Cetoacidosis diabética pediatría

Cetoacidosis diabética en pediatría Enfoque y manejo en Urgencias

Elena Patricia EscobarR2 Medicina de UrgenciasPUJ - HUSI

Presentación clínica

Fisiopatología

Criterios diagnósticos /Clasificación

Manejo inicial: Líquidos – Insulina – Electrolitos

Manejo del edema cerebral

Objetivos

Presentación clínica

Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 154–179. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014

Deshidratación

Dolor abdominal

VómitoPolipnea Taquicardia

Cefalea o alteración del

estado de conciencia

Hiperglicemia

↑ Ácidos grasos libres ↑ Proteólisis ↑ Gluconeogénesis

Fisiopatología

Pediatr Emer Care 2015;31: 376–383. Management of a Patient With Diabetic Ketoacidosis in the Emergency Department

Insuficiencia absoluta de insulina

Estrés, infección, dosis insuficiente de insulina

↑Lipólisis ↑Glucogenólisis ↑ Proteólisis ↓ Utilización de glucosa

Hormonas contrarreguladoras: Glucagón – Catecolaminas – Cortisol – Hormona de crecimiento

Cetogénesis

Acidemia

Hiperglicemia

Deshidratación - Diuresis osmótica

Lesión renal/desequilibrio electrolítico

Fisiopatología


Hiperglicemia Cetosis Acidemia

Q J Med 2004; 97:773–780. Recent advances in the monitoring and management of diabetic ketoacidosis

Fisiopatología

Factores precipitantes

Infección 28 – 43 %Omisión o reducción de la dosis de insulina

13 – 45%

Presentación de DM 10 – 20 %

Causa no identificada ~ 40%


Criterios diagnósticos

Hiperglicemia > 200mg/dl

pH < 7,3 ó HCO3 < 15 mmol/L

Cetonemia: BHB ≥ 3mmol/L Cetonuria ≥2+


Diabetes Care 31:643–647, 2008

Medición simultánea al ingreso de HCO3 y BHB en 129 niños y 337 adultos.

Niveles de HCO3 18 mEq/L corresponden a BHB 3.0 and 3.8 mmol/L en niños y adultos respectivamente.

OHB para diagnóstico de CAD - Superior a HCO3

La marcada variabilidad en la relación entre OHB y HCO3 es probablemente debida a alteraciones ácido-base, especialmente hipercloremia, que pueden afectar los niveles de HCO3 sin cetonemia.

Clasificación

Leve

≤ 7,3

≤ 15

Moderada

≤ 7,2

≤ 10

Severo

≤ 7,1

≤ 5

pH

HCO3


Osmolaridad efectiva = 2 x Sodio medido + glicemia/18 + BUN/2,8 (mOsm/kg)

Osmolaridad 320 mOsm/Kg Estado Hiperglicémico Hiperosmolar

Cálculo de osmolaridad sérica


Brecha aniónica

• Anion gap= Na−(Cl + HCO3)

–Normal: 12 +/-2

–Acidemia metabólica con AG normal: HIPERCLOREMIA

–> 35: ACIDOSIS LÁCTICA asociada


Metas del tratamientoDeshidratación

Alteración electrolítica

Acidosis

HiperOsmolaridad/Hiperglicemia

Causa de descompensación


Tratamiento

ABCDE Iniciar LEV isotónicos

GlicemiaElectrolitos

Gases arteriales

Cetonas (BHB)Uroanálisis

Descartar foco infeccioso

Evaluación primaria

Grado de deshidratación Laboratorios


Evaluación inicial

Evaluar

Identificar

Intervenir

• Prolongación del llenado capilar (>2seg)• Alteración de la turgencia de la piel• Polipnea• Membranas mucosas secas, ojos

hundidos, ausencia de lágrimas

Moderado

• Hipotensión • Oliguria • Pulsos débiles y extremidades frías

Severo

Clasifique el grado de DHT


• Bolo inicial de 10-20 cc/kg en 1 – 2 horas– Menos tiempo si está en choque

• Continúe con isotónicos: SSN, Lactato, Plasmalyte: por 4 – 6 horas

Use Cristaloides NO COLOIDES

Líquidos endovenosos


Reposición de pérdidas previas

24-48 horas

Líquidos basales24 horas

Líquidos endovenosos


< 10kg

50 cc/kg

100 cc/kg

150 cc/kg

>10 kg

30 cc/kg

60 cc/kg

90 cc/kg

Leve

Moderado

Severo

Reposición según el grado de DHT


< 10kg

100 cc/kg

10 – 20 kg

1000cc + 50 cc/kg

Desde 10 Kg

> 20 kg

1500cc + 20cc/kg

Desde 20kg

Líquidos basales


Lev isotónicos vs hipotónicos

Estado de Hidratación Sodio sérico Osmolaridad

sérica


Sodio

• Na corregido: = Na medido + 1,6[(Glicemia−100) 100 mg/dL


0.05–0.1 U/kg/h Insulina cristalina 1–2 h después de iniciado los LEV

Insulinoterapia

Disminución de glucosa 30 – 90 mg/dl/hora

glucosa < 250 mg/dLIniciar infusión DAD 10%


Requerimientos diarios en CAD

Potasio >6 mEq/L: No administre potasio

6 – 5,5 mEq/L: Infusión de 10mEq/litro(2,5 cc katrol /500cc SSN)

4 – 5,4 mEq/L: Infusión de 20mEq/litro (5cc katrol /500cc SSN)

< 4 mEq/L: infusión de 30 mEq/litro(7,5 cc katrol /500cc SSN - Máximo 6mEq/kg/día)

Electrolitos


Electrolito Reposición Calcio 150 – 200 mg/kg/díaMagnesio 20 – 30 mg/kg/díaFósforo 0,3 mmol/kg/día


Electrolitos

Bicarbonato

Hiperpotasemia que amenace la vidapH < 6,9

Compromiso de la función miocárdica

1 - 2 mEq/kg


pH > 7.3

HCO3 > 15

BHB < 1 mmol/L

Cuándo suspender Insulina


Edema Cerebral

Edema cerebral

Acumulación de agua en el espacio intra o extracelular del

tejido cerebral.

Pediatric Diabetes 2014: 15: 261–270. Cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis

Edema cerebral

• Incidencia 0.5–0.9% • Mortalidad 25%• Secuelas neurológicas 30%


Edema cerebral Acidosis

DeshidrataciónHipocapnia

Reducción del FSC Hipoperfusión

Edema citotóxico

Edema vasogénico

Reperfusión Terapia con LEV

Hiponatremia

Respuesta inflamatoria

Alteración de la permeabilidad de

BHE

Pediatric Diabetes 2014: 15: 271–276. How can cerebral edema during treatment of diabetic ketoacidosis be avoided?

Factores de riesgo

Menor de 5 años

Acidosis severa

pCO2 bajo

Altos niveles de úrea

Altos volúmenes de LEV las primeras 3-4horas

Hiponatremia

Administración de insulina en la primera hora

Edema cerebral


Edema cerebral Presentación clínica

CefaleaAlteración del estado

de conciencia

Bradicardia o cambios

en la FC

Emesis recurrente

Déficit focal (pares craneales,

pupilas)

Alteraciones del sodio

Desaturación


• Alteración neurológica mayor• Cambios del patrón respiratorio

Criterios Diagnósticos

• Alteración del estado de conciencia• Bradicardia• Incontinencia

Criterios mayores

• Emesis • Cefalea• Letargia

Criterios menores

Edema cerebral

1 criterio diagnóstico ó 2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menoresSensibilidad 92% Falso positivo 4%


Tratamiento del edema cerebral


• Disminuya los LEV 1/3 de la infusión actual• IOT si está indicado• Manitol + SS Hipertónica

Tratamiento del edema cerebral

Manitol

1 g/kg5 mL/kg Manitol

20% en 5 minutos

SS 3%

5mL/kg en 5–10 min.


Gracias

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