Detección y manejo endoscópico del cancer de esófago temprano

Cáncer de esófago temprano

Dr. Miguel A. Herrera Servín R2EG.INCan 2016

Objetivos

• Epidemiología.• Definición.• Screening.• Herramientas de detección.• Tratamiento.• Seguimiento.

Epidemiología

• Es la 6ª muerte y el 8vo cáncer mas común.• Tasa de supervivencia a 5 años del 15-25%.• Aproximadamente el 30-40% son

considerados para tratamiento• CCE predominante en Asia.• Resto del mundo Predomina Adenocarcinoma

J Gastrintest Oncol 2015;6 (1):20:30Curr Oncol Rep (2015) 17:421

World J Gastroenterol 2015 July 14; 21(26): 7933-7943Endoscopy 2014; 46: 553–559

Factores de riesgo

World J Gastroenterol 2015 July 14; 21(26): 7933-7943Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 1–6

Definición

Definición de Cáncer esofágico temprano

• Cáncer de esófago confinado a la mucosa o submucosa

• Tis (carcinoma in situ/DAG).• Tim.• T1N0M0

Curr Oncol Rep (2015) 17:421Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 1–6

World J Gastroenterol 2015 July 14; 21(26): 7933-7943J Gastrintest Oncol 2015;6 (1):20:30

Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 1–6

CCE: metástasis en lesiones confinadas a la mucosa es del 3% (<m2), si invade

muscular mucosae 12% (m3), aumenta al 26-46 % si invade

submucosa.

Adenocarcinoma Sm1: 0-21% afección ganglionar (1/3 submucosa),

Sm2 23%, Sm3: 43-67% afección ganglionar.

<500 micras m3-Sm1

TNM• T1 se subdivide en T1a y T1b.• M1 corresponde a Tis y las lesiones M2 y M3: T1a.• SM se consideran lesiones T1b.• SM1 ya es indicación de cirugía, reservado la RE para pacientes con

alto riesgo quirúrgico.

NCCN Guidelines Version 3.2015, Esophageal CancerEndoscopic resection for treatment of HGD and early cancer Uptodae 2015

Paris.

Lesiones 0-IIb riesgo del 0-4% de invasión SM y representan el 30% de las lesiones tempranas.

Otros subtipos pueden tener un riesgo estimado del 42-100%.

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 187-204

Screening

Screening

• Displasia escamosa es la lesión precursora en CCE.

• EB: es la lesión pre-neoplasica en adenocarcinoma.

• 80-90% de los casos de adenocarcinoma son diagnosticados en pacientes sin EB.

• 40% de los casos no tuvieron historia de ERGE.

World J Gastroenterol 2015 July 14; 21(26): 7933-7943

Algoritmo para detección AdenoCa

Spechler SJ, Souza RF. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 2014; 71: 836-845

Screening en CCE?

• Predominante en Asia.• 3% de prevalencia de displasia en paciente

asintomáticos.• DAG se asocia con un RR de 28.3 (95%CI: 15.3-

52.3) de desarrollo en comparación con pacientes sanos.


A quienes screening en CCE?

• 40-50 años, con seguimiento a 5 si hay DBG, o 3 años sin displasia intermedia.

• Cuestionable en países con bajo riesgo y sin factores de riesgo.

• Valorar utilidad de marcadores: p53, p16.


Diagnóstico

• Luz blanca.• Cromoendoscopia.• NBI + Magnificación.• USE• Toma de biopsias (Dirigidas)• Microscopia confocal


Luz Blanca

World J Gastroenterol 2015 July 14; 21(26): 7933-7943J Gastrintest Oncol 2015;6 (1):20:30


S 62%, E 79%, Tumores <2cm SV 78% a 5 años, >2cm 29%, mínimo 6 a 8 biopsias, mayor atención a lesiones ubicadas a las 12 y 6 del reloj

Cromoendoscopía.

• Lugol: estándar para detectar e identificar los márgenes y extensión del CCE, S 91-96% y E 94%


Cromoendoscopia


Cromoendoscopia

Azul de metileno ha sido el primero en ser efectivo en detectar HGD /ImCa.

• Indigo Carmin sensibilidad y especificidad alrededor del 90% para el diagnóstico de HGD


NBI + Magnificación

J Gastrintest Oncol 2015;6 (1):20:30Ann. N.Y. Acad Sci. 1325 (2014) 77-88


NBI: S 97.2%, E 88.9% (CCE), S 97% (89-99%) Y E 94% (60-99%) Adeno Ca


Digestive Endoscopy 2015; 27: 392–396


Inoue et al.


Kato, Tanaka, Muto, NBI/BLI ATLAS, 2014

Magnificación

Kato, Tanaka, Muto, NBI/BLI ATLAS, 2014

Confocal laser endomicroscopy (CLE)

• Diagnostico en tiempo real.• Evalúa estructuras celulares y subcelulares.• Mejora la capacidad de detectar displasia y

neoplasias. “Histologia virtual o biopsia óptica”.

Ann. N.Y. Acad Sci. 1325 (2014) 77-88J Gastrintest Oncol 2015;6 (1):20:30



CLE + WLE aumenta la sensibilidad que WLE sola (76% vs. 34%).

Valor predictivo negativo del 100%

Ann. N.Y. Acad Sci. 1325 (2014) 77-88J Gastrintest Oncol 2015;6 (1):20:30



Wallace M et al. Miami classification for pCLE… Endoscopy 2011; 43: 882–891

USE• S85% y E87% en T1a.

• S85% y E96% en detectar ganglios celiacos.

• Fr: 7.5 y 12 MHz pueden visualizar las 5 capas del esófago (nivel de infiltración).

• Ms: 20-30 MHz puede diferenciarlas 9 capas, esto incluye la lamina propia (mucosa superficial y muscular de la mucosa), así como fibras longitudinales y circulares. (Eficacia 84 a 92%)

Curr Oncol Rep (2015) 17:421Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 1–6

USE

Curr Oncol Rep (2015) 17:421J Gastrintest Oncol 2015;6 (1):20:30Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 1–6

Puede distinguir entre T1a y T1b en un 75 a

82%.+FNA distinguir entre ganglios inflamatorios

o malignos

Marcadores

• P53: 70-80%• Anueplodia• p16 (CDKN2A).• Cyclina D1• HER2: 15-30% adenocarcinoma, 5-15% con

CCE, 45% UEG

Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 27 (2013) 187-204NCCN Guidelines, Esophageal Cancer

Tratamiento

• Tratamiento en lesiones T1a.• Lesiones bien y moderadamente

diferenciadas.• No invasión linfovascular.• Márgenes claros.

Curr Oncol Rep (2015) 17:421

Tratamiento REM/DES

• Carcinoma epidermoide.REM: Lesiones <15 mm. >15 mm DES : 99% de tiempo libre de enfermedad y recurrencia.Lesiones m1-m2: <2% metástasis, m3: 8.5%, T1b >10%

• Adenocarcinoma.Absolutas: DAG, o adenocarcinoma 1m, hasta m2 y lesiones > 20mm no mas 2/3 circunferencia.Relativas: adenocarcinoma m3 o sm1 (<500m) sin evidencia de metástasis, o M2 que superen 2/3 circunferencia.Experimentales: sm1, sm2 en pacientes con alto riesgo quirúrgico.

World J Gastroenterol 2015 July 14; 21(26): 7933-7943Rev Esp Enferm Dig 2014; 106 (2): 120-132

Resección endoscopica

• Resección con asa.• Resección asistida con CAP (18 mm, lesiones

<20 mm).• Resección con ligadura


Resección Endoscópica de la Mucosa

Disección Endoscópica de la SM

Endoscopy 2015; 47: 113–121

Tratamiento

• Tratamiento ablativo (terapia combinada) del resto de la mucosa mediante mucosectomia o RF aumenta eficacia en un 98%.

• Esofagectomia en T1a ya es 2da opción.• Esofagectomia: indicado en pacientes con alto

riesgo de recurrencia (7-30%) como lesiones multifocales.

Rev Esp Enferm Dig 2014; 106 (2): 120-132.World J Gastroenterol 2015 July 14; 21(26): 7933-7943

Curr Oncol Rep (2015) 17:421Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 2, April-June 2015

Terapias ablativas

• Terapia fotodinámica: eficacia: 44%, 30% estenosis

• Coagulación con argón: Eficacia 66-100%, recaída 3-11%.

• Radiofrecuencia: estándar, éxito 50-97% a 12 meses.

• Crioterapia: eficacia 87-96%.• Termocoagulación.

J Gastrintest Oncol 2015;6 (1):20:30Journal of Medicine and Life Vol. 8, Issue 2, April-June 2015

• Recuperación de la mucosa: 3 a 6 semanas dependiendo del tamaño.

• REM puede erradicar exitosamente del 91 a 98% de los canceres T1a.

• DES lesiones mayores de 2cm, lesiones T1b, con tasa de resección del 100% y 80% de cura.

Complicaciones

• Sangrado 10%.• Perforación (1-5%, > en piecemeal)• fibrosis.• Estenosis (5-17%).• Enfisema en mediastino

World J Gastroenterol 2015 July 14; 21(26): 7933-7943Curr Oncol Rep (2015) 17:421

Factores asociados a recurrencia

• Resección en piecemeal.• Lesión multifocal.• Lesiones largas.• Falta de terapia ablativa adyuvante (AP O RF).• R1, o displasia residual.• Retraso de mas de 10 meses en el seguimiento

de la remisión.


Seguimiento

• Cada 3 meses (1ª).• 3 a 6 meses (2ª).• anual por tres años.• Sobrevida a 5 años 76 a 100% (R?).• La recurrencia local durante después de REM y

DES se presenta durante el primer año (principalmente), y hasta 2-4 años después.

Curr Oncol Rep (2015) 17:421NCCN Guidelines Esophageal Cancer

Durante vigilancia en CCE

• Uso de lugol durante seguimiento (3-6-12m).• Incidencia de lesiones metacrónicas: 10-15%.• Incidencia de lesiones sincrónicas: 8%• Segundo primario: hasta 10-20%, cabeza y

cuello (faringe), gástrico, colorectal y pulmón.


Lesiones perdidas en seguimiento

• Incidencia del 7.8-9.1% en pacientes con endoscopia previa durante los 2-3 años posterior.

• Tercio superior del esófago sitio + frec.• Durante seguimiento: >fr en estadios

tempranos.• Evolución del tumor en su crecimiento?

Endoscopy 2014; 46: 553–559Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 39–43

Endoscopy 2014; 46: 553–559Digestive Endoscopy 2013; 25 (Suppl. 1): 39–43

Conclusiones

• Cancer temprano: Tis, Tim, T1a.• Invasión: <500 micras.• TE: CCE m2: 3 %, Adeno Ca: T1a, Val. 0-21% Sm1.• Lugol en CCE.• Buscar cambios en coloración: enrojecimiento,

zonas a vasculares, alteración Cp, depresión/ulceración, línea de demarcación.

• Terapia combinada REM/DES + Ablativa.• No hay diferencias en tipos de REM.

Conclusiones

• Complicaciones postratamiemto: sangrado, perforación y estenosis.

• Seguimiento: 3m1a, 6m2a y anual por tres años.

• Seguimiento con lugol en CCE.• Recurrencia puede tratar endoscopicamente.• Hasta 9% de lesiones perdidas.

Detección y manejo endoscópico del cancer de esófago temprano

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