INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGA

JUAN PABLO PEREZ ALFONZO

AMPLIACION - CABIMAS

Cuidados de Enfermera en Pacientes Post OperatoriosRealizado por:ADAN, AngiferPIA, Heimar

NAVARRO, Yoiraliz

PEREIRA, Yerika

Turno: Vespertino Seccin ACabimas, abril 2013

ESQUEMAINTRODUCCIN1. Cuidados de enfermera en pacientes post operatorios

1.1. Definicin

1.2. Clasificacin y definicin1.2.1. Postoperatorio inmediato

1.2.2. Postoperatorio mediato

1.2.3. Postoperatorio tardo

2. Drenaje

2.1. Definicin

2.2. Tipos

2.3. Clasificacin

2.4. Cuidados de enfermera

3. Aplicar cuidados de enfermera a pacientes con:

3.1. NTP (Nutricin Parenteral Total)

3.2. NE (Nutricin Enteral)

3.3. Transfusiones sanguneas

4. Heridas

4.1. Definicin

4.2. Tipos

4.3. Categoras

4.4. Cuidados de una herida

4.5. Aplicacin y retiro de cinta adhesiva

4.5.1. Reglas generales

4.5.2. Problemas comunes

4.6. Uso del apsito5. Detectar complicaciones del paciente quirrgico

5.1. Traqueotoma

5.2. Colostomas5.3. Amputacin

5.4. Drenaje torcico

5.5. Drenaje vesical

5.6. Arreglo de biopsia

5.6.1. Definicin

5.6.2. Tipos

5.6.3. Preparacin

5.6.4. Manejo

CONCLUSIN

BIBLIOGRAFA

INTRODUCCIN

El post operatorio es el perodo comprendido entre el final de la intervencin quirrgica y el alta del paciente. La atencin al paciente en la etapa posquirrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervencin quirrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperacin post-anestsica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperacin post-anestsica (PAR) o unidad de cuidados postanestsicos (PACU). Su ubicacin es dentro de las instalaciones del quirfano, o bien con acceso directo a la misma. En la etapa posquirrgica la atencin de la enfermera (o) se centra, en torno a la valoracin integral del paciente y su vigilancia continua, con el propsito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificacin de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atencin a sus familiares, sin olvidar otorgar la atencin al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es indispensable que el personal de enfermera y personal del rea de recuperacin tenga comunicacin con el paciente y sus familiares antes de que el paciente ingrese a la sala de operaciones.1. Cuidados de enfermera en pacientes post operatorios

1.1. Definicin

El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirrgico. La duracin del postoperatorio depender de varios factores, entre otros, podemos mencionar: el tipo de intervencin quirrgica, anestesia utilizada, el estado del paciente y de la posibilidad de que haya complicaciones postoperatorias. Este suele clasificarse en postoperatorio inmediato y tardo.1.2. Clasificacin y definicin1.2.1. Postoperatorio inmediatoSe inicia una vez concluida la intervencin: abarca las seis horas siguientes, si bien puede prolongarse a veces hasta 36 horas.1.2.2. Postoperatorio mediatoEquivale al perodo que transcurre desde que el paciente ha sido llevado a la habitacin o sala (24 o 48 horas despus de la operacin)

1.2.3. Postoperatorio tardo

Consiste en la planeacin del alta del paciente y la enseanza de los cuidados en el hogar, as como las recomendaciones especiales.2. Drenaje2.1. DefinicinProcedimiento para asegurar la salida de lquidos y derrames de una herida, absceso o cavidad natural, traumtica o quirrgica2.2. Tipos Drenaje postural Drenaje quirrgico Drenajes torcicos

Drenaje posturalEste drenaje permite la salida por gravedad de las secreciones retenidas en los segmentos pulmonares hacia los bronquios y la trquea, de tal forma que puedan ser expectorados o aspirados. Cada posicin es especfica para el drenaje de un segmento broncopulmonar determinado.

Drenajes quirrgicosEl termino drenaje se utiliza tanto para designar el procedimiento tcnico como el material destinado a mantener asegurada la salida de lquidos orgnicos normales (sangre, orina, bilis) o secreciones patolgicas (pus, trasudados, exudados) de una herida, un absceso, una viscera o una cavidad natural o quirrgica.

Tipos:

- Pasivos: actan por capilaridad o por gravedad.

- Activos: garantizan la salida del material mediante un sistema de aspiracin.

Drenaje Torcico Sistema o tcnica que, mediante una o varias sondas colocadas en la pleura o mediastino, facilita la eliminacin de contenido lquido o gaseoso.Consiste en la insercin de un tubo (catter torcico o Pleuracath) en la cavidad pleural y su conexin a un sistema cerrado de drenaje tipo Pleur-evac. El Pleur-evac consiste en un sistema recolector desechable de tres cmaras: la de control de succin, la de sellado de agua y la de recoleccin.La cmara de sellado de agua se debe llenar con agua destilada y el tubo largo que va a drenar la cmara de recoleccin es el que se conectara al catter, una vez colocado. El sistema puede ir, o no, conectado al sistema de aspiracin a travs del tubo de la cmara de control de succin a la toma de vaco. El objetivo de este procedimiento puede ser:

- Drenar de forma continua aire, sangre y/o lquido pleural de la cavidad pleural.

- Mejorar la descompensacin pulmonar y la capacidad respiratoria. Se trata de una tcnica que realiza el mdico con ayuda de enfermera.

2.3. ClasificacinDrenajes simples: Los drenajes simples son aquellos en los que no se realiza ningn tipo de accin para favorecer la salida de la sustancia acumulada. sta sale por la presin que ejercen los rganos ad-yacentes sobre ella, por la fuerza de gravedad o por la capilaridad de los drenajes usados.Drenajes filiformes: Estos drenajes se colocan en heridas pequeas que contienen poca cantidad de sustancia a evacuar.Drenaje con gasas: El drenaje con gasas es til cuando tenemos colecciones lquidas contra la gravedad. Pueden moldearse con facilidad y tienen una gran capilaridad.Drenajes con tiras de goma: Los drenajes realizados con tiras de goma blanda como pueden ser los dedos de los guantes, son muy usados al ser blandos y fciles de colocar, adems, no producen adherencia en los tejidos circundantes.Drenajes con tubos de goma o polietileno: Son utilizados para drenar cavidades y colecciones profundas. Tambin para cogulos y restos slidos.Drenaje en cigarrillo: Consiste en un tubo de goma relleno de gasa, as nos beneficiamos de la capilaridad de la gasa y evitamos que se adhiera a los tejidos circundantes y ocasiones problemas.

Drenajes de Corola o R. Finochietto: Son variedades del anterior y nos permite introducir amplias zonas de drenaje con una salida ms pequea.

Drenaje de Mikulica: Combina tubos anexados y gasas, para que los tubos drenen la parte slida y las gasas sequen la lquida.Drenaje de Pasman: Utiliza una sonda cubierta de gasa y de un tubo de plstico para drenar la cavidad tiroidea, mezclando as la capilaridad de la gasa y la posibilidad de aspirar de forma intermiten-te por la sonda.Drenaje de aspiracin continua: En este caso, la fuerza utilizada para drenar toda la sustancia acumulada es continua. Todo el tiempo que permanezca el drenaje, la aspiracin se estar realizando.Drenaje de Redon: Consiste en un tubo de polivinilo o silicona con multitud de perforaciones a lo largo del tubo. Este tubo ir conectado a un colector donde haremos el vaco.Drenaje de Saratoga: Consiste en un tubo multiperforado de silicona o polivinilo con dos luces: la externa permite la entrada de aire y la interna permite la conexin a un sistema de aspiracin. Se usa en grandes heridas infectadas, o cuando la cantidad a drenar es muy elevada.Drenaje de Abramson: Consiste en un tubo igual que los anteriores, pero que presenta tres luces: una para la entrada de aire, otra que acoplamos al sistema de aspiracin y una tercera que nos sirve para la irrigacin de la zona.

Drenaje simple Drenaje filiforme

Drenaje con tiras de goma Drenaje con Gasas Drenaje con tubos de goma

Drenaje de Pasman

Drenaje de Mikulika Drenaje de Corola R. Finochieto

Drenaje en Cigarrillo

Drenaje de Aspiracin Continua

Drenaje de Redn Drenaje de Saratoga

Drenaje de Abramson

2.4. Cuidados de enfermeraDrenaje postural:

El drenaje postural se realiza 3 o 4 veces al da. Hay que procurar estar con la persona durante la primera secuencia de posiciones, para comprobar su tolerancia. Nunca debe realizarse el drenaje postural despus de la comidas.

Comprubese la aparicin de signos de hipotensin postural e interrmpase los ejercicios si se observa disnea, taquicardia o dolor torcico.

El tratamiento mediante inhaladores puede ser til para fluidificar las secreciones cuandose realiza el drenaje postural.

Auscltese el trax antes y despus de la tcnica, para comprobar la efectividad de lamisma.

Antes del tratamiento, as como durante el mismo, debe comprobarse las constantes vitales.

La persona debe hallarse lo ms cmoda posible en cada una de las posiciones. Los nios pueden ser cambiados de posicin mientras se sostienen en brazos.

Debe procurarse que la persona tosa, as como asegurarse de que tenga a la mano pauelos de papel o recipientes para el esputo. En el caso de tratarse de lactantes o nios,es importantes disponer de un equipo de aspiracin.

Est contraindicado colocar en posicin de trendelenbourg a las personas que sufren hipertensin intracraneal y/o insuficiencia cardiaca.Drenaje quirrgico:

Vigilar la zona de insercin y fijacin del drenaje, la posible aparicin de hemorragias e infecciones, as como tambin vigilaremos los cambios significativos en la calidad y cantidad del dbito.

Realizacin de curas peridicas de la zona de insercin para evitar la infeccin de la piel y si est indicado, realizacin de lavados a travs del drenaje para evitar obstrucciones. Estos lavados se harn con suero fisiolgico estril.

Vigilar que el dispositivo colector este siempre situado por debajo de la altura del punto de insercin del drenaje para evitar reflujos. Evitar los tirones al monitorizar al paciente, que pueden conllevar fallos en el funcionamiento del drenaje.

En el drenaje Kehr, hay que tener en cuenta que la bilis es muy irritante y, es prioritario evitar su contacto con la piel del paciente.

En los drenajes redn, pera hemovac, hay que tener en cuenta que si se llena el recolector pierde efectividad y capacidad de aspiracin.

Cambiaremos el recolector restableciendo el vaco (recomprimiendo).Drenaje Torcico:

Comprubese, como mnimo cada 8 horas, la permeabilidad del drenaje, observndose el sello de agua y su oscilacin con la respiracin de la persona afectada y que los tubos no estn acodados.

Valrese las caractersticas y la cantidad del producto drenado y comunquelo si se observa cualquier anomala.

Cmbiese el apsito oclusivo y desinfctese la zona, cada 24 horas y siempre que est sucio, mojado o desenganchado, aprovechando el cambio para observar la zona de insercin del catter y su fijacin.

Infrmese a la persona afectada para que tenga cuidado durante las movilizaciones. Puede ser til colocar una tira adhesiva sujetando la goma del drenaje.

Realcense los controles hemodinmicos de la persona antes, durante y despus de la colocacin del drenaje, incluyendo saturacin de oxgeno, si es posible.3. Aplicar cuidados de enfermera a pacientes con:

3.1. NTP (Nutricin Parenteral Total) Consiste en la administracin de nutrientes al organismo por va endovenosa, ante la imposibilidad de ste para ingerirlos totalmente por va enteral. Est indicada en todos aquellos pacientes con incapacidad de ingerir los alimentos por va oral para cubrir sus necesidades ante la incapacidad de su sistema digestivo.

Vas:

Va Central: Se realiza a travs de una vena central de gran calibre generalmente se utiliza la vena cava superior.

Va Perifrica: Se realiza a travs de una vena perifrica de pequeo calibre.

Cuidados de enfermera

Reducir al mnimo la manipulacin del catter

Utilizar una luz exclusivamente para la administracin de nutricin parenteral total (NPT), si el catter es multilumen utilizar la luz distal.

Sealizar la va por la que se administra la solucin

No extraer muestras de sangre de la luz que se utiliza para administrar nutricin parenteral total (NPT)

Seguir el protocolo del cuidado de vas de la unidad

Observar si existe inflamacin o signos de flebitis en la zona de puncin o trayecto de un catter.

Si el catter se encuentra infectado tomar muestras de sangre, retirar el catter y administrar antibioterapia prescrita.

El catter central no debe ser cambiado con la tcnica Seldinger.

Los catteres no deben ser cambiados rutinariamente

Procurar mantener el catter seco.

Cambiar el apsito si este se encuentra mojado, sucio o despegado.

Cambiar el apsito cada dos das si es de gasa y cada 7 si es transparente.

Es desaconsejable el uso de empalmes y conexiones debiendo utilizar las estrictamente necesarias.3.2. NE (Nutricin Enteral) Consiste en la administracin por va digestiva de los nutrientes necesarios para conseguir un estado nutricional adecuado, generalmente se realiza mediante algn tipo de sonda nasogstrica que suprime la etapa bucal y esofgica de la digestin.

Cuidados de enfermera

Confirmar la posicin de la sonda en estmago y aspirar contenido gstrico (medir residuo, el cual no debe superar los 200 cc) de cuerdo a indicacin mdica. Verificar que las unidades de alimentacin enteral corresponden al paciente respectivo. Comprobar, si es necesario la presencia de perstalsis auscultando zona epigstrica y adecuado vaciamiento gstrico antes de infundir la nutricin enteral. Registrar en ficha clnica cualquier incidente o alteracin que haya sufrido el paciente con la administracin de la alimentacin. Realizar vigilancia continua del goteo y tolerancia digestiva (presencia de diarreas, vmitos, distensin gstrica, clicos, bronco aspiracin). Supervisar el cumplimiento de los cuidados de enfermera para la administracin segura de la alimentacin enteral. Ubicacin y mantenimiento de la sonsa correcta, posicin del paciente durante la infusin de la frmula (semi flower). Realizar balance hdrico cuando corresponda con control estricto de diuresis. Realizar toma de muestras para control de parmetros bioqumicos devaluacin de la terapia nutricional, segn protocolo.3.3. Transfusiones sanguneasEs un procedimiento comn y seguro en el cual la sangre se le administra a travs de una va intravenosa (IV) en uno de los vasos sanguneos. Recibir la sangre demora de 1 a 4 horas, dependiendo de la cantidad que necesite. La sangre se extrae por medio de una puncin en el brazo y se trata para impedir su coagulacin, posteriormente la sangre se separa en sus componentes principales, plasma, plaquetas y glbulos rojos.

La sangre de los donantes es posteriormente analizada, pasando un exhaustivo control que incluye numerosas pruebas para detectar los principales virus que puede contener la sangre, como: pruebas para la deteccin de anticuerpos irregulares, pruebas de serologa infecciosa, pruebas para medir el nivel de transaminasas y prueba del NAT

Cuidados de enfermera Verificar el tipo de sangre

Tipo Rh

Nmero de unidad.

Observar en el paciente los signos y sntomas de las reacciones a una transfusin (picazn, vrtigo, falta de aliento y dolor torxico) Vigilar el sitio de puncin IV para ver si hay signos de infiltracin e infeccin local.

Controlar S.V ante, durante y despus de la transfusin.

Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la transfusin. Administrar solucin salina cuando la transfusin haya terminado. Registrar el tiempo de la transfusin.

Registrar el volumen transferido

Detener la transfusin si se producen reacciones sanguneas y mantener la vena despejada con solucin salina

Obtener muestra de sangre y la primera muestra de orina emitida despus de la reaccin a la transfusin. En caso de reaccin sangunea notifique inmediatamente al laboratorio.

4. Heridas

4.1. Definicin Son lesiones que generan la prdida de continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Por tejidos blandos entendemos piel, msculo, tejido subcutneo, rganos blandos, tendones, nervios, entre otros.

4.2. TiposA continuacin se describen los tipos de heridas que pueden afectar nuestro cuerpo:

A continuacin describimos los tipos de heridas que pueden afectar nuestro cuerpo:

Abiertas

Separacin de los tejidos blandos

Mayor posibilidad de infeccin

Cerradas

No se observa separacin de los tejidos blandos

Generan hematoma (hemorragia debajo de la piel) o hemorragias en viseras o cavidades.

Producidas por golpes generalmente

Requieren atencin rpida porque pueden comprometer la funcin de un rgano o la circulacin sangunea.

Simples

Afectan nicamente la piel, no alcanzan a comprometer rganos

Raspones, araazos, cortes, etc.

Complicadas

Extensas y profundas con abundante hemorragia.

Lesiones en msculos, nervios, tendones, rganos internos, vasos sanguneos y puede o no existir perforacin visceral.

4.3. Categoras Existen diversas clasificaciones de acuerdo a sus caractersticas, en primer lugar se presenta la clasificacin de acuerdo a la causa que las produjo:

Punzantes

Causadas por objetos puntiagudos (clavos, agujas, anzuelos, etc.). Dolor, hemorragia escasa, orificio de entrada no muy notorio, profundidad, puede presentar perforacin de vsceras y hemorragia interna, peligro inminente de infeccin. Se considera la ms peligrosa de todas.

Cortantes

Por objetos afilados (vidrios, cuchillos, latas, etc.). Presenta una herida con bordes limpios y lineales, de hemorragia escasa, moderada o abundante. Puede afectar msculos, tendones y nervios.

Punzocortantes

Por objetos puntiagudos y filosos (puales, tijeras, cuchillos, hueso fracturado, etc.). Combina los dos tipos de heridas anteriores.

Abrasiones

Raspones, causadas por friccin o rozamiento de la piel con superficies duras. La capa ms superficial de la piel (epidermis) es la que se ve afectada. Frecuentemente se infectan, pero se curan rpidamente.

Laceraciones

Lesiones producidas por objetos de bordes dentados, generan desgarros del tejido y los bordes de las heridas se presentan irregulares.

Avulsivas

Lesin con desgarra, separa y destruye el tejido, suele presentar una hemorragia abundante.

Amputacin

Prdida de un fragmento o una extremidad.

Contusas

Son producidas por la resistencia que ejerce el hueso ante un golpe (de puo, piedras, palos, etc.), producindose la lesin de los tejidos blandos. Hematoma y dolor son las causas ms comunes de estos tipos de heridas.

Magulladuras

Heridas cerradas generadas por golpes. Se divisan como una mancha de color morado.

Aplastamiento

Pueden generar fracturas, hemorragias externas e internas abundantes, y lesin de rganos.

4.4. Cuidados de una herida Limpia diariamente la herida con agua y jabn de bao, no utilices jabn para ropa o detergentes. Una vez lavada la herida scala bien con una gasa o pao limpio.

No apliques sobre la herida cremas o ungentos que no sean formulados por el mdico. No retires la gasa o vendajes que fueron puestos, a menos que as te lo hayan indicado.

Al momento del bao protege la herida del agua, para evitar que se moje, pues esta humedad aumenta el riesgo de infeccin. Evitar la exposicin al sol cuando sean heridas en el rostro.

No arrancar las costras.

Asistir a curaciones en caso de ser recomendadas por el mdico.

Proteger la herida de lesiones y de exposicin al sol por 30 das posteriores al retiro de los puntos.4.5. Aplicacin y retiro de cinta adhesiva4.5.1. Reglas generales Escoja el producto con adhesivo apropiado para la aplicacin. Aplique la cinta sobre la piel limpia y seca. Evite el uso de promotores de la adhesin. Si se usan productos para preparar la piel estos deben estar completamente secos antes de aplicar la cinta.

Aplique la cinta sin tensin y estiramiento. Si se usa una cinta elstica, para los casos que necesiten compresin, estire la cinta solo en la cantidad que se requiere para compresin indicada. Vigile el rea de aplicacin frecuentemente.

Mejore la adhesin frotando en forma firme la cinta del centro hacia afuera, esto a su vez es una excelente tcnica de adhesin a sustratos diferentes a la piel.

Si ocurre una inflamacin o una distensin despus de la aplicacin, afloje la cinta o aplique otra cinta nuevamente.

Para remover el producto adhesivo de la piel, suavemente afloje totalmente la cinta a lo ancho del producto y suavemente lleve la cinta hacia atrs sobre s misma (ngulo de separacin de 180), remuvala en la direccin del crecimiento del vello, es lo ms cmodo para el paciente. Una remocin lenta y suave tiene mucho menos probabilidad de crear dao mecnico para la piel.

4.5.2. Problemas comunes Irritacin en la piel puede ocurrir, en especial cuando es necesario el uso crnico de un producto que contiene adhesivo o cuando la piel, por efecto de la edad, medicamentos o enfermedades se ha vuelto frgil. La irritacin en la piel ocasionada por efecto del uso de un adhesivo se puede clasificar en tres categoras: mecnica, qumica y alrgica. Lesin por accin mecnica es la ms comn causadas por productos con adhesiones. Causa: La cinta fue tensionada o estirada en exceso durante la aplicacin, o se produjo una inflamacin o distensin de la piel despus de la aplicacin. Lesin qumica: la presencia de alcohol, medicamentos tpicos, debajo del adhesivo. El uso de cintas oclusivas sobre estos agentes qumicos, puede aumentar la posibilidad de ocurrencia de la lesin.

Respuesta alrgica: sensibilizacin a algunos componentes en el producto adhesivo. Para prevenir usar productos con adhesivo que tenga en la etiqueta de hipoalergnico, por un fabricante reconocido.4.6. Uso del apsitoUn apsito es cualquier de los diferentes productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una herida.Uso del apsito:

Permiten aislar, proteger y optimizar el proceso decicatrizacinsi la adecuada eleccin de ste es capaz de brindar un ambiente ptimo necesario que preserve los principiosfisiolgicosbsicos dehumedad,calor, oxigenacin ycirculacin sangunea. En funcin de ello, las indicaciones recomendadas de cada tipo de apsito son:

Apsitos combinados no adhesivos: heridas suturadas limpias, abrasiones y laceraciones y quemaduras leves..

Apsitos combinados adhesivos: heridas postquirrgicas exudativas.

Apsitos combinados impregnados: Su funcin es principalmente de proteccin y prevencin. Tienen poca capacidad de absorcin, y no pueden utilizarse en lceras muy exudativas.

Apsitos estriles activos: Adems de ejercer una accin protectora, crean unas condiciones locales ptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente la cicatrizacin. A su vez tienen diferentes caractersticas:1. Alginatos: Poseen gran capacidad de absorcin, y estn indicados en lceras muy exudativas.

2. Colgeno: Absorbe gran cantidad de exudado y produce una rpida hemostasia.

3. Espuma de poliuretano: indicada en lceras por presin exudativas o dolorosas y en lceras varicosas.

4. Hidrofibras: Lesiones exudativas (lceras por presin y vasculares).

5. Geles de poliuretano: Estn indicados en lceras exudativas (por presin de grado II o III y varicosas).

6. Hidrocoloides: Se utilizan en lceras por presin y lceras vasculares.

7. Hidrogeles: lceras por presin con exudado mnimo o moderado y lceras varicosas.

5. Detectar complicaciones del paciente quirrgico

5.1. TraqueotomaEs un procedimiento quirrgico realizado con objeto de crear una abertura dentro de la trquea a travs de una incisin ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo o cnula para facilitar el paso del aire a los pulmones. Este trmino no debe ser confundido (aunque es frecuente incluso en la literatura mdica) con otros procedimientos quirrgicos como la traqueotoma (que slo tiene por objeto retirar cuerpos extraos o muestras para biopsias y se cierra inmediatamente despus), la realizacin de un traqueostoma (abocadura de la trquea a la superficie del cuello para laringectomizados) o la cricotirotoma (procedimiento de urgencia realizado entre los cartlagos tiroides y cricoides)

Complicaciones

Las complicaciones pueden surgir a corto o largo plazo en el curso del tratamiento con sonda de traqueostoma, incluso aos despus de quitarla. Las complicaciones tempranas incluyen hemorragia, neumotrax, embolia gaseosa, aspiracin, enfisema subcutneo o mediastnico, lesin del nervio larngeo recurrente o penetracin de la pared traqueal posterior. Las complicaciones a largo plazo abarcan obstruccin de vas respiratorias por acumulacin de secreciones o protrusin del manguito sobre el orificio de la sonda, infeccin, rotura del tronco arterial braquioceflico, disfagia, fstula traqueoesofgica, dilatacin traqueal o isquemia y necrosis traqueales.5.2. ColostomasEs un tipo de estoma o apertura que permite unir el colon a la pared del abdomen como consecuencia de un acto quirrgico, para tratar por ejemplo un cncer de colon o de ano. As, el trnsito intestinal es derivado hacia el exterior y las materias fecales pueden llegar a una prtesis especfica. Esta prtesis antiguamente se denomin ano artificial, aunque el nico punto comn con el ano es la posibilidad para el estoma de hacer pasar los excrementos.Despus de una colostoma, en ocasiones es posible restablecer la continuidad del intestino, lo que se conoce como anastomosis. Existen dos tipos:

Anastomosis leo-rectal donde el leon es unido al recto;

Anastomosis ileo-anal donde el leon es directamente unido al ano (en este caso el recto es amputado y la operacin de ablacin es llamada proctectoma).

Como consecuencia de una anastomosis, existe riesgo de inflamacin, de infecciones (peritonitis) as como un riesgo de fstula por una rotura de la sutura.

Complicaciones

Numerosas son las complicaciones que pueden derivar tanto de la ejecucin como del cierre de una colostoma. Citaremos las ms frecuentes e importantes.

1. Edema: En toda colostoma se produce un cierto grado de edema que regresa espontneamente pasadas las 72 horas. Cuando es ms intenso y prolongado, puede constituir un problema al dificultar, por obstruir el lumen, la evacuacin intestinal. Su etiologa est dada por la compresin vascular del mesocolon correspondiente, determinada por accin de la pared abdominal o por elementos artificiales que intervienen en la formacin del ano contranatura. Su tratamiento ir, por lo tanto, a ampliar el anillo de salida del asa o a disminuir la traccin de las varillas en las colostomas de tipo Wangensteen.

2. Necrosis: Se produce por trastornos en la irrigacin del asa colostomizada. Sus causas ms frecuentes son la compresin del meso o la traccin excesiva del asa. Su tratamiento es quirrgico. Esto ser de urgencia si la necrosis llega al peritoneo.

3. Absceso pericolostmicos y fstulas: Ya mencionamos anteriormente, que el principal punto de partida de estos abscesos y fstulas, lo constituyen los puntos puestos para fijar el asa al peritoneo o aponeurosis de la incisin. Son poco frecuentes. Pueden curar espontneamente o requerir en ocasiones un tratamiento quirrgico.

4. Hemorragias: La mayora se produce por vasos no ligados del borde del asa colostomizada o de su meso. Con menos frecuencia, traumatismos directos pueden ulcerar y hacer sangrar la mucosa. La hemostasia correspondiente, constituir su tratamiento.

5. Perforacin del asa por edema: El agente traumtico, es la cnula o sonda de irrigacin. Reviste diversa gravedad segn sea el sitio de la perforacin. Su tratamiento, habitualmente, debe ser quirrgico.

6. Retraccin: Su gravedad es distinta segn se desprenda o no el asa retrada, de la pared abdominal. En el primer caso puede determinar una peritonitis localizada o difusa. Su tratamiento es quirrgico. Su etiologa ms frecuente est dada por las asas dejadas a traccin. La distensin abdominal postoperatoria contribuye a su produccin.

7. Prolapso: Es la protrusin o salida de las paredes del asa colostomizada a travs de la boca de la colostoma, sin que esta se desprenda de la pared abdominal. Si ocurre esto ltimo, habamos de evisceracin. Es una complicacin relativamente frecuente. Se produce en parte por defectos de tcnica en la ejecucin de la colostoma (asa demasiado larga, defectos de la pared abdominal, como sucede en las colostomas exteriorizadas por la herida operatoria) y por factores coadyuvantes, como aumentos de la presin intraabdominal (tos, vmito). Las prtesis demasiado ajustadas, al presionar anularmente la pared alrededor del asa, contribuyen tambin a su produccin. El tratamiento inmediato es su reduccin. Si se hace recidivante y la colostoma es definitiva, debe tratarse quirrgicamente.

8. Evisceracin: Es la salida fuera de la cavidad abdominal del asa colostomizada y otras vsceras. Ocurre cuando existe desprendimiento entre el asa de colostoma y la pared abdominal. Los esfuerzos violentos en recin operados, determina esta temida complicacin. Un orificio abdominal de colostoma demasiado amplio, contribuye a su produccin. Su tratamiento tambin es quirrgico.9. Eventracin: Se produce por relajacin de los planos msculo aponeurticos pericolostmicos, permitiendo la herniacin del peritoneo alrededor de la colostoma. Al permanecer fija el asa a la piel, sta protruye alrededor de la colostoma. Habitualmente no crea problemas, siendo rara vez necesaria la intervencin quirrgica.

10. Diarrea y Dermitis: Se producen de preferencia en las colostomas proximales, en que el contenido intestinal es ms acuoso, determinando ambas complicaciones. Con el transcurso del tiempo, la piel se hace resistente y el intestino se adapta aumentando su capacidad de absorcin hdrica. Mientras esto ocurre, deben tomarse las medidas correspondientes en cuanto a rgimen alimenticio y proteccin de la piel pericolostmca para paliar sus efectos. Son las llamadas colostomas hmedas, de ms difcil manejo y que debe evitarse efectuarlas, como definitivas. En algunas oportunidades la prdida de agua y electrolitos, pueden ser de consideracin y obligar a su pronta reposicin. En cuanto a las complicaciones derivadas del cierre de las colostomas, las ms importantes se refieren a la estenosis por estrechez de la boca anastomtica y a la dehiscencia de sutura. Esta ltima podr determinar fstula estercorcea o una peritonitis diusa o localizada. Estas dos ltimas complicaciones se evitan con el cierre extraperitoneal. Las fstulas estercorceas habitualmente no revisten gravedad y tienden al cierre espontneo. Otras dos complicaciones derivadas del cierre, se refieren a la infeccin de la herida que es frecuente, pero que no reviste gravedad y la hernia incisional secundaria, que aunque poco frecuente, puede en algunas oportunidades, requerir de una reparacin quirrgica.

5.3. AmputacinLa amputacin es un procedimiento quirrgico que comprende la extirpacin de una extremidad/miembro (brazo o pierna) o parte de un miembro (como un dedo del pie, de la mano, un pie o una mano), en general como consecuencia de una lesin, enfermedad, infeccin o ciruga (para la extirpacin de tumores de los huesos y msculos). En Estados Unidos, aproximadamente 1.8 millones de personas han tenido amputaciones. La amputacin de la pierna (por arriba y por debajo de la rodilla) es el tipo de procedimiento de amputacin que se realiza con ms frecuencia.

ComplicacionesLos pacientes con diabetes, afecciones cardacas, o infecciones presentan un mayor riesgo de tener complicaciones en una amputacin que las personas que no presentan estas condiciones. Las lesiones traumticas graves aumentan el riesgo de complicaciones. Adems, es ms probable que las personas a las cuales se les realiza una amputacin por encima de la rodilla tengan un estado de salud deteriorado, con lo cual, estas cirugas pueden ser ms riesgosas que las amputaciones por debajo de la rodilla.

Al igual que con cualquier procedimiento quirrgico, pueden surgir complicaciones. Algunas complicaciones posibles que pueden presentarse especficamente con un procedimiento de amputacin incluyen deformidad de la articulacin, hematoma (un rea con un moretn por acumulacin de sangre debajo de la piel), infeccin, abertura de la herida, o necrosis (muerte de porciones de piel).

La trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar constituyen un riesgo despus de una amputacin principalmente debido a la inmovilizacin prolongada despus de la ciruga.

Es posible que existan otros riesgos dependiendo de su estado de salud especfico. Recuerde consultar todas sus dudas con su mdico antes del procedimiento.5.4. Drenaje Torcico Es una tcnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la presencia anmala de aire o lquido excesivo restaurando as, la presin negativa necesaria para una adecuada expansin pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastnica que permita el correcto funcionamiento del corazn en los post-operados de ciruga torcica o cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la tcnica se pretenden evitar son: el colapso pulmonar o el taponamiento cardaco.

Complicaciones

Durante la insercin del catter o tubo torcico:

Neumotrax, por la puncin accidental del pulmn. Ocurre en un 11-30% de los casos. Su incidencia disminuye en gran medida si lo efecta un mdico experto, el paciente est sedado o es colaborador y si se realiza bajo control ecogrfico o bajo escopia.

Hemotrax, por la laceracin de los vasos intercostales.

Lesin del nervio intercostal, con dolor local persistente.

Laceracin de rganos abdominales (hgado, estmago o bazo) o torcicos (aorta torcica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente y ms factible cuando se necesita la insercin baja del tubo torcico y en nios de ms corta edad.

Reaccin vaso-vagal, por sedo-analgesia insuficiente.

Enfisema subcutneo, si parte de los orificios del catter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de insercin.5.5. Drenaje VesicalEs una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda hasta la vejiga a travs del meato uretral.

Complicaciones:

Creacin de una falsa va por traumatismo en la mucosa uretral. No hay que forzar la introduccin de la sonda, la cual debe entrar con suavidad. Si no se consigue el sondaje, se debe esperar un rato antes de realizar de nuevo la tcnica.

Retencin urinaria por obstruccin de la sonda. Esta obstruccin puede estar causada por acodamiento de la sonda y por cogulos, moco o por sedimentos de la orina.

Infeccin urinaria ascendente por migracin de bacterias a travs de la luz de la sonda.

Presencia de hematuria posterior al sondaje a causa de alguna pequea herida provocada al realizar la tcnica.

5.6. Arreglo de biopsia

5.6.1. DefinicinEs un procedimiento diagnstico que consiste en la extraccin de una muestra total o parcial del tejido para examinarla al microscopio.

5.6.2. TiposLa biopsia entrega la mxima certeza al diagnstico. Hay distintas modalidades dependiendo de las circunstancias clnicas:

Biopsia de tejido como la bronquial o transbronquial en el curso de una fibrobroncoscopia.

Biopsia ganglionar

Biopsia percutnea de ganglios palpables se debe realizar una exploracin fsica detallada y si existen adenopatas se suelen biopsiar.

Biopsia de Daniel o biopsia de ganglios escalnicos: consiste en extirpar la grasa preescalnica y estudiarla histopatolgicamente. Si el estudio es positivo, es un criterio de inoperabilidad. La escasa correlacin entre una biopsia negativa y la posibilidad de reseccin de un carcinoma de pulmn ha hecho que esta tcnica haya sido prcticamente abandonada. Se tiene la impresin de que es poco til por el pequeo nmero de positividades que proporciona, pero esto se debe, en gran parte, al error de efectuar la extirpacin de la grasa preescalnica, cuando realmente lo que se debe examinar son los ganglios supraclaviculares de la confluencia ygulosubclavia, que son los que drenan linfa pulmonar, y que se reconocen por contener contenido antractico.

Biopsia de masa de partes blandas: se biopsiar las lesiones sospechosas accesibles si an no se ha establecido el tratamiento o si la determinacin del estadio se basa en el hecho de que una determinada lesin sea o no cncer.

Biopsia sea de una lesin osteoltica: se determina por la radiologa del hueso afecto o por gammagrafa sea.

Biopsia de mdula sea: se suele hacer una puncin de cresta ilaca sobre todo en el cncer de pulmn que suele metastatizar en mdula sea frecuentemente.

Biopsia pleural: si es tumor perifrico y existe derrame pleural. Se puede hacer con diferentes tipos de aguja, siendo la ms empleada la de Vim-Silverman. Se requiere anestesia local y la existencia de una cmara lquida a area dentro de la cavidad pleural, que permita introducir la aguja de biopsia libremente y sin riesgo de lesionar el parnquima pulmonar. Si bien esto no es ningn inconveniente para la tcnica, ya que su indicacin principal es en aquellos procesos torcicos que cursan con la aparicin de derrame pleural, cuyo origen no ha podido ser filiado por otros procedimientos. El nico inconveniente que se puede poner a esta tcnica viene dado por la imposibilidad de seleccionar el territorio pleural que se quiere biopsiar. Es decir, se trata de un procedimiento ciego, lo que repercute sobre la variabilidad de la rentabilidad. No obstante, dado su escasa o nula morbilidad, permite la repeticin sucesiva de la tcnica sin graves inconvenientes. No ser un procedimiento ciego, cuando se visualicen masas pleurales en la TAC.

Biopsia pulmonar percutnea o transparietal o transpleural: se realiza generalmente con control radiolgico. Existen diversos mtodos como la biopsia aspirativa, la biopsia con aguja cortante y el taladro ultrarrpido de aire comprimido. La principal indicacin es en aquellos tumores perifricos de difcil o imposible acceso por otros procedimientos. Lo cierto es que con el perfeccionamiento de la biopsia transbronquial, con control radiolgico y la PAAF, los casos en los que es preciso realizar esta tcnica son muy escasos. En ms del 80% de los tumores se obtienen muestras suficientes para establecer el diagnstico del tumor. Los inconvenientes son el neumotrax que ocurre en el 15 al 55%, a veces muy grave o la diseminacin pleural de clulas tumorales. Las contraindicaciones son enfisema bulloso, sospecha de quiste hidatdico, sospecha de aneurisma o fstula arteriovenosa, neumonectoma contralateral, ditesis hemorrgica y cor pulmonar grave.

Biopsia extempornea o peroperatoria: se realiza un diagnostico "in situ" con el paciente an en quirfano, para decidir una conducta oncolgica, el cual puede ser: benigno, maligno o diferido. Biopsia escisional: Tambin se llama exresis. Una biopsia es la extirpacin completa de un rgano o un tumor, generalmente sin mrgenes, que se realiza normalmente en quirfano bajo anestesia general o local y con ciruga mayor o menor respectivamente. La biopsia excisional se realiza, por ejemplo en:

La extirpacin de una adenopata aislada.

En los tumores de mama pequeos: Si es un tumor benigno, la misma biopsia es teraputica, pero si es maligno hay que volver a intervenir, ampliar mrgenes y realizar una linfadenectoma o vaciamiento axilar homolateral.

En las lesiones cutneas sospechosas, sobre todo melnicas: Si son benignas, no se realiza ms tratamiento quirrgico y si es maligna como un melanoma, hay que ampliar mrgenes y realizar la prueba del ganglio centinela.

El bazo, no se puede biopsiar, en caso de linfoma, tomando una muestra por el riesgo de hemorragia, por lo que se extirpa completamente (esplenectoma).

Biopsia intraoperatoria: Es la que se obtiene durante una laparotoma exploradora por ejemplo en un cncer de ovario .

Biopsia Cervical Perpendicular: La cual se realiza en la zona Cervica a 45 grados procediendo a extraer solo 1 cm de ligamento cervico. El estudio arrojara si la muestra es daina o sana. Cada vez se realiza con menos frecuencia, debido a otras biopsias de menor grado de peligro.

Biopsia incisional: Es la biopsia en la que se corta o se extirpa quirrgicamente slo un trozo de tejido, masa o tumor. Este tipo de biopsia se utiliza ms a menudo en los tumores de tejidos blandos como el cerebro, hgado, pulmn, rion, para distinguir patologa benigna de la maligna, porque estos rganos no se pueden extirpar, o porque la lesin es muy grande o difusa.

Biopsia estereotxica: Son un conjunto de biopsias obtenidas y guiadas por pruebas de imagen que indican las coordenadas del espacio donde se encuentra la lesin, como por ejemplo lesiones de mama no palpables que se marcan con arpn en una mamografa, o con ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrumentation). Las biopsias cerebrales suelen ser biopsias estereotxicas.

Biopsia endoscpica: Es la biopsia obtenida por medio de un endoscopio que se inserta por un orificio natural o por una pequea incisin quirrgica. El endoscopio contiene un sistema de luz y de visualizacin para observar las lesiones de rganos huecos o cavidades corporales junto con pinzas que discurren a lo largo del tubo del endoscopio y que pueden extirpar pequeos fragmentos de la superficie interna del rgano o cavidad. La biopsia obtenida en una colonoscopia suele ser el mtodo diagnstico ms frecuente en el cncer colorrectal. La biopsia de una esofagoscopia o gastroscopia puede diagnosticar un cncer de esfago o de estmago.

Biopsia colposcpica; Es la biopsia en la que se obtiene tejido de la vagina o del cuello del tero y que realizan los gineclogos ante una prueba de Papanicolaou positiva, para descartar un cncer de crvix o de vagina, mediante un colposcopio.

Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF): Es la biopsia obtenida mediante la puncin con una aguja de escaso calibre conectada a una jeringa y la realizacin de una aspiracin enrgica. Se obtiene generalmente clulas aisladas que se extienden sobre una laminilla. Ms que una biopsia es una citologa. La PAAF suele utilizarse para obtener muestras de rganos profundos como el pncreas y el pulmn, guiadas por TAC o ecografa. El inconveniente de la citologa es que no es un diagnstico de certeza.

Biopsia por perforacin: Tambin se llama punch. Es la biopsia de piel, que se realiza con una cuchilla cilndrica hueca que obtiene un cilindro de 2 a 4 milmetros, bajo anestesia local y un punto de sutura. Su finalidad es diagnstica.

Biopsia de mdula sea: Es la biopsia que practican los hematlogos (tambin patlogos e internistas) procedente de la cresta ilaca posterosuperior de la pelvis, del hueso sacro o del esternn para obtener mdula sea y diagnosticar el origen de determinados trastornos sanguneos principalmente. Se debe insensibilizar la piel y el peristio con anestsico local. A continuacin, se introduce en el espacio medular una aguja rgida de mayor calibre, se fija una jeringa a la aguja y se aspira. Las clulas de la mdula sea son absorbidas al interior de la jeringa. En el contenido de la jeringa, aparece sangre con fragmentos pequeos de grasa flotando en su entorno. Despus de la aspiracin se realiza una biopsia para extraer tejido seo con una aguja hueca.

Biopsia por puncin con aguja gruesa: Tambin se llama core biopsia o tru-cut que se realiza mediante la obtencin de biopsia con pistolas automticas, que reduce las molestias en el paciente. Una vez que se coloca la aguja en posicin de predisparo, guiada por palpacin o prueba de imagen, se presiona el disparador y la parte interior de la aguja, que es la que succiona el tejido, se proyecta atravesando la lesin y saliendo de ella con la muestra muy rpidamente. Precisa de anestesia local.

5.6.3. PreparacinUna vez que le hayan explicado el procedimiento, tendr tiempo para que le respondan a todas sus preguntas. Despus le pedirn que firme un consentimiento informado en el que indica que comprende el procedimiento, los riesgos que implica y las alternativas, y que autoriza su realizacin.

La persona que realice la biopsia conocer la historia clnica del nio, pero es posible que le haga ms preguntas, como los medicamentos que su hijo est tomando o si padece algn tipo de alergia. Asegrese de informar cualquier tendencia a hemorragias y si es posible que su hija est embarazada.

Algunas biopsias requieren nicamente anestesia local. Otras obligan a administrar anestesia general. Si ste es el caso, su hijo deber hacer ayuno de alimento y bebida una cantidad de horas antes del procedimiento para asegurarse de que tenga el estmago vaco. Los sedantes y anestsicos se suelen administrar por medio de una va intravenosa (tubo intravenoso) para ayudar a que el nio duerma durante todo el estudio.

Segn el tipo de procedimiento, es posible que pueda permanecer en la habitacin con su hijo durante el estudio para tranquilizarlo y brindarle su apoyo, o quizs deba permanecer en una sala de espera.5.6.4. Manejo

El tiempo necesario para realizar una biopsia vara segn el tipo especfico de biopsia. Por ejemplo, las biopsias de la piel suelen llevar unos pocos minutos, mientras que una biopsia de la mdula sea puede llevar media hora. Si la biopsia requiere una ciruga puede llevar mucho ms tiempo.

La tcnica del procedimiento vara segn el tipo de biopsia. Por ejemplo, en una biopsia de piel, la piel se limpia y despus se adormece con un anestsico local. A continuacin, se corta un pequeo trozo de tejido y se colocan puntos para cerrar la herida.

En las biopsias con puncin (como la biopsia del hgado o de la mdula sea), se limpia y se anestesia la piel, y despus se inserta una aguja a travs de la piel para extraer el tejido. Es posible que sea necesario administrar ms anestesia local una vez que la aguja haya atravesado la piel e ingresado en los tejidos blandos.

En el caso de las biopsias por endoscopia, se utiliza un pequeo instrumento ubicado en el extremo del endoscopio para cortar una pequea muestra de tejido. Cuando la biopsia se realiza durante una ciruga abierta, su hijo recibir anestesia general. Mientras est dormido, se realiza una incisin en la piel y los tejidos blandos y se extraer una muestra de tejido directamente del rgano expuesto.CONCLUSINEl postoperatorio es el perodo que transcurre desde que termina la ciruga, etapa de sntesis, hasta que se reanudan espontneamente las funciones fisiolgicas normales: alimentacin, ruidos intestinales, miccin, defecacin, deambulacin, todo ello acompaado de sensacin de bienestar.

El periodo postoperatorio se divide en inmediato que comprende las primeras 24-48 hs. despus de la operacin y mediato que se extiende hasta la recuperacin del paciente.Los objetivos de la atencin de enfermera en el postoperatorio estarn dirigidos a establecer el equilibrio fisiolgico del paciente y la prevencin de complicaciones. La valoracin cuidadosa y la intervencin inmediata ayudarn al paciente a recuperar su funcin normal con tanta rapidez, seguridad y comodidad como sea posible.El papel del personal de enfermera en la etapa post operatoria es de vital importancia porque de ellos (enfermera) est el cuidado del paciente, deben estar atentos de la evolucin del paciente desde que es trado a la habitacin hasta el momento de dejar el hospital una vez se haya recuperado de manera satisfactoria.Deben vigilar el estado de conciencia, estar atentos al tipo de alimentacin a la cual el paciente ser sometido, bien sea por va parenteral o por va enteral, esto es segn el tipo de ciruga al que haya sido sometido.

Por otro lado deben estn vigilante al drenaje para verificar que todo est en perfecto funcionamiento y hacer los cuidados a que amerite para el retiro del drenaje.

El personal de enfermera debe realizarle al paciente las curas de las heridas para ello debe aplicar los cuidados necesarios al momento de retirarles y colocarles las cintas adhesivas, para no ocasionarle al paciente dolores o molestias en el momento en que realicen la cura de la herida.

Es por todas estas acciones que el personal de enfermera debe esforzarse en hacer bien su trabajo para que el paciente se sienta satisfecho por los cuidados brindados desde el momento en que ingres al centro hospitalario hasta el momento en que el mdico le d el alta para que desde su casa siga su proceso de recuperacin. BIBLIOGRAFAhttp://www.pisa.com.mx/publicidad/portal/enfermeria/manual/4_5_4.htmhttp://ladosis.com/sitio_viejo/articulo_interno_nd.php?art_id=3881www.definicionabc.com/medio-ambiente/drenaje.php#ixzz2QouyQzkM

http://enfermeriaug.blogspot.com/2010/04/drenajes-y-los-cuidados-de-enfermeria.htmlhttp://www.buenastareas.com/ensayos/Tipos-De-Drenajes/5465126.htmlhttp://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion5/capitulo95/capitulo95.htmhttp://www.gapllano.es/enfermeria/charlas/Drenaje%20toracico.pdfhttp://www.gapllano.es/enfermeria/charlas/drenajes.pdfhttp://cuidados20.san.gva.es/web/laboratorio-de-tutorias-2.0/elena-santacruz-lillo1/-/asset_publisher/SPb6/blog/id/139165http://www.cancervejiga.es/Sondaje%20Vesical.pdfhttp://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion9/capitulo141/capitulo141.htmhttp://www.slideshare.net/suazobarrahttp://bvs.sld.cu/revistas/enf/vol22_4_06/enf03406.htmhttp://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/4055/1/html.rincondelvago.com/nutricion-enteral-y-parenteral.htmlhttp://www.primerosauxilios.org/primeros-auxilios/clasificacion-y-tipos-de-heridas.phphttp://www.clinicamedellin.com/clinica_medellin/228_cuidado-y-manejo-de-heridas.htmlsolutions.3m.com.ve/.../BlobServlet?locale=es_VE&lmd..http://es.wikipedia.org/wiki/Ap%C3%B3sitoes.wikipedia.org/wiki/Traqueostomahttp://www.bvs.hn/RMH/pdf/1975/pdf/Vol43-2-1975-4.pdfhttp://www.georgetownhospitalsystem.org/stw/Page.asp?PageID=STW043153http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/patientinstructions/000431.htmhttp://www.slideshare.net/guest2fd560/cuidadosenfermeriahttp://es.wikipedia.org/wiki/Biopsiahttp://kidshealth.org/parent/en_espanol/medicos/biopsy_esp.html#g

Vejiga

Sonda de Foley

Flujo de orina

por catter