1. VIVIAN JOHANNA TACUM BAUTISTA ESPECIALISTA EN CUIDADO CRITICO ADULTO

2. PIEL Primer mecanismo de proteccin, considerada como el rgano ms extenso de nuestro organismo. Ocupa en el adulto una superficie aproximadamente de 2 m2. Como cubierta elstica y fuerte es capaz de autoregenerarse. 3. Su grosor, resistencia y coloracin van a depender de la zona corporal, la edad y la raza del individuo. Esta compuesta por varias capas: epidermis, dermis e hipodermis. Una agresin externa de la piel puede provocar grandes alteraciones en el medio interno. PIEL 4. CAPAS DE LA PIEL 5. EPIDERMIS Capa ms externa de la piel, (primera barrera defensiva) Contiene a los anejos cutneos (pelos, uas, glndulas sebceas y sudorparas) Caractersticamente no presenta vasos sanguneos propios pero si dispone de terminaciones nerviosas. Est formada por un epitelio estratificado queratinizado (nica capa cutnea que puede regenerarse). 6. CAPAS DE LA EPIDERMIS 7. En la epidermis se diferencian tres tipos principales de clulas: Queratinocitos: Clulas ms abundantes de la epidermis. Se distribuyen a lo largo de los distintos estratos: crneo, lcido, granuloso, espinoso y basal. Melanocitos o clulas pigmentarias: Se sitan generalmente en el estrato basal de la epidermis. Su principal misin es la sntesis de melanina o pigmento cutneo. c) Clulas de Langerhans: Se disponen en el estrato espinoso y actan como macrfagos. 8. DERMIS Segunda capa o capa media de la piel. Formada por tejido conjuntivo a base de fibras colgenas y elsticas que le dotan de gran resistencia. Se la denomina tambin piel verdadera, ya que no se descama. Consta de los siguientes elementos: - Vasos sanguneos y linfticos, - Folculos pilosos - Msculos erectores de los pelos, - Glndulas sudorparas, - Receptores del dolor y del tacto, - Haces de colgeno, - Fibroblastos - Nervios. La dermis se mantiene unida gracias a una protena llamada colgeno, formada por fibroblastos. 9. Dentro de la dermis se pueden diferenciar dos capas: 1.- Capa superficial o papilar: que presenta papilas donde se localizan capilares sanguneos, terminaciones nerviosas y corpsculos tctiles. 2.- Capa profunda o reticular: formada de tejido fibroso denso. En esta capa se disponen las fibras de colgeno formando gruesos haces paralelos que son los que le dan la estabilidad a la dermis. 10. HIPODERMIS Capa ms profunda de la piel, formada por una red de colgeno y clulas grasas, sirviendo para conservar el calor del cuerpo y proteger de las lesiones (amortiguador de golpes). Capa adiposa de la piel, representa la reserva energtica ms importante del organismo gracias al almacenamiento y a la liberacin de cidos grasos. Sus clulas grasas, los adipocitos, son clulas voluminosas que se distribuyen de manera distinta en el hombre que en la mujer. En la hipodermis se encuentran las glndulas sudorparas y los folculos pilosos a los que estn unidas las glndulas sebceas. 11. FUNCIONES DE LA PIEL La piel constituye el escudo protector entre el cuerpo humano y el medio ambiente que lo rodea . Adems presenta una serie de funciones especficas y vitales: Proteccin frente a agentes fsicos, qumicos y biolgicos. Como traumatismos, radiaciones, fro o calor excesivo, productos custicos... Acta como un rgano sensorial. La presencia de un gran nmero de receptores sensitivos para el tacto, el dolor y la temperatura posibilita esta funcin. Favorece el intercambio de temperatura con el medio ambiente. Gracias a la vasodilatacin o vasoconstriccin de los vasos sanguneos de la piel, acta regulando la temperatura corporal. Ciertos anejos cutneos como los pelos y las glndulas sudorparas tambin favorecen el control de la temperatura interna. Acta como barrera defensiva frente a microorganismos debido a la descamacin de la capa crnea y a las propiedades antimicrobianas de las glndulas sebceas. 12. FUNCIONES DE LA PIEL Participa en la sntesis de vitamina D, en el metabolismo de los lpidos y en el equilibrio hidroelectroltico. Es un rgano de comunicacin social. Es campo para la instauracin de tratamientos. Pueden ser tpicos o bien inyectables. Capacidad diagnstica. Nos alerta ante alguna patologa 13. QUEMADURAS La lesin trmica o quemadura es un tipo especfico de lesin de los tejidos blandos que conlleva un dao o destruccin de la piel y/o su contenido bien por agentes fsicos (calor, fro, electricidad), agentes qumicos o agentes biolgicos o cualquiera de sus combinaciones. 14. Las lesiones trmicas debidas al calor son las ms frecuentes y pueden provocar un dao irreversible. Una quemadura grave puede poner en peligro la vida del paciente y requiere atencin sanitaria inmediata. 15. La lesin de la piel siempre va a ser proporcional a: la cantidad de calor del agente involucrado la duracin de la exposicin la conductividad de los tejidos involucrados. La piel presenta una alta conductividad al calor y una baja irradiacin trmica. Este hecho favorece que el dao trmico se mantenga a pesar de que el agente daino haya desaparecido. 16. LA GRAVEDAD DE LA QUEMADURA Localizacin: ms grave en cara, pliegues, comisuras, genitales, vas areas. Tamao de la quemadura. Edad del quemado. Ms grave en edades extremas: lactantes y ancianos. Estado fsico previo de la vctima y presencia de diabetes, cncer e infecciones. 17. La piel tolera una exposicin corta a temperaturas de hasta 40C, a partir de aqu el incremento de la temperatura da como resultado el aumento de la lesin tisular. De ah que una exposicin fugaz a 70C produce necrosis epidrmica. 18. VALORACIN DE LAS QUEMADURAS El pronstico de una quemadura est en funcin de tres variables: - Superficie afectada. - Profundidad. - Agente causal. 19. SUPERFICIE AFECTADA La extensin de una quemadura incide fundamentalmente en el estado general del quemado. Para el clculo de la extensin, puede utilizarse la " regla de los nueve de Wallace", mediante la cual se considera que las distintas regiones anatmicas corporales representan un 9% cada una o un mltiplo de 9 % de la superficie corporal total. 20. Clasificacin Lund y Browder. 21. PROFUNDIDAD La profundidad de la lesin cutnea se clasifica como: - Primero - Segundo - Tercer grado. La evaluacin clnica de la profundidad de las quemaduras en ocasiones puede ser difcil, pero existen algunas guas para evaluar el grado de quemadura. 22. QUEMADURA DE PRIMER GRADO nicamente afecta a la epidermis. Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al edema de la zona. No se forman ampollas. Pocos das despus aparece la descamacin y es posible que deje zonas hiperpigmentadas. Cura espontneamente al cabo de 3-4 das, sin cicatriz. 23. QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser superficiales o profundas de acuerdo con la profundidad del compromiso drmico. Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formacin de ampollas y exudacin de suero. Las profundas: afectan a los dos tercios ms profundos de la dermis. tiene un aspecto plido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea con la presin; 24. QUEMADURAS DE TERCER GRADO Implican destruccin completa de todo el espesor de la piel, incluyendo todos sus apndices o anejos cutneos, y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un techo como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patognomnico es la trombosis venosa visible a travs de la piel. 25. Primer grado Segundo grado Tercer grado Segundo grado 26. Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy dolorosa Blanca, no dolor, dura 27. Principales agentes etiolgicos de las quemaduras 28. QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD El accidente elctrico se produce cuando la persona se interpone en un circuito con diferente potencial. Se pueden clasificar en accidentes por bajo voltaje hasta 1000 voltios, y por alto a partir de 1000. La corriente de bajo voltaje, es la causa de aproximadamente el 80% de los accidentes y la mayor parte de ellos en los hogares. 29. Quemaduras elctricas por bajo voltaje: - Pueden tener muy poco efecto sobre el estado general. - Alteraciones cardiovasculares que pueden producirse en el momento del contacto si este coincide con la parte ms vulnerable del ciclo cardaco - Se producen sobre todo en nios pequeos y sus localizaciones ms frecuentes son las manos y la boca que dejan generalmente secuelas funcionales importantes si no se tratan adecuadamente. 30. Quemaduras elctricas por alto voltaje: En la evaluacin inicial: Se debe determinar los puntos de entrada y salida La localizacin de la quemadura Evidencia de dao muscular La situacin vascular de la extremidad. El objetivo del tratamiento quirrgico es eliminar el tejido quemado y as favorecer la recuperacin de los trastornos generales, controlar la infeccin y disminuir la morbilidad de las secuelas. 31. QUEMADURAS QUIMICAS Se produce cuando el tejido vivo es expuesto a una sustancia corrosiva tal como un cido fuerte o una base. Las quemaduras qumicas se ajustan a la clasificacin estndar de quemaduras y pueden causar dao intenso en los tejidos. Los sntomas pueden ser picazn, decoloracin u oscurecimiento de la piel, sensacin de quemadura, dificultades para respirar, expectorar sangre y/o necrosis de los tejidos. 32. QUEMADURAS QUIMICAS Los principales tipos de productos irritantes o corrosivos son: - cidos - bases qumicas - oxidantes, - agentes reductores y agentes alquilantes. - Pueden ser causadas por algunos tipos de armas qumicas como por ejemplo, agentes vesicantes como el gas mostaza y la lewisita o urticantes como la Oxima de Fosgeno. 33. QUEMADURAS QUIMICAS Factores que determinan la gravedad de una lesin qumica: - Concentracin del agente. - Cantidad - Forma y duracin del contacto - Capacidad de penetracin - Mecanismo de accin del agente. 34. Fisiopatologa de la quemadura en la fase aguda: Edema: Consecuencia inmediata SHOCK HIPOVOLMICO & HIPOXIA CELULAR 35. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS SEGN AMERICAN BURN ASSOCIATION. Son quemaduras leves: - Quemaduras de I y II grado menores de 15 % en adultos y 10% en nios. - Quemaduras de III grado menores de 2% en nios y adultos. Son quemaduras moderadas: - Quemaduras de I y II grado de 15-25 % de la superficie corporal (s.c.) en adultos, 10-20 % s.c. en nios. - Quemaduras de III grado de 2-10% s.c. en nios y adultos. 36. Son quemaduras graves: - Quemaduras de I y II grado mayores del 25% s.c. en adultos, mayores del 20% s.c. en nios. - Quemaduras de III grado mayores del 10% s.c. en nios y adultos. - Quemaduras elctricas. - Quemaduras qumicas. - Quemaduras por congelacin. - Quemaduras de vas areas. - Quemaduras de partes delicadas, como manos, pies, cara, genitales, pliegues. - Quemaduras de cualquier porcentaje con enfermedad mdica importante asociada, como diabetes, enfermedad pulmonar, cardiaca, etc. - Quemaduras con politraumatismo o fracturas asociadas. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS SEGN AMERICAN BURN ASSOCIATION. 37. Criterios para el traslado a Centros Especializados Mayores del 10% SCQ En localizaciones especiales Profundas (subdrmicas) de al menos el 5% SCQ Elctricas y qumicas Asociadas a sndrome de inhalacin Asociadas a sndromes compartimentales En edades extremas Con patologa previa Asociadas a trauma 38. TRATAMIENTO GENERAL Usar guantes estriles y tapabocas. Retirar ropa quemada. Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas. Garantizar va area. Si necesita oxgeno, administrarlo humidificado al 40% por mscara. Analizar la necesidad de intubacin endotraqueal. Historia completa. Catter intravenoso de buen calibre en piel sana, si es posible. Iniciar solucin de lactato de Ringer. El ritmo del goteo se calcula con miras a obtener una diuresis horaria de 50 cc en adultos, o de 1 cc/ Kg/hora en los nios. TRATAMIENTO GENERAL 39. TRATAMIENTO GENERAL Colocar sonda de Foley para monitorizar exactamente la diuresis horaria. Colocar sonda nasogstrica. Pesar al paciente. Administrar analgsico intravenoso potente: meperidina 1 mg/Kg/dosis. Administrar gamaglobulina antitetnica hiperinmune 500 u.i. intramuscular y/o toxoide tetnico 0.5 cc intramuscular, si no est vacunado adecuadamente. En quemaduras qumicas, irrigacin profusa con solucin salina normal, o con el agente neutralizante especfico, si se posee. 40. En quemaduras elctricas de alto voltaje se debe tomar un EKG para detectar arritmias. Se toman radiografas para descartar fracturas por contracciones tetnicas o por cadas. Se debe forzar la diuresis y mantenerla en 2 cc/Kg/hora en los nios y cerca de 100 cc/hora en los adultos. En caso necesario administrar manitol (12.5 gr). Tambin se debe tener presente la necesidad de fasciotomas en caso de presentarse sndrome compartimental. Las practicar el especialista. Colocar el paciente en sbanas estriles y abrigarlo. TRATAMIENTO GENERAL 41. TRATAMIENTO GENERAL Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros se deben monitorizar los pulsos perifricos y evaluarlo cada 30 minutos, pues existe la posibilidad de que sea necesaria la prctica de escarotomas, las cuales deben ser practicadas por personal entrenado. En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado circulares, en el trax, que impiden una adecuada ventilacin y que necesitan escarotomas. 42. TRICONJUGADO Consiste en la aplicacin de capas sucesivas de mercuriocromo al 2%, cido tnico al 5% y nitrato de plata al 10%. Cada capa se seca antes de la aplicacin de la siguiente con una corriente de aire generada por un secador. Si no se presenta viraje de color rojo a negro intenso luego de la aplicacin del nitrato de plata, se repite el procedimiento hasta obtener dicho color. El mtodo forma una escara que controla la infeccin endgena y exgena, disminuye la prdida de calor, agua, electrolitos, protenas, el catabolismo, dolor y shock 43. COMPLICACIONES INFECCIONES. INSUFICIENCIA RENAL. DESHIDRATACION. TOXEMIA. HIPOVOLEMIA. SHOCK. 44. SECUELAS DEL QUEMADO PROBLEMAS PSICOLOGICOS. PROBLEMAS SOCIALES. PROBLEMAS ECONOMICOS. LESIONES ESTETICAS. 45. FLUIDO TERAPIA EN QUEMADURAS FORMULA DE PARKLAND: Primeras 24 horas: lactato de Ringer 4 cc/ Kg de peso/ % quemadura. Pasar la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener el volumen de orina entre 50 y 70 cc por hora en los adultos y de 1 cc /Kg /hora en los nios. Segundas 24 horas: Se administra plasma 0.5 cc/Kg/ % quemadura, ms dextrosa al 5% en agua destilada, en cantidades suficientes para mantener diuresis. 46. FLUIDO TERAPIA EN QUEMADURAS FORMULA DE BROOKE MODIFICADA: Primeras 24 horas: Adultos: lactato de Ringer: 2 cc/Kg/% quemadura. Nios: lactato de Ringer: 3cc/Kg/% quemadura. Se pasa la mitad de los requerimientos en las primeras 8 horas contadas a partir del momento de la quemadura y el resto en las siguientes 16 horas. No se administran coloides. Se debe mantener la diuresis de 1 cc/kg/hora. 47. FLUIDO TERAPIA EN QUEMADURAS Segundas 24 horas: la mitad de los requerimientos que hubo para el primer da o sea: adultos: lactato de Ringer 1cc/Kg/%quemaduras. nios: lactato de Ringer 1.5cc/Kg/%quemaduras. Se pueden pasar coloides entre 0.3-0.5 cc/Kg/%quemaduras. Ntese que la cantidad total de sodio para quemaduras equivalentes vara poco y es del orden de 0.5 a 0.6 mEq/Kg/% quemadura. 48. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES QUEMADOS. 49. Dficit de volumen de lquidos r/c aumento de la permeabilidad capilar y perdidas por evaporizacin derivadas de la herida por quemaduras. 50. Dolor r/c lesiones en los tejidos y fibras nerviosas expuestas e impacto psicolgico por lesin. 51. Riesgo de infeccin r/c perdida de la barrera cutnea y deterioro de la respuesta inmunitaria. 52. Deterioro de la movilidad fsica r/c edema, dolor y lesin de tejidos por quemaduras. 53. Nutricin alterada r/c hipermetabolismo y proceso de cicatrizacin de heridas. 54. Afrontamiento individual inefectivo r/c ansiedad, duelo y dependencia obligada del equipo medico. 55. Trastorno de la imagen corporal r/c alteraciones de aspecto fsico y el concepto de si mismo. 56. HIPONATREMIA = Intoxicacin hdrica: Na < 135 mEq/l POTASIO: CONCENTRACIN SRICA NORMAL = 3.5 mEq/l a 5.0 mEq/l Hipocalemia = potasio srico < 3.5 mEq/l Hipercalemia = potasio srico > 5 mEq/l Formulas para calcular los Requerimientos diarios: POTASIO 1 mEq x Kg. peso /da CALCIO 0.7 mEq x Kg. peso / da MAGNESIO 0.5 mEq x Kg. peso / da Agua 35 ml a 40 ml x Kg. de peso da 57. CULES SON LOS LQUIDOS BASALES DEL PACIENTE: Este es y debe ser el primer interrogante a la hora iniciar los lquidos basales de cualquier paciente bajo hospitalizacin. Para resolver esta pregunta contamos con la siguiente frmula: 35-40cc/Kg = Lquidos Basales del Paciente 58. CUANTO SON LOS REQUERIMIENTOS DE SODIO (Na) DEL PACIENTE: Establecer el requerimiento de sodio/da del paciente, es necesario debido a que existe requerimientos que el cuerpo exige durante el da y los cuales deben suplirse sobre todo para aquellos pacientes hospitalizados y que se encuentran nada va oral. Para esto contamos con la siguiente frmula: 1 2 meq/kg/dia= Requerimientos de sodio (miliequivalentes)/da 59. Teniendo en cuenta la anterior formula, daremos un pequeo ejemplo de su utilidad: Si un paciente pesa: 50kg en estado normal Formula usada: Sus lquidos basales serian: 1750 cc a 2000 cc.(35cc a 40 cc/kg/da) Sus requerimientos de sodio serian: 50 meq 100 meq/da.(1 a 2 meq/kg/da) Sus requerimientos de Potasio serian: 50 meq.(1 meq/kg/da)