CATEDRA DE LA DRA. VELAZQUEZ.

LA EPILEPSIAEl diagnostico de epilepsia se hace cuando existen dos o más crisis, es decir convulsiones no provocadas.

Las Crisis- pueden ser parciales o focales y generalizadas.

Las PARCIALES: pueden ser simple cuando NO hay alteración de la conciencia y compleja cuando si hay alteración de la conciencia. Lo importante es diferenciar si es parcial o focal.

Las generalizadas pueden ser: tónicas –clónicas, atónicas, tónicas, crisis de ausencias (pequeño mal), mioclonicas, crisis reflejas (que se comenzó a hablar de ellas, luego de los cambios de luces de la televisión, cuando salieron los muñequitos de POKEMON, DRAGON BALL Z!)…

ANTIEPILETICOS Y USOS CLINICOS:

EL tratamiento se DA dependiendo del tipo de crisis que se presenta.

MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA (más viejos y más conocidos, más usados)

FENITOINA o FENILIDANTOINA. (DFH)(epamin)-inhibidor de canales de calcio-

Vida medias 18 horas, por eso se da 3 veces al día.

Se da en crisis tónico-clónicas (generalizadas) y también en crisis focales o parciales.

NO se usa en la crisis de ausencia (no tiene ningún efecto en ausencias) y es el medicamento de elección en casos de STATUS EPILECTICO.

Se usa endovenoso. La DOSIS DE ATAQUE O IMPRENAGCION es de 18 a 20 miligramos por kg. De peso. (Diluido) Y la DOSIS de MANTENIMIENTO: de 10 a 20 ml. Por kg. De peso. Cada 8 o cada 12 horas.

No se usa intramuscular. Ni se usa endovenosa directa rápida.

Puede causar necrosis muscular cuando se usa intramuscular y trombo flebitis cuando de usa endovenosa rápida.

LA DOSIS DE MANTENIMIENTO: 300 ml. Por día es decir 100 cada 8 horas. ES uno de los medicamentos más viejos de aquí y los que ha dado mejores resultados, y todavía en la actualidad es el medicamento uno A para su uso.

EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD:

Como la mayoría de los medicamentos puede producir reacciones gastrointestinales:

Nauseas, vómitos, Mareos, y visión borrosa además de alteraciones hepáticas (porque participa con el citocromo p450) por eso hay que usar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática, además puede causar alteraciones cutáneas, principalmente es síndrome de STEVEN JHONSON. También puede producir SANGRADO GINGIVAL.

CARBAMACEPINA(CBZ)

Medicamento de primera línea en crisis parciales. También se usa como monoterapia. Aunque tiene sus limitaciones, es el medicamento uno A en las crisis generalizadas, principalmente las que empiezan focales y luego de generalizan.

Solo se da por VIA ORAL

Hay que tener cuidado en pacientes con problemas hepáticas. Puede producir enfermedad hepática.

Hay que tener mucho cuidado con pacientes que estén tomando anticoagulantes.

NO tiene efectos en la mioclonia y las crisis de ausencia :al contrario , la empeoran!

Valproato.(AVP)/ ac.valproico.:

Medicamento de primera línea. Se usa también como monoterapia, está indicado: tónico-clónica generalizada, crisis parciales y las crisis mioclonicas.

Generalmente la cabarmazepina y el valproato son los medicamentos viejos que más se usan.

La dosis de mantenimiento:

500 ml. Cada 8 o cada 12 horas en adultos.

De 10 a 30 mg, en niños. Se comienza con dosis bajas y luego se va aumentando la dosis.

Es uno de los más USADOS en la infancia.

También se usa endovenosa pero en nuestro país no hay .

Complicaciones: lo mismo. Enfermedad hepática, enfermedad reacción cutánea. El síndrome esteven Johnson no es tan frecuente.

Fenobarbital:

Es excelente, fue uno de los primeros con que se comenzó a trabajar.

Se utiliza las crisis generalizadas, pero …no es tan ampliamente utilizado por producir retardo mental y somnolencia... mareos, visión borrosa, diplopía, ataxia (cuando hay una sobredosificación), etc.

Se usa para sedar, …en pacientes con trastornos mentales. Que tienen convulsiones frecuentes y sus efectos secundarios no le hacen nada .obviamente!

Esos eran los 4 medicamentos básicos: fenitoina, cabarmazepina, valpoatro y fenobarbital

*estas son las drogas antiepilépticas de primera generación.-leer los nueva generación-

NUEVA GENERACION:

OTRAS INDICACIONES DE FARMACOS ANTIEPILECTICOS:

La cabamarzepina, originalmente se utilizaba para la neuralgia del trigémino. Actualmente también se utiliza para eso .se considera un neuromodulador.

El ac.valproatico: SE USA COMO ANTIMIGRAÑOSO. Se usa para el desorden bipolar.

La fenitoina o fenilidantonia: clase de anti arrítmico del grupo 2 b. Es anti y pro arrítmico.

El topiramato: es el medicamento de primera línea en la migraña ,es el tratamiento profiláctico, se usa como un ansiolítico.

La pregabalina: se usa para el dolor neuropatica …en neuralgia.

Y pregabalina: se usa en el dolor neuropatico….ambas son utilizadas como ansiolíticos.

El levepirazetam: (nombre comercial: LEPRA) se usa en todos los tipos de crisis. Se usa Vía oral y endovenosa. NO TIENE EFECTOS SECUNDARIOS.

Medicamento de excelencia con problemas hepáticas. (Recuerden que el 91 % de los medicamentos se metabolizan en el hígado)

Dosis: 10 miligramos y adultos 30 a 50 ml. De peso…Diario cada 12 horas.

Ventaja de nueva generación: menos efectos secundarios y pueden ser retirados más fácilmente.

LA CARBAMACEPINA Y la fenitoina, producen un status epiléptico.

La DIFEINA: efectos secundarios: problemas hepáticos, síndrome de Steven Johnson e inhibe el citocromo p450.

LA WARFARINA. Puede potencializarse con los anticonvulsionantes.

TRIPLETAR:

OXOCARBEZAPINA: no aumenta el metabolismo de

La oxocarbezapina, se utiliza en crisis parciales al igual que la carbamazepina.

LA NIDAL.

IAMOTRIGINA: importante: no tiene mucho efecto anticonvulsionante.

LA ZONIASIAMIDA: se utiliza en crisis generalizada y síndrome antiepilépticos.

LANOTRIGINA: importante: tiene un alto riesgo de malformaciones teratogenicas, mayormente en mujeres con hijos de madres epilecticos. No disminuye la concentración de los anticonceptivos.

La CARBAMAPECINA: Es el más seguro en casos de embarazo, NO PRODUCE EFECTOS TERATOGENOS.

EL GABA: principal neurotransmisor inhibidor.

BENZODEAZEPINAS:

Larazepan

Diazepan

Clonazepan (si se usa)

Clabazan (no se usa)

BARBITURICOS: es un tratamiento de primera línea y se utiliza en crisis tónicas.

CLONAZEPAM: crisis mioclonicas y mioclonicas subcorticales.

FERNOBARBITAL.

Depamin: produce gingivitis.

ACV: accidente cerebro vascular.

En apoplejía. Pueden ocurrir dos cosas:

1ro: Cese abrupto, total o parcial de la circulación cerebral (de cualquier arteria) que sería en este caso isquémico.

EL ACV Isquémico puede ser:

Trombotico: cuando tienen un trombo en cualquier arteria, este trombo va creciendo y tapa las arterias, no permite la circulación, no pasa sangre, y se forma el infarto.

Embolico: se origina en el corazón (la causa más frecuente de los émbolos son los trastornos de ritmo del corazón) –como el corazón no se contrae adecuadamente, (si no que hay una fibrilación auricular) se producen coágulos de sangre en el ventrículo izquierdo, y con una sístole, esa sangre viaja y se forma un embolo hacia el cerebro y va a la circulación carotidea generalmente, el 80% de la circulación carotidea-llega a cualquier arteria de la circulación anterior y lo obstruye , entonces eso sería el ACV isquémico embolico. –donde las arterias se tapan-

Puede ser la combinación de los dos: tromboembolico

Por ejemplo yo tengo un paciente, en una placa con un ateroma, en cualquier arteria (carótida interna, etc.) por la hipertensión, la placa se

rompe, la placa es inestable, es decir que tiene un cuello y se puede romper en cualquier momento, q no es una placa plana, entonces esta se rompe, y forma un embolo que es un trombo, es decir: un trombo embolismo.

Podría producirse un ACV isquémico, por una disminución del flujo sanguíneo abrupto, por ejm: (“Michael “menciono )

No se debe usar medicamento antihipertensivo tipo calcio antagonista por la hipotensión que producen:

Medicamentos calcio antagonista: ejm:

Nifedipina. Anteriormente se usaba mucho, ya casi no se usa por la hipotensión que producen y por lo tanto, puede producir un ACV isquémico tipo hemodinámico, un shock, etc. La nifedditpina produce una taquicardia aumentada y también una vasodilatación generalizada y además un secuestro tanto a nivel cardiaco como a nivel periférico y produce una disminución de los niveles sanguíneos. Disminuye la resistencia vascular periférica en pocas palabras.

Otra categoría:

Hemorrágico. Es cuando se rompe una arteria y la sangre se dispersa dentro del parénquima. Este se divide a su vez en intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea.

El intraparenquimatoso: cuando el vaso sanguíneo se rompe dentro del cerebro y la hemorragia está dentro del propio cerebro.

Y la hemorragia subaracnoidea: cuando la hemorragia está en la capa subaracnoides (que como se recuerdan de neuroanatomía, es donde circula el liquido cefalorraquídeo)

Para nosotros darnos cuenta o poder encasillar que tipo de ACV.si es de tipo isquémico o hemorrágico Va depender de los signos y síntomas que el paciente presente y de la historia clínica por ejemplo

Los factores de riesgo:

Ejm: la edad (a mayor edad, mayor riesgo de padecer de ACV)

EL TABAQUISMO (con gran frecuencia)

El alcoholismo. (Tiene frecuencia alta pero no tanto como el tabaquismo)

La obesidad.

La hipertensión(es uno de los factores principales)

Enfermedades Renales (aunque no tanto)

Enfermedades cardiacas

La hiperlipidemias

Fármacos: aspirina, heparina, el cumadin ect.

Es decir debemos investigar al paciente, eso en cuanto a los factores de riesgo que debemos investigar .ahora…el tratamiento lo vamos a determinar…

Por la clínica que presenta el paciente:

Que estaba haciendo el paciente.

Los ACV isquémicos: generalmente son más insidiosos: es decir más lentos:

Generalmente empiezan con una sensación de hormigueo en la parte del cuerpo afectada, dispepsia, disartria (voz estropajosa), disminución de la parte del cuerpo afecto.

Los ACV hemorrágicos son más abruptos. Ejm:

El paciente estaba cortando una leña y de repente perdió el conocimiento.

La hemiplejia es más fuerte , generalmente puede tener la alteración del estado de conciencia(dependiendo de la escala de Glasgow), está en peores condiciones clínicas …: el fuma? Él bebe?, que estaba haciendo?..

Hay que hacer una historia clínica rápida,

Luego vamos al examen físico:

Clínica:

Hemiparesia o hemiplejia, (siempre de la parte del cuerpo contralateral) problemas del habla, problemas de la conciencia y alteraciones sensitivas es decir: hemi e hipoestesia, parcial o completa (disminución de la sensibilidad de una parte del cuerpo lesionada).lo más frecuente es la hemi o la hipoestesia

PRIORIDAD* IMPORTANTE.

Luego de que hablamos con el paciente y le hacemos la historia clínica la prioridad es acceder a un vaso sanguíneo:

Se canaliza el paciente

Se usan solución salina (isotónica fisiológica), NO se usa solución glucosada. Si el paciente tiene perdida de la conciencia se le pone oxigenación. Se le pone una sonda vesical. Todos los laboratorio de rutina ,: glicemia , pruebas de riñón :urea , calcio magnesio, creatinina , electrólitos, albumina , electrocardiograma, radiografía de tórax , tomografía,(cuando hayamos estabilizado al paciente)le hagamos puesto su suero…

Luego de ponerle la sonda,…los niveles de tensión si están elevados. …180-110

O 200-220.

Hay que resolver con los medicamentos presentes!

No tenemos la betalol.

La nitroglicerina produce cefalea, vasodilatación arterial, por lo tanto aumenta el sangrado y aumenta edema cerebral. NO SE USA.

Regularizar la temperatura:

El paciente no puede tener híper ni hipotermia,

No puede estar en posición plana, porque aumenta el edema cerebral.

No se usan corticoesteroides ni en isquémico ni en hemorrágico.

Cuando uno sabe ya si el tratamiento es isquémico o hemorrágico se le da el tratamiento. Entonces procedemos a medicar…

En el ACV isquémico: lo ideal es utilizar la terapia de reperfusion, como: la ateplasa, la uroquinasa, y el RTPA, que es activador tisular de plasminogeno …porque aquí no lo usamos?

El paciente debe llegar a las tres horas a emergencias para que el tratamiento surta efecto. En nuestro medio generalmente el paciente llega cuando han pasado ya 10 horas. Y ya cuando llegan, en este tiempo el activador tisular del plasminogeno no va surtir ningún efecto y por lo tanto podríamos tener complicaciones como una hemorragia cerebral, porque más de un 2% hacen hemorragia cerebral.

En nuestro medio (realidad dom.) se le hace una tomografía, si el paciente no tiene un tromboembolismo entonces utilizamos los neuroproctetores (es decir no tiene problemas cardiacos)

Como son: isonasi??? La acetilcolina, el pirazetam, renacens (la profe se le olvido el nombre correcto, es un medicamento nuevo).

Además de los neuroproctetores y la terapia de líquidos, hay que usar antiagregante plaquetarios como la aspirina (200-125 ml /día. Es la que ha dado mejores efectos. También se usa el

Proquidrobel (75 ml. /día) q es un ant. Plaq. También.

SI EL PACIENTE llega con: ACV ISQUEMICO (tipo embolico), UNA FIBRILACION AURICULAR .en ese está indicado un medicamento anticoagulación, heparina ( se inicia son dosis de 1 ml. Por kg. De peso por día) generalmente utilizamos 40 ml cada 12 horas subcutáneas. Por tres días.

También con heparina no fraccionada (la heparina común) que se inicia con 25000 unidades en 24 horas.

Luego al tercer día seguimos con CUMADIN (warfarina)

EL SULFATO DE CUMADINA y la vitamina K la vamos a utilizar en caso de que tengamos algunos efectos secundarios de sangrado ya sea con la heparina no fraccionada … que usamos el sulfato de protamina y con el cumadin utilizamos la vitamina k ..Y por tres días suspendemos esos medicamentos se le debe dar seguimiento con el TP Y TPT. Y continuar fijo el CUMADIN (cuando es embolico).

Si es un ACV. ES HEMORRAGICO.

La hemorragia subaracnoidea es una verdadera emergencia.

Porque tiene muchas complicaciones y el paciente se puede morir rápidamente.

Para la hemorragia subaracnoidea. En cuanto a la terapia está indicada lo mismo. Con la única diferencia de que aquí el paciente…para ver donde es el aneurisma. Al paciente hay que hacerle una tomografía o una arteriografía para loca lizar el vaso sangrante y hay que hacerle embolizacion.

Se usa como medicamento: nimodipina. 60 ml. (antagonista de los canales de calcio) Diarios desde el 4to día hasta el día 21. EN Este caso la nimodipina se utiliza para prevenir el vaso espasmo cerebral.

-Con relación a la hemorragia intrapararenquimatosa los medicamentos que utilizaremos son para prevenir el edema cerebral que existe:

MANITOL (generalmente 1 ml por kilogramo en dosis inicial o de carga)

Y la dosis de mantenimiento son 0.5 mg por kg. Cada 6 horas, acompañado de la furosemida o un diurético de asa para así aumentar la?

Los esteroides (mesatona) NO se usan. No se usa porque aumentan la morbilidad y no tiene ningún efecto. Solo se usa en la hemorragia intracerebral si es extensa y está asociada a edema (generalmente vasogenica cuando es intracerebral).

Leer *Medidas generales del artículo

MATERIAL DE APOYO:

Encierre V o F

1. La encefalitis por herpes, es una infección a líquido claro con glucosa baja. ___

2. La complicación mas frecuente de la meningitis bacteriana en niños es la sordera. ___

3. Los síntomas iníciales y mas frecuentes de absceso cerebral es cefalea, alteración del nivel de conciencia de grado variable. ___

4. En el manejo del absceso cerebral la duración del tratamiento es de 14 a 28 días. ___

5. El germen mas frecuente en absceso cerebral es el Estafilococo aureus. ___

I. Aparea

1. Meningitis Bacteriana.2. Meningitis Viral.3. Cisticercosis.4. Absceso cerebral.5. Encefalitis Herpética.6. Meningitis Tuberculosa.

Imagen Hipodensa que capta contraste, con gran efecto de masa en la fase precoz. ____

Liquido cefalorraquídeo con más de cinco células, presión alta, glucosa normal, proteínas altas. ____

LCR con proteínas altas, presión elevada, glucosa baja, células polimorfonucleares. ____

Imagen con edema perilesional hipodensa uni o multifocal redondeada que capta contraste. ____

Imagen única o múltiple calcificadas que pueden tener edema perilesional. ___

ExpliqueSi llega un paciente a la emergencia con fiebre, confusión, vómitos, cefalea, cambio de personalidad, signos meníngeos, parálisis de nervios craneales, alteración de la conciencia progresiva hasta llegar al coma, crisis convulsiva de una evolución de dos o mas semanas, liquido cefalorraquídeo de aspecto claro, presión elevada, proteínas elevadas, células elevadas a expensas de linfocitos, glucosa baja, tomografía de cráneo refleja edema difuso, hipodensidad mal definida exponga diagnostico y manejo del paciente.

II. El tratamiento de la meningitis bacteriana en adultos es.

III. Medicamento de lesión en la epilepsia parcial.

IV. Efectos secundarios de los aminoglucosidos.

V. Medicamento de elección en la crisis de ausencia.

VI. Tratamiento en la meningitis tuberculosa:a. Isoniacida.b. Pirazinamida.c. Metronidazol.d. Etambutol.e. Rifampicina.f. Todas.g. Solo a, b, c, d.h. Solo a, b, d, e.

VII. Dosis de mantenimiento de pirimetamida es:

VIII. Encierra V o F

a. El Tx de la neurocisticercosis es albendazol. ___

b. La hipertrofia gingival es un efecto secundario de la cabamezapina. ___

c. La clindamicina se usa en el tratamiento de la neurotoxoplasmosis. ___

d. La nimodipina se usa en la hemorragia subaracnoidea para prevenir el vasoespasmo. ___

e. Los anticoagulantes orales están contraindicados en la fibrilación auricular. ___

f. El tratamiento de la encefalitis por herpes virus es Aciclovir 10mg/kg + Metronidazol. ___

IX. Explique brevemente el Tx del ACV Hemorrágico.

X. Si llega un paciente a la emergencia con convulsiones tónico clónico generalizada dichas convulsiones tienen una duración de unos 30 minutos sin recuperar la conciencia entre una crisis y otra. ¿Cómo la manejaría usted?