COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Dra Perla SalortMédico cirujano UCSCPerlasalort@gmail.com

COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS

MICROVASCULARES• RETINOPATIA DIABETICA

• NEUROPATIA DIABETICA

• NEFROPATIA DIABETICA

MACROVASCULARES• ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

• ENFERMEDAD CORONARIA

• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

• ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

QUÉ DEBO SABER?

• MECANISMOS DE DAÑO MICROVASCULAR

• COMO DE SE DESARROLLA EL

DAÑO MACROVASCULAR

• MEDIDAS DE PREVENCION

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM

MICROVASCULARES• RETINOPATIA DIABETICA

• NEFROPATIA DIABETICA

• NEUROPATIA DIABETICA

MACROVASCULARES• ENFERMEDAD CORONARIA

• ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

• ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

DIABETES MELLITUS

50% DE LOS DIABETICOS TIPO 2 TIENEN COMPLICACIONES AL MOMENTO DIAGNOSTICO*

Primera causa de ceguera en adultos(1)

Primera causa de Insuficiencia renal cronica

terminal (2)

Primera causa de amputaciòn no traumática de extremidades inferiores (3)

2 a 4 veces aumento de la mortalidad cardiovascular y

de ictus

Incremento mortalidad 2-4 veces por enfermedad CV y

ACV (4)

8/10 individuos con diabetes muere por CV (5)

(1) UK prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990; 13:1-11. (2) The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309-317. (3)Mayfield JA, et al Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78-S79. (4) Kanuel WB, et al. Am Heart J1990;120:672-676. (5)

Gary RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus, in Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997.

MECANISMO DE DAÑO DE DM

HIPERGLICEMIA

HIPERGLICEMIA

DAÑO ENDOTELIAL

PACIENTE(Genética y otros)

Alta Variabilidad Glicémica

Comorbilidad asociada:Tabaco

Hipertension Arterial

Dislipidemia

AGEsProductos de Glicosilación Avanzada

COMPLICACIÓN MICROVASCULAR

RETINOPATÍA DIABÉTICA

COMPLICACIÓN MICROVASCULAR:RETINOPATÍA DIABÉTICA

RETINOPATIA DIABÉTICA

• PERDIDA DE PERICITOS

• VASODILATACIÓN Y AUMENTO DE PERMEABILIDAD CAPILAR

• EXUDADO CÉREO ( ASINTOMÁTICO V/S DISM AGUDEZA VISUAL)

• MICROHEMORRAGIAS Y MICROANEURISMAS

• ISQUEMIA Y MICROINFARTOS RETINIANOS. “EXUDADOS ALGODONOS”

• VASOS DE NEOFORMACIÓN= RETINOPATIA PROLIFERATIVA

• HEMORRAGIA VÍTREA.

FACTORES DE RIESGO DE RETINOPATIA DIABETICA

1. TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL DIAGNOSTICO

2. CONTROL GLICEMICO

3. CONTROL DE COMORBILIDADES: HTA DISLIPIDEMIA TABACO

4. EMBARAZO

5. ENFERMEDAD RENAL

6. ANEMIA

CUÁNDO EVALUAR? FONDO DE OJO

Diabetes Melitus tipo 1

5 años posterior al diagnósticoA partir de los 12 años

Si dg es post puber se adelanta de 5 a 3 años

Diabetes Melitus tipo 2 Al diagnóstico

ANUAL PARA TODOS, DESDE FO NUMERO 1

RETINOPATÍA DIABÉTICA: TRATAMIENTO

Inyecciones intravitreas

Tto: Edema Macular(Avastin)

Fotocoagulación con Láser

Cuando no hay hemorragía

Objetivo: Reducir los vasos sanguíneos anormales ( neoformación, microaneurismas)

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

NEFROPATIA DIABÉTICA

COMPLICACIÓN MICROVASCULAR:NEFROPATÍA DIABÉTICA

• PRINCIPAL CAUSA DE INGRESO A DIALISIS ES LA NEFROPATIA DM (34%); LA HEMODIALISIS CONSTITUYE EL 22% PRESUPUESTO GES DE LA ERCT ($530.000 PERSONA/MES)*

• ES LA MAYOR CAUSA AISLADA DE TRASPLANTE RENAL.

Fondo Nacional de Salud (FONASA), Depto. de Comercializacion. Informe interno (no publicado), Septiembre 2008.

Detección precozIntervenciones preventivas

Retraso de la progresión de la

Nefropatía Diabética

ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA

• ETAPA 1 —> ETAPA 2 —à ETAPA 3 à. ETAPA 4. —>. ETAPA 5

Hipertrofia e hiperfiltración

glomerular

Antes de 10 añosEngrosamiento de

la membrana basal glomerular

(30% MAU)

Después de 10 años, 80%

MAUCreatinina N

Después de 15-20 años,

Presencia de Macroalbuminuria y disminución del

IFGFibrosis y

esclerosis renal

6-8 años después

InsuficienciaRenal

Crónica

Fuente: Brakis GL, 2011

MICROALBUMINURIATratamiento precoz de la nefropatía

Herrmienta de bajo costoPredictor de riesgo

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA

• CONTROL GLICÉMICO

• CONTROL DE LA PROTEINURIA

• HIPERTENSION ARTERIAL

• DISLIPIDEMIA

• TABAQUISMO

•OBESIDAD

TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO

Dm2 al momento diagnósticoDm1 a los 5 años diagnóstico

NEFROPATÍA DIABÉTICA= IRC TERMINAL

COMPLICACIONES MICROVASCULARES

NEUROPATÍA DIABÉTICA

FACTORES DE RIESGOS DE NEUROPATIA DIABÉTICA

• MAL CONTROL GLICÉMICO

• TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS

• PRESENCIA DE NEFROPATIA DIABÉTICA

• TABAQUISMO

• ALCOHOL

• FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS, VASCULARES PREVIOS

EPIDEMIOLOGIA DE NEUROPATIA DIABÉTICA

• NO EXISTEN CONFIABLES ,

DEPENDEN DE CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• PREVALENCIA AUMENTA CON EL TIEMPO DE ENFERMEDAD, SE ESTIMA 90% SOBRE 20 O MAS AÑOS DE DM.

• LA NEUROPATIA DIABÉTICA ES PREDICADORA DE ULCERACIÓN Y AMPUTACIÓN DE EXTREMIDADES INFERIORES

• LA ND ES LA CAUSA DEL 50% A 75% DE LA TOTALIDAD DE AMPUTACIONES NO TRAUMÁTICAS (1)

Clínicos v/s Electrofisiológicos

(1) Neuralad 2010;38(1 suppl):4s-11s

Player

Hiperglicemia

Estrés oxidativoProducción deAGES Vía de polyol

Infiltracion de colageno de la fibras nerviosa

Función anormal del nervioIsquemia nerviosa

Morfologia anormal del nervio NEUROPATIA DIABÉTICA

CLASIFICACIONES CLINICAS DE NEUROPATIA DIABETICA• RAPIDAMENTE REVERSIBLE

v NEUROPATIA DE LA HIPERGLICEMIA

v NEUROPATIA INSULÍNICA

• POLINEUROPATIAS SIMÉTRICAS

v SENSITIVO-MOTORA (CRÓNICA)

v SENSITIVA AGUDA

v AUTONÓMICA

• FOCAL Y MULTIFOCAL

v CRANEAL

v TRONCAL (RADICULOPATIA)

v FOCAL SUPERIOR E INFERIOR

v MOTORA PROXIMAL (AMIOTROFIA)

• NEUROPATIA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE CRÓNICA• ENFOQUE GLOBAL REVISTA NEURALAD

POLINEUROPATIA SENSITIVO MOTORA SIMETRICA DISTAL

• ES LA MANISFESTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS NEUROPATIAS DIABETICAS 50-80%

• SIMÉTRICO, LARGO DEPENDIENTE

• SENSITIVO MÁS QUE MOTOR

• HIPOESTESIA/PARESTESIAS ACRALES

• DOLOR NEUROPÁTICO

• ATAXIA PROPIOCEPTIVA

DIAGNÓSTICO NEUROPATIA DIABETICA SENSITIVA, CLÍNICA

• DISPOSITIVOS

• ALGODÓN, ALFILERES

• DIAPASON DE 128 HZ

• MARTILLO DE REFLEJOS

• MONOFILAMENTO DE 10 G

• EXPLORAR:

• FIBRAS FINAS: SENSACIÓN TEMPERATURA Y PINPRICK TEST

• FIBRAS LARGAS: PERCEPCIÓN DE LA VIBRACIÓN Y MONOFILAMENTO)

• MEDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR DEL TIBIAL ANTERIOR Y PERONEO (CAMINAR DE PUNTA Y DE TALÓN)

DIAGNÓSTICO ND SENSITIVA, CLÍNICA

• SÍNTOMAS TÍPICOS• ARDOR

• DOLOR PUNZANTE

• CALAMBRES

• ADORMECIMIENTO

• HIPERALGESIA

• EXACERBAN POR LA NOCHE

• ALIVIAN CON LA ACTIVIDAD O AL CAMINAR SOBRE SUPERIFICIES FRÍAS

• ELECTROFISIOLOGÍA: ELECTROMIOGRAFIA ALTERADA ( DENERVACIÓN ACTIVA DISTAL) MUSCULATURA INTRINSECA DE LOS PIES+ DIFERENTES GRADOS DE REINERVACIÓN

• SIGNOS• DISMINUCION O AUSENCIA DE UMBRALES DE

SENSIBILIDAD (MONOFILAMENTO)

• ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD VIBRATORIA (DIAPASON)

• ALTERACIÓN DE REFLEJOS TENDINOSOS DISTALES SIMÉTRICOS

• ALTERACIÓN DE SENSIBILIDAD TÉRMICA, VIBRATORIA Y DOLOROSA SIMÉTRICA

• DISMINUCIÓN O AUSENCIA DE FUERZA MUSCULAR DISTAL Y SIMÉTRICA (SIGNOS TARDIOS)

DIAGNÓSTICO ND SENSITIVO-MOTORA

Atrofia de la musculos propios del

pie

Neuropatia sensitiva

Ø Extensión de la primera falange sobre metatarso

Ø Flexion de segunda falange sobre la primera (dedo en martillo)

Ø HiperqueratosisØ FisurasØ InflamaciónØ Ulceración

Pié Diabético

Modificaciones de las lineas de fuerza muscular y líneas de apoyo del pié

ROL FUNDAMENTAL= EDUCACIÓN DEL PACIENTE

ROL DEL EQUIPO DE SALUD

• EDUCACIÓN DEL PACIENTE RESPECTO DE LA ND

• CESE TABAQUISMO, ALCOHOL, CONTROL DEL PESO

• MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE

• ÓPTIMO CONTROL METABÓLICO INDIVIDUALIZADO

• ATENCIÓN A SIGNOS DE COMPROMISO SENSITIVO-MOTOR

• ATENCIÓN SIGNOS DE COMPROMISO VASCULAR

• CONDUCTAS PREVENTIVAS= CUIDADOS DE PIES INTEGRAL

• TEGUMENTOS

• SOPORTE ORTOPÉDICO ACORDE

• AUTOCONTROL DE DM

• CONDUCTAS REFORZADAS EDUCATIVAS

Riesgo de ulceración y/o

amputacón

NEUROPATÍA DIABÉTICA AUTONOMA

• COMPROMISA DE FIBRA FINA

• IMPLICANCIAS EN MORBIMORTALIDAD

• ISQUEMIA CARDIACA SILENTE

• ARRITMIAS

• SOSPECHAR EN CONCOMITANCIA CON POLINEUROPATIA SIMÉTRICA SENSITIVO-MOTORA DISTAL

• OLIGO-SINTOMÁTICA, SE MANIFIESTA EN MENOS 5% DE LOS PACIENTES

• COMPROMISO SIMPÁTICO-PARASIMPÁTICO-ENTÉRICO

NEUROPATIA AUTONÓMICA CARDIACA

• FRECUENCIA CARDIACA >90 ( SIGNO DE COMPROMISO VASOVAGAL)

• HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

• POBRE TOLERANCIA AL EJERCICIO

• ISQUEMIA CARDIACA

• AL DIAGNÓSTICO EN DM2 O A LOS 5 AÑOS POSTERIOR AL DIAGNÓSTICO DE DM1 SOBRETODO:

• MAL CONTROL METABÓLICO

• FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

• PRESENCIA DE MACRO-MICROANGIOPATÍA

• SOSPECHAR

NEUROPATÍA INDUCIDA POR TRATAMIENTO:NEURITIS INSULÍNICA

• COMPLICACIÓN IATROGÉNICA MUY INFRECUENTE: 10% EN CENTRO TERCIARIO

• EN PRESENCIA DE

•

ü Disfunción autonómica

ü Dolor neuropatico

FACTOR DE RIESGOControl glicémico brusco en pacientes con mal control previo

• 2-3% hba1c en 3meses= 20% riesgo

• >4% hba1c en 3 meses= 80% riesgo

NEURITIS INSULINICA• MAS FRECUENTE POR INSULINA,

PERO TAMBIÉN CON INTENSIFICACIÓN DE HIPOGLICEMIANTES ORALES

• SOSPECHAR CUANDO CLINICA SURGE A LAS 8 SEMANAS POSTERIOR A INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA

• SE DESCONOCE SU FISIOPATOLOGÍA

• TERAPIA SINTOMÁTICA

MONONEUROPATÍA CRANEANA

• >50 AÑOS

• MEJORÍA ESPONTÁNEA 3-6 MESES

• MAYOR COMPROMISO DE NERVIO OCULOMOTOR (III); ABDUCENS (VI); TROCLEAR (IV) Y FACIAL (VII)

• COMPROMISO DE NERVIO OCULOMOTOR = DOLOROSO

• APARICIÓN BRUSCA, A VECES LO PRECEDE CEFALEA VARIOS DIAS PREVIOS A LA PARÁLISIS

• REFLEJO PUPILAR AUSENTE OBLIGA A DESCARTAR LESION DE ARTERIA COMUNICANTE POSTERIOR

• Visión doble• Caida del parpado• Dolor retroocular• Ojos desalineados• Reflejo pupilar Normal• Estrabismo interno

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATIA DIABETICA

• ÓPTIMO CONTROL METABÓLICO DE LA DIABETES

• DECARTAR OTRAS CAUSAS

• APOYO MULTIDISCIPLINARIO

• CUIDADO Y EVALUACIÓN PREVENTIVA POR SISTEMAS

• VALORACIÓN COMPROMISO OSTEO-ARTICULAR

• VALORACIÓN COMPROMISO VASCULAR ISQUÉMICO

• REFERIR OPORTUNAMENTE CUANDO SE REQUIERA

• REHABILITACIÓN

• FORTALECIMIENTO MUSCULATURA PARÉSICA

• TRABAJOS DE EQUILIBRIO ESTÁTICO Y DINÁMICO (ALTERACIONES PROPIOCEPCIÓN)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• ORIENTADO A DOLOR NEUROPATICO O A ANESTESIA LOCAL

• FARMACOS MÁS USADOS: PregabalinaDuloxetina

AmitriptilinaParches de Lidocaína

NEUROPATIA DIABÉTICA

´ DE QUÉ SE TRATA?

´ CUALES SON SU FACTORES DE RIESGO?

´ QUE PODEMOS HACER?

´ COMO SE PUEDE PRESENTAR?

´ PODEMOS PREVENIRLA? CONTROLARLA?

Es el compromiso del sistema nervioso en pacientes con diabetes mellitus, después de

descartar otras causas

Mal control metabólicoTiempo de evolución de dm. Sospechar desde el inicio en dm2, a partir de los 5 años en dm1Tabaquismo, alcoholSignos de isquemia geneticos, vasculares previos

• Sospechar siempre en todo diabético

• Anamnesis completa• Educacion al paciente.• Autocuidado, signos de

alarma, control metabólico

• Exploración física acuiciosa, con herramientas disponibles

Apoyo: manejo por equipo multidisciplinario

CONCLUSIONES• NO SE PUEDE PREVENIR, SE PUEDE CONTROLAR Y RETARDAR SU APARICIÓN

• SOSPECHAR EN TODO DIABÉTICO

• EDUCAR A NUESTROS PACIENTES

• LA CLAVE: CONTROL METABOLICO ESTRICTO

• EN POLINEUROPATIA SENSITIVO MOTORA SIMETRICA: COMPROMISO VASCULAR, GRADO DE DAÑO NEUROPATICO, ARQUITECTURA DEL PIE, CUIDADOS DEL PIE. SIGNOS DE INFECCION O ULCERACIÓN —> DERIVACIÓN OPORTUNA

• EN COMPROMISO CRANEAL: TIEMPO EVOLUCION, REACCION PUPILAR, DERIVAR

• EN COMPROMISO AUTONOMICO, SIEMPRE DERIVAR SOBRETODO ANTE SIGNOS O SINTOMAS CARDIOVASCULARES DADA ALTA MORBIMORTALIDAD

• EN PACIENTE CON INTENSIFICACION Y NEUROPATIA AGUDA, SOSPECHAR NEURITIS INSULINICA

• ANTE LA DUDA DE OTRAS CAUSAS DE NEUROPATÍA DERIVAR

COMPLICACIONES MACROVASCULARES DE LA

DIABETES MELITUS

DIABETES MELITUS = ALTO RIESGO CARDIOVASCULARCondiciones asociada o concomitantes

Dislipidemia Aterogénica: hasta 50% de los pacientes

Hipertensión Arterial

Daño microvascular y disfunción endotelial

MECANISMOS CONCOMITANTES DM2

RIESGO CARDIOVASCULAR= DM2

• LA PRESION ARTERIAL ALTA, COLESTEROL ALTO, SOBREPESO Y OBESIDAD -Y LA DIABETES TIPO2 - SON ALGUNOS DE LOS PRINCIPALES FACTORESDE RIESGO BIOLOGICOS DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.

• LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR AFECTA 2,6 VECES MA S A CHILENOS CON DIABETES QUE A AQUELLOS SIN DIABETES

• EL RIESGO DE TENER LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ES MA S DE CUATRO VECES MAYOR ENTRE LAS MUJERES CON DIABETES MENORES DE 54 ANOS.

• UNA TERAPIA EFICAZ PUEDE REDUCIR LA MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN 50%

MODELO IMS CORE, PROYECCIÓN A 10

AÑOS EN BASE A ENS 2010 CHILE