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CUELLO Y CARA

Dr. Luis E. Caro H.

OBJETIVOS

El estudiante al terminar el estudio de las dos regiones deberá estar en capacidad de:

1. Indicar en el vivo y en el cadáver: los límites, los puntos de reparo de la anatomía de superficie y las regiones topográficas de la cara y el cuello.

2. Describir la constitución, organización y relaciones de fascia cervical, su topografía y reconocer su importancia clínico-quirúrgica.

3. Disecar, observar, indicar y describir los elementos, estructuras y órganos que se localizan en los planos superficiales del cuello, estableciendo sus relaciones topográficas y sus funciones.

4. Disecar, observar, indicar y describir los órganos, elementos y estructuras de los triángulos topográficos del cuello (muscular, carotídeo, submandibular, submentoniano y posterior) estableciendo sus relaciones y funciones.

5. Disecar, observar, indicar y describir los elementos contenidos en el paquete vasculo-nervioso del cuello, con sus relaciones topográficas, recorrido, funciones e importancia anatomo-clínica.

6. Disecar, identificar, indicar y describir los elementos situados en las regiones prevertebral y raíz del cuello, estableciendo sus relaciones topográficas y sus funciones.

7. Disecar, identificar, indicar y describir las vísceras y órganos del cuello: glándulas submandibular, tiroides, paratiroides, el esófago, la tráquea, la laringe, la faringe y el timo, y establecer sus relaciones y funciones.

8. Describir los elementos constitutivos del sistema linfático del cuello y la cabeza, con sus territorios de drenaje y la importancia médico-quirúrgica de los mismos.

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9. Realizar un examen clínico del cuello utilizando los conocimientos de anatomía topográfica.

10. Reconocer, indicar y describir en los cortes anatómicos y en las imágenes de TAC y Resonancia Magnética los principales órganos, elementos y estructuras de utilidad en la práctica clínica.

11. Disecar (en lo posible), observar, indicar y describir los elementos anatómicos y órganos localizados en las regiones superficiales de la cara, con sus relaciones topográficas y funciones.

12. Disecar (en lo posible), identificar, indicar y describir los elementos de la articulación temporomandibular (ATM), con sus relaciones topográficas y funciones.

13. Describir, identificar e indicar en la cavidad nasal y los senos paranasales: sus límites, relaciones, contenido y funciones.

14. Describir, identificar e indicar en la boca: sus límites, relaciones, contenido y funciones de los elementos y órganos contenidos en ella.

15. Describir, disecar (en lo posible), identificar e indicar los límites, relaciones, elementos contenidos e importancia funcional de la fosa infratemporal -cigomática, espacio maxilo-faríngeo y la fosa pterigopalatina (pterigomaxilar).

16. Realizar un examen clínico de la cara y reconocer la importancia que tiene

para el individuo la configuración de su rostro, y por lo tanto las consecuencias que tienen las deformidades del mismo.

17. Reconocer en los cortes anatómicos y en las imágenes de TAC y Resonancia Magnética los principales elementos anatómicos de la región de utilidad para la práctica clínica.

PLAN DE TRABAJO

RONDA I: Cuello

MESA 1: Computador

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Estudiar Región del Cuello - Programa ADAM.

MESA 2: Cadáver Completo

2. Anatomía de superficie y planos superficiales (pag. 12)3. Regiones submandibular y suprahioidea (pag. 14)

4. Triángulo Muscular (pag. 15)5. Triángulo posterior (pag. 17)6. Triángulos topográficos (pag. 17)7. Fascia cervical profunda (pag. 18)8. Músculo ECM y paquete vasculonervioso del cuello (pag. 19)9. Triángulo carotídeo (pag 21)10. Regiones profundas del cuello (pag. 23)

11. Drenaje linfático de la cara y el cuello (pag. 27)

MESA 3: Cortes cefalocervicales, transversos, órganos en bloque.12. Cortes transversales de cuello ( pag. 28)1. vísceras del Cuello: laringe, faringe, tráquea y esófago (repaso –

pag. 7)

MESA 4: Cortes (como en la mesa 3), R-x, TAC, RM

Revisar las imágenes diagnósticas y correlacionar con la anatomía topográfica.

MESA 5: Bloque de órganos, laringe, cortes.

1. vísceras de cuello: laringe, faringe, tráquea y esófago (pag. 7)

MESA 6: Práctica de Anatomía Clínica

13. Anatomía Clínica del Cuello (pag. 29)

MESA 7: Computador, cráneo

Estudiar Región del Cuello - Programa ADAM.Revisar anatomía del cráneo con énfasis en la cara.

MESA 8: R-x, TAC, RM

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Revisar las imágenes diagnósticas.

RONDA II: Cara

MESA 1: Computador y cráneo.

Estudiar Región de la Cara. Programa ADAM.Revisar esqueleto de la cara.

MESA 2: Cadáver Completo

17. Cara superficial (pag. 40)18. Región maseterina, temporal y ATM (pag. 43)19. Fosa Infratemporal (pag. 44)20. Fosa pterigo-palatina (pag. 47)21. Espacio máxilo-faríngeo (pag. 47)

MESA 3: Cadáver autopsiado; cortes transversales y cefalocervicales

17. Cara superficial (pag. 40)18. Región maseterina, temporal y ATM (pag. 43)Repasar vísceras de la cara: boca, nariz, faringe.

MESA 4: Cortes transversales, cefalocervicales, R-x, TAC, RM

22. Cortes transversales de cabeza (pag. 48)Revisar las imágenes diagnósticas y Guía de Rx de Cabeza ósea

MESA 5: Bloque de órganos, cortes cefalocervicales.

14. Anatomía de superficie (pag. 34)15. Cavidad nasal y senos paranasales (pag. 35)16. Boca ( pag. 37)

MESA 6: Anatomía Clínica

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NOTA: LOS ALUMNOS DEBEN TRAER UNA LINTERNA PEQUEÑA Y UNOS BAJALENGUAS.

23. Anatomía clínica de cabeza (pag 48)

MESA 7: Computador

Repasar la anatomía de cara. Programa ADAM.

MESA 8: Cadáver autopsiado, cortes, R-x, TAC, RM

17. Cara superficial (pag. 40)18. Región maseterina, temporal y ATM (pag. 43)Revisar las imágenes diagnósticas y los cortes. Guía de Rx de Cabeza ósea

BIBLIOGRAFIA

1. Anatomía con Orientación Clínica; Keith L. Moore; 1993, 3a. Edición (1992 Ed. en Ingles); Editorial Médica Panamericana, S.A., Madrid, España.

Capítulo 8: El Cuello Capítulo 9: Los Nervios Craneales Capítulo 4: La Columna Vertebral Capítulo 7: Cráneo

2. Anatomía de Gardner; Gardner, Gray, O'Rahilly; 1989, 5a. Edición (1986 Ed. en ingles); Nueva Editorial Panamericana, S.A. - McGraw- Hill, Mexico D.F..

Octava Parte: Cabeza y Cuello

3. Profundización

- Anatomía de Gray: se deben revisar los capítulos de cada sistema

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INTRODUCCIÓN

Debido a que las dos regiones contienen un gran número de elementos y órganos, el estudiante inicialmente puede confundirse con la cantidad de nombres y elementos a identificar, por lo que a continuación se indican algunos elementos de la anatomía sistémica que deben servir de guía para comprender mejor la anatomía topográfica, y organizar el estudio de la misma.

1. Osteología: cabeza ósea y columna cervical.

2. Miología

2.1. Ms. superficiales: esternocleidomastoideo (ECM), cutáneo del cuello (platisma)2.2. Ms supra e infrahioideos: S.H.: estilohioideo, digástrico, milohioideo, genihioideo; I.H.: esternohioideo, omohioideo, esternotiroideo, tiroihioideo.2.3. Ms prevertebrales: largo del cuello, largo de la cabeza, recto anterior menor de la cabeza, recto lateral de la cabeza; paravertebrales: escalenos anterior, medio y posterior.2.4. Ms expresión facial (pellejeros) y masticadores.

3. Angiología

3.1. Arterias carótidas: común, externa, interna. Ramas (C. externa): tiroidea superior, lingual, facial, occipital auricular

posterior, faríngea ascendente.3.2. Arteria subclavia - ramas: vertebral, tronco tirobicervicoescapular, tronco costo-cervical, torácica interna.3.3. Venas yugulares: interna, externa.

3.3.1. Afluentes (interna): seno petroso inferior, faríngeas, lingual, facial, tiroidea superior, tiroidea media.3.3.2. Afluentes (externa): retromandibular, auricular posterior, yugular posterior, yugular anterior, suprescapular.

3.4. Vena subclavia - afluentes: vertebral, supraescapular, cervical profunda, cervical transversa.

4. Neuroanatomía

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4.1. Cadena simpática: ganglios (sup., medio e inf.) y ramas.4.2. Plejo cervical

4.2.1. Ramas superficiales: occipital menor, auricular mayor, cervical transversa y supraclavicular.

4.2.2. Ramas profundas: musculares, nervio frénico y ramas del asa cervical.

4.3. Plejo braquial: troncos.4.4. Pares craneanos: V, VII, IX, X, XI y XII

5. Esplacnología

5.1. Glándulas salivares mayores (parótida, submandibular, sublingual)5.2. Glándulas tiroides y paratiroides5.3. Timo5.4. Faringe y esófago5.5. Laringe y tráquea5.6. Boca5.7. Fosas nasales y senos paranasales

PROCEDIMIENTO

1. Vísceras de Cuello

Material: Para el estudio de las vísceras del cuello se le entregarán cortes sagitales céfalo-cervicales, cortes transversales, órganos aislados y cortes sagitales de las vísceras.

Con ayuda del texto y el atlas, proceda a realizar en el material que se le ha entregado, la revisión de la guía.

1.1. Faringe

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Antes de proceder a la observación de los diferentes elementos, repase los límites, situación, configuración, relaciones y funciones del órgano.

1.1.1. Corte sagital céfalo-cervical: Proceda a identificar: la base del cráneo, la columna cervical, el atlas, el axis con la apófisis odontoides, la VII vértebra cervical, la cavidad nasal, la cavidad bucal, la laringe, la faringe, la tráquea y el esófago; observe las relaciones entre cada uno de ellos.

Dirija ahora su atención a la faringe y verifique: límites superior e inferior, pared posterior y lateral, espacio retrofaríngeo y las tres regiones: i) nasofaringe (rinofaringe), ii) bucofaringe (orofaringe) y iii) laringo-faringe; identifique sus límites.

1.1.1.1. Nasofarínge: Observe de nuevo la base del cráneo (techo de la faringe) y proceda a identificar: coanas (aberturas nasales posteriores), paladar óseo y blando (velo del paladar), la úvula y el istmo faríngeo. En la pared lateral ubique: orificio de la trompa faringo-timpánica (de Eustaquio o auditiva), el torus tubárico (rodete) por encima y atrás, el receso faríngeo por detrás del torus, los pliegues salpingo-palatino y salpingo-faríngeo. En la pared postero-superior trate de identificar los restos de la amígdala faríngea (adenoides). Estudie en teoría la anatomía de la amígdala tubárica la cual no es visible.

1.1.1.2. Bucofarínge: En ella observe los arcos del paladar (pilares) palatogloso y palatofaríngeo, y entre ellos la fosa amigdalina y la amígdala palatina (no siempre evidente), la base de la lengua (región posterior) y en ella la amígdala lingual, el borde superior del cartílago epiglótico (límite inferior de esta porción) y los pliegues gloso-epiglóticos. En teoría estudie la constitución del anillo linfático de la faringe -anillo de Waldeyer- formado por los órganos linfáticos ya mencionados.

1.1.1.3. Laringo-faringe: Reconozca el hueso hioides, los cartílagos tiroides y cricoides y el inicio del esófago. Identifique la pared anterior de la faringe -es el único sitio donde ésta existe- (es la pared posterior de la laringe) y el seno piriforme que es el espacio faríngeo situado entre la pared lateral de la laringe y

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la pared de la faringe, y cuya función es permitir el paso del alimento desde la bucofaringe.

1.1.2. Órganos aislados (laringe y faringe en bloque o en corte sagital).

En el bloque completo (sin cortar) observe la pared posterior de la faringe y trate de delimitar los músculos constrictores (es difícil); estudie las relaciones topográficas con la laringe y la lengua. En los órganos cortados sagitalmente observe la laringo-faringe y sus principales relaciones.

1.1.3. Cadáver

Esta parte del estudio la deberá realizar cuando esté trabajando en el cadáver. Ubique la laringe y la faringe y observe las relaciones de esta última con: paquete vasculonervioso del cuello, los músculos prevertebrales, la laringe y las regiones adyacentes.

En relación con el hueso hioides trate de identificar las inserciones del músculo constrictor medio de la faringe en las astas mayores del mismo. En relación a la lámina del cartílago tiroides y al arco del cricoides trate de identificar las fibras del constrictor inferior de la faringe; en relación a las fibras más inferiores de este último el nervio recurrente penetra a la laringe.

Cuando se haya realizado la disección del espacio maxilo-faríngeo (Cara) podrá identificar: arterias carótidas externa e interna, los ligamentos estiloideos, el músculo estilofaríngeo y por detrás de él el nervio glosofaríngeo.

1.2. Laringe

Antes de proceder a la observación de los diferentes elementos, repase los límites, situación, configuración, relaciones y funciones del órgano.

1.2.1. Corte sagital céfalo-cervical y corte sagital de laringe

1.2.1.1. Límites, relaciones y puntos de reparo

Identifique los límites superior (abertura superior de la laringe)

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e inferior (borde inferior cartílago cricoides) de la laringe, el hueso hioides y la membrana tirohioidea, los músculos infrahioideos (anteriores), la faringe (posterior) y la tráquea (inferior).

Reconozca y estudie los elementos cartilaginosos que se pueden observar: cartílago tiroides con sus láminas, ángulo y astas superior e inferior; el arco y la lámina del cricoides; el aritenoides (cubierto por músculos y mucosa) y en el pliegue ariteno-epiglótico palpar el cuneiforme.

1.2.1.2. Cavidad

En teoría revise la constitución de la membrana fibroelástica de la laringe y sus relaciones con los cartílagos, los músculos intrínsecos y la mucosa; repase la conformación de la cavidad de la laringe.

Proceda ahora a estudiar y reconocer la cavidad de la laringe e identifique en ella: i) La abertura superior, constituida de adelante hacia atrás por: borde superior del cartílago epiglótico, pliegue ariteno-epiglótico y mucosa entre los cartílagos aritenoides; ii) Los pliegues vestibulares (ventriculares, "cuerdas vocales falsas"), el ventrículo laríngeo (seno) y las cuerdas vocales (pliegues vocales); iii) las tres porciones de la laringe: vestíbulo (desde la abertura superior al pliegue vestibular), la porción glótica (comprende la zona entre los pliegues vestibulares y las cuerdas vocales) y la porción infraglótica; iv) la glotis con sus dos porciones: glotis respiratoria (intercartilaginosa) y membranosa (fonatoria).

1.2.1.3. Músculos laríngeos intrínsecos

En los cortes no es posible delimitar la mayoría de los músculos laríngeos, por lo tanto proceda a estudiarlos en teoría y reconozca su situación respecto a los elementos de la laringe. Se pueden estudiar según su posición en la laringe o según su función. El músculo cricotiroideo es el único que se puede observar bien.

Los músculos laterales son: cricoaritenoideo lateral,

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tiroepiglótico, aritenoepiglótico y el tiroaritenoideo con el músculo vocal. Los posteriores son: cricoaritenoideo posterior, los aritenoideos oblicuos, los aritenoideos transversos (ari-aritenoideos). Estudie sus inserciones, relaciones, inervación y funciones.

1.2.1.4. Músculos laríngeos extrínsecos

Son aquellos que en los cuales una parte de sus inserciones se hace en otros elementos o estructuras diferentes a la laringe, y contribuyen a la función laríngea. Son ellos los infrahioideos y los constrictores de la faringe.

1.2.2. Órgano completo

Ahora es posible observar mejor la abertura superior de la laringe, y a través de ella identificar los pliegues vestibulares y la glotis. Reconozca de nuevo las relaciones con la faringe y con el seno piriforme.

1.2.3. Cadáver

Esta parte de la práctica la deberá realizar cuando esté trabajando en la disección del cadáver.

Proceda a reconocer: hueso hioides, membrana tirohioidea, los cartílagos tiroides y cricoides, los músculos infrahioideos, el músculo cricotiroideo, la tráquea y la faringe. Observe las relaciones de la laringe con: paquete vasculo nervioso del cuello, la glándula tiroides, los vasos tiroideos superiores, la arteria laríngea superior, los nervios laríngeos interno y externo, el nervio recurrente, la arteria tiroidea inferior y su rama la laríngea inferior. Reconozca las inserciones de los músculos infrahioideos en el esqueleto laríngeo y las del músculo constrictor inferior.

1.3. Tráquea

Estudie en teoría su constitución anatómica, situación, relaciones, irrigación, inervación y funciones. En los diversos cortes y material que tiene a su disposición reconozca: los anillos traqueales y la relación del órgano con esófago, laringe, faringe, paquete vasculonervioso del cuello y el nervio recurrente.

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1.4. Esófago

Estudie en teoría su constitución anatómica, situación, relaciones, irrigación, inervación y funciones. En los diversos cortes y material que tiene a su disposición reconózcalo e identifique sus relaciones con la columna cervical, la faringe, la tráquea, la laringe, el paquete vasculonervioso del cuello y el nervio recurrente.

1.5. Otras vísceras

Los otros órganos del cuello serán revisados durante la disección: glándula submandibular, glándula tiroides y glándulas paratiroides. Repáselos.

2. Anatomía de Superficie y Planos Superficiales

Material: cadáver colocado en decúbito dorsal con el cuello en extensión; para lograr esto coloque el bloque de madera debajo de los hombros.

2.1. Puntos de reparo, e incisiones

2.1.1. Puntos de reparo: identifique primero en un compañero(a) y luego en el cadáver:

2.1.1.1. En la mandíbula: mentón, borde inferior y ángulo.2.1.1.2. La apófisis mastoides, línea curva occipital superior,

protuberancia occipital externa.2.1.1.3. Sobre la línea media: hueso hioides, cartílago tiroides -

prominencia laríngea-, espacio crico-tiroideo, tráquea y horquilla esternal.

2.1.1.4. La articulación esternoclavicular, la clavícula, el acromion y la articulación acromio-clavicular.

2.1.1.5. La protuberancia occipital externa y la apófisis espinosa de C-7

2.1.2. Incisiones: con el bisturí y unas pinzas de disección con garra, proceda a realizar las siguientes incisiones, que sólo comprometan la piel y el

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tejido celular subcutáneo:

2.1.2.1. Vertical sobre la línea media, desde el mentón hasta el borde de la horquilla esternal.

2.1.2.3. Horizontal superior, desde el mentón, siguiendo el borde inferior de la mandíbula y por debajo del lóbulo de la oreja, hasta alcanzar el borde inferior de la apófisis mastoides.

2.1.2.4. Horizontal inferior desde la horquilla esternal siguiendo la clavícula, hasta la articulación acromio-clavicular.

NOTA: Ahora retire los colgajos, yendo desde la línea media hacia afuera, teniendo cuidado de no levantar el músculo cutáneo del cuello (platisma) que se encuentra en el tejido celular subcutáneo. Para esto desprenda la piel del tejido subyacente con ayuda de tijeras romas y curvas. Si necesita usar el bisturí asesórese del docente.

2.2. Plano superficial: m. cutáneo del cuello, ECM y elementos superficiales

OBSERVACIÓN: durante la disección se retirarán las diferentes porciones de la fascia cervical, a medida que descubre los diferentes elementos y órganos. Debido a que en muchas regiones la fascia es muy delgada no le será fácil identificarla siempre; sin embargo estudie la disposición de cada porción, sus relaciones y trate de identificarlas durante el procedimiento -la fascia de revestimiento, que cubre y rodea el músculo ECM es la más fácil de identificar-, lo mismo que la vaina carotídea (ver más adelante).

Al retirar los colgajos quedó expuesto el tejido celular subcutáneo y el músculo cutáneo del cuello (platisma), identifíquelo, delimite sus bordes medial y lateral retirando con mucho cuidado la grasa y la fascia que lo cubren. Con una pinza de disección sin garra y una tijera roma y curva, proceda a desprender el músculo del plano subyacente, evitando levantar y dañar los elementos subyacentes situados entre el músculo y el plano profundo; de arriba a abajo estos son: la vena facial, la rama cervical del nervio facial, la glándula submandibular, las ramas superficiales del plejo cervical, la vena yugular externa y sus afluentes. Lleve la disección hasta alcanzar el borde inferior de la mandíbula y la clavícula; una vez alcance esta última, desprenda las inserciones del cutáneo del cuello de la fascia delto-pectoral, y reclínelo hacia arriba [de nuevo, debe ir identificando los elementos mencionados arriba, para no dañarlos], dejándolo unido a los músculos de la expresión facial. Una vez completado el procedimiento identifique el ECM.

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Dirija ahora su atención sobre la región submandibular donde deberá identificar la vena facial y la rama cervical del nervio facial, superficiales a la glándula submandibular (la vena es fácil de localizar, no así el nervio, para orientarse utilice el atlas); diséquelos sin cortarlos. Identifique la glándula.

Observe ahora la cara lateral del ECM y superficial a ella localice de nuevo la vena yugular externa; luego identifique el borde posterior del músculo y en relación a éste, la emergencia de las cuatro ramas superficiales del plejo cervical que tienen las siguientes relaciones: a) nervio occipital menor: posterior al borde del ECM; b) nervio auricular mayor: acompaña la vena yugular externa; c) nervio cervical transverso: cruza la cara superficial del ECM de afuera hacia adentro; d) nervio supraclavicular: dividido en tres ramas que se dirigen hacia abajo abriéndose en abanico, una por delante del manubrio esternal, la segunda por delante de la clavícula hacia la región pectoral y la tercera hacia el hombro; diséquelas sin dañarlas ni cortarlas y continúe con la disección de la vena yugular externa desde la mandíbula hasta su terminación en la vena subclavia.

Sobre la línea media, y de arriba hacia abajo identifique: el cuerpo y asta mayor del hueso hioides, las láminas del cartílago tiroides (manzana de Adán), el arco del cartílago cricoides, la tráquea y el manubrio esternal. A lado y lado de la línea media identifique las venas yugulares anteriores, muy variables e inconstantes, diséquelas desde su origen en la región submentoniana hasta el arco yugular, inmediatamente por encima del manubrio esternal. Córtelas en su origen en la región submentoniana y retírelas hacia abajo separándolas de los planos subyacentes. Es frecuente hallar una conexión con la vena facial, que en ocasiones puede reemplazar a la vena yugular anterior.

3. Regiones Suprahioideas

Estudie los límites de los triángulos submentoniano y submandibular (digástrico) y el contenido de la región. Repase los músculos suprahioideos los cuales abarcan ambos triángulos.

3.1. Triángulo submentoniano

Identifique de nuevo la vena facial, la rama cervical del nervio facial y la glándula submandibular. Localice el vientre anterior del músculo digástrico y superior al mismo el músculo milohioideo, retire con cuidado la fascia que los cubre. Delimite el triángulo submentoniano entre los vientres anteriores del m. digástrico y el cuerpo del hioides, y en éste localice la arteria y la vena

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submentonianas; diséquelas hacia atrás hasta el origen de la arteria en la facial, y la terminación de la vena en la vena homónima.

3.2. Triángulo submandibular

Con cuidado despeje la fascia que recubre la glándula submandibular y separe ésta de la mandíbula y de las estructuras vecinas sin desprenderla completamente; al hacer esto queda al descubierto la arteria facial en su recorrido hacia la cara [revise primero el atlas para conocer la ubicación de la arteria respecto a la glándula y el borde inferior de la mandíbula], diseque el vaso localizado entre la cara superior de la glándula y la cara interna de la mandíbula; deberá reconocer las ramas que envía a la glándula (arteria submandibular –generalmente dos o tres). Debido a que todavía no ha disecado el triángulo carotídeo no continúe con la disección hacia atrás.

Libere el vientre anterior del digástrico del plano subyacente hasta alcanzar el tendón intermedio que atraviesa las inserciones del músculo estilohioideo, identifíquelo, y prosiga la disección hacia atrás descubriendo el vientre posterior del digástrico hasta el borde anterior del ECM; en lo posible diseque también el m. estilohioideo.

En el lado izquierdo únicamente corte las inserciones mandibulares del músculo digástrico y reclínelo hacia atrás, dejando el tendón intermedio unido al ojal del estilohioideo. Retire la fascia de la superficie inferior del músculo milohioideo y luego separe la porción superficial de la glándula submandibular del músculo, hasta reconocer el borde posterior del mismo. Sobre el rafé milohioideo (línea media del músculo) practique una incisión desde la mandíbula hasta el cuerpo del hioides, y corte sus inserciones hioideas, reclínelo hacia la mandíbula, dejando expuesto: a) el músculo genihioideo, por encima de cual se localiza el m. geniogloso; y b) la porción profunda de la glándula submandibular; identifiquelos. Del extremo anterior de la porción profunda de la glándula emerge su conducto (de Warthon), obsérvelo y, en relación a éste, localice el nervio lingual (superior) y el nervio hipogloso (inferior); este último está superficial al músculo hiogloso, que se extiende desde el asta mayor del hioides hasta la lengua, trate de identificarlo.

4. Triángulo Muscular

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Estudie los límites y el contenido del triángulo; revise en teoría los músculo infrahioideos y las glándulas tiroides y paratiroides.

4.1. Músculos infrahioideos

Dirija su atención al cuerpo del hueso hioides e inferior a éste proceda a identificar los músculos infrahioideos cubiertos por la porción visceral (pretarqueal) de la fascia cervical, y en la línea media la membrana tirohioidea. Limpie de fascia el plano superficial de los músculos: a) m. omohioideo (vientre superior), el más lateral, y b) el músculo esternohioideo (esternocleidohioideo), medial; delimite sus bordes, estúdielos y corte sus inserciones en el hioides, reclinándolos hacia abajo, teniendo cuidado para no dañar las ramas nerviosas procedentes del asa cervical (asa del hipogloso), que llegan a sus caras profundas; identifíquelas y diséquelas -sin cortarlas- hacia atrás y arriba, buscando el asa, colocada por delante del paquete vasculonervioso del cuello aún no disecado. Deje los músculos unidos a sus inserciones inferiores.

Observe ahora el plano profundo que ha quedado al descubierto, constituido por los músculos esternotiroideo (inferior), y el tirohioideo (superior); retire la fascia que los cubre y delimite sus bordes. únicamente en el lado izquierdo proceda a cortar las inserciones tiroideas del esternotiroideo y reclínelo hacia abajo, buscando las ramas del asa cervical que le llegan por su cara profunda, las que debe preservar. Ahora ha quedado descubierto el istmo y el lóbulo izquierdo de la glándula tiroides. En el lado derecho separe un poco el músculo esternotiroideo de la glándula tiroides sin cortarlo.

En el lado izquierdo observe el borde inferior del cartílago tiroides, el espacio cricotiroideo con la membrana crico-tiroidea, el arco del cartílago cricoides y el músculo cricotiroideo (músculo intrínseco de la laringe), identifíquelos.4.2. Glándulas tiroides, paratiroides y vasos tiroideos

Estudie ahora la glándula tiroides la cual ha quedado descubierta parcialmente: ubique los lóbulos, el istmo y el lóbulo piramidal (puede no existir o estar reemplazado por el conducto tirogloso -remanente embrionario de la tiroides primitiva-, si lo identifica diséquelo hacia arriba). Sobre la parte más alta del lóbulo izquierdo localice la arteria y vena tiroideas superiores, sígalas hacia abajo para observar las ramas glandulares, y hacia arriba sepárelas de las estructuras vecinas hasta alcanzar la arteria carótida externa, donde se origina, y la vena yugular interna donde termina la vena, teniendo cuidado de identificar los vasos laríngeos superiores, que entran (o salen) de la laringe a través de la membrana

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tirohioidea, un poco por encima del asta mayor del hioides; se acompañan del nervio laringeo interno, situado profundo a ellos, identifíquelo. Diseque estos elementos hasta la membrana.

En el lado derecho lleve a cabo la misma disección, pero tenga en cuenta que el músculo esternotiroideo no se retiró, lo cual hace más difícil esto. Para ubicar los vasos tiroideos busque el borde lateral del músculo en el sitio donde se relaciona con la parte superior del lóbulo tiroideo, una vez identificados proceda como en el lado izquierdo.

Localice, emergiendo del borde lateral de la glándula, la vena tiroidea media que termina en la vena yugular interna, y del borde inferior las venas tiroideas inferiores que descienden superficiales a la tráquea, diséquelas hasta donde lo permitan los elementos superficiales.

Por ahora no prosiga la disección. Cuando realice la disección de la arteria tiroidea inferior descubrirá la porción posterior del lóbulo y tratará de identificar las glándulas paratiroides.

5. Triángulo Posterior

Estudie los límites del triángulo, sus subdivisiones, contenido y en un compañero(a) identifique: borde anterior del trapecio, borde posterior del ECM y clavícula.

En el cadáver dirija su atención a la vena yugular externa y a las ramas del plejo cervical que ya disecó. Ubique por encima de la clavícula el vientre superior del músculo omohioideo que subdivide el triángulo en el triángulo supraclavicular y el occipital; en éste retire la fascia que cubre el triángulo, y trate de localizar los músculos que constituyen el piso del triángulo: escalenos medio y posterior, elevador de la escápula y el esplenio de la cabeza que no hace parte del mismo pero se observa allí. Trate de localizar el nervio espinal (PC XI), el cual desciende profundo al músculo ECM, emerge por su borde posterior en la parte superior y se dirige sobre el piso del triángulo hacia abajo y atrás, para alcanzar el trapecio. Trate de identificar los vasos cervicales transversos los cuales están colocados inmediatamente por encima de la clavícula y se dirigen hacia la cara profunda del músculo trapecio, diséquelos.

6. Triángulos Topográficos

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Una vez realizada la disección proceda a repasar e identificar de nuevo los limites de los triángulos topográficos del cuello:

6.1. Triángulo Anterior

6.1.1. Límites: línea media, borde anterior ECM y borde inferior mandíbula.

6.1.2. Divisiones: triángulos submandibular (digástrico), submentoniano, carotídeo y muscular.

6.1.2.1. Submandibular –digástrico-: vientres anterior y posterior del m. digástrico, borde inferior de la mandíbula.

6.1.2.2. Submentoniano: vientres anteriores del m. digástrico, cuerpo del hioides.

6.1.2.3. Carotídeo: vientre posterior del m. digástrico, borde anterior ECM, vientre anterior m. omohioideo.

6.1.2.4. Muscular: vientre superior omohioideo, borde anterior ECM, línea media.

6.2. Triángulo Posterior

6.2.1. Límites: borde anterior trapecio, borde posterior ECM y clavícula.

6.2.2. Divisiones: triángulos supraclavicular y occipital.

6.2.2.1. Supraclavicular: clavícula, vientre inferior omohioideo, ECM.6.2.2.2. Occipital: ECM, trapecio, vientre inferior m. omohioideo.

En teoría estudie el contenido de cada uno de ellos y su importancia clínico-quirúrgica.

7. Fascia Cervical

Una vez realizada la disección de los planos superficiales usted ha retirado la fascia superficial y las porciones de revestimiento y pretraqueal (visceral) de la fascia cervical profunda, por lo tanto trate de reconocer aquellas porciones que aún no ha retirado. La organización de la fascia cervical se puede describir así:

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7.1. Fascia Cervical Superficial

Es una delgada lámina de tejido conjuntivo laxo, situada en el tejido celular subcutáneo y difícil de precisar. Cuando retira el músculo cutáneo del cuello la remueve con él.

7.2. Fascia Cervical Profunda

Constituida por un tejido más fuerte, se encuentra envolviendo las estructuras cervicales, tanto las anteriores como las posteriores (dorso cervical o nuca); tiene tres porciones:

7.2.1. Revestimiento: envuelve el cuello constituyendo una estructura tubular, que se abre para envolver los músculos trapecio y ECM (fascia de los dos músculos).

7.2.2. Pretraqueal, visceral o porción media: envuelve los músculos infrahioideos, la glándula submandibular, los órganos cervicales (laringe, faringe, esófago, tráquea), las glándulas tiroides y paratiroides, y constituye la vaina carotidea. Cuando realiza la disección de estos elementos lo que hace es retirar esta parte de la fascia.

7.2.3. Prevertebral: recubre por delante la columna cervical y los músculos escalenos y prevertebrales, las raíces del plejo cervical y la cadena simpática. Durante la disección de los planos profundos usted retirará la fascia para observar estoa elementos.

8. Músculo ECM y del paquete vasculonervioso

El cadáver debe estar en decúbito dorsal con el cuello extendido. Revise de nuevo los puntos de reparo (2.1.).

8.1. Músculo ECM

Identifique de nuevo y delimite los bordes del triángulo carotídeo y el borde anterior del ECM. Limpie la fascia que se encuentra por delante del borde tratando de descubrir el triángulo carotídeo: recuerde que las venas son los elementos más

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superficiales, y algunas de ellas son visibles en esta área, como la vena facial y la tiroidea superior ya identificadas.

En el lado izquierdo haga una incisión horizontal -de atrás hacia adelante- en la parte media del ECM, sin dañar ninguno de los elementos ya disecados (ramas superficiales del plejo cervical y vena yugular externa); con cuidado proceda a levantar las dos mitades del músculo, separándolo de los elementos profundos, los cuales aún no ha disecado, pero que debe conocer su localización (ver un atlas) para no ir a dañarlos: vientre inferior del músculo omohioideo, asa cervical, paquete vasculo nervioso, afluentes de la vena yugular interna, carótida externa y sus ramas.

Por la cara profunda del ECM cortado, debe reconocer la llegada del nervio espinal (XI PC.), diséquelo hacia el triángulo posterior (ya lo pudo haber hecho en la disección anterior). Profundo a la mitad inferior se encuentra el vientre superior y tendón intermedio del músculo omohioideo y la vena yugular anterior en su recorrido hacia la vena yugular externa. Diseque el vientre inferior del omohioideo hasta alcanzar el triángulo posterior.

En el lado derecho haga la misma disección, pero sin cortar el ECM, por lo cual el procedimiento será un poco más dispendioso: con la ayuda de un compañero proceda a levantar el ECM y con tijeras romas y los dedos proceda a disecar el plano profundo; normalmente el desplazamiento del músculo es suficiente para realizar la disección completa..

8.2. Paquete vasculonervioso del cuello

Inmediatamente profunda al ECM (porción inferior) localice la vaina carotídea; repase en teoría su constitución y contenido, y sus relaciones con los órganos cervicales (faringe, laringe, esófago, tráquea, glándula tiroides).

8.2.1. Asa Cervical

Antes de proceder con la disección del paquete, trate de identificar el asa cervical (asa del hipogloso), colocada por delante de la vaina, para esto vuelva sobre los músculos infrahioideos y localice de nuevo las ramas nerviosas procedentes del asa; sígalas hacia su origen en el asa para lograr identificar esta última y una vez alcanzada diseque: a) su raíz superior (descendente), hasta encontrar su origen (aparente) en el nervio hipogloso (recuerde que en realidad procede de la rama anterior

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de C-1), y b) la inferior.

8.2.2. Paquete vasculonervioso

Para observar el contenido de la vaina carotídea ábrala con cuidado en la parte inferior –recuerde que la vena tiroidea media fue disecada con anterioridad y le puede servir de punto de referencia- y reconozca: la vena yugular interna (lateral), la arteria carótida común (interna) y el nervio vago (X PC. o neumogástrico) que es posterior; diséque estos elementos hacia arriba (sin cortarlos) hasta alcanzar el borde superior del cartílago tiroides, donde la carótida común se bifurca, identifique este sitio. Antes de proseguir reconozca las venas afluentes de la yugular interna, que de abajo hacia arriba son:

8.2.2.1. Tiroidea media (ya identificada)8.2.2.2. Tiroidea superior (ya disecada)8.2.2.3. Lingual 8.2.2.4. Facial: disecada en el triángulo submandibular. Las tres últimas

pueden formar el tronco tiro-linguo-facial antes de terminar en la yugular.

8.2.2.5. Faríngeas: colocadas más profundas.

En relación a la vena yugular interna intente localizar los ganglios linfáticos cervicales profundos: i) grupo superior -yugulo-digástrico- y ii) inferior -yúgulo-omohioideo-, sin embargo si su tamaño no está aumentado esto no es fácil de hacer..

En la parte inferior diseque el nervio vago tratando de localizar sus ramas cardíacas (no siempre es posible hacerlo) y sígalo hasta su cruce con la arteria subclavia, pero no siga por ahora. La disección de su parte superior se hará en el triángulo carotídeo.

9. Triángulo Carotídeo

Repase los límites del triángulo carotídeo, su contenido y relaciones topográficas.

Identifique de nuevo las arterias carótidas externa e interna, observe sus relaciones (aquella está inicialmente por delante de la interna) y dirija su atención a la carótida externa. La disección de ésta puede ser difícil por la presencia de las

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venas afluentes de la yugular interna, las cuales acompañan a las arterias originadas en la carótida externa; por lo tanto su identificación puede servir de reparo para la identificación de aquellas; una vez localizadas las arterias puede cortar las venas lo más distal que pueda a la vena yugular, dejándolas unidas a ella.

En primer lugar reconozca el origen de la arteria tiroidea superior (ver 4.) y siga hacia arriba hasta encontrar la salida de la arteria lingual; en su origen es cruzada por el nervio hipogloso (XII PC.). Un punto de reparo importante en este sitio es el tendón intermedio del músculo digástrico, profundo al cual pasa el nervio (ver 3.2.); diseque éste hacia atrás, observando que emerge entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna, y cruza superficial a las carótidas interna y externa, rodeando por detrás el origen de la arteria occipital, la cual debe localizar y disecar hacia atrás para encontrar las ramas para el músculo ECM y la rama descendente (no siempre es posible).

Diseque ahora el nervio hipogloso hacia adelante hasta alcanzar el triángulo submandibular, observando el origen en él de la rama superior del asa cervical (esto ya pudo haber sido realizado). Ahora dirija su atención a la primera porción de la arteria lingual hasta el borde posterior del músculo hiogloso; aquí la arteria da una pequeña rama hioidea. El anterior procedimiento es más fácil de llevar a cabo en el lado izquierdo, pero se debe realizar en ambos lados.

Continúe con la disección de la carótida externa, hasta localizar el origen de la arteria facial, reconózcala y diséquela en su recorrido hacia la glándula submandibular, donde la había estudiado antes (ver 3.2.), tratando de ubicar el origen de sus ramas cervicales: i) a. tonsilar (amigdalina), y ii) a. palatina ascendente (inferior); debido a su tamaño pueden ser difíciles de localizar. Trate de seguir la carótida externa hasta el borde inferior de la glándula parótida, si esto no es posible ahora, déjelo para la disección de la cara profunda. Vuelva a la bifurcación de la a. carótida común, y con cuidado separe hacia afuera la a. carótida externa (retírela de la faringe y laringe), y cerca de su origen por la cara interna identifique la arteria faríngea ascendente, la rama más pequeña de la carótida externa.

Diseque hacia arriba, con mucho cuidado, la arteria carótida interna y la vena yugular interna, debido a que aún no se ha trabajado sobre la cara profunda este procedimiento puede ser engorroso, por lo tanto no siga la disección si tiene dificultades. En cuanto al nervio vago diséquelo con cuidado hacia arriba para identificar el nervio laríngeo superior y sus ramas o nervios laríngeo externo e interno (ya localizado en la disección anterior). El externo desciende lateralmente

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sobre la laringe hasta alcanzar el músculo cricotiroideo, diséquelo.

10. Regiones profundas del cuello

10.1. Introducción

Esta parte de la disección comprende todas aquellas regiones que se encuentran relacionadas con la fascia prevertebral, los músculos prevertebrales y los escalenos. Revise en teoría la constitución de la fascia y los músculos.

Vuelva sobre el músculo ECM, sus inserciones y relaciones; identifique el vientre inferior del músculo omohioideo, la vena yugular externa y la llegada de la v. yugular anterior, la v. yugular interna, la a. carótida común y el n. vago. Reconozca los elementos del triángulo posterior: vasos cervicales transversos, ramas superficiales del plejo cervical y el nervio espinal.

Siga los elementos del paquete vasculonervioso hacia abajo cuidando de no dañar los elementos subyacentes. Observe la unión de la vena yugular interna con la vena subclavia. En el lado derecho al seguir la arteria carótida común hacia abajo se localiza su origen común con la arteria subclavia en el tronco arteria braquiocefálico(arteria innominada), la cual deberá identificar. En el lado izquierdo siga la arteria carótida común hasta la articulación esternoclavicular, donde profunda y lateral a ella podrá localizar la arteria subclavia. En ambos lados siga el nervio vago hasta el sitio donde éste cruza por delante de la arteria subclavia, y en el lado derecho localice la emergencia del nervio laríngeo inferior (recurrente).

10.2. Fascia prevertebral, músculos escalenos, nervio vago, plejo cervical y cadena simpática

Con ayuda de un compañero(a) desplace con cuidado el paquete vasculonervioso del cuello para identificar la fascia prevertebral y posterior a ella encontrará los músculos escalenos, los músculos prevertebrales (anteriores a los cuerpos vertebrales), el plejo cervical (a nivel de las cuatro primeras vértebras cervicales) y la cadena simpática cervical.

10.2.1. Músculos prevertebrales y escalenos

La disección de estos elementos se hace al mismo tiempo que la de los elementos profundos (ver adelante), pero por ahora dirija su

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atención a la columna cervical, cerca de la parte media del cuello; palpe los cuerpos vertebrales y anterior a ellos (para lo cual puede retirar un poco hacia adelante las vísceras cervicales) reconozca los músculos prevertebrales. Ahora palpe las apófisis transversas cervicales y originándose en ellas los músculos escalenos, los cuales deberá ir descubriendo a medida que progresa la disección de los demás elementos; al final deberá delimitar el anterior y el medio.

10.2.2. Nervio vago que la cruza por delante, y en el lado derecho, originándose en éste el nervio recurrente, el cual rodea la arteria por debajo y detrás para ascender en el surco entre la tráquea y el esófago hasta alcanzar la laringe.

10.2.3. Cadena simpática

Retire la fascia prevertebral, situada por detrás del paquete vasculo-nervioso del cuello, y con cuidado, y hacia la línea media, identifique la cadena, para lo cual se puede ayudar palpando las apófisis transversas, anteriores a las cuales desciende. Una vez la localice proceda a disecarla hacia arriba para encontrar el ganglio cervical superior, el más grande de los ganglios simpáticos cervicales. Hacia abajo puede localizar el ganglio medio, a nivel de la arteria tiroidea inferior (ver adelante), aunque es muy pequeño. Trate de identificar el asa de la subclavia que de la cadena se dirige hacia el ganglio cervico-torácico cruzando por delante de la a. subclavia. El ganglio inferior (estrellado o cérvico-torácico) lo disecará más adelante.

10.2.4. Plejo cervical

Las raíces del plejo cervical están localizadas anteriores, y un poco laterales, a las apófisis transversas superiores, las cuales debe identificar; para esto ayúdese de las ramas superficiales del plejo que ya reconoció y sígalas hacia su origen. Una vez identificado el plejo, ubique el origen del nervio frénico en la parte inferior del mismo y diséquelo hacia abajo (desciende anterior al músculo escaleno anterior). Recuerde que puede estar unido al plejo braquial por una rama de T-5.

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10.3. Vasos Subclavios

10.3.1. Vena subclavia

Dirija su atención a la vena yugular interna y diséquela hacia abajo hasta alcanzar su unión con la vena subclavia, para formar el tronco venosos braquiocefálico, más fácil de identificar en el lado derecho. Observe ahora la vena subclavia y sepárela de la porción posterior de la clavícula. Identifique sus venas afluentes: yugular externa, cervical transversa, supraescapular; diséquelas. Observe que la vena es anterior al músculo escaleno anterior.

10.3.2. Arteria Subclavia

Diseque ahora la primera porción de la arteria subclavia -va desde la articulación esternoclavicular hasta el borde medial del músculo escaleno anterior (en el lado izquierdo la primera porción comienza en el arco aórtico y no es posible observarla en su totalidad)- y reconozca los siguientes elementos relacionados con ella:

10.3.2.1. Arteria vertebral: proceda a disecarla hacia arriba (si las

venas vertebrales le impiden el acceso a la arteria, córtelas); observe que la arteria asciende en un espacio triangular formado por el músculo largo del cuello (medial), escaleno anterior (lateral) y la clavícula (inferior); sígala hasta que se introduzca en el 6o. agujero transverso. Con cuidado desplácela un poco (hacia adentro) para identificar por detrás de ella el ganglio inferior (estrellado) de la cadena simpática; para localizar este último vuelva sobre la cadena simpática ya identificada arriba y complete su disección hacia abajo, teniendo cuidado para no dañar la arteria tiroidea inferior, la cual se encuentra inmediatamente por delante de la cadena a nivel del lóbulo tiroideo.

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10.3.2.2. Tronco tirocervical: identifíquelo por fuera de la vertebral y ubique sus tres ramas: la arteria supraescapular, la arteria cervical transversa y la arteria tiroidea inferior. La primera se dirige hacia afuera y atrás por detrás de la clavícula; la segunda (que ya puede haber identificado con anterioridad) va hacia afuera por encima de la clavícula. La tiroidea inferior asciende por dentro del borde medial del músculo escaleno anterior, luego cruza hacia la línea media, por detrás de la a. carótida común, para alcanzar la parte posterior e inferior del lóbulo tiroideo donde termina dividiéndose en sus ramas glandulares. En el sitio donde cambia su dirección se origina generalmente la arteria cervical ascendente, identifíquela y diséquela hacia arriba, relacionada con el nervio frénico. A la llegada a la glándula se relaciona estrechamente con el nervio recurrente: en el lado derecho la arteria puede estar por delante o por detrás del nervio (incluso las ramas de la arteria pueden estar una por delante y otra por detrás), mientras que en el lado izquierdo la mayoría de las veces el nervio es posterior a la arteria, identifique esta relación en ambos lados. Aunque es difícil, trate de localizar el origen de la arteria laríngea inferior.

10.3.2.3. Tronco costocervical: recuerde que en el lado derecho generalmente se origina en la primera porción, pero en el izquierdo lo hacede la segunda (por detrás del músculo escaleno); localice sus dos ramas: las arterias cervical profunda y la intercostal superior. Esto es más difícil del lado izquierdo.

10.3.2.4. Arteria torácica interna: identifíquela emergiendo hacia abajo, enfrente del tronco tirocervical, no la diseque.

Localice el borde interno del músculo escaleno anterior y siga la arteria subclavia por detrás del mismo (2a. porción de la arteria). En el lado izquierdo da el tronco cervico-costal pero en el derecho no da ninguna rama. Localice ahora el borde externo del músculo escaleno anterior, y emergiendo por detrás, la tercera porción de la arteria.

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10.4. Plejo Braquial

Vuelva sobre la parte inferior de la disección e identifique los músculos escalenos anterior y medio, entre los cuales debe observar emergiendo la arteria subclavia y los troncos del plejo braquial, reconózcalos pero no los diseque. Vuelva sobre el nervio frénico ya disecado y reconozca la rama del plejo braquial (procedente de C-5) que se le une.

10.5 Raíz del Cuello

Dirija su atención ahora hacia la línea media y reconozca de adelante hacia atrás: arco yugular, troncos braquiocefálicos venosos, tráquea, esófago, músculos prevertebrales, y de nuevo los orígenes de las arterias subclavias.

11. Drenaje Linfático de Cara y Cuello

En los procedimientos anteriores usted puede haber reconocido algunos ganglios linfáticos, pero normalmente, si estos no están aumentados de tamaño, son muy difíciles de visualizar. Por esto es necesario que estudie en teoría la distribución de los ganglios, sus vías de drenaje y su terminación. Anatómicamente es posible dividir los ganglios en dos grupos: los regionales y los cervicales profundos.

11.1. Grupos regionales

Son aquellos que se encuentran en determinadas zonas para recoger la linfa de la regiones del cuero cabelludo, cara y cuello.

11.1.1. El collar cervical superior: constituido por los ganglios occipitales, mastoideos, parotídeos, submandibulares y submentonianos.

11.1.2. Cervicales superficiales: colocados a lo largo de la vena yugular externa.

11.1.3. Profundos: prelaríngeos, pretraqueales, retrofaringeos.

11.2 Cervicales Profundos

11.2.1. Superior -yúgulo-digástrico-

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11.2.2. Inferior -yúgulo-omohioideo-

Estos grupos profundos reciben toda la linfa de los ganglios regionales. Revise en teoría su situación, relaciones, vías de drenaje y terminación.

12. Cortes Transversales de Cuello

Material: Cortes transversales de cuello a diferentes niveles.

En cada corte que usted tiene a su disposición lleve a cabo en primera instancia lo siguiente:

12.1. Orientación

Oriente el corte: cara superior, inferior, anterior y posterior; luego proceda a identificar los siguientes elementos óseos (no todos están presentes, dependiendo del corte): vértebra cervical (trate de identificar el número), mandíbula, hueso hioides, clavícula, escápula, cabeza humeral.

Según la altura identifique: laringe, tráquea, faringe y esófago.

12.2. Elementos

Nota: dependiendo de la altura del corte podrá identificar algunos de los elementos anotados a continuación.

12.2.1. Cartílagos laríngeos: lámina y arco del cricoides, lámina y astas superiores del tiroides, aritenoides y traqueales.

12.2.2. Músculos: ECM, trapecio, del dorso, infrahioideos, paravertebrales (delimite escaleno anterior y medio) y prevertebrales.

12.2.3. Faringe (cortes altos) y el esófago (cortes bajos).

12.2.4. Paquete vásculo-nervioso con sus tres elementos: a. carótida común, v. yugular interna y n. vago.

12.2.5. Arterias carótidas interna y externa, y en relación a esta última sus

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ramas tiroidea superior, lingual y facial (no siempre es posible hacerlo), las raíces del plejo cervical y la cadena simpática (no siempre posible).

12.2.6. Arteria y vena subclavia, arteria vertebral, plejo braquial.

OBSERVACIÓN: los demás elementos que estudió e identificó durante la disección son difíciles de localizar en los cortes transversales debido a su tamaño pequeño. Haga el ejercicio de buscar algunos de ellos (ramas de la subclavia o de la carótida externa, nervio espinal, nervio hipogloso, etc.).

13. Anatomía Clínica de Cuello

Para esta práctica los estudiantes servirán como sujetos del examen físico que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta guía. Comience por recordar los límites anatómicos del cuello y su división en una porción ventral (cuello propiamente dicho) y una dorsal (nuca o región cervical del dorso).

13.1. Inspección

Para facilitar la inspección del cuello se pide al examinado que extienda (levemente hacia atrás) la cabeza y la desvíe un poco hacia el lado opuesto a aquel que se va a observar .

13.1.1. Forma

Obsérvela y descríbala. El cuello presenta en general, una forma cilíndrica normal, superficie redondeada en las mujeres y en los niños pero en los hombres después de la pubertad presenta prominencia en su parte antero-superior determinada por el mayor desarrollo del cartílago tiroides de la laringe (nuez o manzana de Adán).

13.1.2. Altura:

Hay cuellos largos o cortos, pero la relación entre la longitud del cuello (medida entre el atlas y la VII vértebra cervical) y la talla corporal se

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mantiene, ¿cuál es en un adulto?, ¿en el niño de diez años? y ¿en el recién nacido?

13.1.3. Simetría y calibre

El cuello es normalmente simétrico, el calibre del cuello es proporcional.

13.1.4. Relieves musculares y óseos. Observe:

El haz esternal del músculo esterno-cleidomastoideo; la horquilla esternal y las clavículas; la curvatura de la región cervical de la columna vertebral, ¿cómo debe ser normalmente esa curvatura?. Obsérvela en relación con las del resto el ráquis.

13.1.5. Piel

Observe que normalmente es delgada y laxa adelante, y gruesa en la nuca. Busque y describa las lesiones cutáneas existentes: cicatrices, manchas y demás fisuras etc.

13.1.6. Movilidad Voluntaria

Deben evaluarse los siguientes movimientos: flexión (con inclinación de la cabeza hacia adelante); extensión (con inclinación de la cabeza hacia atrás); inclinación hacia la derecha y hacia la izquierda (con inclinación de la cabeza); rotación hacia la derecha y hacia la izquierda (con dirección hacia el lado correspondiente).

13.1.7. Motilidad Activa

Ordene al examinado que realice los movimientos citados; luego haga que el examinado repita esos movimientos y Ud. trate de oponerse a ellos con la mano; de esa manera evaluará la fuerza. Ordene al examinado que frunza los hombros y Ud. póngale sus manos. Así evaluará la fuerza de la motilidad de las fibras superiores del músculo trapecio.

13.1.8. Motilidad pasiva

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Ud. mismo ejecute con el cuello del examinado los movimientos enumerados atrás.

NOTA: anote cualquier disminución de la motilidad y también si se presenta dolor localizando o inducido por cualquier de estos movimientos. La inspección del cuello ha de ser cuidadosa para buscar lesiones cutáneas, vasos ingurgitados, además pulsaciones, movimientos anormales.

13.2 Palpación

Confirme primero los datos obtenidos en la inspección. Anote el grosor del panículo adiposo y el desarrollo muscular. Identifique las siguientes estructuras y trate de movilizarlas pasivamente cuando sea posible:

13.2.1. El mentón; el borde inferior y el ángulo (gonion) de la mandíbula; el hueso hioides que se palpa con facilidad al deslizar el dedo desde el mentón hacia atrás, siguiendo la línea media, hasta alcanzar la primera estructura firme que es el cuerpo del hioides.

13.2.2. El cartílago tiroides prominente en el hombre, con su borde superior, las láminas y el borde inferior. Deslice el dedo hacia afuera para palpar suavemente, por delante del ECM el pulso carotídeo, que corresponde a la bifurcación de la arteria carótida común.

13.2.3. El cartílago cricoides: corresponde a la altura de la VI vértebra

cervical y su borde inferior marca el origen de la traquea y del esófago. Palpe la traquea, cuya parte alta se palpa por debajo del cricoides con más facilidad en personas delgadas. Localice el borde superior de la horquilla esternal y coloque un índice en la parte media del borde para dirigirlo hacia atrás con el objeto de presionar la tráquea y anotar si está en la línea media (lo normal) o está desviada a la derecha o a la izquierda.

13.2.4. Glándula Tiroides.

En personas de constitución normal el tiroides no debe ser visible ni palpable. En las personas muy delgadas puede ser palpable. Hay dos técnicas de palpación:

13.2.4.1. El examinador se sitúa detrás del paciente y coloca las

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yemas de los dedos de su mano derecha sobre el lugar donde está el lóbulo derecho tiroidiano, y las yemas de los dedos de su mano izquierda sobre el lugar donde está el lóbulo izquierdo; la tráquea queda en está forma separando los dedos de las manos del examinador. Se ordena al paciente que degluta y al hacerlo se aprecia que la tiroides se desliza bajo los dedos; está palpación permite precisar las características de tamaño, contorno, superficie y consistencia de cada uno de los lóbulos.

El tiroides es posiblemente la única estructura (fuera de laringe y tráquea) que se desplaza hacia arriba con la deglución; por eso al explorarlo el examinador se ve obligado a ordenar repetidamente al paciente que pase saliva, y como es difícil tragar "EN SECO" repetidas veces, lo aconsejable es que el paciente tenga en sus manos un vaso con agua para ir bebiendo a sorbos.

13.2.4.2. El examinador se coloca en frente del paciente. Para examinar el lóbulo tiroidiano izquierdo el examinador coloca el pulgar de su mano izquierda contra el lado derecho del cartílago tiroides del paciente y ejerce una cierta presión tratando de desplazar la laringe hacia la izquierda, al mismo tiempo coloca su mano derecha a la izquierda de la tráquea situando el dedo pulgar sobre el borde interno del músculo esternocleidomastoideo, y los dedos índice y medio sobre el borde externo de dicho músculo; en esta forma se facilita palpar cualquier masa que se desplace por debajo de este músculo. En forma similar se examina el lóbulo derecho pero esta vez el examinador usará los dedos de la mano izquierda para palpar el lóbulo tiroideo derecho. Para realizar estos desplazamientos laterales hay que estar seguro de que la presión se ejerce sobre la laringe y no sobre la tráquea porque esto último ocasiona molestias al paciente.

13.2.5. Los linfonodos (ganglios linfáticos).

La palpación debe hacerse con las yemas de los dedos a las que se imprime un suave movimiento de deslizamiento o rotación. No es

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conveniente hacer fuerza porque los ganglios se hunden en los planos profundos y dejan de ser palpables. Normalmente pueden dejar de ser percibidos los ganglios del cuello cuando no están aumentados de tamaño (adenopatía). La palpación debe ser metódica tratando de explorar los distintos grupos ganglionares en el siguiente orden.

13.2.5.1. Ganglios de collar ganglionar pericervical: occipitales, matoideos, parotídeos (pre-auricular e infraauricular), submandibulares y submentonianos.

13.2.5.2. Ganglios de las cadenas ganglionares laterales: Ganglios yugulares. Estos ganglios se evalúan mejor agarrando el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo entre el pulgar y las yemas de los demás dedos que van palpando así en profundidad para buscar los ganglios subyacentes yendo de arriba abajo, ganglios de la región supraclavicular. Deben buscarse por encima de la clavícula o por detrás del origen clavicular del músculo esternocleidomastoideo.

Si un ganglio es palpable debe anotarse su localización, su tamaño, su forma, su consistencia (incluyendo la sensación de fluctuación), su simetría, su movilidad, su adherencia a planos vecinos, su tendencia a formar masas confluentes o fistualizarse y, finalmente, la sensación dolorosa que puede provocar su palpación.

13.2.6. Las glándulas salivares.

13.2.6.1. La glándula parótida normal no es accesible a la inspección ni a la palpación. Cuando se encuentra aumentada de tamaño se la localiza como una masa frente a la oreja que llena el espacio comprendido entre la rama ascendente de la mandíbula y la apófisis mastoides, y puede extenderse sobre el músculo masetero y desplazar hacia afuera el lóbulo de la oreja. Palpe la región parótida y si encuentra la glándula aumentada de tamaño anote anote su consistencia su movilidad y el dolor que genera su palpación.

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13.2.6.2. La glándula submandibular: en condiciones normales, puede palparse en la parte media del borde inferior y en la parte media de la cara interna de la rama horizontal de la mandíbula allí se le puede comprimir contra el hueso. Para delimitar mejor glándula puede hacerse la palpación manual colocando un dedo en el piso de la boca y otro en el punto exterior atrás citado.

13.2.6.3. La glándula sublingual: en condiciones normales, no es accesible a la inspección ni a la palpación exterior. Se las puede examinar en el piso de la boca, en forma bimanual.

13.2.7. Los músculos.

Aprecie por palpación el tono de los músculos cervicales de fácil acceso: el esternocleidomastoideo, los suprahioideos, el trapecio, los músculos bucales.

13.2.8. Las apófisis espinosas de las vértebras cervicales. Ejerza presión sobre cada una de las apófisis espinosas de las vértebras cervicales y ante si dicha presión produce o no dolor. Localice la apófisis espinosa de la VII vértebra cervical (vértebra prominente).

13.2.9. El nervio frénico puede ser comprimido entre los dos haces de inserción del músculo esternocleidomastoideo y su comprensión bilateral puede en veces aliviar el hipo.

14. Anatomía de Superficie de la Cara

14.1. Puntos craneométricos, óseos y cartilaginosos

En un(a) compañero(a) proceda a identificar: el bregma, la glabela, nasion (raíz de la nariz), el dorso de la nariz (huesos nasales y cartílagos nasales), las alas nasales, el subtabique, la punta de la nariz, el mentón, el borde inferior de la mandíbula, los arcos superciliares, el reborde orbitario, el pómulo, el arco cigomático, la articulación temporo-mandibular -ATM-, el ángulo de la mandíbula -el gonion- y la oreja o pabellón auricular.

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14.2. Región periorbitaria y ojo

Identifique los párpados superior e inferior con sus pestañas, puntos lagrimales, ángulos y comisuras palpebrales y la hendidura palpebral delimitada por los bordes libres de los párpados.

A través de la hendidura identifique: la conjuntiva (membrana transparente) y a través de ella la parte anterior del globo ocular con la esclera (blanca azulosa), córnea (transparente), el limbo esclero-corneal (zona de transición entre las dos estructuras), el iris pigmentado y en su centro el orificio de la pupila, cuyo diámetro varía según la intensidad de la luz. Hacia el ángulo interno de la hendidura identifique la carúncula lagrimal y el pliegue semilunar.

14.3. Labios y hendidura bucal

Identifique los dos labios, sus ángulos y comisuras y su disposición anatómica. En el labio superior identifique el philtrum sobre la línea media.

14.4. Surcos

Identifique los surcos nasogeniano, nasolabial, labiomentoniano y labiogeniano.

15. Cavidad Nasal y Senos Paranasales

Material: Corte sagital céfalo-cervical, cortes transversales de cabeza, cabeza ósea.

Estudie en teoría la cavidad nasal: constitución de sus paredes, límites, relaciones, elementos que la componen, la irrigación, inervación, e importancia funcional y clínica.

15.1. Anatomía de Superficie - Estudio In-vivo

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En un(a) compañero(a) identifique: la nariz con su raíz, dorso, vértice, lóbulo, alas nasales, base, el subtabique nasal, las aberturas -ventanas- nasales inferiores (externas), el vestíbulo nasal, los surcos nasopalpebral, nasogeniano y nasolabial. A la palpación localice: huesos nasales, maxilares y cartílagos del tabique, dorso y alas nasales.

15.2. Cabeza Ósea

Proceda a identificar los huesos: nasales, maxilares, vomer, lámina perpendicular y cornetes (conchas) superior y medio del etmoides, y el cornete (concha) inferior. Reconozca las coanas (aberturas nasales posteriores), la esquindilesis esfeno-vomeriana, las espinas nasales anterior y posterior, la constitución del tabique óseo, las paredes y sus relaciones.

15.3. Cavidad Nasal y Senos paranasales

Material: cortes céfalo-cervicales

15.3.1. Superficie externa

Primero reconozca -en lo posible- lo observado en su compañero(a); los huesos nasales, maxilares, ventanas nasales, vestíbulo y coanas.

15.3.2. Senos.

Identifique el seno frontal, las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal. Estudie en teoría la conformación, relaciones y funciones de todos los senos paranasales.

15.3.3. Paredes

15.3.3.1. Pared lateral: identifique los cornetes superior, medio e inferior, y relacionados con ellos los meatos nasales superior, medio e inferior. Estudie la constitución de estos espacios y revise que conductos o senos desembocan en cada uno de ellos. Observe la relación de la cola del cornete inferior tiene con la desembocadura de la trompa

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faríngo-timpánica (auditiva o de Eustaquio).

15.3.3.2. Pared medial: el tabique, el cual no se observa en el corte sagital pero sí en el vivo y el cráneo.

15.3.3.3. Piso de la cavidad: es el paladar óseo. Estudie en teoría la constitución de la mucosa nasal en sus tres porciones: olfatoria, vestibular y respiratoria. En los diferentes cortes transversales a su disposición trate de localizar: senos paranasales (esfenoidal, celdillas etmoidales, frontal y maxilar), tabique nasal, coanas, conchas y meatos, vestíbulo, alas nasales. Observe las relaciones de la cavidad nasal con la cavidad orbitaria, la cavidad craneana, la faringe y la boca.

16. Cavidad de la Boca (Cavidad bucal)

Material: El mismo del numeral 16. Para esta práctica, los estudiantes deben traer linterna y bajalenguas.

Estudie la constitución anatómica de la cavidad de la boca, sus paredes, límites, elementos y órganos contenidos en ella, irrigación, inervación e importancia funcional y clínica.

16.1. Estudio in-vivo

En un(a) compañero(a), y utilizando una linterna y bajalenguas proceda a realizar esta parte de la práctica.

16.1.1. Hendidura Bucal (labial) y labios.

Observe la hendidura formada por los bordes libres de los labios, sus ángulos y comisuras; y en los labios reconozca las características de la piel -anterior-, el borde libre (bermellón) y la mucosa posterior. Identifique el frenillo de los labios, pliegue que los une a la mucosa gingival.

16.1.2. Cavidad.

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Reconozca las encías y en ellas identifique: mucosa gingival, las papilas interdentarias, el surco gingivo-labial y el gingivo-lingual.

Estudie las mejillas y reconozca la piel (externa), la mucosa yugal (interna) y en ella, en su parte superior a nivel del segundo molar superior, la desembocadura del conducto parotídeo (de Stenon). Reconozca el vestíbulo, espacio situado entre los dientes y encías y la mucosa de labios y mejilla.

Identifique los dientes: incisivos, caninos, premolares y molares. Estudie las diferencias morfológicas entre ellos, y observe sus bordes, caras linguales y vestibulares. Estudie en teoría la constitución de los dientes, su morfología, sus relaciones y las fórmulas dentarias del adulto y del niño.

Estudie la lengua, y en ella reconozca: forma, bordes, la punta, el dorso, la base o raíz, la amígdala lingual, la V lingual con sus papilas caliciformes, las papilas del dorso y bordes, y la cara inferior con el frenillo, la mucosa y a través de ella la vena lingual profunda -ranina-. A lado y lado del frenillo observe la papila lingual y desembocando en ella el conducto de la glándula submandibular -ostium umbilical-. En el piso de la boca observe la mucosa y en ella la prominencia que hacen las glándulas sublinguales y los pequeños orificios de los conductos de la glándula.

Observe el paladar y reconozca sus dos porciones: óseo y blando -velo del paladar-. En el óseo identifique el rafé mediano que adelante termina en la papila incisiva y los pliegues palatinos transversos -crestas palatinas-. En el paladar blando reconozca su borde libre y en su parte media la úvula, hacia los lados los arcos palatogloso (anterior) y palatofaríngeo (posterior), y en medio de ellos la fosa amigdalina y la amígdala palatina. El istmo de las fauces es el orificio que comunica con la bucofaringe, cuyo límite lateral son los arcos palatoglosos. Estudie en teoría la constitución del anillo linfático de la faringe (Waldeyer) ya revisado cuando estudió la buco-faringe.

16.2. Estudio en los cortes Céfalo-cervical y transversal

Reconozca las estructuras, elementos y órganos que identificó en el vivo, y

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proceda a delimitar el vestíbulo y la cavidad propiamente dicha.

16.2.1. Paredes

16.2.1.1. Anterior: los labios y sus elementos constitutivos (piel, músculos y mucosa), y entre ellos la hendidura labial con su comisura y ángulo.

16.2.1.2. Lateral: las mejillas, y en ellas la desembocadura del conducto parotídeo.

16.2.1.3. Superior: formada por el paladar óseo y blando, y en ellos observe los elementos mencionado en la parte del procedimiento in-vivo.

16.2.1.4. Inferior o piso de la boca: reconozca el músculo milohioideo y genihioideo, por encima de los cuales se observan los músculos linguales.

16.2.1.5. Posterior: no existe y corresponde al istmo de las fauces (arco palatogloso).

16.2.2. Contenido de la cavidad

Identifique y estudie las encías y los dientes (pueden faltar en las personas ancianas): reconozca las caras vestibular y lingual tanto de dientes como de encías; estúdielos.

Dirija su atención al paladar e identifique la porción ósea y la blanda -velo del paladar-. Reconozca la úvula, los arcos palatogloso y palatofaríngeo, la fosa amigdalina y la amígdala palatina.

Identifique el piso de la boca constituido por el músculo milohioideo, y proceda a ubicar: el hueso hioides, el músculo genihioideo y el músculo geniogloso dispuesto en abanico. Estudie la lengua e identifique la punta, el dorso y la base; observe las relaciones del órgano con las estructuras vecinas.

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17. Cara Superficial

La disección de la cara superficial es un procedimiento difícil, que exige un trabajo meticuloso debido a que los músculos superficiales -de la expresión facial- tienen sus inserciones en el tejido celular subcutáneo y en la piel. Para realizarla se debe proceder con cautela para identificar los elementos principales y aquellos músculos que por su tamaño y posición son más fáciles de ubicar. Es necesario disecar los vasos faciales, las ramas del nervio facial y la glándula parótida y su conducto.

Material: cadáver en decúbito dorsal con la cabeza extendida.

17.1. Puntos de reparo e incisiones: Reconozca los puntos de reparo que se indicaron en la Anatomía de superficie (15).

Practique las siguientes incisiones, teniendo cuidado de que sólo comprometan la piel:

17.1.1. Incisión vertical sobre la línea media, desde el bregma hasta la glabela (raíz de la nariz).

17.1.2. Incisión paralela al borde lateral de la nariz (surco nasogeniano) hasta alcanzar el ala nasal.

17.1.3. Partiendo de la parte inferior de la incisión anterior, una incisión circular alrededor de la periferia de ambos labios (1.5 a 2 cm desde la hendidura labial).

17.1.4. Incisión vertical sobre la línea media, partiendo de la incisión anterior hasta alcanzar la incisión superior del cuello (mentón).

17.1.5. Incisión circular alrededor de la periferia de los párpados, siguiendo el margen orbitario.

17.2. Músculos de la Expresión Facial

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Proceda con mucho cuidado a retirar los colgajos cutáneos desde la línea media hacia afuera hasta alcanzar la parte anterior de la oreja. No levante aún los colgajos palpebrales ni labiales. Para la disección utilice tijeras curvas, pinzas de disección sin garra y en lo posible no use el bisturí para desprender los colgajos. Si utiliza este último, los cortes deben ser a ras de piel. Durante todo este procedimiento debe estar atento a la identificación de los músculos «pellejeros», las ramas vasculares y los nervios de la cara superficial.

Una vez retira la piel identifique la glándula parótida por delante de la oreja, el músculo masetero parcialmente cubierto por ella y algunos de los músculos superficiales: los cigomáticos mayor y menor, el orbicular de los párpados (sus fibras periféricas pues el resto aún está cubierto por piel), el orbicular de los labios (fibras periféricas), el depresor del ángulo de la boca (triangular) y el depresor del labio inferior (cuadrado) son los más fáciles de observar . El buccinador se estudiará más adelante. Si identifica un músculo procure limpiarlo y delimitar sus bordes, pero si ello daña el músculo es mejor no adelantar más la disección.

Proceda ahora a levantar los colgajos alrededor de los labios y los párpados y trate de identificar los músculos orbiculares de los párpados y de los labios respectivamente.

17.3. Región Parotídea

17.3.1. Glándula Parotida.

Dirija su atención ahora a la glándula parótida, delimite sus bordes y su prolongación geniana, teniendo cuidado de identificar las ramas del nervio facial que emergen de su borde anterior. Localice el conducto parotídeo (Stenon) emergiendo de la porción geniana, y asociado a él la rama bucal del nervio facial. Diséquelos hacia adelante y observe la relación del conducto con la bola de grasa (de Bichat) y luego cómo atraviesa el músculo buccinador, el cual deberá identificar.

17.3.2. Nervio facial.

En relación con la disección de las ramas del nervio facial tenga presente lo siguiente: i) la rama temporal emerge del borde superior

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de la glándula y se dirige hacia la fosa temporal superficial a la aponeurosis temporal; ii) la rama cigomática emerge del borde anterior y se relaciona con el arco cigomático, acompañada por la arteria transversa de la cara, la cual debe disecar; iii) la rama bucal (ya disecada) acompaña al conducto parotídeo; iv) la rama mandibular emerge de la parte inferior de la glándula y va superficial al cuerpo mandibular; v) la rama cervical -ya disecada- emerge del borde inferior y va superficial a la glándula submandibular.

17.3.3. Vasos temporales superficiales y nervio aurículo-temporal.

Por la parte superior de la glándula localice en su recorrido hacia la región temporal los vasos temporales superficiales y el nervio aurículo-temporal, diséquelos hacia arriba.

17.3.4. Vena retromandibular.

Por la parte inferior de la glándula emerge la vena retromandibular, la cual se bifurca en dos ramas: una posterior que se une con la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa, la otra anterior que se une a la vena facial; identifíquelas.

17.3.5. Arteria carótida externa.

Vuelva su atención a la arteria carótida externa en el cuello y prosiga la disección hacia arriba hasta su llegada a la cara profunda de la glándula parótida; allí localice la arteria auricular posterior.

17.3.6. Músculo Masetero.

Profundo a la glándula y al conducto se encuentra el músculo masetero, delimite sus bordes y estudie sus relaciones.

17.3.7. Porción profunda de la g. parótida

En el lado izquierdo deberá extirpar la glándula parótida siguiendo las siguientes indicaciones: identifique las ramas del nervio facial y poco a poco diséquelas hacia atrás en el interior de la glándula, retirando el tejido glandular, que hay alrededor de ellas, hasta

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alcanzar el tronco del nervio facial. Una vez identificado éste dirija su atención a la vena retromandibular y prosiga la disección hacia arriba hasta encontrar su origen en la unión de las venas maxilar interna y temporal superifical. Vuelva su atención sobre la arteria carótida externa en el cuello y prosiga su disección hasta alcanzar su división en las arterias maxilar interna y la temporal superficial. Complete la disección de esta última.

17.4. Arteria y vena faciales

Vuelva sobre la disección del cuello y localice de nuevo la arteria y la vena faciales y prosiga su disección hacia la cara, teniendo cuidado de no dañar los músculos disecados o las ramas nerviosas encontradas con anterioridad. Recuerde que la vena es posterior a la arteria y cruza superficial las inserciones inferiores del músculo masetero; la arteria está por delante del borde anterior del masetero y sigue un curso tortuoso hacia el ángulo palpebral interno; diséquela con cuidado y reconozca sus ramas labiales inferior y superior.

18. Regiones Maseterina, Temporal y Articulación Temporo-Mandibular

18.1. Regiones maseterina y temporal

Identifique el músculo masetero y observe sus inserciones y relaciones, y luego dirija su atención a la región temporal para identificar la fascia (aponeurosis) temporal, que cubre el músculo temporal y se inserta en el borde superior del arco cigomático. Proceda a incidir la aponeurosis por sus inserciones cigomáticas y luego desde el ángulo del ojo hasta alcanzar la incisión superior de la disección de la cara; retire la fascia hacia afuera para descubirir el músculo temporal: observe su situación y la dirección de sus fibras.

En el lado izquierdo, una vez se ha llevado a cabo lo anterior, se procede a retirar el músculo masetero, para lo cual trate de no dañar el nervio facial (disecado con anterioridad). Practique, con asistencia del docente, una incisión a lo largo de las inserciones cigomáticas del m. masetero; con cuidado retire el músculo hacia abajo, para lo cual deberá desprender las inserciones del mismo en la cara lateral de la mandíbula; durante este procedimiento trate de localizar los vasos y nervio maseterinos, los cuales llegan a la cara profunda del músculo, una vez pasan por encima de la escotadura sigmoidea de la mandíbula.

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En el mismo lado izquierdo dirija su atención al arco cigomático, límpielo y una vez esté completamente descubierto solicite al docente que lo corte. Una vez retirado observe la inserción inferior del músculo temporal.

18.2 Articulación Temporo-Mandibular (ATM)

Estudie en teoría la conformación anatómica de la ATM, sus relaciones, músculos asociados, funciones e importancia clínica de la misma.

Observe la ATM, palpe el cóndilo mandibular, el tubérculo articular e identifique ligamento lateral; en el lado izquierdo puede localizar los elementosde la articulación más fácilmente debido a que ha retirado el arco cigomático y la glándula parótida.

19. Fosa Infratemporal -Cigomática-

La disección de la fosa infratemporal (cigomática) exige paciencia y cuidado ya que es un espacio muy reducido que contiene un número grande de elementos; por lo tanto es necesario proceder con precaución y tener un conocimiento teórico adecuado acerca de la misma.

La disección de la fosa pterigomaxilar -pterigopalatina- no se llevará a cabo debido a que es un espacio profundo, reducido en tamaño y delimitado por paredes óseas; por lo tanto el estudiante deberá localizarlo y estudiar en teoría su conformación, relaciones, contenido e importancia funcional y clínica.

Material: cadáver en decúbito dorsal con la cabeza extendida. La disección se hará en el lado izquierdo.

19.1. Introducción

En el lado izquierdo se retirará la rama de la mandíbula para poder acceder a la región.

19.1.1. Puntos de reparo

Identifique de nuevo: el arco cigomático, el hueso malar, el músculo masetero, el cóndilo mandibular, la rama, ángulo y cuerpo de la

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mandíbula, la inserción del músculo temporal, la apófisis coronoides y la escotadura sigmoidea.

19.1.2. Retirar rama de la mandíbula: sólo en el lado izquierdo . Bajo supervisión docente retire la rama de la mandíbula que ha quedado al descubierto. donde ya se han retirado el arco cigomático, el músculo masetero y la rama de la mandíbula.

19.2. Contenido de la fosa

Estudie los límites, constitución, relaciones, contenido y la importancia funcional y clínica de la fosa. Al retirar la rama de la mandíbula ha quedado expuesto el conducto dentario inferior, el cual debe ser abierto, para descubrir los elementos contenidos en él: arteria y vena dentarias inferior y el nervio dentario inferior, reconózcalos. Identifique el músculo pterigoideo interno profundo al conducto y el músculo pterigoideo externo superior a él. Es importante anotar que las venas del plejo venoso pterigoideo cubren superficialmente los demás elementos.

19.2.1. Plejo venoso pterigoideo

Como se advirtió anteriormente, una vez abierta la fosa encontrará que el plejo venoso pterigoideo cubre en gran parte el contenido de la misma y por lo tanto deberá disecarse con cuidado para exponer los demás elementos. Para facilitar esto vuelva sobre la vena retromandibular y siguiéndola hacia arriba ubique la vena maxilar interna; con cuidado diséquela hacia el interior de la fosa tratando de encontrar los afluentes del plejo y la vena dentaria inferior, observada con anterioridad.

Ahora reconozca de nuevo la arteria carótida externa y su bifurcación y comience a disecar hacia la fosa la arteria maxilar interna, la cual pasa por detrás del cuello de la mandíbula. Esta disección debe ser realizada en conjunto con la disección de los vasos dentarios inferiores (ver sección siguiente).

19.2.2. Paquete vasculonervioso dentario inferior

Dirija su atención de nuevo al paquete vasculo-nervioso dentario inferior y profundo a él identifique el músculo pterigoideo interno que se inserta en la cara profunda del ángulo mandibular. Diseque el

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paquete tratando de separar los tres elementos: i) lleve la vena hacia arriba y atrás hasta alcanzar la vena maxilar interna (ya la debió localizar anteriormente); ii) la arteria sígala hacia arriba tratando de ubicar su origen en la arteria maxilar interna -identifique la arteria milohioidea originándose en ella, la cual va hacia abajo y adentro, superficial al músculo milohioideo; iii) el nervio dentario inferior va profundo a los otros elementos, sígalo hacia arriba hasta localizar el nervio milohioideo que acompaña la arteria del mismo nombre.

19.2.3. Arteria maxilar interna

Como primer paso vuelva a identificar el origen de la arteria maxilar interna y los músculos pterigoideos interno y externo. Proceda luego a disecar la arteria, recordando que sus relaciones en la segunda porción -pterigoidea- son variables: puede ser superficial al músculo pterigoideo externo (raro) o profunda al mismo (lo más frecuente).

En la primera porción de la arteria identifique: arteria meníngea media y la arteria dentaria inferior (ya observada). La meníngea media se dirige hacia arriba, rodeada por el ojal que le forma el nervio aurículo-temporal. Para identificarlo vuelva sobre la parte superior de la glándula parótida y localice de nuevo el nervio que acompaña a la arteria temporal superficial, y sígalo hacia la fosa por detrás del cuello mandibular. Complete la disección de la arteria meníngea media. Las arterias auricular profunda y timpánica anterior son muy pequeñas y difíciles de identificar, sin embargo inténtelo.

En la segunda porción identifique y diseque: la arteria maseterina (cuando se retiró el masetero se debió disecar parcialmente) acompañada del nervio del mismo nombre -diséquelo-; las arterias temporales profundas anterior y posterior (profundas al músculo temporal) con sus respectivos nervios (diséquelos); la arteria bucal que se dirige hacia el músculo buccinador acompañada del nervio bucal.

En el inicio de la tercera porción, a la entrada de la fosa pterigo-palatina, trate de localizar la arteria infraorbitaria.

19.2.4. Nervio mandibular

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Para localizar el tronco del nervio mandibular proceda primero a disecar el nervio dentario inferior (ya identificado) y el nervio lingual, profundo al dentario y colocado superficial al músculo pterigoideo interno. Siga ambos nervios hacia arriba hasta localizar el tronco del nervio mandibular y saliendo de él el nervio aurículo-temporal.

20. Fosa pterigo-palatina

Esta fosa no puede disecarla debido a que tendría que acceder a través de las paredes óseas lo cual dañaría la disección precedente. Por lo tanto revise en su texto la anatomía de la fosa, su constitución, límites, contenido, importancia funcional y clínica.

21. Espacio maxilo-faríngeo

La disección puede efectuarse a ambos lados, pero es más fácil en el lado izquierdo donde se han retirado la rama mandibular y parcialmente la glándula parótida.

Localice el vientre posterior del músculo digástrico y la apófisis estiloides -puede palparla fácilmente-. Para identificar los elementos que se insertan en ella -ramillete estíleo- (de Riolano) identifique de nuevo el músculo estilohioideo y diséquelo hasta su origen; luego localice los músculos estilofaríngeo y estilogloso, diséquelos teniendo en cuenta que el primero de ellos se relaciona con el nervio glosofaríngeo el cual deberá identificar y disecar. Trate de ubicar en el ramillete estíleo el ligamento estilohioideo (no es fácil). El ligamento estilomandibular, también del ramillete ha sido retirado cuando se desprendió la rama de la mandíbula. Ahora vuelva su atención a la arteria carótida interna y prosiga con su disección, observando como se hace más profunda a medida que asciende y luego se coloca interna a la apófisis estiloides y al ramillete estíleo.

Para completar la disección proceda a identificar los nervios hipogloso, espinal y vago, y si es posible diséquelos hasta la base del cráneo (lo cual es difícil en el lado derecho y un poco más fácil en el izquierdo).

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22. Cortes Transversales de cabeza

Material: Cortes transversales de cabeza a diferentes niveles.

En primer lugar trate de ubicar el nivel del corte y para ello tenga en cuenta los puntos óseos de reparo, tales como: vértebras cervicales (cortes inferiores), accidentes anatómicos craneales (cortes superiores) entre los cuales están: protuberancia occipital externa, cresta frontal interna, arco cigomático, tubérculo articular, cóndilo mandibular, apófisis coronoides, apófisis pterigoides, apófisis estiloides y otros.

Según la altura del corte localice los senos paranasales, las cavidades nasal y bucal, el paladar óseo, el tabique nasal, los cornetes, los dientes, lengua, piso de la boca, elementos vasculares mayores, músculos (ECM, masetero, temporal, pterigoideos interno y externo), glándula parótida, farínge, y otros elementos que pueda identificar.

23. Anatomía Clínica de la Cabeza

Para la práctica dos estudiantes servirán como sujetos del examen físico que ha de llevarse a cabo siguiendo el procedimiento indicado en esta guía.

23.1. Generalidades

Se suministrará una cabeza ósea para correlacionar los accidentes anatómicos, ya conocidos y estudiados, con los que se encuentran al estudiar la anatomía de superficie.

La forma y proporciones de la cabeza y de la cara tienen diferentes características hereditarias, con base en las cuales puede reconocerse a un individuo (rasgos fisionómicos). Compare la altura de la cabeza con la talla corporal. ¿Qué relación guardan ellas, aproximadamente, en el adulto, cuyo esqueleto ya terminó la osificación?; ¿en el niño de 10 años?; ¿en el recién

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nacido? ¿en el feto de cinco meses?; ¿en el feto de tres meses?

23.2. Cráneo

23.2.1. Inspección

Observe y describa: tamaño: en relación con el resto del cuerpo; ¿que son la microcefalia y la macrocefalia?; forma: ¿qué es el índice cefálico (Retzius)?; con base en él los cráneos se clasifican en: a) dolicocéfalos, largos y estrechos, braquicefálos, cortos y anchos, mesatiocéfalos (mesocéfalos) intermedios.

Cuánto mide (aproximadamente) el índice cefálico en cada uno de ellos?; ¿cómo clasifica usted el cráneo del examinado?. Con un metro ordinario mida el perímetro cefálico comprendido entre el inión y la glabela.

Simetría: observe si hay simetría o asimetría y si existen deformidades o no. Tenga en cuenta que una leve asimetría de los hemicraneos derecho e izquierdo, difícilmente apreciable, es normal y refleja las diferencia de tamaño de los hemisferios cerebrales.

En relación al cabello determine: cantidad; forma: con base en la

forma del cabello se describen tres grandes categorías: a) leiotricos: con cabellos rectilíneos, cimótricos, con cabellos más o menos ondulados naturalmente, ulótricos, con cabellos enrollados en espirales, en qué categoría incluye usted el examinado?; la implantación: la implantación del cabello es esa característica sexual secundaria; ¿cómo es la implantación en la mujer?, ¿Cómo en el hombre?

23.2.2. Palpación

Confirme los datos obtenidos en la inspección.

23.2.2.1. Cabello: examine la calidad del cabello: grosor (grueso-delgado), textura (suave o áspero, seboso, seco), consistencia (firme o quebradizo), facilidad o dificultad de desprenderse. Examine el grosor y la movilidad del cuero

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cabelludo: este se adhiere firmemente a una fascia densa superficial, separada de la aponeurosis espicraneal (Galea aponeurótica) tejido conjuntivo laxo que permite el desplazamiento del cuero cabelludo sobre la bóveda craneal.

23.2.2.2. Accidentes óseos: localice por palpación: la protuberancia

occipital externa que corresponde al inión; el vertex, punto más alto del craneo; las fosas temporales (sienes) ocupadas por los músculos temporales os cuales puede palapar al hacer morder al examinado; pulso de la arteria temporal superficial, inmediatamente por encima del arco cigomático; las apófisis mastoides; y los arcos superciliares y la glabela

23.2.2.3. Investigue por palpación la presencia de: deformaciones óseas (fisuras, exostosis, hundimientos); edema, hematomas, abcesos; tumores, verrugas, o nevus (lunares); áreas dolorosas (¿cómo está inervado el cuero cabelludo del punto de vista sensitivo?); áreas de alopecia (caída del cabello).

23.3. Cara

23.3.1. Inspección

Observe el aspecto de la cara (facies), descríbala, y examine la piel:

23.3.1.1. Color: pigmentación normal de la piel; coloraciones anormales: cianosis (color morado-azuloso por el aumento de hemoglobina reducida), ictericia (color amarillento por aumento de bilirrubina), manchas hipercrómicas (nevus, cloasma), manchas hipocrómicas (carate, vitiligo) etc.

23.3.1.2. Textura: suave o áspera, húmeda o seca. Identifique los pliegues o surcos. Observe si hay tumores, acné, cicatrices, equimosis, edema subcutáneo y pelos. Grado de adherencia a los planos profundos y cantidad de grasa subcutánea. Examine la simetría de los rasgos faciales que se deben a la motilidad de los músculo de la mímica (cutáneos o pellejeros). Tenga en cuenta que una

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muy leve asimetría de las mitades derecha e izquierda de la cara, difícilmente apreciable, es normal y refleja expresiones o gestos asimétricos.

23.3.1.3. Motilidad: examine la motilidad voluntaria de la cara ordenando al sujeto examinado que: arruge la frente, cierre los ojos con fuerza, enseñe los dientes, silbe, dilate los carrillos (mejillas). Estos movimientos sirven para examinar la función de ¿cuál nervio craneal? Observe si existen o no movimientos faciales anormales, temblores, espasmos, tics.

23.3.2. Palpación

23.3.2.1. Puntos craneométricos: localice por palpación: nasión, punto alveolar (prostión) punto mentonero (gnatión), punto malar y gonión.

23.3.2.2. Elementos óseos: rebordes orbitarios superior e inferior; huesos nasales (propios de la nariz); arcos cigomáticos; cóndilos de la mandíbula, que pueden palparse inmediatamente por debajo de la parte posterior del arco cuando abre la boca.

23.3.2.3. Las áreas dolorosas: pueden encontrarse al comprimir la

parte medial de reborde orbitario superior o agujero infraorbitario, en casos de sinusitis frontal o maxilar respectivamente; o al comprimir la articulación temporo-madibular en casos de luxación o artritis de la misma. ¿Cómo se distribuyen las tres ramas del nervio trigémino para dar a la cara su inervación sensitiva? ¿Qué otros nervios participan en la inervación sensitiva de la cara? Haga un esquema de las zonas de distribución de la inervación de la cara.