Prof. Dr. Raúl Edgar Ortego

Insuficiencia Cardíaca

Diagnóstico Clínico

Bibliografía Libros de Texto de Clínica Médica

Farreras Harrison´s Otros

Libros de Texto de Cardiología Braunwald Hurst Bertolasi Otros

ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. J Am Coll Cardiol 2005; 38, 7: 2101-2112

Contenidos de las Orientaciones

PreámbuloI. Introducción II. La Insuficiencia Cardíaca como Síndrome Clínico A. Definición de Insuficiencia Cardíaca B. Manifestaciones Clínicas C. Enfoque como Alteración Progresiva III. Evaluación Clínica A. Evaluación inicial del paciente 1. Historia Clínica 2. Identificación de Anomalías Estructurales 3. Evaluación de causas de Disfunción Ventricular

Contenidos de las Orientaciones II

B. Evaluación Evolutiva de los pacientes1. Determinación de la Capacidad Funcional2. Determinación del Equilibrio Hidrosalino3. Determinaciones de Laboratorio

1. BNP4. Determinación del Pronóstico

Nivel de Evidencia y Recomendaciones

The levels of evidence upon which these recommendations are based were ranked as

Level A if the data were derived from multiple randomized clinical trials.

Level B when data were derived from a single randomized trial or nonrandomized studies.

Level C when the consensus opinion of experts was the primary source of recommendation.

Definición de Insuficiencia Cardíaca

“Heart failure is a complex clinical syndrome that can result from

any structural or functional cardiac disorder that impairs the ability of the ventricle

to fill with or eject blood.”

Motivo de Consulta de pacientes adultos con Insuficiencia Cardíaca

Las manifestaciones cardinales sonDisnea

y/o Fatiga

y/o Edema Periférico

Manifestaciones menos frecuentes son: Cianosis y/o Palpitaciones.

Anamnesis I Disnea, Fatiga y/o sucedáneos:

Reconocer eventual relación con:EsfuerzosPosicionesHorariosEquilibrio Hidrosalino

Buscar relaciones con la hemo – dinamia:¿Anemia? ¿Oxigenación? ¿Presión Arterial?¿Arritmia?

Culminar el interrogatorio con una impresión sobre la relación de la disnea con el Volumen Minuto Cardíaco (VMC) y la Capacidad Funcional ¿Influye el Retorno Venoso en la disnea? ¿Influyen los requerimientos de VMC en la disnea?

Las Clases Funcionales de la Insuficiencia Cardíaca

“The approach that is most commonly used to quantify the degree of functional limitation imposed by HF is one first developed by the NYHA. This system assigns patients to 1 of 4 functional classes, depending on the degree of effort needed to elicit symptoms: patients may have symptoms of HF at rest (class IV), on less-than-ordinary exertion (class III), on ordinary exertion (class II), or only at levels of exertion that would limit normal individuals (class I)”.

Anamnesis II Edemas Periféricos

Reconocer eventual relación con Presión Hidrostática

Localización del edema y posición corporal Balance (Ingresos – Egresos) hidrosalino

¿Medicamentos que interfieren con metabolismo de Na+ y H20? Descartar patogenia Inflamatoria local

Traumatismos Infecciones

Descartar patogenia inflamatoria sistémica Síndrome Febril Síntomas y/o Signos de Compromiso general

Culminar el interrogatorio con una impresión sobre las características del balance hidrosalino.

Anamnesis¿Causas de IC en Adultos?

Si la anamnesis suscita la sospecha de IC, la Historia Clínica debe incluir datos (positivos tanto como negativos) buscando identificar la posible Causa de la IC.

La Miocardiopatía Isquémica secundaria a la arteriopatía coronaria aterosclerótica es la causa de Insuficiencia Cardíaca en alrededor de dos tercios de los pacientes con Disfunción Sistólica Ventricular Izquierda.

El tercio restante tiene una cardiomiopatía NO isquémica con causa identificable (HTA, enfermedades valvulares, enfermedades endócrino - metabólicas, tóxicos como el alcohol o drogas oncológicas, enfermedades inflamatorias infecciosas o no, otras.) o puede ser de origen desconocido (Miocardiopatías Idiopáticas)

Examen Físico El examen físico comienza con el saludo, la

consigna es “interrogar observando”. Impresión General:

Edad Aparente vs Edad Cronológica Estado Metabólico – Nutricional

Peso, Altura y Hábito Constitucional Estado Psíquico – Emocional. ¿Limitaciones sensoriales? ¿Alguna “Facies” o conformación física llamativa? Posición Preferencial ¿Movimientos automáticos, voluntarios, coordinación? ¿Cambios de color de piel – mucosas con los cambios de

posición?

Examen Físico e IC Datos destacados No excluyentes

Piel, Mucosas y Tejido Celular Subcutáneo Color Equilibrio Hidrosalino

Osteomuscular Estructura Función Neuromuscular

Cabeza y Cuello Estado Bucodental Tiroides Primera impresión sobre Pulsos Venosos y Arterial

Examen Físico e IC IIDatos destacados NO excluyentes

Toraco – AbdominalCaracterísticas del ToraxCaracterísticas de la Respiración y relación de las

mismas con la posiciónFrecuencia RespiratoriaResto del Examen Semiológico del Aparato Respiratorio¿Rales e Insuficiencia Cardíaca?

Características Generales del AbdomenResto del examen Semiológico del Abdomen

(¡¿Ascitis?! ¡¿Visceromegalias?!)Primera impresión sobre Arterias y Venas Abdominales

Semiología Pulmonar e ICDestacado de las “Guidelines”

The presence of rales generally reflects the rapidity of onset of HF rather than the degree of volume overload.

… In contrast, most patients with chronic HF do not have pulmonary rales, even patients with end-stage disease who have markedly elevated left-sided filling pressures.

… ¡¡ hence, the finding of clear lung fields on physical examination in a patient with chronic HF should not suggest that fluid retention has been adequately treated !!

La consigna es conocer mediante el examen:Las condiciones Hemodinámicas generales y eventualmente particulares

Caudal – Presión – Resistencia

Concluir la HC con una impresión precisa sobre las características del “circuito” hemodinámico.

Anatomía patológica y Función del Corazón, las Venas, los capilares y las Arterias

Perfusión Sanguínea de Órganos y Sistemas.

Semiología del Aparato CirculatorioDatos destacados NO excluyentes

Función Cardíaca

Datos expresados por el “Pulso Venoso”OBSERVAR el “menisco” de la Vena Yugular

INTERNA (preferentemente DERECHA)La inclinación “apropiada” es la que mejor

permita ver el menisco

Cabeza

Cuello

Tronco

Miembros Inferiores

45°(

El “pulso venoso” es el gráfico de la oscilación del

menisco y expresa la Presión Auricular Derecha

Pulso VenosoEs la manifestación del llenado del VD

Pq

R

S

T P

Sístole Diástole

R1 R2 R1

ac

X

v Y

Estimar la Presión en Centímetros de AguaEl Nivel 0 es a la altura de la Aurícula Derecha

Onda de Pulso Arterial

Sístole Diástole

R1 R2 R1

Pulso “Parvus y Tardus”

Pulso “Bisferiens”

Pulso “Dícroto”

Pulso “Saltón” o “Magnus”

Anatomía Patológica ArterialPalpar las Arterias Superficiales

Grado de “dureza”¿Elongaciones y/o deformaciones?

Auscultar Arterias Superficiales y ProfundasCarótidasIlíacasRenales

Tensión Comparada entre Arterial Humeral y Tibiales Posteriores.

Intentar Palpar y Auscultar la Aorta

Observación y Palpación Transtorácica del Corazón

El latido apical normal es una manifestación del Ventrículo izquierdo caracterizado por: Localización en la intersección de la Línea Medio

Clavicular y el 5to Espacio Intercostal Izquierdo. Es un latido único, breve y expansivo con un diámetro

menor a 3 cm en decúbito lateral izquierdo. Latidos anormales (apical u otras localizaciones)

expresan alteraciones anatomo – patológicas Los Ruidos Cardíacos son vibraciones audibles y

frecuentemente palpables. Cuando son GRAVES e INTENSOS suelen ser más

facilmente palpables que auscultables.

Anatomía Patológica del VI“C. HF as a Progressive Disorder”

The principal manifestation of such progression is a change in the geometry of the left ventricle such that the chamber dilates, hypertrophies, and becomes more spherical —a process referred to as cardiac remodeling.

Cardiac remodeling generally precedes the development of symptoms (occasionally by months or even years), continues after the appearance of symptoms, and contributes importantly to worsening of symptoms despite treatment.

¿Estadíos de la IC?New Aproach: Decisión del “Writing

Committee”

Razones para clasificar por Estadíos

“This staging system recognizes that HF, like coronary artery disease, has established risk factors and structural prerequisites; that the evolution of HF has asymptomatic and symptomatic phases; and that specific treatments targeted at each stage can reduce the morbidity and mortality of HF”.

Estadío A: Personas con riesgo de desarrollar IC pero que actualmente no tienen alteración estructural cardíaca demostrable.

Estadío B: Alteración estructural cardíaca pero que no tienen ni han tenido IC.

Estadío C: Alteración estructural cardíaca y tienen o han tenido IC.

Estadío D: IC terminal.

Estadíos de la IC

El Diagnóstico Presuntivo al finalizar la Historia Clínica incluye una

descripción del Estadío de la ICEjemplos:

Estadío A: Hta, Diabetes, Coronariopatía, Quimioterapia, Alcoholismo, etc.

Estadío B: IAM previo, Hipertrofia VI, Valvulopatía, Dilatación VI, Deterioro FE.

Estadío C: Disnea y/o Fatiga y/o Edemas actuales o previos que respondieron a tratamiento para IC.

Estadío D: IC refractaria (preTx, etc).

Auscultación Cardíaca

Tema de Clases Especiales

Historia ClínicaFin de la Primer Entrevista

Anamnesis y Examen Físico Diagnóstico Presuntivo

Funcionales o Fisiopatológicos (por ej): Insuficiencia Cardíaca Congestiva Estadío ( A – B – C – D) Fibrilación Auricular Claudicación Intermitente

Diagnóstico Anatomopatológico (por ej): Hipertrofia Excéntrica Ventricular Izquierda con aneurisma

apical Arteriosclerosis

Diagnóstico Etiológico (por ej): Aterosclerosis por Enfermedad Metabólica compleja

(Diabetes - Dislipidemia) Miocardiopatía Isquémica

Capacidad Funcional (de I a IV)

Entrevistas Evolutivas“Guidelines”

1. Assessment of Functional Capacity

2. Assessment of Volume Status

3. Laboratory Assessment

4. Assessment of Prognosis

5. ¡¿Brain Natriuretic Peptide?!

Descanso