Depresion y embarazo

Depresión y el uso adecuado de antidepresivos en el embarazo

Nancy Espinosa Rodríguez

Médico Psiquiatra

Mayo 2012

Trastorno Depresivo MayorEpidemiología General

• Trastorno frecuente• Prevalencia-vida: 15%• 2 veces más en mujeres

• 10 a 25%• Edad media de inicio: 40 años (50%)

• Inicio entre los 20 y 50 años

EDAD FERTIL

American Psychiatric Association and Statistical Manual of Mental Disorders, ed 4

1. Shapiro S, et al. Arch Gen Psychiatry. 1984;41(10):971-978. 2. Wells KB, et al. JAMA. 1989;262(23):3298-3302.3. Lepine JP, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(1):19-29.4. Katon W, et al. Med Care. 1992;30(1):67-76.

Depresión en atención primaria

• 1/3 de los pacientes con Depresión Mayor busca ayuda1

• Menos de la mitad de los pacientes con Depresión Mayor son explícitamente reconocidos como deprimidos 2,3

• La mitad de los pacientes deprimidos recibe alguna forma de tratamiento 2,3

• 1/4 de los pacientes deprimidos recibe el tratamiento en dosis y duración correctas. 4

Depresión en atención primaria

De los reconocidos:

*50% se les da tx

*20% adecuado (dosis y tiempo)

Arch Intern Med 1990

Los 10 motivos de Consulta al Los 10 motivos de Consulta al Médico Internista en el 2002Médico Internista en el 2002

1. Hipertensión 2. Diabetes Mellitus 3. Hiperlipidemia 4. Hipercolesterolemia 5. Examen Médico 6. Trastorno depresivo 7. Trastorno esofágico 8. Hipotiroidismo 9. Asma 10. Infecc. Resp. Altas

Diagnostico

Internal Med. News jun 1, 2003

% de visitas

15.16.44.32.52.51.81.81.71.71.6

Principales causas de enfermedad en mujeres de 15-44 años, 2002

Episodio depresivo mayor DSM-IV

A. Presencia de 5 ó más de los siguientes síntomas durante un periodo de 2 semanas, uno de estos debe ser:

1. Estado de ánimo depresivo2. Anhedonia

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días2. Anhedonia3. Pérdida de peso (o incremento)4. Insomnio o hipersomnia5. Agitación o enlentecimiento psicomotores6. Fatiga o pérdida de energía7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos8. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse o indecisión9. Pensamientos recurrentes de muerte


Episodio depresivo mayor DSM-IV

B. No cumple criterios para un episodio mixto.

C. Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o escolar.

D. Los síntomas no son debidos a sustancias o una enfermedad médica.

E. Los síntomas no se explican por presencia de un duelo.


Depresión en el Embarazo

Depresión en el EmbarazoEpidemiología

• 18 a 45 años• 10 a 13% de las mujeres embarazadas van a cursar con depresión

• Hasta 25% presentan síntomas depresivos en el embarazo

Factores de riesgo

• Antecedentes familiares depresión• Antecedentes personales de depresión• Problemas de pareja• Falta de apoyo social• Primer embarazo• Embarazo no deseado• Eventos adversos recientes• Estresores crónicos

Lorena Barrio y Vivien Burt

Depresión en el embarazo y en el posparto

18 SDG 32 SDG 8 sem posparto

8 meses posparto

1,062 (11.8%)

1,222 (13.6%)

831 (9.2%)

731 (8.1%)

Evans 2001

9,028 mujeres

¿Por qué se debe tratar la Depresión en el embarazo?

Complicaciones

• No sólo afecta el bienestar de la madre, también afecta el desarrollo del embarazo y al producto.

• Duración del episodio sin tratamiento: 6 meses a 2 años

• Los episodios continúan en más del 80% de los pacientes no tratados.

• Aumenta hasta tres veces más el riesgo de desarrollar depresión posparto.

• Riesgo de suicidio:• 1990 1era causa de muerte y discapacidad para mujeres de 15 a

44 años a nivel mundial.• 2020 Será la 2do causa de muerte

Complicaciones

• Pueden condicionar mala nutrición• Pobre cuidado prenatal en la madre• Aumenta el riesgo de uso de alcohol, nicotina u

otras drogas• Empeora condiciones médicas comórbidas• Mayor riesgo de desarrollar eclampsia• Parto prematuro• Bajo peso al nacer

Impacto de la Depresión materna en los resultados Obstétricos. N 389

Steer y col. J Clin Edipemiol. 1992; 45:1093

Impacto de la Depresión materna en los resultados Obstétricos. N 1399

Orr y col. Am J Epidemiol. 2002; 156:797

¿Cómo de debe tratar la depresión en el embarazo?

Tipos de tratamiento

• Psicoterapia• Individual• Familiar• Pareja• Grupal

• Farmacoterapia:• ANTIDEPRESIVOS• Ansiolíticos• Moduladores del afecto

• Terapia electroconvulsiva (TEC)

Depresión leve a moderada

Depresión moderada a Grave

Depresión Grave

AntidepresivosInicio

• Documentar:• Riesgo/Beneficio• Consentimiento informado

• Riesgos en el producto:• Teratogénesis (periodo crítico 2 a 12

SDG)• Síndrome de Intoxicación en el

neonato• Síndrome de Supresión en el neonato

Periodos de mayor y menor severidad teratogénica

Administración de Medicamentos y AlimentosFDA

Categoría ANo hay evidencia de riesgo

No hay AD

Categoría B No hay evidencia de riesgo en humanos.Si hay evidencia de riesgo en animales

No hay AD

Categoría C No se excluye el riesgo

IMAO: malformaciones poco frecuenteISRS: complicaciones perinatales y asociación con malformaciones

Categoría D Si hay clara evidencia de riesgo en humanos

Antidepresivos triciclicos, Paroxetina: mayor frecuencia malformaciones cardiacas y complicaciones perinatales

Categoría X Si hay riesgo en humanos. Contraindicados en embarazo

No hay AD en esta categoría

Evolución de los antidepresivos

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000s

Fenelzina

Isocarboxazida

tranilcipromina

Imipramina

Clomipramina

Nortriptilina

Amitriptilina

desipramina

Maprotilina

Amoxepina

Fluoxetina

Sertralina

Paroxetina

Fluvoxamina

Citalopram

anfebutamona

Nefazodona

Mirtazapina

Venlafaxina

Escitalopram

Duloxetina

Revisión sistemática en la literatura

Antidepresivos

• 1999-2002• 8.7% antidepresivos

• : >100mil mujeres embarazadas• 6.2% ISRS

• 2003: 13.4% recibieron antidepresivos

• Fluoxetina y sertralina más usados

Depresión y tratamiento farmacológico antes, durante y después del embarazo. n total:4,398

Depresión Antidepresivo ISRS

Depresión 39 semanas antes

8% 75% 65%

Depresión durante

7% 65% 60%

Depresión 39 semanas después

10% 80% 70%

Dietz 2007Depresión relacionada a embarazo: 678 mujeres

Antidepresivos

• Rahimi 2006. Meta-análisis• Tasa de abortos 8.7% (no expuestos)• Tratamiento con ISRS

• Tasa de abortos: 12.4%• Riesgo de aborto espontáneo 1.45

veces mayor independientemente del ISRS usado.

Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to serotonin reuptake inhibitors: a meta-analysis of clinical trials . Reprod Toxicol 2006; 22:571–5.

Antidepresivos

• Simon 2002• 209 recién nacidos expuestos a Tricíclicos• NO mayor número de malformaciones congénitas• ISRS:

• 185 recién nacidos• Promedio de 0.9 SDG menos• 175 g de peso menos• 0.29 puntos menos en el APGAR a los 5 min• NO estadísticamente significativos

Simon GE, Cunningham ML, Davis RL. Outcomes of prenatal antidepressant exposure . Am J Psychiatry 2002; 159:2055–61.

Antidepresivos• Einarson revisión 1996 a 2005,

muestra total 1774 mujeres embarazadas deprimidas con AD, durante el 1er trimestre.• Riesgo relativo de malformaciones

congénitas 1.01• Concluye que no aumenta riesgo

establecido en la población general de 1 a 3%

Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004;103:698-709. [Erratum, Obstet Gynecol 2004;103:1344.]

Antidepresivos

• Christina Chambers 1996• 97 RN fluoxetina, 1er trimestre vs 153 RN

no expuestos• 9 casos de malformaciones

respectivamente. Sin diferencia significativa.

1. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL. Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine. N Engl J Med 1996; 335:1010-1015.

2. Chambers. NEJM 1996 Oct 335(14):1010-5.

Antidepresivos• Christina Chambers 2006

• 377 madres de RN con Hipertensión pulmonar persistente (HPP) vs 836 madres con hijos sanos.

• 20 de los 377 RN expuestos a ISRS HPP• 5 antes y 15 después de la semana 20

• 37 de los 836 expuestos a ISRS Sanos• 6 después de la semana 20

• La exposición de ISRS después de la semana 20 de gestación aumento 6.1 veces el riesgo HPP (0.5% o 1/200). (habitual 1/1000 RN vivos)

• El uso de ISRS antes semana 20 de gestación no incrementa riesgo.

Chambers CD, Hernandez-Diaz S, Van Marter LJ, et al. Selective serotonin-reuptake inhibitors and risk of persistent pulmonaryhypertension of the newborn. N Engl J Med 2006;354:579-587.

Antidepresivos

• Wisner 2009.• Gpo 1: Sin depresión y sin ISRS. N=13• Gpo 2: Exposición continua. N=48• Gpo 3: Depresión continua sin ISRS. N=23• Gpo 4: Exposición parcial ISRS. N=23• Gpo 5: Depresión en algún momento del embarazo,

no un trimestre completo. Sin ISRS. N=22

• Gpo 2 y 3 más probabilidad de partos prematuros (>20%). No incremento de malformaciones.

Wisner KL, Zarin DA, Holmboe ES, et al: Riskbenefit decision making for treatment of depression during pregnancy. Am J Psychiatry 2009; 157: 1993-1940.

Antidepresivos• Sura Alwan 2007.

• 9,622 RN con malformaciones Vs 4,092 RN sanos, cuyas madres estuvieron con ISRS.

• Anencefalia, craniosinostosis, onfalocele.• Riesgo absoluto de malformaciones pequeño.

• Carol Louik 2007. 3,724 recién nacidos• No incremento de riesgo de malformaciones.

• Pedersen 2007. 494,483 recién nacidos• RN no expuestos (493,113) vs. expuestos a ISRS (1,370)• No diferencias significativas en malformaciones mayores.

Sólo defectos en el septum cardiaco (1.99 veces más riesgo).1. Alwan S, Reefhuis J, Rasmussen SA, Olney RS, Friedman JM. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors in

pregnancy and the risk of birth defects . N Engl J Med 2007; 356:2684–92.2. Louik C, Lin AE, Werler MM, Hernandez-Diaz S, Mitchell AA. First-trimester use of selective serotonin-reuptake inhibitors and the risk of birth defects . N Engl J Med 2007; 356:2675–83.

Antidepresivos• Sanz y Col 2005. Bases de datos de la OMS

• n= 3 000 000 (de 1968 a 2003)• Exposición 3er trimestre• 93 casos de Síndrome conductual en el neonato:• síntomas motores leves (hipotonía), respiratorios,

GI (estreñimiento), SNC (inquietud, irritabilidad), taquicardia, retención urinaria, que desaparecieron a las 2 semanas de evolución.

• Paroxetina (64), fluoxetina (14), sertralina (9), citalopram (7).

• 1 cuadro grave: CC, deshidratación, pérdida de peso, hiperpirexia y requirió VM.

• Se requieren más estudios clínicosSanz EJ, De-las-Cuevas C, Kiunu K, Bate A, Edwards R. Selective serotonin reuptake inhibitors in pregnant women and neonatal withdrawal syndrome: a database analysis. Lancet 2005;365:482-487.

CONCLUSIONES

Antidepresivos tricíclicos

• Mas conocidos: imipramina, amitriptilina• No hay incremento del riesgo malformación• Puede haber interacciones farmacologicas con otros

medicamentos• Efectos adversos• Puede haber síntomas de intoxicación en el RN:

cianosis, clonus, espasmo, hipertonía, temblor, malestar respiratorio, obstrucción intestinal, retención urinaria. (Raro)

• Síntomas de supresión en el RN: inquietud, irritabilidad. (Raro)

1. Udechuku y Col. Antidepressants in pregnancy: a systematic review. Australian and New Zealand Journal of

Psychiatry 2010; 44:978 –9962. Koren y Col. Antidepressant use pregnancy: the benefit-risk ratio. Am J Obstet Gynecol 2012, 1-7.

Inhibidores de la Mono Amino Oxidasa

IMAO• Mas conocidos:

• Fenelzina• Tranilcipromina• Moclobemide

• Poca información sobre su seguridad en el embarazo

• No hay evidencia de teratogenicidad• Interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas

• Peligro de crisis hipertensiva

1. Udechuku y Col. Antidepressants in pregnancy: a systematic review. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2010; 44:978 –996

2. Koren y Col. Antidepressant use pregnancy: the benefit-risk ratio. Am J Obstet Gynecol 2012, 1-7.

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)• Es el grupo más usado en el embarazo

• Fluoxetina

• Sertralina

• Escitalopram

• Citalopram

• Fluvoxamina

• Paroxetina

• Disponen de mayor cantidad de reportes• No aumentaron de manera significativa el riesgo de defectos al

nacimiento• Valorar RIESGO/BENEFICIO



Inhibidores de la Recaptura de Noradrenalina-Serotonina

• Aparición a partir del 2000• Moléculas:

• Venlafaxina• Desvenlafaxina• Mirtazapina• Duloxetina

• No hay estudios clínicos publicados en mujeres embarazadas• Estudio en proceso de 150 pacientes con venlafaxina

• 2 malformaciones congénitas mayores• Mayor riesgo de abortos espontáneos



Otras consideraciones en el tratamiento

•Dosis TERAPÉUTICA

•Tiempo de duración

•Tolerancia

•Efectividad

•Interacciones

Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.

Duración del tratamiento

• De 6 a 12 meses

• Riesgo de recurrencia: Prolongar

• 1 a 3 años

Recomendaciones

• Planeación del embarazo• Lo ideal es embarazarse sin depresión o uso de

medicamentos.• Sueño adecuado• Disminución de factores de estrés psicosociales• Evitar consumo de cafeína, nicotina, alcohol, etc…• Ejercicio suave• Grupos de apoyo

Recomendaciones• No administrar AD antes de la semana 12• Utilizar medicamentos con evidencia de menor riesgo• Utilizar un sólo antidepresivo, no combinar• Utilizar dosis TERAPÉUTICA mínima necesaria• En Depresión leve tratamiento no farmacológico• En Depresión grave, TRATAR• En Depresión moderada, valorar• Envío a Psiquiatría en depresión moderada a grave• Todas las indicaciones plantear y discutir con la

paciente, la pareja y obstetra.• Todas las acciones se deben registrar en expediente.

Gracias por su atención…

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