Dr. CARLOS ZÚÑIGA SAN MARTÍN

Cuidados Paliativos en Nefrología.¿Por qué, cuándo y cómo ?

SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA

II Curso Latinoamericano de Calidad de vida y Cuida dos Paliativos en diálisis19 – 20 de julio - Santiago de Chile

1900 - 2000

PeritoneodiálisisGastrodiálisis -Enterodiálisis

1918

1945Riñón Artificial. Willem KolffHolanda

Desarrollo de laPeritoneodiálisis

1950

1950Desarrollo de laHemodiálisis

Desarrollo del Trasplante renal

1960

1980 - 1990Cinetica Urea Dosificación de Diálisis.Calidad dediálisis

Modelo centrado en la Enfermedad/Tratamiento

Hitos del Tratamiento de la Insuficiencia Renal Cró nica

Después de 40 años …es

bueno evaluar…

¿ Cómo es la morbimortalidad, calidad de vida y costos de la Enfermedad Renal Crónica y las terapias de sustitución renal ?

• 72% de pacientes mayores de 50 años.

• 80% no aptos para Trasplante renal

• Comorbilidad asociada:- Diabetes mellitus- Enfermedad coronaria,- Hipertensión arterial- Insuficiencia cardíaca- Enfermedad vascular periférica y cerebrovascular

Dr.Hugo Poblete – Encuesta Diálisis Chile - 2011

Perfil Clínico del paciente en diálisis crónica

35.01.486TOTAL

2.8

1.6

116

69

BI AMPUTADOS (EEII)

CON PROTESIS (EEII)

3.2134INVIDENTES + AMPUTADOS (EEII)

13.7583INVIDENTES

13.7584AMPUTADOS EXTREMIDADES INFERIORES

%n°Pacientes

Dr.Hugo Poblete – Registro Chileno de Diálisis 2011

HEMODIALISIS CRONICA EN CHILEPACIENTES DIABETICOS

(4.599 PACIENTES)

Prevalencia, Severidad e Importancia de los Síntomas Físicos y Emocionales en Hemodiálisis.

2005. 16: 2487–2494 Weisbord SD et al

SÍNTOMAS

• Dolor toráxico• Dolor osteoarticular• Problemas sexuales• Trastornos del sueño• Calambres• Prurito• Diarrea• Náuseas• Mialgias• Fatiga

INTENSIDAD

• 3,6• 3,6• 3,4• 3,4• 3,3• 3,2• 3,2• 3,2• 3,1• 3,1

Promedio intensidad: ESCALA 1 Sin molestia a 5 Muy molesto

Más quemolestos

Los pacientes renales reportaron 9 síntomas en prom edio

80% de los pacientes obtuvo puntajes bajo en el componente físico.60% en el componente mental

Los puntajes significativamente más bajos se observaron en:

- Mujeres - Edad ≥ de 60 años - Diabetes- Coronariopatía- Hipoalbuminemia- Anemia- Niveles socioeconómicos y educacionales bajos.

Zúñiga C, Dapueto J ,Müller H. Rev. Med de Chile;137:200-207

Evaluación de la calidad de vida en pacientes en hemodiálisis crónica. Estudio Multicéntrico.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

years

Males

Females

Females

Males

Females

Males

General Population

Transplant

Dialysis

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79

years

Males

Females

Females

Males

Females

Males

General Population

Transplant

Dialysis

Males

Females

Females

Males

Females

Males

General Population

Transplant

Dialysis

Expectativa de vida

Expectativa de vida Registro ERA-EDTA en Población General, Trasplante y Diálisis

LysaghtLysaght et al, J Am Soc Nephrol, 2002et al, J Am Soc Nephrol, 2002

Los costos asociados a la ERC y los tratamientos de sustituciLos costos asociados a la ERC y los tratamientos de sustituci óón renal n renal serser áán n insosteniblesinsostenibles aaúún para los pan para los pa ííses desarrolladosses desarrollados

Adem ás de los costos humanos...

0,2

99,8

Pctes. Dialisis / Traspl. Total Beneficiarios % Gasto del Presupuesto Auge por ERC

33%

66%

% de Pacientes en Dialisis/TX en relación al Total de beneficiarios FONASA

Biomarcadores y Calidad de vida en Diálisis: Una Revisión Sistemática.

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1759–1768, 2008Spiegel BMR et al

BIOMARCADORES:

• Adecuación de diálisis. (Kt/V).• Anemia (Hcto).• Nutrición (Albúmina – Creatinina – IMC).• Metabolismo Mineral ( Calcemia , Prod. Ca/P; PTHi).• Marcadores Inflamatorios (Prot. C reactiva, TNF, IL-1)

Se revisaron 2335 trabajos y se seleccionaron 47.

Biomarcadores y Calidad de vida en Diálisis: Una Revisión Sistemática.

Clin J Am Soc Nephrol 3: 1759–1768, 2008

Débil o Nulo efecto sobre CVRS

• La adecuación de diálisis (Kt/V ).

• Ca+,PTH y Ca+x P-

• La Prot. C reactiva, TNF, IL-1 ,

Con efecto sobre CVRS

• El Hcto. tiene una pequeña a

moderada relación con la QoL. *

• Albúmina – Creatinina – IMC , son moderado e importantes predictores

de QoL. *VALIDA PROGRAMAS DE NUTRICIÓN

* Mayor impacto en Componente físico

1900 - 2000

2000

PeritoneodiálisisGastrodiálisis -Enterodiálisis

1918

1945Riñón Artificial. Willem KolffHolanda

Desarrollo de laPeritoneodiálisis

1950

1950Desarrollo de laHemodiálisis

Desarrollo del Trasplante renal

1960

Calidad de VidaCuidados Paliativos

1980Cinetica Urea Dosificación de Diálisis.Calidad dediálisis

1990

Modelo centrado en la Enfermedad/Tratamiento

Modelo centrado en laPERSONA enferma

Hitos del Tratamiento de la Insuficiencia Renal Cró nica

Cooperative Dialysis Study. Kinetic Urea – Dosificaciónde la diálisis.1983 .

Gotch F A and Sargent JA23(Suppl 13):S1–S122

Calidad de vida Relacionada con la Salud en pacientes con Enfermedad Renal Crónica: Un desafío para la comunidad nefrológica.

(2009) 76, 946–952

1980 - 1990 1990 - 2010

De la Cinética de la Urea a la Calidad de Vida

MEJORCALIDAD DEVIDA

Mayor Adherencia al Tto. (compliance)Medicamentos-Dieta

MENOR MORBILIDADMAYOR SOBREVIDA

2003.Vol 64:pp 339-349Donna L Mapes

2001.Vol 38:pp 443-464

Fernando Valderrábano

Calidad de Vida Sobrevida – Adherencia al Tto.

• El grado en que las necesidades de una persona se ven satisfechas.

• La brecha entre las expectativas y la realidad.

Expectativa

Realidad

Calidad devida

Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243

¿Qué se entiende por Calidad de vida?

CALIDAD DEVIDA

Componente FísicoEstado de saludSalud Global

Componente TerapiaImpacto de Terapia Satisfacción con los cuidados

Componente PsicológicoAfectivo – EmocionalEspiritual

Componente SocialFunción Social

2009;76:946-952

¿Qué se entiende por Calidad de VidaRelacionado con la Salud (CVRS)?

Expectativas

Realidad

A B

C

D

Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243

Cambios de la Calidad de Vida en el Tiempo

Expectativas

Realidad

A B

C

D

Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243

Cambios de la Calidad de Vida en el Tiempo

Expectativas

Realidad

A B

CD

Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243

Cambios de la Calidad de Vida en el Tiempo

Expectativas

Realidad

A B

C D

Carr, A. J et al. BMJ 2001;322:1240-1243

E

Cambios de la Calidad de Vida en el Tiempo

• Las medidas clínicas tradicionales tienen una utilidad limitada (no reflejan la perspectiva ni el sistema de valores del paciente renal).

• Permite evaluar el impacto global de la enfermedad y/o el tratamiento en la persona

• Existe estrecha relación entre CVRS, morbilidad y mortalidad.

¿ Por qué medir la CVRS en nefrología ?

• Condición socio – cultural.• Depresión• Dolor• Percepción de BIENESTAR por el paciente.• Adherencia con la prescripción de diálisis, dieta y

tratamiento farmacologicos.• Tiempo de transporte a la unidad de diálisis• Calidad de vida y Relación Médico Paciente

La CVRS estudia aspectos NO evaluados habitualmente en pacientes renales

• Situación afectivo emocional.• Redes de apoyo social.y familiar (Support)• Sexualidad• Situación laboral• Rehabilitación y capacidad funcional.• Espiritualidad

La CVRS estudia aspectos NO evaluados habitualmente en pacientes renales

La CVRS como indicador de calidad en diálisis

Cuidados Paliativos

Definición : OMS 2002

• Es el cuidado amplio e interdisciplinario destinado a mejorar la calidad de vida del paciente que enfrenta una enfermedad en riesgo vital, a través de la prevención y alivio del sufrimiento.

• Incluye el tratamiento oportuno y adecuado del dolor y otros síntomas físicos, junto al apoyo psicosocial y espiritual del paciente y su familia.

• Sobrevida limitada • Baja calidad de vida• Alta población adulto mayor• Pacientes complejos con alta comorbilidad• Frecuentes y largas hospitalizaciones• Sintomas numerosos y frecuentes• Desafíos éticos (ingreso/egreso a diálisis)• Cuidados al final de la vida y sus familias

Cambio de paradigma hacia un modelo más centrado en lapersona enferma que en la enfermedad / tratamiento .

¿ Por qué incorporar los Cuidados Paliativos en el manejo del paciente renal ?

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA

SOPORTE TERAPEUTICOO

CUIDADOS PALIATIVOS

Objetivo: INTERVENIRPara mejorar la calidad de vida y aliviar el sufrimiento

Objetivo: MEDIR((CualiCuali y Cuantitativa)y Cuantitativa)

ATENCIÓN INTEGRAL EN CADA UNA DE LAS ETAPAS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

TERAPIAS SUSTITUCION RENAL (TSR) ETAPA

FINAL

DUELO

TRATAMIENTOCONSERVADOR

UREMIATERMINAL

Cuidados Soporte Renal Cuidados Paliativos Renales

E

R

C

A

CESE DETSR

HD TxR

DP

2012;32(1):20-7

¿ TRATAMIENTOMÉDICO NO DIALÍTICO ?

TerapiaCurativa

Terapia de sustituciónProlonga la vida(Diálisis – Trasplante)

MUERTE

TerapiaConservadora

DUELO

Atención Integral (Modelo Biopsicosocial )- SupportiveCareEn cada una de las tres etapas de la enfermedad. Orientado al paciente y la familia.Educación, Rehabilitación, Nutrición, Cuidados Paliativos, alivio del dolor y síntomas asociados, apoyo psicosocial y espiritual.

DIAGNÓSTICO

Programa de Apoyo y Cuidado Integral

PESQUISA

Ahmedzai, Walsh

¿ Cómo han evolucionadoestos temas en la comunidadnefrológica ?

Am J Kidney Dis.2003 Vol 42:813-820

Contenidos de Enseñanza durante la residencia

EticaCalidad de vida Relacionada con la Salud

Manejo del DolorMedicina Paliativa

Program Requirements for Fellowship Education in Nephrology

http://www.acgme.org/acWebsite/downloads/RRC_progReq/148pr705.pdf

Simposio Cuidados Paliativos en Nefrologia y Dialisis. Abril 2012

SOCIEDAD CHILENA DE NEFROLOGIA

November – Philadelphia Meeting Renal Supportive Care: International Perspective

2004

2009

20122010

2011

Sociedades de nefrología con Comités de Cuidados Pa liativos…

EN CONCLUSIÓN

� La disminución en la expectativa y calidad de vida de vida de los pacientes en diálisis, hace aplicable los principios de la medicina paliativa.

� Incorporar los Cuidados Paliativos requiere una nueva forma de pensar y orientar el trabajo en las Unidades de diálisis. Modelo Multidisciplinario.

� La educación y entrenamiento en cuidados paliativos estadisponible, pero su aplicación requiere incorporarse en lasmallas curriculares de formación profesional.

Calidad de Vida – Cuidados Paliativos en Nefrología

Nutricionista

Psicológo

Enfermería

● Trabajo en Equipo.

● Calidad de vida (Pacientes y Terapeutas).

● Centrado en la Persona enferma y su familia.

Asistente Social

Nefrólogo

TerapeutaOcupacional

Fisiatra

Kinesiologo

Cuidado Integral del Paciente Renal

Apoyo Espiritual

Dr. Carlos Zúñiga S.M.Comité Calidad de vida y Cuidados PaliativosSociedad Chilena de NefrologíaSociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión arterial.

czunigasm2002@yahoo.com