Cirugía extendida del Carcinoma Broncogénico: indicaciones y …EDa%20extendida... ·...

Cirugía extendida del Carcinoma Cirugía extendida del Carcinoma Cirugía extendida del Carcinoma Broncogénico :

indicaciones y resultados

Cirugía extendida del Carcinoma Broncogénico :

indicaciones y resultados

Félix Heras GómezServicio de Cirugía Torácica

Neoplasia más frecuente

Incidencia bruta en España:

91,6 / 100.000 varones13,9 / 100.000 mujeres

Cáncer de pulmón (CP)Cáncer de pulmón (CP)

http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/fact sheet.asp?uno=724 15-11-2010

13,9 / 100.000 mujeres

Mayor mortalidad en ambos sexos

Pronóstico global malo

Supervivencia total a 5 años 5 - 15%

Cáncer de pulmón (CP)Cáncer de pulmón (CP)

Cáncer pulmón célula

pequeña (CPCP)

15 - 20 % de los CP (16 %)*

En su presentación 60 - 70 %

enfermedad diseminada

Cáncer pulmón no célula

pequeña (CPNCP)enfermedad diseminada pequeña (CPNCP)

80 - 85 % de los CP (84 %)*

Ca. Escamoso 35%

Adenocarcinoma 30%

Ca. Células grandes / mixtos 35%

En su presentación > 70% en

estadios localmente avanzados

* Detterbeck FC. Chest 2009; 136: 260-71

Planteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CPPlanteamiento Diagnóstico y Terapéutico del CP

El mejor tratamiento del CP y el único que puede lograr la curación del proceso

El mejor tratamiento del CP y el único que puede lograr la curación del proceso

Exéresis quirúrgicaExéresis quirúrgicaExéresis quirúrgicaExéresis quirúrgica


Evaluación adecuada

Tipo de tumor

Extensión

Buscar el mejor

tratamiento para cada

paciente

Estadificación correcta

Esquema general de tratamiento en el CPNCP

E I E II E IIIA E IIIB E IV

Cirugía

RT + Cirugía

Cirugía + RT

QT preop + Cirugía a a a

Cirugía + QT

Cirugía + QT/RT a a

RT radical

QT + RT radical b

QT

Sintomático + RT paliativa

Primera elección

Ocasionalmente

No recomendado

a: excepto en estudios clínicos

b: puede ser primera elección para pacientes con buen estado general y enfermedad localizada

NICE. National Institute for Clinical Excellence http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/ 2005

Estadios Clasificación TNM

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T1 N1 M0

IIBT2 N1 M0

T3 N0 M0

T1 N2 M0

IIA

IIA

T1 T2 T3 T4

N0 IA IB IIB IIIB

N1 IIA IIB IIIA IIIB

N2 IIIA IIIA IIIA IIIB

N3 IIIB IIIB IIIB IIIB

Clasificación TNM por estadios (2002)Clasificación TNM por estadios (2002)

IIIAT2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB

T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

T1 N3 M0

T2 N3 M0

T3 N3 M0

T4 N3 M0

IV T1-4 N0-3 M1

IIIA

N3 IIIB IIIB IIIB IIIB

Cirugía si no hay contraindicación

médica y la función pulmonar es

adecuada

Cirugía en algunos pacientes

según criterio clínico

No indicada la cirugía

Clasificación TNM por estadios (2009)Clasificación TNM por estadios (2009)


La cirugía es la base del tratamiento en los pacientes operables con tumores

resecables

La cirugía es la base del tratamiento en los pacientes operables con tumores

resecables

Criterios:Criterios:

Operabilidad

Resecabilidad

Operabilidad

Resecabilidad

Operabilidad

Capacidad del paciente para tolerar la cirugía de

resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes

Operabilidad

Capacidad del paciente para tolerar la cirugía de

resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes

Tratamiento quirúrgico del CPTratamiento quirúrgico del CP

resección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantesresección sin excesivo riesgo ni secuelas invalidantes

Resecabilidad

Posibilidad de que pueda ser extirpado todo el tejido

tumoral

Resecabilidad

Posibilidad de que pueda ser extirpado todo el tejido

tumoral

Principios de resección oncológicaPrincipios de resección oncológica

Objetivo del Tratamiento quirúrgico del CPObjetivo del Tratamiento quirúrgico del CP

ResecabilidadConseguir resección tumoral completa

ResecabilidadConseguir resección tumoral completa

No atravesar el tumor en las maniobras quirúrgicas

Resección pulmonar preferentemente anatómica

Extirpación en bloque de parénquima pulmonar y

estructuras afectadas adyacentes

Linfadenectomía en bloque

Estudio peroperatorio de los márgenes de resección

Derrame pleural tumoral: Citología o biopsia positivas

Afectación nervio recurrente: Parálisis cuerda vocal

Invasión extensa pared o estructuras mediastínicas:Tráquea, vértebras, vasos subclavios, SVCS, S. Horner, etc.

CPCP con E clínico > I

Criterios de irresecabilidadCriterios de irresecabilidad

CPCP con E clínico > I

N2 y N3 con diagnóstico AP positivoEn N2 valorar QT neoadyuvante

M1 viscerales: óseas, hepáticas, etc.Posibilidad en M1 única sincrónica:

pulmonar: mismo lóbulocerebral: CPNCP, T <= 2, M1 resecable, Karnofsky > 60%suprarrenalhepática

Dependiendo del tipo histológico

Dependiendo de la extensión tumoral

Dependiendo del tipo histológico


Posibilidad de Cirugía extendida en CPPosibilidad de Cirugía extendida en CP

En estos pacientes: la indicación de Cirugía es discutida, pero …

En estos pacientes: la indicación de Cirugía es discutida, pero …


Cuando la resección es oncológicamente completa

Con buenos márgenes de seguridad

Los ganglios mediastínicos no están afectados


Cuando la resección es oncológicamente completa

Con buenos márgenes de seguridad

Los ganglios mediastínicos no están afectados

Supervivencia a 5 años: 0 a 56 %Supervivencia a 5 años: 0 a 56 %



42 %



22 %

M1b ? %


Pacientes seleccionados T3 N0 E IIbPacientes seleccionados T3 N0 E IIb

T3 N0 centrales

T3 N0 con invasión

Pared torácica

T3 (> 7 cm) N0 T Pancoast

Diafragma

Nervio frénico

Pleura mediastínica

Pericardio parietal

Tumor a < 2 cm carina

Atelectasia pulmón



Pacientes seleccionados T3 N1 E IIIaPacientes seleccionados T3 N1 E IIIa

T3 centrales o periféricos

N1 adenopatías hiliares T PancoastN1 adenopatías hiliares T Pancoast



Pacientes seleccionados T3 N2 E IIIaPacientes seleccionados T3 N2 E IIIa

T3 centrales o periféricos

N2 adenopatías mediastínicas ipsilaterales


T Pancoast


Pacientes seleccionados T4 N0,1 E IIIaPacientes seleccionados T4 N0,1 E IIIa

T Pancoast

T4 N0,1 con invasión de estructuras

mediastínicas

Corazón

Grandes vasos

Tráquea

Carina principal

Nervio laríngeo recurrente

Esófago

Cuerpo vertebral



Pacientes seleccionados M1b E IVPacientes seleccionados M1b E IV

Cerebro

Hígado

Suprarrenal

M1 única sincrónica

CPNCP, T 1-2, N0, M1 resecable, Karnofsky > 60%

Suprarrenal



Diversidad y heterogenicidad de patologíasDiversidad y heterogenicidad de patologías

Hay grupos que tienen un pronóstico similar, pero con diferentes características

No debemos usar la estadificación como un simple algoritmo que defina el

tratamiento

Hay grupos que tienen un pronóstico similar, pero con diferentes características

clínicas. El E IIIa incluye pacientes con

N2 T1-3 N2 M0

invasión local extensa T4 N0 M0

El tratamiento óptimo depende de múltiples factores:

relacionados con el paciente:

estado funcional, comorbilidad

relacionados con el tumor:

histología, estadio, afectación otras estructuras

MultidisciplinarMultidisciplinar

Neumólogos

Radiólogos


Comité de Comité de Patólogos

Cirujanos torácicos

Oncólogos

……………………

Cuidados paliativos

Atención Primaria, etc.

Comité de

Tumores

Comité de

Tumores

Planteamiento Terapéutico del CPPlanteamiento Terapéutico del CP

CirugíaCirugía QuimioterapiaQuimioterapia

NeoadyuvanteNeoadyuvante

AdyuvanteAdyuvante

RadioterapiaRadioterapia

Cirugía extendida en CPCirugía extendida en CP

El tipo de resección quirúrgica y las técnicas de reconstrucción

dependen de la localización del tumor y de las estructuras

infiltradas

El tipo de resección quirúrgica y las técnicas de reconstrucción

dependen de la localización del tumor y de las estructuras

infiltradas

T 3T 3 T 4T 4 M 1b M 1b

Pared torácica

Diafragma

Pericardio

Cava superior

Aurícula

Aorta

Esófago

Carina principal

Cuerpo vertebral

T 3T 3 T 4T 4 M 1b M 1b

Cerebro

Hígado

Suprarrenal

Cirugía extendida a la pared torácicaCirugía extendida a la pared torácica

Infiltración de la pared torácica: 8 a 10% de los C P pleura parietalestructuras músculo-esqueléticas

Criterio oncológico:

resección “en bloque” del parénquima pulmonar y de la pared torácica afectada

Márgenes de seguridad:

Un arco costal por arriba y un arco costal por debajo de la zona infiltrada

Lateralmente márgenes libres de tumor de 4 a 5 cm

Resecar los músculos afectados con los mismos márgenes de seguridad

La piel y el tejido celular subcutáneo sólo se deben resecar si están adheridos o

infiltrados por el tumor

Estudio anatomopatológico peroperatorio que confirme la ausencia de infiltración

tumoral de los bordes de resección


La reconstrucción de la pared depende de la localiz ación de la zona resecada y del tamaño de la exéresis

La reconstrucción parietal debe conllevar:

estabilización del defecto esquelético que

permita ventilación adecuada

protección de los órganos intratorácicosprotección de los órganos intratorácicos

recubrimiento con tejidos blandos

Segmentos pequeños de pared posterior: no precisan técnicas de reconstrucción

escápula y los músculos periescapulares aportan rigidez

Defectos anteriores y laterales: flaccidez torácica y respiración paradójica

precisan técnicas que aporten:

rigidez y estabilidad a la pared

protección de los órganos subyacentes


La reconstrucción de la pared depende del tamaño de la exéresis

Según Eschapasse las resecciones parietales se pueden clasificar

Tipo I o defecto pequeño

Tipo II o defecto mediano (cuando se extirpan al menos 3 costillas)

Tipo III o defecto grande (cuando se extirpan más de 3 costillas)



Resecciones < 5 cm de diámetro

no es necesario ningún material que aporte rigidez a la zona del defecto

la cobertura con las partes blandas es suficientela cobertura con las partes blandas es suficiente

Resecciones > 5 cm de diámetro

tórax inestable, respiración paradójica, ventilación ineficaz

fijación adecuada de la pared para impedir la inestabilidad

sobre todo en pacientes con función pulmonar limitada


MetálicosMetálicosMallasMallasPlacasPlacasBarrasBarras

TitanioTitanio

MetálicosMetálicos


Malla de titanioMalla de titanio

Copolímero reabsorbibleCopolímero reabsorbible

SintéticosSintéticos


SintéticosSintéticos

MallasMallas

PolipropilenoPolipropileno

PTFEPTFE

MixtosMixtos


MallasMallasParchesParches

BiológicosBiológicos

ColágenoColágenoDérmico porcino **Dérmico porcino **

Pericardio bovino *Pericardio bovino *


Pericardio bovino *Pericardio bovino *

crecimiento celularneovascularizacióncrecimiento celularneovascularización

integración en el tejido circundanteintegración en el tejido circundante

* Wiegmann B. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 602-5** Karpelowsky JS. Pediatr Surg Int 2010; 26: 315-8


MioplastiaMioplastia

Cirugía extendida a la vena cava superiorCirugía extendida a la vena cava superior

Cirugía extendida a aurícula y pericardioCirugía extendida a aurícula y pericardio

Cirugía extendida a tráquea y carinaCirugía extendida a tráquea y carina

Cirugía extendida a cuerpo vertebralCirugía extendida a cuerpo vertebral

Cirugía extendida tumor sulcus superiorCirugía extendida tumor sulcus superior

Síndrome de PancoastSíndrome de Pancoast


Vía posteriorVía posterior


Vía anteriorVía anterior

ResultadosResultados

T 3: Supervivencia 5 años 31 a 41 %T 3: Supervivencia 5 años 31 a 41 %



T 4: Supervivencia 5 años periodo 1994 a 2000T 4: Supervivencia 5 años periodo 1994 a 2000

Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-49


Localización n Sup 5 años %

Aurícula izquierda 19 8

T 4: Supervivencia 5 años periodo 1990 a 1998T 4: Supervivencia 5 años periodo 1990 a 1998

Bernard A. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: 344-49

Aorta 8 0

Vena cava superior 8 25

Carina 7 28

Esófago 8 12

Cuerpo vertebral 6 16

N0-N1 vs N2


T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)

Localización Sup 5 años % N0 N1 N2

Aurícula izquierda 29 28 18

Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9

Aorta 100 37 0

Vena cava superior 11 a 30

Carina 28 a 43

Esófago 12

Cuerpo vertebral 16


T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)T 4: 15 trabajos 2001 a 2009 (> 1.000 pacientes)

T 4 Sup 5 años %

Chambers A. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11: 473-9

Resección completa 38 a 46

Resección incompleta 16 a 22

N0-N1 43 a 74

N2 15 a 17


Tumor de PancoastTumor de Pancoast

Martinod E. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1534–40


Tumor de Pancoast QT + RT + Cirugía + QT Tumor de Pancoast QT + RT + Cirugía + QT

Rusch VW. J Clin Oncol 2007; 25: 313-18

ConclusionesConclusiones

Pacientes seleccionados

Buenas tasas de supervivencia enBuenas tasas de supervivencia en

Correcta estadificación

MultidisciplinarMultidisciplinar

Resecciones completas

Adenopatías negativas

Correcta estadificación

Tratamientos multimodales

Márgenes de seguridad

Neumólogos

Radiólogos

Patólogos

Cirujanos torácicos

Oncólogos

…………………….

Cuidados paliativos

Atención Primaria, etc.

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