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CUARTA SESIÓN: CASOS CLÍNICOS COMENTADOS

IX Curso de Ortogeriatría Hospital La Paz

24 de noviembre de 2017

Noelia Alonso García

Servicio de Traumatología

Complejo Asistencial de Ávila

A.P.

• Varón, 92 años

• No alergias medicamentosas conocidas.

• HTA. EPOC. Ulcus gástrico. HBP. Depresión. Poliartrosis. Hipoacusia

• Anemia ferropénica.

• Pancitopenia. Posible SMD.

• IQ previas:

▫ Hernia umbilical.

▫ Cataratas

▫ PTC derecha (81 años).

▫ Recambio PTC en dos ocasiones

(83 años).

• Medicación habitual:

▫ Somazina 1000 mg (1-0-1) ▫ Escitalopram 10 mg (0-1-0) ▫ Omeprazol 20 mg (1-0-0) ▫ Permixon 160 mg (1-0-1) ▫ Mastical D (1-0-1) ▫ Paracetamol 1 g (1-0-1)

2003 2005 2014

81 AÑOS 83 AÑOS 92 AÑOS

VIVE SOLO RESIDENCIA

INDEPENDIENTE ABVD

DEPENDIENTE ABVD

CAMINA CON BASTÓN

CAMINA CON ANDADOR POST. DOS MULETAS

CAMINA CON BASTÓN

NO DETERIORO COGNITIVO DETERIORO COGNITIVO

A.P. ORTOGERIÁTRICOS

RECAMBIO PTC

PTC LUXACIÓN

MOVILIZACIÓN NUEVO

RECAMBIO CAÍDA

1. ¿Qué se observa en la radiografía?

A. Radiografía normal

B. Prótesis luxada

C. Fractura periprotésica con prótesis unida al hueso

D. Fractura periprotésica con prótesis aflojada

E. No suelo mirar las radiografías, espero a que opinen los traumatólogos.

1. ¿Qué se observa en la radiografía?

A. Radiografía normal

B. Prótesis luxada

C. Fractura periprotésica con prótesis unida al hueso

D. Fractura periprotésica con prótesis aflojada

E. No suelo mirar las radiografías, espero a que lo hagan los traumatólogos.

2. ¿Qué harías?

A. Tratamiento conservador

B. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa manteniendo la prótesis

C. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa retirando la prótesis

D. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con vástago de apoyo diafisario

E. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con prótesis tumoral

TRAUMATOLOGÍA GERIATRÍA

• FRACTURA PERIPROTÉSICA FÉMUR PROXIMAL CADERA DERECHA


• Anemia crónica, reagudizada por la fractura y la cirugía, que ha precisado múltiples transfusiones (14 CH).

• Insuficiencia renal crónica reagudizada con hiperportasemia y acidosis metabólica secundaria, estabilizado al alta.

• Sepsis de origen urinario, resuelta.

• Insuficiencia cardíaca leve e infección respiratoria nosocomial.

• Coagulopatía previa a la cirugía, valorada por Hematología.

• Desnutrición moderada-severa.

• Delirium hiperactivo nocturno y trastorno del ritmo sueño-vigilia.

DIAGNÓSTICOS AL ALTA

DESCARGA DESCARGA

ESTANCIA HOSPITALARIA : 30 DÍAS

Al mes viene a consulta…

3. ¿Qué crees que ha pasado?

A. Nada, la evolución es satisfactoria.

B. La prótesis se ha hundido, probablemente porque el paciente no ha seguido las recomendaciones y ha apoyado.

C. La prótesis se ha hundido porque el implante estaba aflojado y la técnica quirúrgica no era la indicada.

D. La prótesis se ha luxado, probablemente por una postura incorrecta del paciente.

E. La prótesis se ha movilizado porque eran necesarios más tornillos o más cerclajes.

Un poco de teoría…

CLASIFICACIÓN DE VANCOUVER


TRATAMIENTO CONSERVADOR

OSTEOSÍNTESIS



TRATAMIENTO QUIRÚRGICO



OSTEOSÍNTESIS



RECAMBIO PROTÉSICO


2. ¿Qué harías?

A. Tratamiento conservador

B. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa manteniendo la prótesis

C. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis con placa retirando la prótesis

D. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con vástago de apoyo diafisario

E. Tratamiento quirúrgico: Recambio protésico con prótesis tumoral

4. ¿Qué harías?

4. ¿Qué harías?

A. Citar en un mes en la consulta para valorar la evolución.

B. Intentar una reducción cerrada en quirófano bajo anestesia.

C. Retirar la prótesis y la placa y colocar una prótesis de apoyo diafisario.

D. Retirar la prótesis, la placa y todo el material de osteosíntesis sin colocar nada nuevo.

E. Retirar la prótesis, pero mantener la placa, los tornillos y los cerclajes.


• MOVILIZACIÓN PROTÉSICA CON HUNDIMIENTO Y LUXACIÓN

• Úlceras por presión en pie y maleolo externo tobillo derecho (ya al ingreso)

• Sepsis de origen urinario, con hematuria y cultivos + para Klebsiella pneumoinae y Morganella morganii.

• Infección respiratoria.

• INFECCIÓN QUIRÚRGICA, con cultivos intraoperatorios + para Staphylococcus capitis y Staphylococcus epidermidis.

• Anemia que precisa transfusión de 11 CH.

DIAGNÓSTICOS AL ALTA

2ª IQ: Extracción vástago manteniendo osteosíntesis previa

3ª IQ: Lavado, desbridamiento y extracción de PE


• A la semana del alta: Ingreso en M. Interna (“paliativos”) por hiperpotasemia grave

EVOLUCIÓN

• Insuficiencia renal

• Úlceras por presión en pie y maleolo externo tobillo derecho, con cultivos + a Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii.

• Úlceras por presión maleolo externo tobillo izquierdo, con cultivos + a Candida albicans y Acinetobacter baumanii.

• Úlcera por presión en sacro

• Úlcera por presión en trocánter izquierdo, con cultivos + para Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii.

• Infección de orina, con hematuria y cultivos + para Pseudomonas aeruginosa

• Anemia que precisa transfusión de 2 CH.

• Desnutrición.


• A las 3 semanas del alta: Éxitus

EVOLUCIÓN

5. A toro pasado…

A. Haría tratamiento conservador desde el principio.

B. Volvería a hacer osteosíntesis, en un intento de hacer una cirugía “menos agresiva” + descarga.

C. Realizaría una osteosíntesis “percutánea” + extracción del vástago previo aflojado + descarga.

D. Realizaría un recambio protésico a un vástago de apoyo diafisario, a pesar de ser una cirugía “más agresiva” + carga precoz.

E. Creo que el tipo de cirugía no es tan importante y que el pronóstico del paciente se relaciona más con la comorbilidad basal que con el tipo de técnica quirúrgica.

CONCLUSIONES

• Fracturas periprotésicas:

▫ Cada vez más frecuentes.

▫ Pacientes muy ancianos, con muchas comorbilidades y alto riesgo quirúrgico y de complicaciones médicas.

▫ Cirugías técnicamente demandantes.

▫ “Una única oportunidad quirúrgica”

▫ Importancia de la movilización y la carga precoz.

MUCHAS GRACIAS

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