Clinica Psicopatologia Nomenclatura Clasificacion

5/7/2018 Clinica Psicopatologia Nomenclatura Clasificacion - slidepdf.com

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HojasC línicas de Salud Mental

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C onsideraciones I ntroduc torias en C línica,P sicopatología, N omenc la tura y C lasificación.

Juan Carlos Ferrali*

A. Clínica y psicopatología La clínica consiste en el estudio del enfermoy su tratamiento. Es esencialmente práctica ypersonalizada. Desde sus orígenes procuróaproximar al médico de manera ingenua, noprejuiciosa y desprevenida al paciente. Esclásico decir que el abordaje clínico se ocupade los enfermos, no de las enfermedades.Esa aproximación permite la captación deindicios, provenientes de una realidad com-pleja, generando un conocimiento integradoy, la mayoría de las veces, de carácter ab-ductivo. Y este es el momento crucial de laclínica, la recepción de los primeros ele-mentos para el diagnóstico.Acostumbramos a decir que el diagnóstico esel paso inicial de un adecuado tratamiento.

Esos primeros elementos nos permitenconstruir hipótesis sobre un más allá de loobservable. Hipótesis sobre organizacionesen superficie y profundidad, en un momentotransversal de su desarrollo longitudinal.

Veamos en el siguiente cuadro el resumende aquello que estamos diciendo:

Clínica

• CAPTACIÓN DE INDICIOS• DE UNA REALIDAD COMPLEJA• PRODUCCIÓN DE CONOCIMIENTO

INTEGRADO Y ABDUCTIVO• FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS SOBRE

ORGANIZACIONESO EN SUPERFICIE Y PROFUNDIDADo DE FORMA TRANSVERSAL Y

LONGITUDINAL

* Subdirector de la Carrera de Especialistas en

Psiquiatría. Profesor Titular de Clínica

Psiquiátrica. Unidad Docente APSA. Facultad de

Medicina UBA.

El indicio es un signo. Es algo que significaotra cosa, que denominamos objeto. Vale

decir que un signo es un representante de unobjeto de conocimiento. En medicina se ha-bla de síntomas y signos. Tradicionalmentese distinguió entre síntomas, que son losreferidos por el paciente como fruto de suexperiencia subjetiva, y signos propiamentedichos, que son aquellos que el médicoidentifica y reconoce durante el examen delpaciente.Los médicos que se consagraron, desde elorigen de la medicina en Jonia, seis siglosantes de JC, al estudio del lenguaje de lasenfermedades, fundaron la semiología o

semiótica médica. Este último término,semiótica, viene de semeión, y quiere decirproducción de sentido, de significación.¿Qué quiere decir abducción?. El conceptoha sido propulsado por el fundador de lasemiótica, Charles Peirce, quien planteó tresformas de conocimiento:

• Deducción• Inducción• Abducción

Sabemos que mediante la deducción vamos

desde premisas generales al hecho singulary que, mediante la inducción, los hechossingulares nos permiten construir formu-laciones de carácter general.La abducción constituye el conocimientoconjetural, el nexo posible entre un ob-servable y un inferible. Es la base del acto deconocer en clínica. Pero no solamente enclínica. Los investigadores policiales proce-den de la misma forma, indagando pistas que




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conducen a develar hechos. El cazador pri-mitivo reconocía, a través de las huellas, a suobjetivo.Peirce va más allá. Afirma que la percepciónes, esencialmente, un proceso abductivo.Dice Umberto Eco en Signo: “Según Peirce,la abducción es la forma más inmediata delrazonamiento inferente, es una hipótesisconstruida sobre la base de premisasinciertas, que exige que sea comprobada pormedio de inducciones sucesivas y decontroles deductivos, pero se postula yacomo signo revelador y contiene virtualmenteen germen sus desarrollos propios.”Hemos afirmado, a su vez, que en clínicaconocemos una realidad compleja que senos presenta de manera integrada. Y que setrata del conocimiento de una personaparticular y concreta, en este caso el pa-ciente.

A partir de ese contacto inicial se estableceun juego dialéctico de idas y vueltas, deconstrucciones y deconstrucciones hipoté-ticas. Se busca el diagnóstico, y esto exigeun conocimiento de lo general, una psicopa-tología, en el sentido del estudio de la vidapsíquica anómala.En psicopatología procuramos conocer lasleyes generales que rigen la patología de losfenómenos psíquicos o mentales, a través dela investigación.Dividimos la psicopatología en dos grandessectores: psicopatología descriptiva y psico-

patología analítica.La psicopatología descriptiva procura carac-terizar con precisión los hechos de la vidapsíquica anómala, tanto desde el punto devista general, estudiando las grandesfunciones (atención, memoria, percepción,etc.), cuanto desde el punto de vista especial,estudiando los cuadros en que se organizanregularmente los fenómenos patológicos, supresentación y evolución. Estos cuadros hanmerecido diferente concepción de acuerdo alnivel epistemológico que los define. Se habla,a veces de enfermedad, y otras de trastorno.

Ambos términos son diferentes y merecenalguna precisión, que haremos más adelante.La psicopatología analítica trata de esta-blecer las leyes que rigen la producción delos fenómenos que nos presenta la psico-patología descriptiva. Estudia causas y me-canismo de acción de dichas causas(etiopatogenia). La etiopatogenia nos remitea la integración de factores biológicos, psi-cológicos y sociales.

La psicopatología es una ciencia. La clínicaes una actividad profesional, ejercida por elpsiquiatra o psicólogo, en un vínculo conotro, paciente, con el fin de proporcionarleuna ayuda particular que denominamos cura.Pues bien, una vez arribado al diagnóstico,hemos de establecer un tratamiento quecorrija las anomalías evidenciadas en elexamen del paciente. Llamamos terapéuticaal estudio metódico y científicamente fundadodel tratamiento que proporcionamos a lasevidencias psicopatológicas llamadas enfer-medades o trastornos. La terapéutica secompone de diversas ramas: neuropsi-cofarmacología, psicoterapia, musicoterapia,etc.La clínica, que es el acontecer del procesodiagnóstico-terapéutico, en el seno delvínculo terapeuta-paciente singular y con-creto, se nutre pues de dos cuerpos refe-

renciales de base científica:

• Psicopatología• Terapéutica

Pero, su vez, el hecho clínico ocurre en undeterminado contexto sociocultural, dentrodel marco institucional pertinente (cónsul-torio, servicio hospitalario, etc.).Es imposible atender debidamente a unpaciente, de manera válida y confiable, sintener como sostén un marco referencial

constituido por:Una base psicopatológica ampliaConocimiento de los fundamentos científicosde la terapéutica y de las reglas de aplicaciónde sus componentesAdecuado manejo de los aspectos institu-cionalesComprensión de los elementos sociales yculturales indispensablesHete aquí, pues que la clínica, esa vida de loparticular en el vínculo único e irrepetible delencuentro médico-paciente, en algún espa-cio, inscripto dentro de la parábola histórica

del acontecer temporal; la clínica digo, no essin el conocimiento general de la psico-patología y la terapéutica. La inclusión de losingular en lo general y la vuelta para cumplirsu misión es parte de una espiral in-terminable.




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B. Daño, diagnóstico,enfermedad y trastorno

Desde los orígenes de la humanidad elhombre ha procurado preservarse de los

daños naturales que amenazaron la vida y elbienestar. El reconocimiento de los mismosestuvo indisolublemente ligado a las formasde neutralizarlos.El concepto de enfermedad ha sido una delas construcciones socioculturales más tras-cendentes, para representar hechos y fe-nómenos naturales. Esa información, gene-rada a punto de partida de una repre-sentación, adquirió validez en función de suutilidad terapéutica.Pues bien, de eso trata el diagnóstico. Setrata de una representación sinóptica de una

condición clínica, eficiente, informativa yterapéuticamente útil. ¿Qué es aquello quediagnosticamos?. La medicina desarrolló a lolargo de su historia el concepto de en-fermedad, entendida cómo una alteración enel curso de la vida humana que implicasiempre las mismas causas (etiología); ac-tuando con iguales mecanismos (patogenia);con motivo de lo cual se afecta algún aspectode la base orgánica (alteración orgánica evi-denciable); producto de lo cual la alteraciónse expresa a través de un lenguaje típico(cuadro clínico); librada a su fuerza espon-

tánea, tiende a un determinado curso (evo-lución); y además responde a la implemen-tación de un conjunto de medios de trata-miento (terapéutica).En el cuadro siguiente podemos apreciar enforma resumida los criterios que sustentan lanoción de enfermedad.

EnfermedadConcepto unitario en lo referente a:

•

Etiología• Patogenia• Alteración orgánica evidenciable• Cuadro clínico• Evolución• Terapéutica

El punto 3, aquel que se refiere a laalteración orgánica evidenciable, ha sidosiempre el lugar de la mínima resistencia dela psiquiatría con relación a las otras ESPE-cialidades médicas. En efecto, las dosgrandes entidades nosológicas llamadaspsicosis funcionales, esquizofrenia y psicosismaníaco-depresiva, no arrojaron luz en estosterrenos hasta épocas muy recientes. Y nique decir de todos los problemas encua-drados bajo el concepto de neurosis.La demostración de la base orgánica de lasenfermedades mentales fue una enormedificultad para la psiquiatría. Sigue siendomotivo de controversia. Por ello los acuerdosdiagnósticos se encaminaron hacia unanoción de menor rigor, como es la detrastorno. ¿Qué es un trastorno?. Bási-camente, en forma primera y elemental, unsíndrome, conformado por un conjunto típico

de síntomas, que aparecen de ordinario concaracterística regularidad. El trastorno implicatres cosas:Presencia de un malestar, un grado desufrimiento psíquico, que constituye el factorsubjetivo referido por el propio paciente.Alteración de los rendimientos del individuo,por cuestiones deficitarias, y que es el factorobjetivo develado por el examinador.Existencia de un riesgo. Riesgo de sufrirmayor malestar, mayores alteraciones en elrendimiento y aún el riesgo de perder la vida.Se trata del factor potencial, ligado a las

posibilidades evolutivas.Las construcciones gnoseológicas de enfer-medad y trastorno, han constituido aportesde probada eficiencia, muy contundentes,para la vida del hombre. Contribuyeron aprolongar la vida y favorecieron la calidad dela vida.Pero, todo tiene su efecto colateral, inde-seable, por otra parte. Es lo propio decualquier instrumento en manos del serhumano. Así la llamada medicalización de lasociedad ha influido de manera muy diversay, a veces, negativamente en el desarrollo

humano. Este análisis no alcanza paradesestimar el aporte mencionado.Como psicopatólogos, continuaremos persis-tiendo en nuestro menester de diagnosticarcon precisión, sobre la base de un marcoreferencial teórico, como primer paso de undebido tratamiento. Y como clínicos, reali-zaremos nuestra misión en un vínculohumano y profesional con el paciente sin-




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gular, sujeto de su historia, en una relaciónque será única e irrepetible.El diagnóstico es construcción conceptual yproceso de conocimiento. Ese proceso deconocimiento identifica casos susceptibles decaber en dicha construcción de conceptos.Dichos casos pueden ser identificados en elcampo de la consulta, en el ámbito delconsultorio profesional, o en el campo comu-nitario, ámbito donde tiene lugar la vida delhombre. Tendremos pues dos tipos diferen-tes de diagnóstico, clínico y epidemiológico,según podemos ver en este gráfico.

Diagnóstico * Proceso de construcción conceptual a punto de partida de la experiencia

- Enfermedades- Trastornos

* Proceso de identificación de los casos susceptibles de caber en dicha construcción - Clínico (Reconocimiento de casos

en la consulta)- Epidemiológico (Reconocimiento de

casos en la comunidad)

C. Nomenclatura y Clasificación

La nomenclatura es un listado de nombres desíntomas, trastornos y/o enfermedades.

Llamamos clasificar a una actividadconsistente en el hecho de ordenarfenómenos u objetos de acuerdo a suscaracterísticas. Cuando ese proceso serealiza obedeciendo a ciertas reglas,principios y lineamientos establecidos,hablamos de una sistemática. La clasificaciónde los trastornos mentales persigue elobjetivo de ser sistemática.A través del ordenamiento de los objetos deestudio, sobre la base de sus relaciones, unaclasificación permite favorecer lacomunicación dentro de una ciencia,

facilitando el trabajo con aquellos objetos quese estudian. Es una fuente de conceptospara la elaboración teórica, que reduce lascargas cognitivas de los mismos, mediante lasimplicidad de medios. A través de lanomenclatura y la clasificación se transmiteinformación, a la par que, en virtud de loexpuesto, se posibilita la investigación.Toda la disciplina de clasificar y ordenar losobjetos de estudio de una ciencia, es básica

y elemental. La medicina ha estado muyinfluenciada por el proceso llevado a cabopor Linneo, en el siglo XVIII, en las cienciasnaturales que le permitió nomenclar yclasificar a todas las especies vivientes. Ladisciplina que Linneo perfeccionó, con talgrado de desarrollo, se denomina taxonomía.Vamos a sintetizar en el cuadro siguiente lostérminos que hemos estado trabajando.

Nomenclatura y Clasificación

*Nomenclatura Listado de nombres de síntomas, trastornosy/o enfermedades

*Sistema clasificatorio Conjunto de clases en las que puedenubicarse fenómenos u objetos

*Clasificación Ordenamiento de determinados objetos de estudio, basándose en sus relaciones

Propósitos de una clasificación• Comunicación dentro de una ciencia• Facilitar el trabajo con los objetos de

estudio• Constituye una fuente de conceptos para

la teoría• Reduce la carga cognitiva de los

conocimientos• Transmite eficientemente información• Posibilita la investigación

A fines de siglo pasado, Emilio Kraepelindesarrolló un sistema clasificatorio de lasenfermedades mentales, alguno de cuyos

principios siguen perdurando en nuestrosdías. Durante el transcurso del siglo XX sellevaron a cabo múltiples propuestas declasificar sistemáticamente los problemasmentales.Dos trabajos han prosperado y constituyenlos sistemas vigentes, en el ámbito Inter.-nacional, actualmente. Ellos son:




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• El sistema CIE (ClasificaciónInternacional de lasEnfermedades), obra de laOrganización Mundial de la Salud (OMS)

• El sistema DSM (Diagnostic andStatistical Manual of MentalDisorders), realizado por laAsociación Americana de Psiquiatría(APA)

Una clasificación internacional debe serabarcativa del universo de fenómenos quepretende encuadrar, y bien definida, conlímites precisos entre los diferentes fenó-menos. Además, su naturaleza de lenguaje

intra e interciencias, la obligarán a respetarlos diferentes marcos teóricos y escuelas, porlo cual ha de ser un fruto del consenso. Debeexhibir atributos de confiabilidad y validez,que merecerán mayores precisiones poste-riores. Y por último tiene que compatibilizarcon clasificaciones anteriores y extrasec-toriales.

Antecedentes de los sistemas de

Clasificación Internacional

Clasificación Internacional de las Enfermedades En 1853 se realizó la primera ConferenciaInternacional sobre Estadísticas y cuatrodécadas más tarde se adoptó la ClasificaciónInternacional de Causas de Muerte. Entre1900 y 1929 se efectuaron las revisiones 1 a4 de la misma con intervalos regulares detiempo. Antes de la segunda guerra mundial,en 1938 se publica la 5ta. Revisión, quecontiene una categoría, la número 84,dedicada a las enfermedades y deficiencias

mentales. Se consideran cuatro problemas:deficiencia mental, esquizofrenia, psicosismaníaco-depresiva y otras enfermedadesmentales.En la posguerra se estructuran los grandeorganismos internacionales, entre ellos laOrganización Mundial de la Salud (OMS).Durante la Primera Asamblea Mundial de laSalud, llevada a cabo en 1948, se adopta elManual Internacional de Estadísticas y

Clasificación de Enfermedades, Trauma-tismos y Causas de Muerte (CIE-6).Con la publicación de la CIE-7, en 1955, sedesarrolla una Sección, la V, dedicada aTrastornos Mentales, con 26 categorías detres dígitos. Diez años más tarde aparece laCIE-8, que contiene un Capítulo V deTrastornos Mentales. El glosario de dichostrastornos se publica en 1974 y al añosiguiente aparece la CIE-9, de la que suCapítulo V presenta 30 categorías de tresdígitos.Finalmente, en 1989 se adopta laClasificación Estadística Internacional yProblemas de Salud, en su décima revisión(CIE-10). El Capítulo V, de Trastornos Men-tales y del Comportamiento contiene 78 cate-gorías de tres caracteres (F00-F99). Algunosaños después es traducida al español.

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales En 1952 aparece la primera edición delManual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (DSM-I), de laAsociación Americana de Psiquiatría(American Psychiatric Association-APA). Añoimportante para la psiquiatría, precisamenteen él, se descubre el poder antipsicótico de laclorpromazina. Esta clasificación está influidapor los conceptos de Adolf Meyer, que

consideraba que los trastornos mentales eranproducto de las reacciones de la perso-nalidad frente a factores biológicos, psico-lógicos y sociales.En 1968 entra en vigencia la segunda edición(DSM-II), en la cual se procuró estableceruna correspondencia con la 8va. Revisión dela CIE, que aparece en el mismo año. Elobjetivo de compatibilizar las ClasificacionesInternacionales trataba de cumplirse, asícomo el logro de consensos en un contextoteórico plural.En 1980 se produce la aparición del DSM-III,

que marca un importante punto de inflexiónpor las profundas reformas que encara. ElComité encargado de su preparación habíasido designado en 1974, tratando de compa-tibilizarlo con la CIE-9, cuya aparición estabaprogramada para 1979. Esto no fue posiblepues algunos aspectos de la CIE-9 noparecían aptos para la investigación y laclínica.




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El DSM-III constituye una decisiva marca enla evolución de los conceptos de nomen-clatura y clasificación en las últimas dosdécadas. De sus errores y aciertos se hannutrido controversias, acuerdos y disensosprotagonizados por miembros de lasgeneraciones que actualmente practican laprofesión de atender pacientes mentales.Pero, a partir de la publicación, ya no fueposible ignorar su existencia.En 1987 apareció una versión revisada delmanual, el DSM-III-R. Y, finalmente, en 1994,la cuarta revisión, el DSM-IV, actualmente enuso.

Características de los Sistemas

Diagnósticos Operativos

Internacionales (SDO) Tanto el DSM, como la CIE son herramientassistemáticas para trabajar en diagnósticoestadístico de la consulta y diagnósticoepidemiológico comunitario. Además sirvencomo criterios operativos en clínica einvestigación y tienen, por su alcance,carácter internacional.En síntesis, podemos decir que son, opretenden ser:

• Categoriales• Nomotéticos• Politéticos• Multiaxiales• Ateóricos (o plurales)

Corresponde hacer alguna disquisición sobreel significado de cada uno de estos términosy su relación con algunos otros con loscuales mantienen un vínculo de razonesdiversas.

Enfoque categorial Según el diccionario Salvat categoría

constituye “dentro de la escala de losconceptos, los más abstractos de todos ellos.Denotan los aspectos esenciales y lasrelaciones fundamentales de la realidad y delconocimiento de ésta. Gracias a lascategorías es posible clasificar los hechos,los objetos y las ideas y transformar así enconocimiento el material recibido por lossentidos. Son categorías los conceptosdesignados con los nombres de sustancia,

materia, cantidad, cualidad, relación,singular, universal, fenómeno, etc.”El enfoque categorial en psicopatologíapersigue el reconocimiento de clasesdiagnósticas precisas, homogéneas, conlímites precisos y susceptibles de pertenecera un orden clasificatorio. El enfoquecategorial de los SDO es nosográfico y tienecomo objeto a los trastornos.¿Cuáles son las condiciones que favorecenel enfoque categorial?. Mencionaremos tres:• La homogeneidad de todos los miembros

de una clase diagnóstica• Presencia de límites claros entre las

diversas clases• Las diferentes clases deben ser

mutuamente excluyentesHomogeneidad, límites precisos y criterios deexclusión concluyentes son metas oaspiraciones no concretadas en todos loscasos o, más bien, logradas en variableproporción en cada una de las categorías.

Enfoque dimensional Podemos decir que una dimensión, enpsicopatología, es un atributo o rasgo devariable magnitud, que presentan algunas otodas las personas y cuyo carácter patológicoestá vinculado a la medida de la magnitud.Pueden tomarse como dimensiones, porejemplo, el neuroticismo, el psicoticismo, laobsesividad, la depresión, etc. El enfoque

dimensional es transnosográfico y su objetode estudio son los rasgos o atributos.Considerar lo depresivo como una dimensióncontinua, que, de acuerdo a su medida,puede evidenciarse de manera diversa, esdiferente a la consideración categorial. Peroambos enfoques pueden convivir enpsicopatología y en clínica. Por ejemplo,cuando se dice que, en la categoría detrastorno esquizofrénico, la imbricación dediferentes dimensiones (psicoticismo ysíntomas negativos) va a determinar losdistintos subtipos.

Criterios Nomotéticos Un criterio nomotético es un criterio estándar,vale decir un criterio que supone ciertotérmino medio de la población, de cuyoapartamiento depende la inclusión del casoen el criterio. Es algo general y, por lo tanto,al referirse a personas, dice poco acerca deellas.




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En oposición al criterio nomotético está elcriterio idiográfico. Este último espersonalizado y tiene en cuenta lacaracterística única e irrepetible de lapersona humana. Dice mucho, pero es difícilde comparar para la elaboración deconclusiones generales.Sin duda, el criterio nomotético es másapropiado para el trabajo estadístico y elidiográfico para el desempeño clínico. Entreambos, existe la posibilidad de elaborarcriterios que contengan mayor informaciónsobre la persona, pero no al riego deimposibilitar su tratamiento metodológicopara la elaborar conclusiones de validezgeneral. Tal es el caso de los criterioscomprensivos, que permiten proporcionarinformación sobre mecanismos implicados enlos síndromes descriptos a través deprocedimientos nomotéticos.

Se está trabajando, pero no existen aúncriterios comprensivos de consenso yaceptación internacional.

A título de ampliación podemos mencionar elintento realizado, en forma pionera porLeopold Bellak en su evaluación de lasfunciones del yo (EFY), donde estudia docecomponentes:1. Prueba de la realidad2. Juicio3. Sentido de Realidad del Mundo y del Sí

mismo

4. Regulación y control de Instintos, Afectose Impulsos5. Relaciones Objetales6. Procesos del Pensamiento7. Regresión Adaptativa al Servicio del Yo8. Funcionamiento Defensivo9. Barrera a los Estímulos10. Funcionamiento Autónomo11. Funcionamiento Sintético-Integrativo12. Dominio-Competencia

Cada una de las funciones del yo es definiday calificada en una escala de 1 a 7, en donde

1 representa el nivel de funcionamiento máspobre y el 7 el óptimo.

Multiaxialidad Otra forma de proporcionar mayorinformación es la organización de loselementos clínicos en diferentes facetas quese denominan ejes. Un eje, pues, es unelemento de organización de la información

proveniente de la realidad clínica. Comosabemos el sistema DSM se basa en cincoejes, a saber:• Eje I: Trastornos clínicos y Otros

problemas que pueden ser objeto deatención clínica

•

Eje II: Trastornos de la personalidad yRetraso mental• Eje III: Enfermedades médicas• Eje IV: Problemas psicosociales y

ambientales• Eje V: Evaluación de la actividad globalPor otro lado, la versión multiaxial de la CIE-10, considera solamente tres ejes. En la CIEse considera que el número de ejes puedeser tan grande o pequeño como se quiera,aunque el sentido común apoya el que elnúmero sea tan reducido como posible. Losejes son:•

Eje I: Todos los trastornos. Mentales, dela personalidad y somáticos• Eje II: Discapacidades evaluadas en

º Cuidado personalº Funcionamiento ocupacionalº Funcionamiento en la familiaº Comportamiento social en general

• Eje III: Factores ambientales ycircunstanciales, incluyendo problemasrelacionados con el estilo de vida y con elmanejo de las dificultades de la vida.

¿Cuáles son los objetivos del diagnósticomultiaxial?. Según nuestro modo de ver,enumeramos los que siguen:• Reflejar diferentes facetas clínicas• Procesar información en distintos niveles• Enriquecer el diagnóstico• Conservar precisión• Favorecer la operatividad• Facilitar el trabajo interdisciplinario

Otros aspectos Cuando se habla de formato politético, sehace referencia a que los criterios se formancon un cierto número de síntomas, un índice,de los cuales tiene que estar presente un

cierto número (no todos) para poder incluir elcaso en la categoría definida de acuerdo aesos criterios.¿Qué pasa cuando un caso presentaparticularidades que lo hacen caer en más deun criterio, rigurosamente considerado? Valedecir, ante la presencia simultánea de másde un diagnóstico. Hay dos formas de ver lacuestión y ellas son:




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• La jerarquía diagnóstica• La comorbilidad

Desde el punto de vista mencionado enprimer término, se considera que algunoscuadros presentan mayor jerarquía que otros

y que, en caso de presencia simultánea, sedebe efectuar el diagnóstico de aquel queposee el atributo de mayor jerarquía. Porejemplo el diagnóstico de depresión poseemayor jerarquía que el de trastorno deansiedad. En el DSM-III-R, se hacía valerexpresamente este punto de vista.Feistein, en 1970, introdujo el concepto decomorbilidad. Se trata de la coexistencia deentidades clínicas en un mismo paciente, quepuede ser de naturaleza diagnóstica, pato-génica o pronósticaTradicionalmente imperó en la psiquiatría elcriterio de jerarquía diagnóstica. Con el DSMpaulatinamente se fueron introduciendo crite-rios de coexistencia sindromológica (comor-bilidad diagnóstica), un poco en aras de unmayor realismo, tendiente a captar condi-ciones clínicas multifacéticas y hetero-géneas. Sin embargo, la profusa conjunciónde comorbilidades, justifica, en ocasiones, lascríticas de quienes señalan la inconsistenciade determinados diagnósticos y ven en estacircunstancia una muestra de la falta de rigorde las categorías creadas por las actualesconstrucciones.

Una agenda racional de investigacionesalimenta la expectativa en el sentido que, alfin de la presente década, tanto el DSM V,como la CIE 11, nos permitan contar concriterios más validos y confiables que losactuales. Esa es la dirección lógica del pro-greso en la materia. También que ambos ins-trumentos alcancen una sólida compati-bilización.Debemos luchar firmemente, para que loslogros en la estandarización de procedi-mientos no se utilicen inapropiadamente.Esto es, dejando de lado, por múltiples yvariadas razones la humanización delquehacer en salud. Esa propiedad ineludibledel abordaje clínico. Tener presente que lasalud está en el centro del desarrollo delhombre y que sin un conocimiento profundoacerca de lo humano, sin una actitudcoherente con ello, las ciencias de la salud

irán tras de la sobrevida, olvidando lanaturaleza del vivir, la calidad de la vida, elbienestar personal, familiar y colectivo.Esperemos que las próximas décadasvengan sustentadas sobre un trípode dondese afirme la salud: avance tecnológico,rehumanización de las prácticas, partici-pación y equidad de acceso para todos losmiembros de la sociedad.

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