Check List DiscapacidCheck List Discapacidadad_2014
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DISCAPACIDAD Año : 201__Apellido y Nombre/s: Socio Nº
Obra Social:
NUEVO RENOVACION
Documentacion a PresentarCopia Certificado Unico de Discapacidad (Legible) Vencimiento:____/____/____
Resumen de Historia Clinica con Evolucion del Medico de Cabecera
Certificado de Alumno RegularPrestaciones Solicitadas
1.
Orden Medica (Original)
Consentimiento Informado (Original)
Plan de Trabajo (Original)
Presupuesto (Original)
Titulo Profesional
Registro Nacional de Prestadores (Vigente)
Seguro de Mala Praxis (Vigente)
Inscripcion en la AFIP (Vigente)
2.
Orden Medica (Original)
Consentimiento Informado (Original)
Plan de Trabajo (Original)
Presupuesto (Original)
Titulo Profesional
Registro Nacional de Prestadores (Vigente)
Seguro de Mala Praxis (Vigente)
Inscripcion en la AFIP (Vigente)
3.
Orden Medica (Original)
Consentimiento Informado (Original)
Plan de Trabajo (Original)
Presupuesto (Original)
Titulo Profesional
Registro Nacional de Prestadores (Vigente)
Seguro de Mala Praxis (Vigente)
Inscripcion en la AFIP (Vigente)
Transporte:
Orden Medica (Original)
Consentimiento Informado (Original)
Presupuesto (Original)
Planilla de Datos Adicionales (Solicitado por la SSSALUD)
Habilitacion (Vigente)
Seguro Poliza (Vigente)
Inscripcion en la AFIP (Vigente)
IMPORTANTE: En caso de solicitar Modulo de Apoyo a la integracion Escolar debera adjuntar ACTA ACUERDO y ADAPTACION CURRICULAR