Vancomicina es un antimicrobiano fundamental de la atencin hospitalaria actual, que tiene su principal uso en el tratamiento de infecciones por agentes microbianos resistentes a penicilina y cefalosporinas entre de otros. La diseminacin de enterococos

1

REPBLICA DE CHILE

MINISTERIO DE SALUD

DIV. SALUD DE LAS PERSONAS

DEP. PROGRAMAS DE LAS PERSONAS

U. INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

CIRCULAR 4C/_____________

Santiago,

________________________________________________________________________

VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS POR ENTEROCOCOS RESISTENTES A VANCOMICINA________________________________________________________________________

Introduccin

La emergencia y posterior diseminacin de enterococos resistentes a vancomicina (ERV) fueron observadas a mediados de la dcada de 1980 en Inglaterra, a fines de la misma en los EEUU y en la actualidad en muchos otros pases. En Amrica Latina hay casos espordicos, hospitalarios o de la comunidad, en Brasil (1), Mxico (2), Argentina (3) y Colombia (4) y slo en Colombia y Argentina se han comunicado epidemias.

El sistema de vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias de los EEUU notific un aumento del porcentaje de enterococos resistentes a vancomicina, sobre el total de enterococos aislados de infecciones intrahospitalarias, de 0,4% a 23,2% en las Unidades de Cuidados Intensivos y de 0,3% a 15,4% en otros servicios entre 1989 y 1997 (5) principalmente en infecciones urinarias y septicemias (6). La tendencia al aumento se observa principalmente en hospitales de 200 o ms camas o afiliados a universidades, aunque ocurre en todo tipo de establecimientos. En Inglaterra el nmero de hospitales con casos de ERV aumenta en 50% por ao (7) constituyndose en un grave problema de la atencin hospitalaria de este pas. La resistencia a vancomicina tambin se ha identificado en pacientes ambulatorios (3, 8).

Enterococcos resistentes a vancomicina

El gnero bacteriano Enterococcus es resistente natural a mltiples antimicrobianos tales como cefalosporinas, oxacilinas, lincomicina, clindamicina, cotrimoxazol y aminoglicsidos. Adems puede adquirir resistencia por mutacin o incorporando plasmidos a penicilina, ampicilina, eritromicina, ciprofloxacina, tetraciclinas, cloranfenicol y vancomicina. La resistencia a vancomicina se clasifica en tres fenotipos (9, 10):

Van A: resistencia alta a vancomicina con concentracin inhibitoria mnima (CIM) > 32 microgramos por millitro (ug/ml) y resistencia a teicoplanina con CIM > 16 ug/ml. Esta resistencia es inducible por bajas concentraciones de vancomicina y genticamente corresponde a la adquisicin de un trasposn que puede formar parte de un plasmido que, a su vez, puede transferirse a otros agentes por conjugacin.

Van B: resistencia intermedia (CIM entre 8 y 16 ug/ml) o alta (CIM sobre 32 ug/ml pero puede ser >1.000 ug/ml) a vancomicina y sensible a teicoplanina. El gen de esta resistencia puede estar en el cromosoma o en un plasmido por lo puede ser transferible.

Van C: resistencia baja a vancomicina (CIM entre 8 y 32 ug/ml) y sensible a teicoplanina. Esta resistencia es cromosmica, no transferible.

Los fenotipos Van A y Van B se observan en E. faecium y E. faecalis, con mayor frecuencia en el primero. El fenotipo Van C no se ha descrito en las especies mencionadas y se presentan en forma natural en E. gallinarum y E. casseliflavus que pueden formar parte de la flora intestinal normal y rara vez provocan patologa clnica.

Colonizacin

La aparicin de ERV en los hospitales ha sido por emergencia espontnea o por hospitalizar pacientes colonizados trasladados de otra institucin (7). Se ha caracterizado por la diseminacin del agente colonizando el intestino de los pacientes, generalmente en las Unidades de Cuidados Intensivos, y la subsecuente aparicin de infecciones (11), aunque puede haber infeccin sin colonizacin intestinal previa (12). Se ha encontrado sobre veinte colonizados por cada paciente infectado con ERV (13). Una vez establecida, la colonizacin por ERV en pacientes de las Unidades de Cuidados Intensivos puede alcanzar entre 12% y 40% (13, 14, 15, 16, 17). Por otra parte, pacientes con factores de riesgo hospitalizados en servicios distintos a las Unidades de Cuidados Intensivos tambin tienen elevados niveles de colonizacin y hasta 14% de los pacientes que ingresan desde otros servicios clnicos a Unidades de Cuidados Intensivos pueden estar colonizados en hospitales de alta endemia (16). La colonizacin intestinal puede persistir largo tiempo, entre 3 y 15 meses (18, 19, 20, 21, 22).

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para la colonizacin con ERV son el uso de mltiples antimicrobianos (13, 14, 15, 16, 17, 23, 24), principalmente vancomicina, cefalosporinas de segunda o tercera generacin pero tambin metronidazol y clindamicina; el tiempo prolongado de uso de antimicrobianos (15, 17, 24); hospitalizacin en Unidad de Cuidados Intensivos (13, 14); tiempo de hospitalizacin previo a la Unidad de Cuidados Intensivos (14, 16), hospitalizacin prxima a un paciente colonizado (25) y gravedad de la enfermedad de base, principal pero no exclusivamente: transplante de rganos slidos (14), inmunosupresin o neutropenia (13, 24) , insuficiencia renal (24) y bajo peso de nacimiento en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (17).

Mortalidad

La septicemia por ERV tiene 40% de mortalidad atribuible (26), similar a la producida por enterococos sensibles si se comparan pacientes con edad, diagnstico de ingreso y gravedad de la enfermedad de base similares (11, 24, 27, 28, 29).

Vas de diseminacin

Si bien muchas de las infecciones por enterococos son endgenas, la diseminacin entre pacientes ocurre frecuentemente por contacto directo e indirecto por las manos del personal. En brotes epidmicos y en los servicios de elevados niveles endmicos de colonizacin se ha observado participacin de equipos y superficies contaminadas. La diseminacin se ha observado en pacientes con factores de riesgo, principalmente con uso de los antimicrobianos mencionados (25), y rara vez si los pacientes no tienen estos factores an cuando compartan la habitacin con un paciente colonizado (15).

El ambiente

El ambiente inmediato a un paciente colonizado se contamina rpidamente, incluso si la estada del paciente es tan breve como una consulta ambulatoria (30). La supervivencia ambiental de ERV puede ser de hasta 24 horas (31). El ambiente se ha identificado como un reservorio de importancia en epidemias (18, 25, 32) y posiblemente tiene importancia en la transmisin entre pacientes y mantencin de la endemia de colonizaciones.

Intervenciones

Las medidas para disminuir la endemia que se han evaluado son: refuerzo de las medidas de aislamiento habituales, capacitacin del equipo de salud y aislamiento en cohorte de infectados o colonizados que incluye el personal del servicio afectado. Estas medidas han tenido resultados parcialmente exitosos, reduciendo la prevalencia de colonizacin en alrededor de 50% en servicios clnicos con alta prevalencia (33, 34). Contribuyen a la persistencia de la endemia el reingreso de pacientes colonizados y el ingreso de pacientes colonizados trasladados de otros servicios u hospitales. Todas estas medidas se han implantado una vez conocida la situacin endmica y no hay publicaciones sobre el impacto de medidas para la prevencin de aparicin de resistencia.

ERV como problema de Salud Pblica

La importancia de ERV deriva de la frecuente resistencia concomitante a otros antimicrobianos de eleccin con lo cual se agotan los tratamientos especficos, el alto costo de tratamientos empricos o experimentales y la posibilidad de transferencia de la resistencia a otros agentes de mayor incidencia, como es el caso de S. aureus, que ya se ha observado en condiciones experimentales de laboratorio (35). El costo del tratamiento emprico de bacteremias por ERV puede ser sobre 10 veces ms elevado que el de las cepas sensibles si ERV es tambin resistente a otros antimicrobianos de eleccin, lo que no es infrecuente. Por otra parte, existe preocupacin por la rpida diseminacin en y entre hospitales una vez que aparece la resistencia y la dificultad para erradicarlo una vez que se establece como endmico.

Situacin en Chile

Las infecciones por enterococos son principalmente infecciones del torrente sanguneo e infecciones urinarias (36, 37, 38). Las especies de enterococo se identifican como agente etiolgico en alrededor de 2,8% de todas las IIH, en 3,8% de las bacteremias y en 5,3% de las bacteremias asociadas a catteres venosos centrales. En infecciones urinarias asociadas a catteres urinarios permanentes, enterococo causa 2,7% de las infecciones en pacientes en servicios quirrgicos, 2,4% en pacientes en Medicina Interna y 0,9% en pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos. En infecciones de la herida operatoria constituye menos del 1% de los aislamientos con la excepcin de las cesreas en que alcanza 2,6%. No hay brotes epidmicos por enterococo notificados al Ministerio de Salud entre 1985 y 1999.

Uno de los hechos que se ha considerado condicionante de la aparicin de ERV es el uso cada vez ms frecuente o prolongado de vancomicina, antimicrobiano fundamental de la atencin hospitalaria actual para tratamiento de infecciones por bacterias resistentes a penicilina y cefalosporinas. Su principal uso es para el manejo de infecciones sistmicas por S. aureus multirresistente. En el pas, sobre 50% de los aislamientos de S. aureus en infecciones intrahospitalarias en hospitales complejos son resistentes a oxacilina (38), que es el marcador de resistencia en uso y que se asocia al mayor uso de vancomicina en los hospitales. En infecciones del torrente sanguneo asociadas al uso de catteres venosos centrales, S. aureus causa 45% de los casos en adultos y 30% en pacientes peditricos.

Evaluaciones no publicadas sobre el uso de vancomicina en Chile demuestran que sobre el 60% de las indicaciones en pacientes hospitalizados son en tratamiento emprico. Tambin es usado frecuentemente como profilaxis en el manejo rutinario de pacientes en hemodilisis con catteres venosos centrales. De acuerdo a recomendaciones de grupos de expertos sobre uso de vancomicina, ninguna de las dos indicaciones mencionadas es apropiada (39, 40).

A la fecha no se han notificado casos de infeccin por ERV al Ministerio de Salud. Entre 1997 y 1998 se realiz un estudio en cinco hospitales de alta complejidad de la Regin Metropolitana destinado a detectar la colonizacin intestinal por este agente en 206 pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos, inmunodeprimidos o de transplante (41) encontrando dos cepas de resistencia intermedia, posiblemente por fenotipo VanB, sin resistencia de nivel elevado, y en 1999 hubo otro caso de colonizacin (Becker, Calleja, no publicado). No se ha encontrado ERV en muestras provenientes de infecciones (42, 43).

Objetivos de estas normas

1. Prevenir la aparicin de resistencia a vancomicina en enterococo.

2. Controlar la diseminacin de ERV.

3. Disminuir el impacto de la diseminacin de ERV en los hospitales

Normas

Estas normas tienen cuatro partes: 1. Vigilancia epidemiolgica de ERV, 2. Prevencin de aparicin de ERV, 3. control epidemiolgico en establecimientos o unidades con ERV y 4. manejo de casos con colonizacin/infeccin por ERV.

1. Vigilancia epidemiolgica de ERV

1.1. Todas las muestras clnicas en que se identifique Enterococcus spp. sern estudiadas para determinar su especie y su sensibilidad a los antimicrobianos de acuerdo a las tcnicas de laboratorio que se mencionan en el punto 1.3.

1.2. Se establecer un sistema de vigilancia microbiolgica de bsqueda activa con el objetivo de detectar la aparicin de ERV con estudios de prevalencia con las siguientes caractersticas:

1.2.1.Hospitales que realizarn el estudio: todos los hospitales que cuenten con Unidad de Cuidados Intensivos y que no hayan identificado ERV.

1.2.2.Sujetos que se vigilarn: pacientes hospitalizados en Unidades de Cuidados Intensivos con 5 ms das de hospitalizacin total desde su ingreso al hospital.

1.2.3.Frecuencia del estudio: se realizar el primer lunes de cada mes.

1.2.4.Tipo de muestra: se obtendr la muestra por hisopeado con trula rectal de los sujetos del estudio.

1.2.5.Estudio microbiolgico: Se identificar gnero y especie de todos los aislamientos de enterococos y se determinar la susceptibilidad a los antimicrobianos de todas las cepas de E. faecium y E. faecalis de acuerdo a las tcnicas de laboratorio que se describen en el punto 1.3.1.1.

1.2.6.Registros: Se mantendrn los siguientes registros de la vigilancia epidemiolgica en el nivel local:

Fecha de la toma de muestra:_________

Nombre y ficha del paciente:________________________________

Edad:______

Nmero de das de hospitalizacin:________

Aislamiento de E. faecium? SI/NO halo a vancomicina:_____ mm

Aislamiento de E. faecalis? SI/NO halo a vancomicina:_____ mm

1.2.7. Los Servicios de Salud enviarn semestralmente al Programa de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud un listado de todos los establecimientos que realizan vigilancia microbiolgica con la siguiente informacin de cada hospital/clnica:

Servicio de Salud:

Informacin del semestre comprendido entre y

Hospital/clnica:

Agente ----------------------------------------------------(E. faeciumE. faecalis

N aislamientos

N con resistencia intermedia a vancomicina

N con resistencia de alto nivel a vancomicina

1.3.Tcnicas de laboratorio

1.3.1. Se estudiarn cepas provenientes de vigilancia microbiolgica y casos clnicos.

1.3.1.1.Vigilancia microbiolgica: Para el estudio de las muestras de la vigilancia microbiolgica, la muestra se sembrar en un medio selectivo de agar bilis esculina con vancomicina 6ug/ml. Las colonias de cocceas Gram positivas que sean catalasa negativa se estudiarn de acuerdo a las tcnicas utilizadas en muestras clnicas, punto 1.3.1.2.

1.3.1.2.Muestras clnicas: La identificacin de gnero se realiza por cultivo en medio de agar bilis esculina, crecimiento en caldo de 6,5% NaCl que permite identificar estreptococos grupo D tipo enterococo. Tambin se puede utilizar tcnica de diagnstico rpido con pirrolidonyl arylamidasa (PYR) o leucina aminopeptidasa (LAP).

1.3.2. Para la identificacin de especie de los estreptococos grupo D tipo enterococo se utiliza una batera que incluye arabinosa y telurito que se interpreta de acuerdo a la siguiente tabla:

EspecieFermenta arabinosaReaccin telurito

E. faecalis(-)(+)

E. faecium(+)(-)

1.3.3. Estudio de resistencia: Se har antibiograma en difusin en agar Mueller Hinton. El inculo se har con suspensin directa y estandarizado a Mac Farland 0,5. Se incubar a 37C por 18 horas excepto para vancomicina que deber ser por 24 horas. La lectura se hace con luz transmitida y la medicin del halo se har siempre con regla calibrada en buen estado. Los antibiticos a probar, las concentraciones de los discos y la interpretacin de los halos se describen en la siguiente tabla:

AntibiticoConcentracin del discoResistente

(mm)Intermedio

(mm)Sensible

(mm)

Penicilina o10 unidades15

Ampicilina10ug17

Vancomicina30ug17

Gentamicina *120ug67 - 9>10

Cloranfenicol *30ug18

Ciprofloxacino **5ug21

Tetraciclina **30ug19

Nitrofurantona **300ug17

* slo a cepas provenientes de muestras de lquido cefalorraqudeo o hemocultivos

** slo a cepas provenientes de muestras de orina

Todas las muestras con halos de resistencia intermedia o de alto nivel sern confirmadas con tcnicas por dilucin. La identificacin de fenotipo ser realizada por el Instituto de Salud Pblica.

1.4.Coordinacin con el Instituto de Salud Pblica (ISP) y funciones de ste.

1.4.1. Las cepas de E. faecium y E. faecalis que cumplan con los criterios de resistencia alta o intermedia a vancomicina se enviarn al Laboratorio de Referencia de Cocceas Grampositivas del ISP de acuerdo al siguiente procedimiento:

a) seleccionar varias colonias de enterococo de un cultivo fresco de hasta 24 horas.

b) sembrar en tubo de agar tendido (agar corriente o agar sangre).

c) rotular el tubo con los datos del paciente: nombre completo y fecha.

d) adjuntar al tubo el formulario de envo de cepas correspondiente a Bacteriologa General-ISP.

1.4.2. El ISP realizar confirmacin de identificacin bacteriana. A todas las cepas recibidas se les realizar estudio de susceptibilidad segn estndar NCCLS vigente para vancomicina y teicoplanina para definir el fenotipo.

1.4.3. El ISP enviar un informe comparativo de sus resultados de identificacin y de susceptibilidad a vancomicina a cada laboratorio participante y elaborar un informe mensual para la Unidad de IIH del Ministerio de Salud con los resultados de las cepas recibidas y estudiadas.

1.5 Notificacin de casos de ERV

La identificacin de ERV deber ser comunicado de inmediato por va telefnica al Programa de Infecciones Intrahospitalarias del Ministerio de Salud y ratificada a la brevedad por fax, de acuerdo a la normativa vigente (Artculo 12 del Decreto N 712 de 8 de Noviembre de 1999, publicado en Diario Oficial 17 de Abril de 2000). 2. Prevencin

2.1. Racionalizacin del uso de antimicrobianos

Los hospitales contarn con sistemas para racionalizar el uso de antimicrobianos por medio de normas locales de uso, tanto teraputicas como de uso profilctico, que se acompaarn de capacitacin del equipo mdico y supervisin de su cumplimiento (Res. Exenta 2170 de 06.12.1999, MINSAL). En los siguientes puntos 2.1.1. y 2.1.2. se desarrollan criterios de uso de vancomicina y cefalosporinas de 3ra generacin, cuyo uso masivo o prolongado se ha asociado a la aparicin de ERV, que pueden ser utilizados de referencia por los hospitales para la elaboracin de las normas locales.

2.1.1. Uso racional de vancomicina.

Con el antecedente que vancomicina tiene un efecto ms lento que los antimicrobianos normalmente usados para microorganismos no productores de betalactamasa, su uso como agente de primera eleccin es limitado. Se espera que el uso de vancomicina en los hospitales sea apropiado de acuerdo con las siguientes condiciones:

2.1.1.1. Situaciones en que el uso de vancomicina es apropiado

a) Tratamiento de infecciones graves causadas por microorganismos Gram positivos resistentes a betalactmicos.

b) Tratamiento de infecciones causadas por microorganismos Gram positivos sensibles a betalactmicos en pacientes con antecedentes conocidos de reaccin alrgica grave a betalactmicos.

c) Tratamiento de colitis ulcerosa que no responde a metronidazol.

2.1.1.2. Situaciones en que el uso de vancomicina generalmente no es apropiado

a) Profilaxis quirrgica.

b) Terapia emprica en paciente neutropnico febril.

c) Tratamiento de casos con slo un hemocultivo con aislamiento de Staphylococcus coagulasa negativa (que debe considerarse contaminacin de la muestra).

d) Profilaxis sistmica o local con fines de prevenir infeccin o colonizacin en pacientes con catteres venosos centrales, incluidos los catteres centrales para fines de hemodilisis.

e) Descontaminacin selectiva del tracto digestivo.

f) Erradicacin de colonizacin por S. aureus oxacilino-resistente.

g) Tratamiento de primera lnea en colitis asociada a uso de antibiticos.

h) Profilaxis en dilisis peritoneal ambulatoria o hemodilisis.

i) Aplicaciones tpicas o irrigacin.

2.1.2. Uso racional de cefalosporinas de 3era generacin

2.1.2.1. El uso teraputico reunir todas las siguientes caractersticas:

paciente con infeccin clnica.

aislamiento de un agente microbiano de la infeccin

antibiograma que demuestre que el agente es sensible a las cefalosporinas de 3era generacin.

no hay otra opcin de tratamiento ms eficaz.

2.1.2.2. El uso emprico reunir todas las siguientes caractersticas:

paciente con infeccin grave en que se sospecha que el agente es de adquisicin hospitalaria.

hay antecedentes epidemiolgicos de predominio de infecciones sensibles a cefalosporinas de 3era generacin en el servicio o unidad clnica y resistentes a otras opciones.

se ha iniciado el estudio microbiolgico.

A fin de evaluar la indicacin y uso emprico de cefalosporinas de 3era generacin, estos antecedentes sern registrados en la Historia Clnica del paciente.

2.1.2.3. No hay indicacin para uso de cefalosporinas de 3era generacin en antibioprofilaxis de ningn tipo en la actualidad.

2.2. Medidas permanentes para la atencin de pacientes para prevenir la diseminacin de todos los microorganismos multirresistentes. Las siguientes indicaciones se aplicarn permanentemente en las Unidades de Pacientes Crticos tales como Unidades de Cuidados Intensivos, Unidades de Neonatologa, Unidades de Transplante, Unidades de Inmunodeprimidos, Unidades de Quemados y Unidades de Hemodilisis con el fin de prevenir la diseminacin de e infecciones por microorganismos multiresistentes.

2.2.1. Las camas o unidades de los pacientes hospitalizados en Unidades de Pacientes Crticos, estarn separadas espacialmente al menos por 1,5 metros o ser mayor a fin de permitir realizar los procedimientos en forma cmoda sin que exista contacto de personas, equipos o insumos con otros pacientes.

2.2.2. Las secreciones de todos los pacientes deben ser manejadas con guantes limpios o estriles de acuerdo a las caractersticas del procedimiento. Los guantes sern de un solo uso y se eliminarn despus de atender al paciente. Los guantes se cambiarn entre pacientes o entre actividades de atencin en un mismo paciente si se requiere realizar un procedimiento invasivo.

2.2.3. El personal se lavar las manos antes y despus de tocar un paciente o su ambiente inmediato (cama, velador o equipos) y siempre despus de sacarse los guantes. Siempre usar jabn antisptico para lavarse las manos.

2.2.3.1. Una alternativa al lavado de manos con antispticos entre pacientes es el uso de soluciones alcohlicas que, en condiciones en que las manos se encuentran libres de materia orgnica visible, elimina la flora microbiana transitoria y permanente en forma prcticamente instantnea, su aplicacin es muy rpida y no requiere uso de agua. En formulaciones especiales (con emolientes o presentacin en gel) se puede utilizar en forma repetida y frecuente con menos irritacin de la piel y mayor aceptacin por el personal que el jabn corriente o soluciones de clorhexidina (44). Las soluciones alcohlicas son ms eficaces que las de clorhexidina para eliminar ERV y otras bacterias Gram positivas multirresistentes (45). El uso de estas soluciones ha demostrado duplicar el cumplimiento de la antisepsia de las manos, en especial cuando su acceso es fcil, por ejemplo: con dispensadores al lado de cada paciente en las Unidades de Cuidados Intensivos(46).

2.2.4.Usar delantal o pechera protectora y proteccin ocular si se prevn salpicaduras de secreciones de los pacientes sobre la ropa o sobre la cara durante las actividades de atencin.

2.2.5.Deben existir normas locales escritas con las medidas de prevencin de la diseminacin de multiresistencia, difundidas a todo el personal y un programa de capacitacin permanente para difusin de sus contenidos.

2.2.6. El cumplimiento de las normas de prevencin de transmisin de agentes resistentes ser evaluado con programas de supervisin que se aplicarn peridica y regularmente. Los resultados de las evaluaciones sern difundidos a todo el personal peridicamente.

3. Medidas de control si hay pacientes infectados o colonizados con ERV:

3.1. Medidas administrativas

3.1.1. Considerar la situacin como una emergencia epidemiolgica desde el primer caso detectado.

3.1.2. Activar o formar grupo multidisciplinario para el control de ERV.

3.1.3. Cumplir con las etapas clsicas de investigacin de brote epidmico (Normas del Programa Nacional de Infecciones Intrahospitalarias 1993, Captulo 5), en particular diferenciar colonizaciones de las infecciones propiamente tales.

3.1.4. Es de responsabilidad de las autoridades locales el cumplimiento de la normativa y por lo tanto de dar todas las facilidades para que el grupo de control pueda establecer y mantener las recomendaciones siguientes.

3.2. Aislamiento

Este se inicia al identificarse la primera cepa de ERV, ya sea en colonizacin o infeccin propiamente tal. Las opciones de aislamiento son las siguientes:

3.2.1.Habitacin individual del caso y cumplimiento de las precauciones estndar para la atencin (punto 2.2.). Se pueden hospitalizar varios pacientes con infeccin o colonizacin con ERV en la misma habitacin si es posible cumplir con las precauciones estndar. Si bien existen evidencias que pacientes sin factores de riesgo tienen una tasa significativamente menor de colonizacin o infeccin y, por lo tanto, podran compartir la habitacin con pacientes colonizados, esta opcin no debe ser considerada en condiciones de baja endemia o de casos espordicos.

3.2.2. Aislamiento en cohorte. Es recomendable considerar este tipo de aislamiento en casos de brotes epidmicos y cuando un establecimiento decida erradicar este agente una vez detectado, en particular si se ha identificado ERV por primera vez y la prevalencia de colonizaciones es baja.

3.2.2.1. La Unidad o sala en que se identifica el primer caso se cerrar a nuevos ingresos. Solo ingresarn nuevos casos infectados o colonizados con ERV.

3.2.2.2. Estudiar al resto de los pacientes de la sala o unidad con cultivos en bsqueda de colonizaciones con tcnica por hisopeado rectal.

3.2.2.3. Los pacientes infectados o colonizados egresarn al domicilio. Slo se podrn trasladar a otra sala o servicio al negativizar cultivos, es decir que tienen dos cultivos consecutivos negativos del sitio de infeccin y de muestras por hisopeado rectal.

3.2.2.4. La cohorte termina al egresar el ltimo caso infectado o colonizado.

3.2.2.5. El personal ser exclusivo para atender los pacientes en la cohorte y no se compartirn funciones fuera de ella en ningn caso.

3.2.2.6. Si es necesario atender pacientes complejos porque se trata de una Unidad de Pacientes Crticos, se abrir una sala distinta a la cohorte con las mismas caractersticas de atencin que la original a fin de mantener el nivel de la calidad de la atencin clnica o los pacientes se trasladarn a otro establecimiento que cumpla con los requerimientos de atencin.

3.3. En la atencin de pacientes en unidades de pacientes no crticos, cuando hay casos conocidos de ERV:

3.3.1. Hospitalizar en habitacin individual, de preferencia con bao exclusivo. Los pacientes infectados o colonizados con ERV pueden compartir la habitacin con otros pacientes infectados o colonizados con el mismo agente.

3.3.2. Asegurar que la cantidad de personal es adecuada para atender a los pacientes y que cuenta con tiempo suficiente para cumplir con la normativa vigente en especial la que se refiere a prevencin de infecciones cruzadas.

3.3.3.Asegurar que el personal se encuentra capacitado para el cumplimiento de prcticas.

3.3.4. Usar guantes limpios para tocar a los pacientes o al ambiente potencialmente contaminado. Usar guantes para entrar a la habitacin si se prev que habr contacto con el paciente o su entorno inmediato o si el paciente es incontinente, est cursando un cuadro diarreico, tiene una ostoma o secreciones que no pueden ser contenidas por los apsitos. Cambiar los guantes entre pacientes o para la atencin del mismo paciente si se han contaminado.

3.3.5. Lavar las manos con uso de antisptico despus de sacarse los guantes. Asegurarse de no tocar al paciente, artculos o superficies potencialmente contaminadas despus de sacarse los guantes y lavar las manos. (Ver punto 2.2.3.1.)

3.4. Sobre el ambiente

3.4.1.Limpiar en forma meticulosa y frecuente el entorno del paciente en especial las superficies que estn en contacto con l, sus objetos o las manos del personal. Pueden utilizarse los agentes detergentes habituales del hospital para efectuar la limpieza. No es necesario realizar cultivos de superficies ambientales.

3.4.2.Los artculos no crticos (fonendoscopios, esfingomanmetros, termmetros u otros) sern, de preferencia, de uso individual para cada paciente. Si esto no es posible, deben ser lavados y desinfectados entre pacientes. Para la desinfeccin de las superficies de estos artculos puede usarse alcohol al 70%.

3.5. Traslados a otro hospital: El traslado de pacientes colonizados o infectados con ERV incluir la informacin de esta condicin y la fecha del ltimo cultivo positivo.

3.6. Reingresos: Los pacientes colonizados o infectados que reingresan lo harn en condiciones de aislamiento hasta descartar colonizacin (puntos 3.3. y 3.4.). Se incluir el diagnstico de colonizacin por ERV en el carn de alta.

3.7. Cultivos de ambiente, personal o pacientes: No es necesario realizar cultivos de ambiente, personal o pacientes en situaciones distintas a las mencionadas, con la excepcin de estudios programados por comit de infecciones intrahospitalarias.

4. Manejo y tratamiento de casos de colonizacin o infeccin por ERV

4.1. Colonizacin: no requiere tratamiento antimicrobiano.

4.2. Infeccin. Su manejo depende del tipo de infeccin:

4.2.1.Infeccin urinaria asociada a uso de catter urinario: retiro o cambio del catter. Con frecuencia estas infecciones se resuelven con esta medida. Si no se resuelve, evaluar el patrn de resistencia de la cepa y preferir la alternativa ms eficiente de acuerdo al estudio de sensibilidad. Si es sensible, tratar con nitrofurantona.

4.2.2.Infeccin del torrente sanguneo (bacteremia, septicemia) asociada a uso de catter venoso central: retiro o cambio del catter. Con frecuencia estas infecciones se resuelven con esta medida. Si no se resuelve, evaluar el patrn de resistencia de la cepa y preferir la alternativa ms eficiente de acuerdo al estudio de sensibilidad. Si es sensible, tratar con ampicilina o cloranfenicol asociado a un aminoglicsido. La seleccin del aminoglicsido se har de acuerdo a los resultados del antibiograma.

4.2.3.Infeccin de la herida operatoria: Las infecciones superficiales pueden ser tratadas con curaciones sin uso de antimicrobianos. Las infecciones profundas pueden requerir uso de antimicrobianos, de preferencia cloranfenicol asociado a un aminoglicsido. La seleccin del aminoglicsido se har de acuerdo a los resultados del antibiograma.

4.2.4.Si ERV es tambin resistente a nitrofurantona, cloranfenicol y aminoglicsidos, el tratamiento debe ser realizado por un especialista pues es posible que se requiera el uso de frmacos experimentales.

El Ministerio de Salud agradece a los profesionales(*) de hospitales, Sociedades Cientficas y del ISP por sus aportes para la elaboracin de este documento. Se solicita a los Servicios de Salud distribuir a la brevedad estas recomendaciones a todos los establecimientos, pblicos y privados, en el rea de su supervisin.

Saluda atentamente a Ud.,

DR. ERNESTO BEHNKE GUTIRREZ

SUBSECRETARIO DE SALUD

Inc. Anexo 1: referencias

Distribucin:

Directores de Servicios de Salud

Directores de hospitales del pas

SEREMIs

Subsecretara

DISAP

DINRED

DPP

Inst. Salud Pblica

Depto. Epidemiologa

U. Infecciones Intrahospitalarias

__________________________________/

Drs. RSS/CLS/FOOR/Enf PBF

Anexo 1: Referencias

1. Sader SH. Vancomycin resistant Enterococci has finally arrived in South America. API Micronews. 1998;1:1

2. Sifuentes J et cols. Trends of bacterial resistance in a tertiary care center in Mexico. Abs 213, Sess 44. IDSA 1998.

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* Drs. Rodrigo Ahumada Mercado, Juan Carlos Hormazbal Opazo, Chrystal Juliet Larenas, Patricio Nercelles Muoz, Mara Eugenia Pinto Claude.

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