Cdigo cuenta cliente (CCC)Firma:

Fecha: .....................................................................................

Fir

ma

(6)

Nm. de cuentaD.C.OficinaEntidad

IImporte:

E.C.Adeudo en cuentaEn efectivoForma de pago:

RECAUDACIN de los TRIBUTOS.restringida de la Delegacin de la A.E.A.T., para la Ingreso efectuado a favor del TESORO PBLICO, cuenta

Ing

reso

(5)

N. de justificante

identificativo de la declaracin anterior.En este caso, consigne a continuacin el nmero de justificante

Declaracin complementaria

perodo , indiquelo marcando con una "X" esa casilla.anterior correspondiente al mismo concepto , ejercicio ySi esta declaracin es complementaria de otra declaracin

Co

mp

lem

enta

ria

(4)

5

4

3

2

1

Resultado a ingresar ( 3 - 4 ) ....................................................................................................

Resultado a ingresar de la anterior o anteriores declaraciones del mismo concepto, ejercicio y perodo .................

A deducir (exclusivamente en caso de declaracin complementaria):

Retenciones e ingresos a cuenta .........................................................................................................

Base de las retenciones e ingresos a cuenta .........................................................................................

N. de perceptores ................................................................................................................................

RETENCIONES E INGRESOS A CUENTA

Liq

uid

aci

n (

3)

Cdigo PostalProvinciaMunicipio

TelfonoPrta.PisoEsc.NmeroDomicilio fiscal, nombre de va pblicaC./Plaza/Avda.

Apellidos y nombre, denominacin o razn socialN.I.F.Iden

tifi

caci

n

(1)

Periodo....Ejercicio..

(2)

Dev

eng

o

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

115

Modelo

Declaracin-documento de ingreso

o subarrendamiento de inmuebles urbanos.

Retenciones e ingresos a cuenta sobre determinadasrentas o rendimientos procedentes del arrendamiento

blecimientos permanentes).Impuestos sobre la Renta de no residentes (esta-

Impuesto sobre Sociedades.

Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas

Cdigo de AdministracinAdministracin de

Delegacin

Agencia Tributaria

DE ECONOMIAY HACIENDA

MINISTERIO

Ejemplar para el declarante

abcdefghijklmnopqrstuvwxyz

Cdigo cuenta cliente (CCC)Firma:

Fecha: .....................................................................................

Fir

ma

(6)

Nm. de cuentaD.C.OficinaEntidad

IImporte:

E.C.Adeudo en cuentaEn efectivoForma de pago:

RECAUDACIN de los TRIBUTOSrestringida de la Delegacin de la A.E.A.T., para laIngreso efectuado a favor del TESORO PBLICO, cuenta

Ing

reso

(5)

N. de justificante

identificativo de la declaracin anterior.En este caso, consigne a continuacin el nmero de justificante

Declaracin complementaria

perodo , indiquelo marcando con una "X" esa casilla.anterior correspondiente al mismo concepto , ejercicio ySi esta declaracin es complementaria de otra declaracin

Co

mp

lem

enta

ria

(4)

Liq

uid

aci

n (

3)

Cdigo PostalProvinciaMunicipio

TelfonoPrta.PisoEsc.NmeroDomicilio fiscal, nombre de va pblicaC./Plaza/Avda.

Apellidos y nombre, denominacin o razn socialN.I.F.Iden

tifi

caci

n

(1)

Periodo....Ejercicio..

(2)

Dev

eng

o

Espacio reservado para la etiqueta identificativa

115

Modelo

Declaracin-documento de ingreso

o subarrendamiento de inmuebles urbanos.

Retenciones e ingresos a cuenta sobre determinadasrentas o rendimientos procedentes del arrendamiento

blecimientos permanentes).Impuestos sobre la Renta de no residentes (esta-

Impuesto sobre Sociedades.

Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas

Cdigo de AdministracinAdministracin de

Delegacin

Agencia Tributaria

DE ECONOMIAY HACIENDA

MINISTERIO

Ejemplar para la Entidad Colaboradora

Modelo 115. Ejemplar para el declaranteModelo 115. Ejemplar para la Entidad Colaboradora

Declaracin-documento de ingreso en eurosEjemplar para el declarante (Original)Ejemplar para la Entidad Colaboradora (Copia)

cabecera: 1: 2: 3:

dato: 15: 16: 17: 18: 19: 1: 2: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10: 11: 14: 13: 12: 21: 24: 23: a: nif: 1:

20: entidad: 1:

sucursal: 1:

dc: 1:

cuenta: 1:

22a: 22b:

nif: 1:

20: 2:

entidad: 1:

sucursal: 1:

dc: 1:

cuenta: 1:

22a: 2:

22b: 2:

CodBar: Codigo: 00: 11401: 114

Periodo: 00: 301: 3

Posicion: 00: 101: 1

Cod: E1;>A@HDDNum: 114171684242 0

acc: codigoModelo: 114datosDoc: 1marcadores: 1originales: 0botones: 1campoInicial: 0: cabecera.1

instrucciones: 1version: Ver. 3.0/2008

bot: reset:

inst: boton: 0:

titulo: 0: Instrucciones de uso

texto: 0: El presente documento se genera en papel blanco siendo una reproduccin vlida para su presentacin, del documento original disponible en las Delegaciones y Administraciones de la Agencia Tributaria.El modelo puede generarse como se ve en la pantalla para su cumplimentacin posterior a mano o a mquina, o bien, pueden introducirse en el ordenador los datos que usted indique y asi obtener una copia rellena e impresa del mismo.En este segundo supuesto debe comunicarse que no se realiza ninguna comprobacin de los datos excepto la validez del NIF/CIF consignado y del Cdigo de Cuenta Cliente con el fin de evitar problemas en su mecanizacin.Pulse el botn "Rellenar formulario" para activar los campos de captura. Si vuelve a pulsar sobre este botn (ahora denominado "Iniciar Formulario") los campos se borrarn y se iniciar el formulario.

lista: ccc: dato.a.entidad dato.a.entidad.1 nif: dato.a.nif dato.a.nif.1