Manejo enfermero de la cetoacidosis diabética en urgencias de pediatría

R1 Enfermería PediátricaAroa Lasa Maza

Carme Pardo Camps17.12.2020

FISIOPATOLOGÍA

● Menores de 2 años● Retraso en el diagnóstico DM Debut 30-50% casos● Bajo nivel socioeconómico● Omisión repetida de dosis de insulina● Mal control metabólico habitual con episodios previos de cetoacidosis● Gastroenteritis por vómitos persistentes ● Desórdenes alimentarios Chicas durante la adolescencia● Fallo en el sistema de infusión de bombas de insulina

factores de riesgo cad

CRITERIOS DE GRAVEDAD● Leve:

○ Hiperglucemia○ pH 7,2 - 7,3 o HCO3 10 – 15 ○ Cetonemia 0,5 – 1mmol/L

● Moderada: ○ Hiperglucemia○ pH 7,1-7,2 o HCO3 5 – 10 ○ Cetonemia 1 – 3 mmol/L

● Grave: ○ Hiperglucemia○ Deshidratación ○ pH < 7,1 o HCO3 <5 ○ Cetonemia >3 mmol/L

HC: ● Signos y síntomas (PPPP) y duración● Alergias● AP enfermedades o tto habitual

Exploración general:● Hidratación cutánea● Respiración● Estado neurológico

ACTUACIÓN EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA

Constantes:● Glucemia● Cetonemia● TA● SatO2● Peso● Glasgow

TRIAJE

● Corregir hiperosmolaridad y deshidratación● Monitorización posibles complicaciones:

○ Edema cerebral○ HipoK○ HipoP○ HipoCa

ACCIONES INMEDIATAS 2 VP

Insulina y analíticas

Fluidos en Y

● Corregir acidosis● Revertir catabolismo grasas y proteínas ● Normalizar hiperglucemia (150-250mg/dl) → ritmo no > 100mg/dl/h

Insulina

Fluidos

TRATAMIENTO

1. Aporte fluidos: 10ml/kg en 1h (si deshidratación grave: 20ml/kg)

2. Insulinoterapia: iniciar con 0.05-0.1UI/kg/h

3. Potasio: si hiperK, aplazar hasta diuresis

4. No bicarbonato: excepto si <5mEq/l en sangre

5. Si alto riesgo edema cerebral: tener preparado SS hipertónico 3%

PROGRESIÓN

● Glucemia >300mg/dl → Reposición hídrica + NA + P + K● Glucemia <300mg/dl → Añadir glucosa

GOTERO A:

SSF 500ml:Quitar 21mlAñadir:● 10ml ClK ● 10ml fosfato monopotasico● 1.5ml NaCl 20%

GOTERO B:

Glucosado 10% 500ml:Quitar 93mlAñadir:● 10ml ClK ● 10ml fosfato monopotasico● 23ml NaCl 20%● 50ml glucosmón

REHIDRATACIÓN EN 2 FASES

RITMO DE INFUSIÓN DE FLUIDOS

● Glucemia > 300mg/dl Solo Gotero A● Glucemia 250-300mg/dl Gotero A y Gotero B según disminución de

glucemia.

100% A = 85mL/h75% A + 25% B = 64mL/h A + 21mL/h B50% A + 50% B = 42mL/H + 42mL/h B25% A + 75% B = 21mL/H A + 64mL/H B

● Fluidos mantenimiento: 1230mL/día● Fluidos 1º hora: 200mL SSF● Fluidos CAD = mantenimiento + 5% peso corporal - fluidos 1º hora: 2030mL/día=

85mL/h

EJEMPLO: Paciente 20kg

INSULINOTERAPIA

● Inicio tras 1ª hora de rehidratación● Insulina rápida 0.05UI/kg/h● Preparación: 100ml SSF + 1U insulina x kg peso● Mantener insulina IV mínimo 24h ● Cuando equilibrio ácido-base:

○ Iniciar insulina SC○ Retirar fluidoterapia○ Retirar insulina IV (20 min tras insulina SC)○ Iniciar tolerancia VO

- Si hipoglucemia, no insulina, glucosa- Purgar sistema con la solución ya cargada y desechar- Renovar las soluciones cada 8h por precipitación de insulina- Nunca administrar Ca por misma vía que insulina

MONITORIZACIÓNContinua: ● Dieta absoluta● ECG

Horaria: GlucemiaC/2h: ● Cetonemia● TA, FC, SatO2

C/4h:● Glasgow● Diuresis

Control específico, a las 0, 2, 4, c/6h o según evolución:● Bioquímica● Gases venosos

SIGNOS DE ALARMA

Edema cerebral:● Cefalea persistente● Sueño● Vómitos● Cambios neurológicos● TA● FC y SatO2

Alteraciones del K:● Onda T plana y onda U (hipoK)● Onda T alta y picuda (hiperK)

RESOLUCIÓN

● Corrección de Cetonemia (< 0,5 mmol/L)● Corrección de acidosis (pH>7,30, HCO3 >15)● Mejoría clínica● Hidratación● Restablecimiento tolerancia

CONSIDERACIONES

● Funciones goteros:○ GOTERO A (sin glucosa): reposición hídrica + disminución de la hiperglucemia○ GOTERO B (con glucosa): reposición hídrica + aporte de glucosa para evitar

hipoglucemias

● Insulinoterapia:○ Disminución lenta de la hiperglucemia○ Purgar el sistema con la solución cargada○ Renovar soluciones cada 8 horas○ No administrar Ca por misma vía que insulina

● Atención a posibles complicaciones

CONCLUSIONES

Protocolo Manejo de complicaciones aguas en DM1, Dr. Andrés Mingorance. (HGUA), 26.08.2018

gracias por su atención