CASO CLÍNICO TERAPÉUTICOMANEJO DE COLANGITIS

ESCLEROSANTEPRIMARIA SOBREINFECTADA

German Gutiérrez ParraResidente de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Universidad de La SabanaDepartamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

HISTORIA CLINICA• F.A.G.D.G• Edad: 63 años• Natural: Chía• Estado civil: Casada• Ocupación: cesante

Fecha Ingreso CUS: 19/03/2017Fecha Ingreso UCI: 20/03/2017

Motivo de consulta: “se me está descompensando”  Enfermedad actual: paciente quien consulta por cuadro de 5 días de astenia, adinamia, escalofríos, múltiples picos febriles cuantificados de temperatura máxima 39.6, así como disnea y debilidad muscular, razón por la cual consulta. Paciente con antecedente de colangitis esclerosarte primaria egresada de hospitalización en Méderi por sepsis y bacteriemia por E. Coli multisensible quien recibió manejo con cefepime por 14 días y posteriormente por ampicilina sulbactam por 10 días, egreso 11 de marzo

 Constitucional: astenia, adinamia, niega pérdida de peso.Cardiopulmonar: niega disnea, refiere palpitaciones hace 3 meses.Gastrointestinal: hábito intestinal: normal. Niega dolor abdominal, deposiciones líquidas o estreñimiento.Genitourinario: niega síntomas irritativos bajos.Neurológico: niega cefalea, alteraciones en la sensibilidad o en la fuerza.

Revisión por sistema:

Patológicos: enfermedad de Crohn, colangitis esclerosante primaria, hepatitis autoinmune, osteoporosis, artrosis degenerativa, fibromialgia. Farmacológicos: esomeprazol 20mg x 24h carbonato de calcio 1500mg diarios prednisolona 30mg diarios ácido ursodesoxicólico 300mg cada 6 h, hioscina 10mg cada 8 horas. Alérgicos: intolerancia a codeína y tramadol. Quirúrgicos: colpopexia, colecistectomía laparoscópica. Tóxicos: niega. Familiares: Melanoma (mamá) Ca de colon (papá). Gineco- obstétricos: G2P2V1

Antecedentes

EXAMEN FÍSICO (REANIMACIÓN URGENCIAS)

Paciente en regulares condiciones generales, alerta, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoria

SV: FC: 91 LPM FR:24 RPM TA: 65/35 T: 36.6 SAT: 96 FIO2:0.28%

• Cabeza y cuello: escleras ictéricas, ictericia generalizada.• Tórax: simétrico, normo expansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios sin agregados.• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación.• Extremidades: simétricos, sin edema, llenado capilar menor a 2 segundos.•Neurológico: alerta, orientado, isocoria normo reactiva, fuerza 5/5 en 4 extremidades, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ++/++++

LABORATORIOSHemograma: WBC 16.22, N: 97% L: 1.7%, Hb 14.3, HCTO: 40,1% Plaq 415.000 BUN 15, Cr 0.99 AST 188.8, ALT 159.7 FA: 526 Amilasa 96Bilirrubina total: 10,25 BD: 9,86 BI: 0,39Gases arteriales: pH 7.50, HCO3 15,8 BE: -4.6 PCO2: 20,5 PO2: 52.3 lactato 7.7Electrolitos: Na 136, K 3.88, CL 98 ,3Glucosa sérica: 119 PT: 14,4 INR 0.94, PTT 24Uroanálisis negativo para proceso inflamatorio. Gram sin bacterias.

AYUDAS DIAGNÓSTICASECOGRAFIA HEPATOBILIARHígado con tamaño, forma y ecogenicidad normales. No se observan lesiones focales o difusas en su parénquima.Vesícula biliar ausente por antecedente quirúrgicoLa vía biliar intra y extrahepática es de calibre normal. Coledoco 6. 8 mm mm.Riñon derecho de aspecto ecografico usual.No hay líquido libre en fosa de Morrison.Bazo con forma y tamaño normal, tiene longitud de 110 mmOPINION:Estado post colecistectomíaRADIOLOGÍA PORTÁTIL DE TÓRAX.Atelectasia basal derecha.No hay derrames pleurales.cardiomegalia leve.Catéter subclavio derecho en extremo en vena cava superior.

ORDENES MEDICAS

• Ranitidina 50 mg intravenoso 8 horas• Cloruro de sodio 0.9% infusion a 300 cc hora, previo bolo de 2000 cc ahora• Norepinefrina 0.05 mcg/kg/min, titular de acuerdo a metas de PAM, matener PAM > 65• Piperacilina + tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas • Toma de Hemocultivos• Traslado a unidad de cuidados intensivos

Fecha: 20/03/2017 06:50Ingreso unidad cuidado intensivoDiagnósticos de trabajo1. Choque séptico de probable origen biliar SOFA score 92. Enfermedad de Crohn3. Colangitis esclerosante primaria4. Antecedente de sepsis de origen biliar por e. Coli tratadaPaciente en regular estado generalTA: 115/55 FC: 978 LPM FR:24 RPM T:37.6 SatO2:96% FIO2:0.28%Control:GASES ARTERIALES: pH 7.37, pCO2 32, pO2 81.9, HCO3 18.2, BE -6.1, LACTATO 2

EVOLUCIÓN

Fecha: 20/03/2017 23:31:43 Interconsulta cirugía general

Paciente con antecedente de colangitis esclerosante que recibió manejo antibiótico con cefepime por 15 días y ampicilina sulbactam por 10 días por sepsis de origen biliar por E. coli multisensible en Méderi, la cual ingresa en choque séptico de origen biliar. La paciente refiere que le realizaron dos colangioresonancias y CPRE en Méderi sin considerar manejo derivativo. Actualmente en mejoria clinica, con depuración de lactato y disminución de vasopresores, se habla con paciente para necesidad de imágenes realizadas en Méderi y CPRE para tomar conducta quirúrgica definitiva. Por el momento igual manejo médico.

EVOLUCIÓN

Evolución unidad cuidado intensivo Fecha: 21/03/2017 11:22:42Aislamientos Hemocultivos 20/03/2017 - crecimiento de bacilos Gram negativosParaclínicos 21/03/2017K 3.6 NA 143 CL 110 CR 1.3 BUN 19.1 GLICEMIA 88 HCTO 34.4 HB 11.9 LEUCOS 28120 NEUT 91 PLAQ 294000 PT 18.5 PTT 37.3 INR 1.35 B TOTAL 9.8 B DIRECTA 9.5 TGO 123 TGP 129 Gases arterio venoso:PH 7.3 PACO2 39 PAO2 73 HCO3 19 BE -7.1 PAFI 261 R EXT 18 SAT V 74 % LACTATO 3.1 

EVOLUCIÓN

REVISION DE TEMA: COLANGITIS ESCLEROSANTE

PRIMARIA SOBREINFECTADA

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad hepática crónica que se caracteriza por inflamación y fibrosis que afecta tanto a conductos biliares intrahepáticos como extrahepáticos. Esta enfermedad conlleva a una obliteración irregular de los conductos biliares, incluyendo la formación de estenosis multifocal.

La CEP es un trastorno progresivo que ocasionalmente evoluciona a cirrosis y fallo hepático. 

DEFINICION

• Cuarta década de la vida• 60 – 70% son hombres• EII se presenta en el 75%• Colestasis: elevación de FA y GGT• Elevación de Ig G • Diferenciar de colangiopatía autoinmune Ig

G4

EPIDEMIOLOGIA

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

SIGNOS Y SINTOMAS

SUBTIPOS

FISIOPATOLOGIA

Síndromes de Sobreposición

Dos enfermedades distintas en un solo

paciente

Cirrosis Biliar Primaria + HAI

Colangitis Esclerosante Primaria + HAI

Mayo M. Clin Liver Dis 17 (2013) 243–253

• CEP 33% tienen criterios de HAI probable y 2% definitivo

• HAI se realiza colangiografía prevalencia 10% de CEP

• Presencia de colestasis en un pacientes con HAI

CEP en Sobreposición con HAI

Síndrome de Overlap: Criterios Dx

CEP en Sobreposición con HAI

• Mejoría con corticoides + UDCA + AZA en algunos reportes

• Mayor respuesta en niños

EASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 2009;51:237–267

COLANGITIS AGUDA

Infección bacteriana de vía

biliarObstrucción biliar

Bactoribilia

Presión biliar normal

Vena hepática y linfa peri hepática

Presión biliar Aumentada

Esteril

Microorganismos

7 – 14 cm H2O

FISIOPATOLOGÍA

AGENTES ETIOLÓGICOS

Criterios diagnósticos

Criterios de severidad

TRATAMIENTO

COLANGITIS LEVE

COLANGITIS SEVERA

COLANGITIS MODERADA

Antibióticos y cuidados de soporte

Finaliza el curso de ATB

Drenaje Biliar

1. TEMPRANO drenaje biliar2. Antibioticoterapia 3. Cuidados de soporte generales.

1. URGENTE drenaje biliar2. Soporte orgánico.3. Antibioticoterapia.

TRATAMIENTO ETIOLÓGICO:Tratamiento endoscopía, drenaje percutáneo, etc.

TRATAMIENTO SEGÚN LA GRAVEDAD DE COLANGITIS AGUDA-GT2013.

Tratamiento Antibiótico.

ATB GRADO I GRADO II GRADO III

PNC Ampicilina/Sulbactam + Aminoglucósidos

Piperacilina/Tazo-bactam Piperacilina/Tazobactam

Cefalosporina Cefazolina, cefotinaa, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima + metonidazol

Ceftriaxona, cefotaxima, cefepime, cefozopran, + MetronidazolCefoperazone/sulbactam

Cefepima, ceftazidima, cefazopran + Metronidazol

Carbapenémicos Ertapenem Ertapenem Imipenem/Cilastatina, Meropenem, Doripenem, Ertapenem.Aztreonam + Metronidazol

Quinolonas Ciprofloxacino, levofloxacino + MetronidazolMoxifloxacino.

Ciprofloxacino, levofloxacino, pazufloxacino + Metronidazol.Moxifloxacino.

ObjetivoDe este estudio fue determinar si los cursos cortos de terapia antimicrobiana fueron no inferiores a intermedios y largos cursos de terapia antimicrobiana para la bacteriemia Gram-negativos.

Métodos: Se revisaron los registros médicos de pacientes con Bacteriemia Gram-negativos de agosto de 2006 a noviembre de 2013.

Tiempo de tratamiento : curso corto, curso intermedio, y grupos de tratamiento de larga duración (menor o igual a 7 días, entre 8 a 14 días, o mayor de 14 días)

Resultados:

•De 406 casos de bacteriemia Gram-negativa, 178 casos cumplieron con la elegibilidad.

•La edad media fue de 64 años con un 67% de mujeres.

•Los patógeno mas comunes fueron fue Escherichia coli (46%), Klebsiella Pneumoniae (22%).

•La fuente más frecuente de bacteriemia fue tracto urinario (53%), seguido de catéteres permanentes (14%).

•La Respuesta clínica al final de la terapia fueron 78,6%, 89,0% y 80,6% para el curso corto, Intermedios y largos, respectivamente (P = 0,2).

•Las tasas de curación microbiológica al final del tratamiento fueron 83,3%, 89,0% y 91,7% para el curso corto, intermedio y largo. (P = 0,7).