Acidosis Metablica

Acidosis MetablicaDr. Percy Abanto MontalvnUniversidad Nacional de TrujilloMedicina IGeneralidadesLa concentracin constante de hidrogeniones es fundamental para el correcto funcionamiento de los diferentes sistemas enzimticos y funciones orgnicas.

La gravedad de las alteraciones del equilibrio Acido-base son ms importantes cuanto ms severas sean y ms rpidamente se instalen.

Kellum JA, Crit Care Clinics 21 (2005).

DefinicionespH = - log [H+].

Segn ley de accin de masas:

[H+] = 24 PCO2 [HCO3]

Por la ecuacin de Henderson-Hasselbach:

pH = 6,10 + log [HCO3] . 0,03 PCO2

Buffers.Es una sustancia que sirve para minimizar los cambios en la concentracin de hidrgeno libre de una solucin, cuando se le aade un cido o una base.La efectividad de un sistema buffer est determinada por tres variables: Su concentracin y la cantidad de iones H que puede eliminar. El pK del buffer en el compartimiento en el cual este es activo. La posibilidad de remover cidos a formas voltiles y de derivar tales como el CO2 .Los buffer ms efectivos son aquellos cuyo pK est ms prximo al pH fisiolgico, que es de 6,8. No son efectivos los que tienen el pK menor de 6 o mayor de 8,5

Intracelulares.

HCO3/ CO2. fosfatos.

Extracelulares.

HCO3/ CO2 CaCO3. Hb. Mecanismos de Homeostasis. Heptica:Produccin de protenas ( Hidrogeniones)

Respiratoria: Eliminacin de CO2

Renal: Regulacin del filtrado glomerular.Secrecin proximal de H+.Amoniognesis proximal.Secrecin distal de H+.Excrecin neta de cido.

Valores normalessangre arterialsangre venosapH7,36 7,447,32 7,38 [H+]37 43 nmol/l42 48 nmol/lpCO240 + 4 mmHg45 + 5 mmHgHCO3 22 26 meq/l23 27 meq/lConsideraciones acerca del pH en lquidos fisiolgicosEl pHe se mantiene entre 7.36-7.44 El pHi se mantiene en 7.2 El pHe no siempre refleja el pHi El pH mitocondrial no se altera al variar el pHe de 7.4 a 6.9 Existen razones para mantener pHi en 7.2 : La mayora de intermediarios metablicos actan en estado inico. La mayora de enzimas intracelulares trabaja a este pH. La sntesis de ADN, ARN es altamente dependiente del pH.

Produccin de cidos orgnicoscidos voltiles.Son los que se producen por el metabolismo de glcidos, cidos grasos y protenas.Se eliminan a nivel pulmonar como H2O y CO2. Se producen 72 90.000.000 mmoles/da.

cidos fijos.No pueden eliminarse a nivel respiratorio. Se producen por metabolismo de AA (lisina, histidina, arginina, metionina, cistena), cido lctico, cuerpos cetnicos, cido frmico. Su produccin diaria es de 50 70 mmoles/da.

Acidosis MetablicaTrastorno acidobsico caracterizado por:

ph arterial bajo (concentracin alta de hidrogeniones)Reduccin en la concentracin plasmtica de HCO3.Hiperventilacin compensatoriaCausasIncapacidad de excretar carga diaria de H + Baja produccin de NH 3 Secrecin disminuida de H + Carga aumentada de H + o prdida de HCO3 Acidosis lctica Cetoacidosis Ingestiones Rabdomiolisis masiva Prdida gastrointestinal de HCO 3 - Prdida renal de HCO 3 -

Manifestaciones ClnicasEfectos sobre el metabolismo del sodio Natriuresis Contraccin de volumen

Efectos sobre sistemas exocrinos Diaforesis Hipersecrecin pptica

Efectos sobre el S.N.C. Estupor o letargoCefalalgiaComa

Manifestaciones ClnicasEfectos sobre la ventilacin Taquipnea Hiperpnea Respiracin de Kussmaul

Efectos sobre el rin Reduccin de la FG Activacin del sistema RAA Estmulo de la amoniognesis

Existen 2 formas de acidosis metablica

Para diferenciarlas: calcular el anin GAP

Anion GAP es una medida de los aniones no medibles, constituidos principalmente por las cargas negativas que llevan las protenas plasmticasAnin gapExiste un equilibrio exacto de cargas, entre los cationes y los aniones, tanto en el intracelular como en el extracelular.

Si al catin extracelular ms importante (Na), le restamos los aniones ms importantes (Cl + HCO 3 ), el resultado es una cifra (8-12 mEq), que corresponde a las sustancias cidas: fosfato, sulfato y cidos orgnicos. Anion-Gap= Na (Cl + HCO 3 ) = 8-12 mEq ANION GAP Elevado Insuficiencia renal. Cetoacidosis. Ayuno Diabetes Mellitus Alcohlica Acidosis lctica. Toxinas: Metanol Salicilatos Etilenglicol

ANION GAP Normal Acidosis hipoclormica Acidosis tubular renal Diarrea Acidosis posthipocpnica Inhibidores de anhidrasa carbnica Desvo ureteral

Acidosis normo-hiperclormica Insuficiencia renal temprana. Hidronefrosis. Adicin de HCl Toxicidad por sulfuro

Valoracion del paciente con AMAnamnesis: ingesta de frmacos o toxinasSolicitar AGA y electrolitosEvaluar DMAlcoholismo o betahidroxibutirato elevado. uremia medicin de BUN o creatinina Cristales de oxalato en orina (etilenglicol) Otros: hipotensin, shock, ICC, leucemia, cancer.Acidosis LcticaEl lactato es el producto final de la gluclisis anaerobia:

Glucosa + 2 ATP + 2 H2PO4 2 Lactato + 2 ADP + 2 H2O

Lactato no es sinnimo de cido lctico.Por lo tanto Hiperlactatenia no es Acidosis lctica.Mayor produccin de lactato en msculo esqueltico,Intestino, encfalo y eritrocitos.

Causa de HiperlactatemiaSHOCK CIRCULATORIOAlteracin de la utilizacin del oxigeno por las clulas (DISOXIA CELULAR)El grado de elevacin de los niveles de lactato se relaciona directamente con la mortalidad.Sin embargo una disminucin del aporte de O2 como se da en la anemia y la hipoxia no generan HIPERLACTATEMIA.

SEPSISFrecuentemente acompaada de HiperlactatemiaAlgunos pacientes presentan elevaciones leves de 2 a 5 mEq/L de lactatoDEFICIT DE TIAMINAFARMACOSPROPILENGLICOLALCALOSIS LACTICAOTROSGraciasAcidosis Lctica.

Ms frecuente en el paciente crtico.

Siempre supone gravedad.

Valor normal lactato: 0,5 1,2 meq/l.

Ac. Lctica: lactato > 5 meq/l.

Valor pronstico.

Lactato vs BE. Martin JM. Discordance between lactate and BE in the surgical intensive care unit: which one do you trust ? American Journal of Surgery 2006; 191: 625-630. AA (alanina)GlucosaPiruvatoLactatoGluconeognesisAcetil CoACO2 + H2OLDHPCPDHCiclo delc tricarboxlicoNADH + H+NAD +Vas metablicas del Piruvato y del LactatoAA (alanina)GlucosaPiruvato Lactato GluconeognesisAcetil CoACO2 + H2OLDHPCPDHCiclo delc tricarboxlicoNADH + H+NAD +Vas metablicas del Piruvato y del LactatoAA (alanina)GlucosaPiruvatoLactato Gluconeognesis Acetil CoA CO2 + H2OLDHPCPDHCiclo delc tricarboxlicoNADH + H+NAD +Vas metablicas del Piruvato y del LactatoAA (alanina)GlucosaPiruvatoLactato GluconeognesisAcetil CoACO2 + H2OLDHPCPDHCiclo delc tricarboxlicoNADH + H+ NAD +Vas metablicas del Piruvato y del Lactato