Costo-efectividad de los tratamientos para Hepatitis C en el

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

08 de Agosto 2007

Hepatitis C

• Epidemiología

• En 1999, la OMS estimó una prevalencia mundial de infección por el virus cercana a 3%.(Sy T, Mazen M)

• En México, la prevalencia de la infección por el virus de la hepatitis C se estima entre 1.2% - 1.5%, siendo el . genotipo más frecuente el 1, con una prevalencia entre 63 y 70%. (N Méndez-Sánchez et al), (Carreto-Vélez MA, Carrada-Bravo T, Martínez-Magdaleno A) (Chiquete).

• Se estima que 1.2 millones de ciudadanos mexicanos se encuentran infectados con el virus de la hepatitis C. (Terres AM).

Tratamiento

• El principal objetivo del tratamiento de la hepatitis C crónica es la erradicación del virus y reducción de los síntomas, evitar la progresión a cirrosis, y sus complicaciones, y el desarrollo de hepatocarcinoma (Quintero I).

• El régimen actual recomendado para el tratamiento de pacientes con hepatitis C crónica es una combinación de peginterferón alfa y Ribavirina. (Hoofnagle JH, Seeff LB; Quintero I; American

Gastroenterological Association Technical Review on the Management of Hepatitis).

Tratamiento

• El interferón pegilado es un interferón alfa modificado por polietilenglicol, con absorción retardada y una baja tasa de depuración lo cual produce un efecto prolongado al tener una vida media mayor que la del interferón no modificado (Zeuzem S, et al)

Dosis Peginterferón

Peginterferón alfa 2a 180 μg semanal

Peginterferón alfa 2b 1.5 μg/kg por semana

Shepperd 2005, AmGA 2006, *PLM 2006

Tratamiento

La duración óptima del tratamiento y la dosificación de la Ribavirina varían de acuerdo al genotipo del virus de la hepatitis C.

Genotipo/ Duración del tratamiento

Peginterferón alfa 2a Peginterferón alfa 2b

Genotipo 1

(48 semanas)

1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg)

1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg)

Genotipo 2 y 3

(24 semanas)

800 mg 1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg)

Genotipos 4,5 y 6

(48 semanas )

1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg) para genotipo 4*

800 mg por 48 semanas

1,000 mg (paciente < 75 Kg) 1,200 mg (paciente ≥ 75 Kg)

Shepperd 2005, AmGA 2006, *PLM 2006

Comparación de la respuesta viral sostenida en pacientes con hepatitis crónica C genotipo 1.

Respuesta Viral Sostenida

Peginterferón alfa 2a + Ribavirina: 36%

Peginterferón alfa 2b + Ribavirina: 49%.

Almasio et al, 2005

Efecto de los interferones alfa 2a y 2b sobre la carga de virus hepatitis C (estudio COMPARE).

días

Med

iana

del

log 1

0 d

e la

red

ucc

ión,

de

sde

la lí

nea

bas

al,

de la

car

ga v

iral

Interferon solo Interferon + ribavirina

días

Med

iana

del

log 1

0 d

e la

red

ucc

ión,

de

sde

la lí

nea

bas

al,

de la

car

ga v

iral

Interferon solo Interferon + ribavirina

Silva et al, 2006

Justificación

• Se estima que en México durante el año 2006 existían 1.2 millones de personas portadoras del virus de Hepatitis C (Terres AM).

• En términos económicos puede representar un gasto anual potencial de alrededor de $8,870 millones de pesos únicamente en la parte de personal médico, y $156,500 millones de pesos correspondientes a tratamientos farmacológicos en el supuesto que se tuvieran detectados y en tratamiento todos los casos existentes.*

• Sin embargo, al detectarse en etapas posteriores el costo de tratamiento de hepatitis C es aun mayor.

* Estimación realizada con base en el costo de consulta del IMSS y al tratamiento farmacológico actual de Peginterferón alfa 2a+ Ribavirina

Justificación• La Seguridad Social cubre al 47% de la población total

en México (48.4 Millones)* y el IMSS atiende a casi el 82% de los mismos**.

• Esto genera la necesidad de realizar una evaluación entre los diferentes tratamientos con los que actualmente se atiende a los derechohabientes con Hepatitis C.

• Lo anterior justifica la necesidad de determinar si son tratamientos costo-efectivos para la institución, debido a las restricciones presupuestales a las que se enfrenta.

Fuente: *II Conteo de Población y Vivienda 2005, www.inegi.gob.mx**DPM, IMSS 2007). www.imss.gob.mx

Justificación

• Pregunta de Investigación:– ¿Cuál es el impacto clínico y económico de

utilizar como tratamiento de primera línea Peginterferón alfa 2b más Ribavirina vs. Peginterferón alfa 2a más Ribavirina para los pacientes adultos con Hepatitis C dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social?

Objetivo General

Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para el tratamiento de primera línea con Peginterferón alfa 2b más Ribavirina vs. Peginterferón alfa 2a más Ribavirina en el tratamiento de los pacientes con Hepatitis C, dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

Objetivos Específicos

• Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes que presentan infección por virus de la Hepatitis C dentro del IMSS.

• Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes.

• Construir un modelo de tipo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento durante un horizonte temporal determinado.

Objetivos Específicos

• Estimar y analizar las razones de costo – efectividad promedio e incremental entre los distintos esquemas utilizados como primera línea de tratamiento para hepatitis C.

• Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con el escenario base mediante análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.

Diseño de la investigación

•Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos.

– Costos Directos• Tratamiento Farmacológico• Consultas/Interconsultas• Estudios de Gabinete y Laboratorio

* No se incluirá tasa de descuento en el estudio debido a que los costos obtenidos en el mismo corresponden a un periodo de 48 semanas (<1 año).

Diseño de la investigación

• Población del estudio– Criterios de Inclusión

• Población >18 años• Que hayan sido atendidos en los hospitales de segundo nivel

y Unidades de Alta Especialidad del IMSS, con diagnóstico de Hepatitis C Crónica.

– Criterios de exclusión• Pacientes menores de 18 años• Que hayan presentado de forma paralela algún otro

diagnostico que pueda afectar la estimación de costos correspondientes a Hepatitis C Crónica o que se encuentren en una estadio posterior de la enfermedad (Cirrosis Descompensada y/o otros problemas hepáticos, etc.).

Fuentes de información

• Costos – La utilización de recursos se obtuvo a través

de la realización de un caso tipo de paciente con Hepatitis C. (Programa de Guía y Soporte para Pacientes con Hepatitis C 2003-2007 )

– Los costos correspondientes a los Medicamentos comparados se tomaron:• Cuadro Básico de Medicamentos del IMSS.

– Portal de Intranet IMSS (Junio 2007)

Utilización de recursos

Estudio mínimo basal:

1)      Historia clínica.2)      Citología hemática, tiempo de protrombina.3)      Glucosa, urea, creatinina, examen general de orina.4)      Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, gamaglutamiltranspeptidasa, albúmina, globulina, colesterol total, triglicéridos.5)      Gamagrama hepático y/o ecosonograma hepatoesplénico.6)      T4, TSH.7)      Carga viral y genotipo de VHC

Seguimiento mínimo:

1) Revisión clínica y citología hemática, reticulocitos, TGO, TGP: semana de tratamiento 2, 4, 8, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44 y 482)  T4 y TSH: Semana 12, 24, 36 y 48.3)  Carga viral para VHC     i.  Genotipo 2 y 3: Fin de tratamiento.    ii.  Genotipo diferente de 2 y 3: Semana 12 y fin de tratamiento. En caso de respuesta pero no llegando a ser indetectable la carga viral en semana 12, repetir en semana 24 (ultrasensible o PCR-VHC cualitativa).

Fuentes de información

• Costos – El costo de los diferentes servicios utilizados para la

atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación.*

   

* 16 de abril de 2007

Concepto Costo unitario

Consultas $743

Estudios Clínicos y de Laboratorio

$73

Estudio de Gabinete $493

Tiempo

Utilización de recursos

ConsultasExámenes de

GabineteExámenes Clínicos y de Laboratorio

Semana 1-12 5 1 38

Semana 13-24 4 0 23

Semana 25-48 6 0 29

Utilización de recursos

Costo de los Tratamientos Comparados

Nota: Costos exclusivos del tratamiento con Peginterferón ya que ambos tratamientos por parte de los laboratorios incluyen en su presentación la dotación de Ribavirina sin costo adicional.Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (junio 2007).

HEPATITIS C

Tratamiento Costo Total

Peginterferon alfa 2A + Ribavirina 12 Semanas 32,604.00$ 24 Semanas 65,208.00$ 48 Semanas 130,416.00$

Peginterferón alfa 2B+ Ribavirina12 Semanas 30,267.00$ 24 Semanas 60,534.00$ 48 Semanas 121,068.00$

Costo del Tratamiento Farmacológico de Paciente con Virus de Hepatitis C

Fuentes de información

• Efectividad– Revisión de literatura relevante en las bases

de datos:• Medline, Scielo, Lilacs e Imbiomed.

– Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales.

– Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia

• Ensayos clínicos y estudios observacionales

Fuentes de información

• La revisión de la literatura que se realizó durante el estudio consistió en:

Tipo de fuente

Ensayos clínicos 16

Meta-análisis 1

Revisiones generales 12

Guías clínicas 3

Indicadores de respuesta al tratamiento

•Respuesta viral temprana (RVT): Negatividad para ARN del virus de la hepatitis C o disminución de 2 logaritmos base 10 a las semanas 12 de tratamiento. Ésta predice la respuesta virológica sostenida.

•Respuesta al final del tratamiento (RFT)Negatividad para ARN del virus de la hepatitis C mediante RT-PCR cualitativa al finalizar el tratamiento

• Respuesta viral sostenida (RVS): Negatividad para ARN del virus de la hepatitis C mediante RT-PCR cualitativa seis meses después de finalizar el tratamiento

Diseño de la investigación

Efectividades de los Tratamientos Comparados

Fuente: Almasio PL Efficacy of PEG-INF alfa-2b vs. PEG-INT-2a + Ribavirin regimens in treatment-naive chronic HCV patients: a cumulative meta-analysis of retrospective data from 6 clinic sites. 2005.Este estudio reporta la efectividad con 957mg de Rib con PEG-alfa 2b y 987mg de Rib con PEG alfa 2a

RVT RFT RVS RFT RVS

Peginterferon Alfa 2a + Ribavirina 68.5% 52.1% 36.0% 87.0% 61.5%

Peginterferon Alfa 2b + Ribavirina 61.5% 59.9% 49.0% 87.3% 66.0%

Genotipo 1Medicamento Genotipo 2/3Efectividad Clínica

Tratamientos Comparadores para Virus de Hepatitis C: Efectividad relacionada con las diferentes Terapias

Modelo de Árbol de Decisiones

Modelo de Árbol de Modelo de Árbol de Decisiones Decisiones Hepatitis CHepatitis C

RVT: medición a las 12 semanas en Genotipo 1RFT: medición a las 48 semana en genotipo 1 y a las 24 en genotipo 2-3.RVS: medición a las 74 semanas en genotipo 1 y a las 50 semanas en genotipo 2-3.

Con RV S. 6 9 3

Sin RV S#

Con RFT 48 semanas

. 7 6 0 5

Sin RFT48 semanas

#

Con RV T 12 semanas

. 6 8 5

sin R VT 12 semanas

#

Genotipo 1. 6 6 5

Sin RV S 48 semanas

#

Con RV S 48 semanas

. 7 0 4

Con RFT 24 semanas

. 8 7 3

Sin RFT24 semanas

#

Genotipo 2/3. 3 3 5

Peginterferon alfa 2a 180mcg+ ribavir ina 987 mg

Con RV S. 8 6 2

Sin RV S#

Con RFT 48 semanas

. 9 7 3 9

Sin RFT48 semanas

#

Con RV T 12 semanas

. 6 1 5

sin R VT 12 semanas

#

Genotipo 1. 6 6 5

Sin RV S 48 semanas

#

Con RV S 48 semanas

. 7 5 9

Con RFT 24 semanas

. 8 7

Sin RFT24 semanas

#

Genotipo 2/3. 3 3 5

Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/kgde acuerdo al peso +Ribavirina 957 mg dependiendo del peso

Paciente con Hepatit is C

Análisis de Sensibilidad

• Univariado – Precio del Tratamiento

10% el precio del tratamiento farmacológico

– Efectividad de tratamiento (RVS) 5 % el valor promedio de las efectividades reportadas

en la literatura

– Modificación del factor peso correspondiente al caso tipo (50,60 y 80 kg.).

• Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo)– Distribución y valor puntual, con intervalos de

confianza del 95%

Resultados

Resultados del Modelo de Árbol de

Decisiones para Hepatitis C

Resultados de la simulación con el software Treeage 2007®Al presentar una razón de costo efectividad incremental negativa, dicha estrategia se encuentra dominada

Estrategia CostoCosto

Incremental EfectividadEfectividad Incremental

Razón de Costo/Efectividad

Razón de Costo/Efectividad

Incremental Peginterferon alfa 2b 1.5 mcg/kg +

Ribavirina$90,243 0.565 $160,170

Peginterferon alfa 2a 180 mcg +Ribavirina

$101,486 $11,243 0.446 -0.12 $227,566 -$94,479

Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de

Hepatitis C Análisis de Costo Efectividad

Paciente con Hepatitis C

Efectividad

Co

sto

-0.05 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.55 0.60 0.65

$105,000

$95,000

$85,000

$75,000

$65,000

$55,000

$45,000

$35,000

$25,000

$15,000

$5,000

-$5,000

Peginterferon alfa 2a 180mcg + Ribavirina 987 mg

Peginterferon Alfa 2b (1.5 mcg/kg) + Ribavirina 957 mg

ResultadosAnálisis de Sensibilidad

Análisis Probabilístico de Componentes/

Hepatitis C(Peginterferón alfa 2a + Ribavirina vs.

Peginterferón 2b + Ribavirina)

Tratamiento base (Peginterferón Alfa 2a+ Ribavirina)Tratamiento comparador (Peginterferón Alfa 2b+ Ribavirina)

Donde:C1 : El comparador es mas efectivo y menos costoso (Superior)C2 : El comparador es mas efectivo y mas costoso pero se encuentra por debajo de la Disponibilidad a pagarC3 : El comparador es menos efectivo y menos costoso pero se encuentra por arriba de la Disponibilidad a pagar.C4 : El comparador es mas efectivo y mas costoso pero se encuentra por arriba de la Disponibilidad a PagarC5 : El comparador es menos efectivo y menos costoso pero se encuentra por debajo de la Disponibilidad a PagarC6 : El comparador es menos efectivo y mas costos (Inferior)

Componente CuadranteEfectividad Incremental

Costo Incremental

ICER Numero de Puntos Porcentaje

C1 IV IE>0 IC<0 Sup 9918 99.18%C2 I IE>0 IC>0 <150000 82 0.82%C3 III IE<0 IC<0 >150000 0 0.00%C4 I IE>0 IC>0 >150000 0 0.00%C5 III IE<0 IC<0 <150000 0 0.00%C6 II IE<0 IC>0 Inf 0 0.00%

Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes/ Hepatitis C

(Peginterferón alfa 2a + Ribavirina vs. Peginterferón 2b + Ribavirina)

Tratamiento base (Peginterferón alfa 2a+ Ribavirina)Tratamiento comparador (Peginterferón alfa 2b+ Ribavirina)

C1

C2C4

C6

C3

C5

Gráfico de Costo Efectividad IncrementalPeginterferon alfa 2a 180mcg + Ribavirina 987 mg vs.Peginterferon Alfa 2b (1.5 mcg/kg) + Ribavirina 957 mg

Efectividad Incremental

Cos

to In

cre

men

tal

-0.03 -0.02 -0.01 0.00 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 0.07 0.08 0.09 0.10 0.11 0.12 0.13 0.14 0.15 0.16 0.17 0.18

$8,000

$5,000

$2,000

-$1,000

-$4,000

-$7,000

-$10,000

-$13,000

-$16,000

-$19,000

-$22,000

-$25,000

-$28,000

Curva de Aceptabilidad /

Hepatitis CCurva de Aceptabilidad

Disponibilidad a Pagar

Pro

porc

ión

de C

osto

Efe

ctiv

idad

$0 $15,000 $30,000 $45,000 $60,000 $75,000 $90,000 $105,000 $120,000 $135,000 $150,000

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Peginterferon alfa 2a 180mcg + Ribavirina 987 mg

Peginterferon Alfa 2b (1.5 mcg/kg) + Ribavirina 957 mg

Conclusiones

• El tratamiento de Peginterferón alfa 2b + Ribavirina presentó mejores resultados tanto en efectividad RVS como un menor costo respecto al tratamiento con Peginterferón alfa 2a + Ribavirina

• Por tal motivo obtuvo una razón de costo efectividad menor que la del tratamiento o terapia actualmente utilizada para la obtención de un caso de Respuesta Viral Sostenida. Así, Peginterferón alfa 2b + Ribavirina es el tratamiento mas costo-efectivo para la atención de los pacientes con Virus de Hepatitis C en el IMSS.

Conclusiones

• La razón de costo efectividad incremental del modelo muestra que al sustituir el tratamiento con Peginterferón alfa 2a + Ribavirina por el tratamiento con Peginterferón alfa 2b + Ribavirina se produce un ahorro de -$94,479 pesos para la institución por cada incremento del 1% en la medida de efectividad: Respuesta Viral Sostenida (RVS).

• Por lo tanto la terapia de Peginterferón alfa 2b + Ribavirina además de ser costo-efectiva es costo ahorradora para la institución en la atención de pacientes que tengan el Virus de Hepatitis C.