntesis a partir de los datos recogidos en la observación, una asociación de síntomas y signos.

• Es el resultado de elecciones de síntomas, ya que entre la multiplicidad de síntomas y signos que puede presentar un paciente, se seleccionan aquellos que tienen significación patológica o anormal.

• Constituye la primera conclusión acerca del problema.

2.- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Algunos síntomas hallados pueden corresponder a distintos cuadros psiquiátricos. Por ejemplo, la angustia puede estar presente en una depresión, una esquizofrenia, una histeria, una enfermedad somática grave o un duelo normal.

• Este elemento común (angustia) obliga a repasar la conformación semiológica de todos los cuadros clínicos en que se encuentra.

• Los otros síntomas que la acompañan van acotando las posibilidades hasta lograr la nosografía de la enfermedad, su identidad.

3.- DIAGNÓSTICO POR DESCARTE

• Cuando se hacen los diagnósticos diferenciales y la patología no es acorde a ninguno de ellos, pero "se aproxima" a un tipo nosográfico; se trabaja operativamente con esta posibilidad hasta que la evolución aclare el panorama.

4.- DIAGNÓSTICO DE ESPERA

• Se utiliza en los casos en los que el tiempo es un componente más dentro del diagnóstico

Ejemplo: Un drogadicto intoxicado por anfetaminas puede presentar un cuadro que se asemeja en mucho a una esquizofrenia, pero sería apresurado diagnosticarla como tal, hasta que los efectos de la intoxicación cedan

• El DSM-IV impone una espera de dos meses ante la presencia de los síntomas característicos (delirio, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta extravagante o catatónica, síntomas negativos), antes de realizar el diagnóstico de esquizofrenia. Mientras tanto, lo tipifica como síndrome esquizofreniforme

5.- DIAGNÓSTICO FINAL

• Una vez hechos los diagnósticos presuntivos y diferenciales, habiendo pasado el suficiente tiempo, y realizados los estudios complementarios, se constata en la epicrisis el diagnóstico final.

• Decimos final y no definitivo, ya que en las patologías mentales no están dilucidadas las etiologías ni las patogenias.

• En consecuencia, los diagnósticos son sólo acuerdos, convenciones, que PUEDEN VARIAR ante una recomposición de las clasificaciones o los hallazgos de las investigaciones.

¿PARA QUÉ HACER UN DIAGNÓSTICO?

• El diagnóstico sirve para trabajar terapéuticamente con el paciente, y elaborar un pronóstico.

• Pronóstico viene de pronos, que significa "adelante", y gnosis, que quiere decir "conocimiento": adelantarse en la evolución de una patología.

EL PRONÓSTICO DEPENDE1) De los conocimientos generales de la

patología observada, de la experiencia, de casos similares, de las estadísticas, los estudios, etcétera.

- En una demencia precoz (esquizofrenia), este tipo de pensamiento nos hace esperar el defecto, la permanencia después del brote de los llamados "síntomas negativos" (aplanamiento afectivo, hipobulia, anhedonia)

- En una demencia de Alzheimer esperamos un deterioro global (un debilitamiento global de todas las funciones cognitivas)

- En una depresión mayor, la restitución ad integrum luego de la fase.

2) Del conocimiento particular acerca de un paciente.

- Por ejemplo, la observación de fases anteriores en un depresivo. Sabemos que la depresión cursa por fases: si ya tuvo un episodio anterior que evolucionó favorablemente con una medicación y duró ocho meses, podemos presumir que ahora, en una segunda fase, la evolución va a ser semejante.

- Características personales y sociales.- Situación médica, entre muchas otras.

EL PRONÓSTICO DEPENDE

- Se tiende a sobre valorar lo psíquico, en la relación dualista mente-cuerpo.

- Este desbalance se produce por la lectura de la problemática psíquica en detrimento de la mínima actualización sobre la patología corporal.

- Este hiato, que es notable en los psiquiatras, se hace mayor en los psicólogos, que no cuentan con información médica de base.

TAMBIÉN ES RELEVANTE CONSIDERAR, LA

CONEXIÓN MENTE Y CUERPO

- Las consecuencias de este error pueden subsanarse con el periódico control por el médico clínico, y la derivación al mismo ante la sospecha de patología corporal, aun cuando sean fuertes las sospechas de somatización, conversión o ideas hipocondríacas.

- En estos casos más vale pecar por exceso que por defecto: una consulta al clínico sin resultados positivos es preferible a retardar el tratamiento de un proceso somático.

- Para hacer continua esta práctica hay que vencer varios obstáculos, algunos propios del terapeuta, como el conocimiento de su ignorancia, el miedo a la pérdida del paciente, temor a la descalificación por el otro profesional; y otros propios del paciente, como el miedo frente a la patología orgánica, la utilización de tiempo en otras consultas.

MENTE Y CUERPO

- Por ejemplo: paciente hipocondríaca que durante años fatigaba con sus quejas corporales y a la que mediante un chequeo clínico exhaustivo se le descubrió un cáncer con múltiples metástasis.

- El hecho de encontrar una patología orgánica (esta vez) no invalida el diagnóstico de hipocondría, trastorno psíquico que la paciente padecía desde su juventud.

- Pero es un hecho que en los hipocondríacos el terapeuta, por agotamiento, termina bajando la guardia clínica frente a las reiteradas quejas.

MENTE Y CUERPO

- Por ejemplo: depresiones secundarias a trastornos orgánicos anemias, endocrinopatías, hepatopatías, neoformaciones, cefaleas crónicas por tumores o malformaciones vasculares intracraneanas, astenia o irritabilidad por problemas tiroideos, etcétera.

- El error del pre-concepto (o el impulso etiquetador).

- La ansiedad que genera el deseo de encuadrar rápidamente en una referencia nosológica la enfermedad de la persona que nos consulta, puede llevar a sobre valorar algunos síntomas que coinciden con un síndrome y etiquetarlos apresuradamente, despreciando otros elementos semiológicos que requieren de una larga observación para que nos percatemos de ellos.

MENTE Y CUERPO

- El controlar este impulso etiquetador, fuente inagotable de errores, es producto de la experiencia. A fuerza de equivocarse uno aprende a ser prudente, a esperar otros matices detrás de lo florido, a tolerar la incertidumbre, a usar adecuadamente la duda para plantear otras posibilidades y buscar nuevos síntomas y signos.

MENTE Y CUERPO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ENFOQUE TERAPEÚTI

CO

ASPECTOS A CONSIDERAR

Cada enfoque terapéutico realiza un diagnóstico considerando su propio:

– Lenguaje y tecnicismos – Nosología y significado de los

síntomas– Explicación y/o hipótesis de lo que

acontece– Orígen

• Nombre: Sandra• Edad: 20 años• ¿Quien derivó?: Su padre solicita la hora, debido a que ha conversado

con su hija (consultante), y ésta le comenta lo que le sucede (ve imágenes de cosas que van a suceder); el padre comenta sentirse angustiado y preocupado por el bienestar mental de su hija y decide consultar (la hija solicita asistir a especialista).

• ¿Quién asiste?: Sandra (su padre no puede asistir por su horario laboral).

• M.C.: “Necesito que me ayudes a manejar esto que me pasa… quiero saber si estoy volviéndome loca, o sólo se trata de algo especial…”

• Antecedentes Relevantes: “Lo que me hizo dudar es que me puse a buscar información en

internet, y ahí decía que hay personas especiales como los niños índigo… ¿puede que yo sea como ellos?, prefiero creer eso, porque si no lo creo, entonces debería pensar que estoy volviéndome loca; pero las cosas que veo, suceden igual; tal cual las ví, y eso me preocupa, porque si estuviera loca, entonces no pasarían…”

“Mi familia ha corroborado lo que me pasa desde que les conté la semana pasada… No les había contado antes debido a que me daba miedo como iban a reaccionar (son los dos muy exigentes y yo una lumbrera)… yo en algún minuto les empecé a decir lo que veía a mis 3 mejores amigas, ellas corroborarían todas las veces que yo les cuento cosas que efectivamente pasan”.

“Te lo digo ahora después de 20 años porque tenía miedo de lo que me podían decir y ahora que he crecido, creo que podría defenderme mejor…además por el rol que cumplo en mi familia y con mis amigos, “la más equilibrada y sana de todos”… entonces contarlo es terrible porque no todos me van a creer”

“ UNA HISTORIA PARA DIAGNOSTICAR”

“Te cuento un poco como se dieron las cosas…Era muy pequeña cuando esto empezó, yo creo que tenía unos 3 años...Las cosas eran

fáciles en esa época, para mi todo esto era normal, parte de la imaginación infantil; pero vino la razón y me hizo dar cuenta que no era normal para toda la gente, que yo supiera y viera antes las cosas que iban a pasar… Yo veo estas imágenes, que son imágenes de

cosas que van a suceder… las veo claras y nítidas, como si estuvieran pasando, pero me doy cuenta que no son reales porque no las toco, ni las huelo, ni las siento; no tienen

tiempo ni lugar, sólo vienen y me interrumpen… (suspiro) ¡Lamentablemente siempre suceden!.. al día, a las horas o la semana después; pero siempre suceden…”

ENTONCES….

• Juicio realidad: ¿…………?• Identidad del yo: ¿…………..?• Mecanismo de defensa: ¿………….?

• DIAGNÓSTICO ¿…...?

MODELO PSICODINÁMIDO

• Distinguir motivo de consulta de la paciente y de quien solicita atención (padre).

• Funcionalidad del síntoma.

• Relación con las figuras parentales (desarrollo de la relación).

• Se trabaja la configuración de la fantasía / realidad, juicio de realidad e identidad del yo y mecanismos de defensa. Lo que representaría el funcionamiento de personalidad, distinguiendo rasgos, signos y síntomas.

• En este caso puntual, consulta el PADRE, y la madre donde y como se posiciona en la triangulación edípica.

• Mediante asociación libre, se legitima la configuración de su sí mismo y el cómo se representa o simboliza en el discurso.

• Finalmente se hipotetiza en relación a las implicancias anteriores, una hipótesis de tipo fenomenológica, que converge en la narrativa del que habla y las conexiones que van develándose.

• Luego se trabaja el motivo de consulta latente, por medio del manifiesto.

• Evaluación multiaxial.

MODELO COGNITIVO - CONDUCTUAL

• Identificar esquemas cognitivos y creencias nucleares

• Identificar creencias irracionales y/o distorciones cognitivas

• Reconocer la o las conducta/s a modificar

MODELO HUMANISTA

• Permitiría la libre expresión, pues su énfasis no está puesto en el diagnóstico, sino que en el que el mismo/a individuo logre el reconocimiento de expectativas y/o metas, y la identificación de necesidades y formas de satisfacerlas. Promoviendo la autorrealización del individuo.

MODELO SISTÉMICO

• En primera instancia se identifica aspectos como: - Cliente y Paciente / Visitante, quejoso, cliente - Construcción y percepción del problema - Como se genera el problema (explicaciones) - Soluciones intentadas - Entre otros• Luego se presenta Hipótesis diagnóstica del caso: - Presentación de pauta interaccional presunta - Descripción de relaciones al interior del sistema

(que favorecen y rigidizan la pauta, a nivel de Jerarquía. Alianzas, Coaliciones, Poder, límites, funcionalidad y disfuncionalidad, control, comunicación entre otros)

- Funcionalidad del Síntoma (homeostasis/morfostasis)

- Examen Multiaxial