Cetoacidosis Diabeéica
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURASHOSPITAL REGIONAL SAN FRANCISCO
INTERNADO EN MEDICINA INTERNA MAYO-JULIO 2015
PRESENTA: CESAR SALINAS ULLOASUPERVISA: DR CESAR MARTINEZ
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
06-MAYO-2015 14:00 HORAS EXPEDIENTE 363562
Se ingresa a IAPB, de 28 años, procedente de Catacamas,alfabeto, religión católica, en unión libre, de oficioadministrador de carwash.
SP:, Mareos, Polidipsia, Perdida de Peso
HEA: Se presenta a la EMI paciente con historia de presentarpolidipsia y poliuria de 2 semanas de evolución, acompañado deperdida de peso de aproximadamente 23 libras en el mismotiempo de evolución. Refiere que ayer presento un episodio demareo al momento de levantarse, de aproximadamente 4horas, el cual se atenuó hasta el momento de acudir a consultamédica donde fue valorado por ME quien detecto niveles deglicemia elevados, le dio manejo con insulina y líquidos IV y lorefirió a este centro asistencial. El día de hoy presentonuevamente el episodio de mareo, acompañado de visiónborrosa y malestar general por lo que decide buscar asistenciamédica nuevamente en este centro asistencial, donde se realizaglucometría encontrando glucometría de 586 mg/dl.
Funciones Orgánicas Generales
Apetito: Sin alteración
Sed: Aumentado
Micción: Aumento
Defecación: Sin alteración
Sueño: Sin alteración
• Antecedentes personales patológicos: Negativos
• Antecedentes quirúrgicos, hospitalarios y traumáticos: Negativos
• Antecedentes inmunoalergicos: Negativos
• Antecedentes personales no patológicos, hábitos y condiciones de vida: Afirma alcoholismo desde los 12 años aproximadamente 18 cervezas cada fin de semana.
Niega tabaquismo, uso de drogas, cocinar con fogón.
• Hábitos alimentarios: Consumo de 15 tortillas de maíz diarias
• Antecedentes familiares: Madre diabética dx hace dos años.
Examen Físico• Apariencia General:
Paciente masculino quien cursa la tercera década de la vida, cuyaedad aparente concuerda con la edad real, lúcido, consciente,ubicado en tiempo espacio y persona, quien viste ropa extrahospitalaria, de biotipo pícnico, deshidratado, con fascies deenfermedad aguda, en posición sedente, con muy buena higiene,colaborador al interrogatorio.
• Signos Vitales:
PA: 130/90 mmHg
FC: 105 X´
FR: 26 X´
Pulso: 105 X´
T: 37 grados centígrados
Peso: 94 kg
Revisión por órganos, aparatos y sistemas:
- Cabeza, ojos, nariz, boca, oídos, cara, cuello:
Sin alteraciones
- ORL: Mucosas deshidratas.
- Tórax: Simétrico, con respiración profunda, conexpansibilidad pulmonar conservada, , sin uso demúsculos accesorios de la respiración, sin enfisemasubcutáneo, con resonancia a la percusión.
- Corazón: Choque de punta no visible, ni palpable,auscultable en el 5 EILMC. R1 y R2 de buen tono, ritmo, eintensidad, sin R3 soplos.
- Pulmones: Murmullo vesicular normal, sin crepitos, sinroncus o sibilancias.
- Abdomen: Simétrico, globoso, sin circulacióncolateral, sin ascitis, RHA 6-8 por cuadrante,timpánico a la percusión,no doloroso a la palpaciónprofunda de epigastrio sin visceromegalias, puñopercusión negativa.
- Piel y faneras: Tez blanca, sin presencia de palidez sintinte ictérico.
- Extremidades: Simétricas, con pulsos periféricospresentes, sin frialdad distal, sin edema.
- Examen neurológico: Sin alteraciones
EXAMENES
Diabetes mellitus tipo 1 debutante
Cetoacidosis diabética
Obesidad grado II
D/C HTA
DIAGNOSTICOS DE INGRESO
Ordenes de ingreso• Ingreso a observación de MI
• NXB
• SV c/4 horas
• O2 en puntas nasales a 3 L por minuto
• Posición semifowler 45 grados
• Balance hídrico por turno
• Medir ingestas y excretas
• Colocar sonda Foley
• Glucometría cada hora
• Exámenes:
Hemograma completo
Química sanguínea: Glucosa, BUN, Creatinina, Electrolitos
Tipo y Rh
EKG
RX PA de Tórax
EGO
• Canalizar 3 vías periféricas:
Vía # 1: Insulina Cristalina 226 UI en 250 cc de suero dextrosado al 5 % a pasar a 10 cc por hora en bomba de infusión
(Calculada a 0.1 UI/kg/día)
Vía # 2: SSN al 0.9% 1000 cc a 300 cc por hora en bomba de infusión
Vía #3: SSN al 0.9% al 0.9% 1000 cc + 60 mEq KCL IV a 46 cc/hora en bomba de infusión
• Vigilar por mareos, nauseas, deshidratación.
• Reportar cambios
07/06/15Vía # 1: Insulina Cristalina 100 UI en 500 cc de suero dextrosado al 5 % a pasar a 50 cc por hora en bomba de infusión ( 10 UI por hora)Vía # 2: SM al 0.45 % 1000 cc IV cada 8 horas
Vía #3: SSN al 0.9% al 0.9% 1000 cc + 120 mEq KCL IV a 83 cc/hora en bomba de infusión
08-05-15
• Traslado a Sala
• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm ( 0.6 UI/KG)
• Insulina cristalina según glucometría
< 140: 0 UI 221-260: 6 UI
141-180: 2 UI 261-300: 8 UI
181-220: 4 UI >300: 10 UI
09-05-15
• Traslado a Sala
• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm
• Insulina cristalina según glucometría
< 140: 0 UI 221-260: 6 UI
141-180: 2 UI 261-300: 8 UI
181-220: 4 UI >300: 10 UI
10-05-15
• Alta médica
• Insulina NPH 40 UI SC en am y 20 UI SC en pm
• Consejería sobre estilos de vida saludables
• Cita en un mes
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
DEFINICIÓN
Es la deficiencia absoluta o casi absoluta de insulina y el incremento de hormonas contra reguladoras que conlleva a:
Hiperglicemia
Acidosis Metabólica
Cetonemia/Cetonuria:
a. Acetona
b. Acetoacetato
c. Hidroxibutarato
GENERALIDADES
No es exclusivo de pacientes con DM1
100,000 hospitalizaciones cada año en EEUU
1,000,000,000 de dolares en costo anuales
Mortalidad < 1% con el manejo adecuado
Puede requerir ingreso a UCI
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN PH ARTERIAL BICARBONATO SÉRICO
CETOACIDOSIS LEVE 7.3-7.2 15-10 mEq/L
CETOACIDOSIS MODERADA 7.2-7.1 5-10 mEq/L
CETOACIDOSIS SEVERA < 7.1 < 5 mEq/L
FACTORES DESENCADENANTES
ADMINISTRACIÓN INADECUADA DE INSULINA
INFECCIONES: NEUMONÍA, ITU, GASTROENTERITIS, SEPTICEMIA
INFARTO: CEREBRAL, CORONARIO, MENSETERICO, PERIFERICO
USO DE DROGAS
EMBARAZO
DESBALANCE HORMONAS CONTRAREGULADORAS
INSULINA
GLUCAGON
CORTISOL
CATECOLAMINAS
H.CRECIMIENTO
FISIOPATOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLINICAS
• NAUSEAS
• VÓMITOS
• DOLOR ABDOMINAL
• POLIURIA
• POLIDIPSIA
• DISNEA
EXAMEN FISICO• TAQUICARDIA
• MUCOSAS DESHIDRATADAS
• TAQUIPNEA
• RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL
• ALIENTO A FRUTA
• SENSIBILIDAD ABDOMINAL A LA PALPACIÓN
• LETARGO
• DESORIENTACIÓN
DIAGNOSTICO
• HEMOGRAMA
• GLICEMIA
• CUERPOS CETONICOS
• GASOMETRÍA ARTERIAL
• ELECTROLITOS
• BUN
• CREATININA
FORMULAS IMPORTANTES
HIATO ANIÓNICO = Na – (Cl + HCO3); normal: 12 ± 2 mEq/L.
SODIO CORREGIDO = Na actual + (1,6 x (Glicemia–100) x 0,01)
OSMOLARIDAD: 2 x (Na + K) + ( Glicemia/18) + (BUN/2.8)
DIFERENCIAS ENTRE CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
CETOACIDOSIS ESTADO HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDAD 300-320 330-380
GLUCOSA (mg/dL) 250-600 600-1200
SODIO (mEq/L) 125-135 135-145
POTASIO NORMAL O AUMENTADO NORMAL
MAGNESIO NORMAL NORMAL
CLORURO NORMAL NORMAL
FOSFATO NORMAL NORMAL
CREATININA LIGERAMENTE ELEVADA MODERAMENTE ELEVADA
CETONAS PLASMATICAS ++++ +/-
BICARBONATO SERICO < 15 mEq/L NORMAL
pH ARTERIAL 6.8-7.3 > 7.3
PCO2 ARTERIAL 20-30 NORMAL
ANIÓN GAP AUMENTADO NORMAL
MANEJO1. CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO: HIPREGLICEMIA, CETONAS SÉRICAS POSITIVAS, ACIDOSISMETBAÓLICA
2. INGRESAR A LA HOSPITAL. SI pH < 7 INGRESAR A UCI
3. VALORAR/MONITOREAR ELECTROLITOS. ESTADO ACIDOBÁSICO, FUNICÓN RENAL
4. REMPLAZAR LÍQUIDOS: 2-3 LITROS DE SSN AL 0.9 DURANTES LAS PRIMERAS 1-3 HORAS(15-20 ML/KG/H): DE MANERA SUBSECUENTE, SOLUCIÓN SALINA AL 0.45% A DOSIS DE250-500 ML/HORA; CAMBIAR A SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5% + SOLUCIÓN SALINA AL0.45% A DOSIS DE 150-250 ML/HORA CUANDO LA GLICEMIA SE ENCUENTRE EN 200MMG/DL
5. ADMINISTRAR INSULINA DE ACCIÓN CORTA: BOLO DE 0.1/U/KG Y ACTO SEGUIDO0.1/KG/HORA EN SOLUCIÓN IV CONTINUA; AUMENTATR DE DOS A TRES VECES LA DOSIS SINO HAY REACCIÓN EN PLAZO DE 2-4 HORAS. SI EL K SERICO ES < 3.3 mEq/L, NOADMINISTRAR INSULINA HASTA HABERLO CORREGIDO. SI EL K ES MAYOR ES > 5.2 mEq/LNO SUPLEMENTAR POTASIO HASTA QYE SE ENCUENTRE CORREGIDO
6. VALORAR AL PACIENTE; INVESTIGAR DESENCADENANTE
7. CUANTIFICAR GLICEMIA CADA 1-2 HORA, CUANTIFICAR LOS ELECTROLITOS (ENPARTICULAR POTASIO, BICARBONATO, FOSFATO) Y ANIÓN GAP CADA 4 HORAS
8. VIGILAR LA PA, FC, PULSO, FR, ESTADO MENTAL, INGRESO Y EGRESO DE EXCRETAS CADA1-4 HORAS
9. REEMPLAZAR POTASIO SÉRICO 10 mEq/HORA CUANDO ESTE SEA <5.0 mEq/L O 20-30mEq/L DE LÍQUIDOS DE INFUSIÓN. ADMINISTRAR DE 40-80 mEq/L CUANDO EL K SÉRICOSEA <3.5 mEq/L
10. CONTINUAR MANEJO ANTERIOR HASTA OBTENER GLICEMIA ENTRE 150-250 Y SE HAYARESUELTO LA ACIDOSIS
11. ADMINISTRAR INSULINA DE ACCIÓN PROLONGADA TAN PRONTO EL PACIENTE VUELVAA COMER. PERMITIR LA SUPERPOSICIÓN ENTRE INSULINA IV E INSULINA SUBCUTANEA
COMPLICACIONES
EDEMA CEREBRAL
HIPOCALEMIA
HIPOFOSFATEMIA
ACIDOSIS HIPRECLOREMICA
NECROSIS TUBULAR AGUDA
NECROSIS INTESTINAL
RABDOMIOLISIS
ARRITMIAS
FALLA MULTIORGANICA