Diabetes mellitus en Chile Guía GES

Diagnóstico

Dr. Néstor Soto Isla Servicio y Depto. de Medicina

Campus Centro

Incidencia de diabetes tipo 1 en niños de 0-14 años (casos/100.000)

International Diabetes Federation 2006

•  Casos Diabetes tipo 1 julio 2005-marzo 2011 Público : 5920 (55%) Isapres: 4840 (45%) •  Casos Diabetes tipo 1 enero-diciembre 2010 Público: 1227 (70,7%) Isapres: 508 (29,3%)

2000 2010

14.2

17.5

23%

15.6

22.5

44%

Zimmet P et al. Nature 2001

Una de las más importantes amenazas a la salud mundial

Mortalidad de hombres, según causas Chile 2001-2008

CIE - 10 Causas de defunción Hombres n %

I20-I25 Enfs. isquémicas del corazón 37,408 10.1

I60-I69 Enfs. cerebrovasculares 30,357 8.2

K70, K72.1, K73, K74,K76

Cirrosis y otras enfermedades del hígado 21,313 5.7

C16 Tumor maligno del estómago 16,386 4.4

I30-I52 Otras formas de enfermedades del corazón 14,612 3.9

V01-V99 Accidentes de tránsito 14,588 3.9

E11-E14 Diabetes tipo 2 12,171 3.3

C56 Tumor maligno de la próstata 11,997 3.2 X60-X84

Lesiones autoinflingidas intencionalmente (suicidios) 11,821 3.2 C33-C34

Tumor maligno de la tráquea, de los bronquios y del pulmón 11,570 3.1

Acumulado principales causas 182,223 49.0

Resto 189,467 51.0

T O T A L 371,690 100.0

* Tasa por 100.000 hombres

Fuente: Icaza G. U de Talca. Proyecto FONIS 2009

Mortalidad de mujeres, según causas Chile 2001-2008

* Tasa por 100.000 mujeres

CIE - 10 Causas de defunción Mujeres n %

I60-I69 Enfermedades cerebrovasculares 32,108 10.2

I20-I25 Enfermedades isquémicas del corazón 26,280 8.3

I30-I52 Otras formas de enfermedades del corazón 15,456 4.9

F00-F09 Trastornos mentales orgánicos 14,934 4.7

J12-J18 Neumonía 14,031 4.4

I10-I13 Enfermedades hipertensivas 13,960 4.4

E11-E14 Diabetes tipo 2 13,176 4.2

C23-C24 Tumor maligno de la vesícula y de las vías biliares extrahepáticas 10,711 3.4

J40-J44, J47 Bronquitis, enfisema y otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas 9,971

3.2

C50 Tumor maligno de la mama 8,941 2.8

Acumulado 159,568 50.5

Resto 156,411 49.5

T O T A L 315,979 100.0

Fuente: Icaza G, Nuñez L, Soto A. U de Talca. Proyecto FONIS 2009

Diabetes. Objetivo: Incrementar la proporción de personas con diabetes controlada

8

Conocimiento Tratamiento Control

PaisHombresMujeres

Prev

alen

cia

(%)

0

20

40

60

80

100

78.49%

52.05%

34.32%

71.32%

50.73%

29.33%

84.07%

53.08%

38.52%

Conocimiento, tratamiento y control de la diabetes en la población adulta.

Meta: Aumentar 20% la cobertura efectiva del tratamiento de la DM: 2010: 29,8% 2020: 35,8%

Criterios para el Diagnóstico de Diabetes Mellitus

Estado Glucosa plasmática en ayuno (GPA)

Glucosa plasmática 2 horas después de la PTGO

Normal <100 mg/dl < 140 mg/dl

Diabetes Síntomas inequívocos de Diabetes asociado con altos niveles de glucosa en sangre en tomas aleatorias > 200 mg/dL o GPA > 126 mg/dL o GPA < 126 mg/dL > 200 mg/dL

En ausencia de hiperglicemia inequívoca con descompensación metabólica aguda estos criterios deben confirmarse por pruebas repetidas en diferentes días

Prediabetes 100-125 mg/dl 140-199 mg/dl

Comité de expertos de la ADA, EASD e IDF recomienda A1c como criterio diagnóstico de Diabetes

Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334

* American Diabetes Association (ADA) European Association for the Study of Diabetes (EASD) International Diabetes Federation (IDF)

Principales factores que sustentan el uso de A1c para diagnóstico de Diabetes

!!!!!!!!!!!!!!!Hb!A1c!

•  Los métodos de laboratorio están bien estandarizados

•  Mejor índice de exposición a niveles de glicemia a largo plazo

•  Baja variabilidad individual (CV*: 2 - 3.6%) •  Baja inestabilidad preanalítica •  No requiere ayuno •  Escasa o nula influencia de

procesos agudos o drogas que afectan metabolismo de la glucosa

!!!!!!!!!!!!!!!!!Glicemia!!!!

•  Requiere ayuno y procesamiento rápido

•  Puede requerir PTGO •  Alta variabilidad individual Glicemia ayuno: CV 5.7% PTGO: CV 16.7% •  Valores se afectan con procesos

agudos, stress, fármacos, cambios dieta y actividad

J Clin Endocrinol Metab 2008 ; 93: 2447–2453, Diabetes Care 2009;32:1327–1334

Ventajas de A1c vs. Glicemia

*CV: coeficiente de variación

•  Los criterios 1-3 deben ser confirmados en un día diferente. • NGSP= National Glycohemoglobin Standardization Program

Criterios para el diagnostico de diabetes

1 A1C 6.5%. Test efectuado en un laboratorio que use método certificado NGSP y estandarizado al DCCT.* ◊

O

2 Glicemia en ayunas 126 mg/dl. *

O

3 Glicemia a las 2 horas 200 mg/dl duránte PTGO.*

O

4 Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica , con glicemia 200 mg/dl

ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care 2010

◊ Se excluyen embarazadas y DM1 Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): 13

Diagnóstico de Diabetes y categorías de alto riesgo de Diabetes

Normal Prediabetes

Diabetes

Glicemia ayunas < 100 mg/dl > 100 - 125 > 126 mg/dl

2-h post carga 75 gr.glucosa < 140 mg/dl > 140 - 199 > 200 mg

A1C ˂ 5.7% 5.7% to 6.4% � 6.5%

American Diabetes Association: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1): S11–S16

Limitaciones uso A1c como diagnóstico de Diabetes

•  Los puntos de corte para diagnóstico de prediabetes y diabetes no son aplicables a todas las poblaciones.

1.Variaciones raciales y étnicas1

2.Niños y adolescentes2

A1c bajo 5.7%: 27% pre DM con PTGO A1c alto riesgo: 47% pre DM o DM con PTGO A1c mayor 6.5%: 12.5% normal, 24% pre DM, 62% DM 3. Individuos mayores 3: aumenta A1c

•  No se ha encontrado buena correlación en identificar a individuos prediabéticos.4

•  Condiciones clínicas y artefactos que alteran los resultados.

. 1. David C.et al. Ann Intern Med. 2010;152:770-777. 3 Pani LN et al.Diabetes Care 2008;31:1991–1996

. Pinelli N et al.J Clin Endocrinol Metab 2011 ;96: 1680–168 4. Zhong X. Lu, Diabetes Care 2010 ;33:817–819 2

. 2- Nowicka P, Caprio S, Diabetes Care 2011; 34:1306–1311

!!!Factores!que!afectan!la!A1c!!Alteraciones!vida!media!eritrocito!!

Anemia aguda Anemias hemolíticas Déficit crónico de fierro ( con o sin

anemia)* Anemia aplástica Esplenectomía Hemoglobinopatías estructurales Síndromes Talasémicos Esferocitosis

Otras condiciones clínicas

Aumentan A1c Hb. Carbamilada (Insuf. Renal) Hb. Acetilada (alto consumo AAS) Hipertrigliceridemia Abuso crónico de alcohol Adicción a opiáceos Hiperbilirrubinemia Disminuyen A1c Vitaminas E y C Enfermedad hepática crónica Terapia antirretroviral American Journal of Medicine 2011; 124 (5) : 395-401

* Diabetes Care 2010; 33: 780-785

�International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosisof Diabetes:”

Recomendaciones

•  La decisión de cambiar a A1c como el principal método diagnóstico de diabetes debe considerar:

El rendimiento de las pruebas de A1c locales

La prevalencia de situaciones clínicas o confundentes que interfieren con el

resultado

•  La A1c no debe usarse para diagnóstico en : Embarazadas, DM1, condiciones de hiperglicemia aguda y en presencia de factores

genéticos, hematológicos u otras situaciones que influyen en HbA1c y su medición

Diabetes Care 2009 ;32 (7):1327-1334

Recomendación OMS 2011

•  HbA1c puede ser utilizada como una prueba de diagnóstico para la

diabetes siempre y cuando en el lugar en que se usa existan rigurosas pruebas de control de calidad y los métodos usados estén estandarizados con los valores de referencia internacionales.

•  Se recomienda como otro método para el diagnóstico de la diabetes y no en reemplazo de la glucosa.

•  Concuerda con el punto de corte para diagnóstico de diabetes nivel de HbA1c 6,5%.

•  Un valor ˂ 6,5% no excluye la diabetes y en ese caso diagnosticar con pruebas de glucosa.

Use of Glycated Haemoglobin(HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus. Abbreviated Report of a WHO Consultation. www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html

HbA1c Métodos analíticos en Chile (2011)

68,7%

26,2%

1,8% 3,3%

Inmuno.HPLCCrom. af.Crom. i.i.

Gómez R. Instituto de Salud Pública 2011

CV Evaluaciones HbA1c 2005 - 2011

0246810121416

Inm

HPLC

Gómez R. Intituto de Salud Pública 2011

CV para niveles de HbA1c: 7,1% a 7,6%

0

2

4

6

8

10

CAP2006ISP2006

ISP2007ISP2010

Variant

Tosoh

DCA

Vitros

Architect

Gómez R. Intituto de Salud Pública 2011

Límites de aceptabilidad + 7% del CAP para HbA1c

Recomendaciones

ADA (American Diabetes Association) Métodos: Certificados por el NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program). En USA lo realiza la Universidad de Missouri, por el método de referencia de la DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) Evaluaciones: Que todos los laboratorios participen en el programa de intercomparación de resultados del CAP (College of American Pathologist)

Porcentaje de resultados satisfactorios . Programa de comparación de resultados del CAP (College of American Pathologist)

54 58 58

74 7363 61

93

0102030405060708090100

%Sat

René Gómez L. Resultados Evaluaciones PEEC 2005-2011. ISP .

Tipos de Diabetes: Clasificación

•  Diabetes tipo 1 (anteriormente insulino dependiente o diabetes juvenil)

•  Diabetes tipo 2 (anteriormente no-insulino dependiente o diabetes de adultos)

•  Otros tipos específicos:

–  Defectos genéticos de la función de las células beta (ej. MODY)

–  Defectos genéticos de la acción de la insulina y resistencia a la insulina

–  Enfermedades del páncreas exocrino (ej. pancreatitis, cáncer)

–  Enfermedades endocrinas (ej. acromegalia, enfermedad de Cushing)

–  Fármaco o sustancia química inducida (ej. tiazidas, glucocorticoides)

–  Infecciones (ej. rubeola congénita)

–  Síndromes genéticos raros

•  Diabetes mellitus gestacional (DMG)

Daneman D. Pediatric Diabetes 2009: 10: 120–126

Zeitler. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95:5163–5170

Hallazgos sugerentes de diabetes tipo 2 en adolescentes

•  Evidencia de insulino resistencia: Hipertensión, dislipidemia, hígado graso.

•  Presentación durante o pronto post pubertad •  DM2 en familiares de primer grado •  Acantosis nigricans •  Apnea de sueño •  Hiperandrogenismo ovárico (SOP) •  Presentación no convencional: Candidiasis, diagnóstico de diabetes en exámenes de rutina.

Debut!Diabetes!IMC!>!p85!

Anticuerpos pancreáticos

Tipo!1a!

Considerar!MODY!

Probable!!Tipo!2!

ver evolución

Requiere!insulina!

Diabetes!@po!2!• Mala!adherencia!!• IR!severa!

Péptido C

Aproximación al tipo de diabetes en adolescentes con diabetes

Zeitler. J Clin Endocrinol Metab 2010, 95:5163–5170

Positivos

Tipo 2

Tipo 1b?

No

Normal o elevado

Negativos

Si

Bajo

Diabetes LADA

•  Latent autoimmune diabetes of adulthood •  Late-onset autoimmune diabetes of

adulthood •  Slow onset type 1 diabetes, o •  Type 1.5 (type one-and-a-half) diabetes

Criterios diagnósticos para LADA

•  Inicio generalmente en > 25 años de edad. •  Inicialmente simula diabetes tipo 2 no obeso. •  Asociación con genes HLA. •  Ausencia de historia familiar de diabetes tipo

2. •  Tests positivos para anticuerpos LADA. •  Niveles de péptido-C bajos. •  No es insulino resistente.

Criterios diagnósticos de MODY •  Diabetes de inicio precoz

•  No dependiente de insulina

•  Autosómica dominante

Diagnóstico de diabetes < 25 años, en al menos un miembro de la familia, idealmente en 2.

Sin insulina o con péptido C

detectable por > 3 años después del diagnóstico.

Diabetes en un padre,

idealmente en 3 generaciones

Causas genéticas de MODY

MODY

14% Glucokinasa MODY 2

75% Factores de transcripción 69% 3% 3% <1% <1% HNF1α HNF4α HNF1 IPF1 NeuroD1

11% MODY X

MODY 3

Diagnóstico

Subtipos "no clásicos" de diabetes mellitus

Raddatz V. Rev. Méd. Chile 2001; 129(8)

Subtipos "no clásicos" de diabetes mellitus

…”Se puede concluir que no todo individuo que debuta en cetoacidosis diabética grave es un diabético tipo 1, existe un grupo de pacientes que pueden ser DM tipo 1 lento o bien DM tipo 2 atípicos”.

Raddatz V. Rev. Méd. Chile 2001; 129(8)

Progresión natural de la diabetes tipo 2

Años -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

350 300 250 200 150 100

50

nivel de insulina

demanda de insulina

Disminución de la función de las células beta

250

200

150

100

50

0

F

un

ció

n

rela

tiva

de

las

(%)

célu

las

bet

a

glucosa en ayunas

glucosa postprandial G

luco

sa

(mg

/dl)

DIAGNÓSTICO

Aspectos clínicos Alteraciones macrovasculares

Obesidad TAG Diabetes Hiperglucemia no

controlada

Alteraciones microvasculares

Función inadecuada de las células beta

Demanda relativa de insulina

TAG: tolerancia alterada a la glucosa. Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.

Niveles óptimos de los factores de riesgo mayores en personas con diabetes

Perfil lipídico Valor

Colesterol total < 200 mg/dl Colesterol LDL < 100 Colesterol HDL > 40 Relación Colesterol total/HDL < 4.5 Triglicéridos < 150 Presión arterial Sistólica Diastólica Personas con diabetes o enf. CV < 130 < 80 Personas con diabetes y nefropatía Control agresivo habitualmente con 2

drogas incluyendo IECA HbA1c < 7%

Diabetes tipo 2 y enfermedad Coronaria Incidencia a 7 años de IM fatal/no fatal del East West Study

p<0.001

P<0.001

No-diabéticos n=1373 Diabéticos n=1059

Haffner S. N Engl J Med 1998;339:229-234

Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis

Diabetic Medicine 2009;26:142-148

STENO 2 – Riesgo de muerte de cualquier causa

0

10

20

30

40

50

60

70

80

años 1 2 3 4 5 6 8 7 9 10 11 12 0 Intensivo 80 78 75 72 65 62 57 39 Convencional 80 80 77 69 63 51 43 30

Inci

den

cia

acu

mu

lad

a d

e m

uer

te (

%)

p = 0.02

Terapia convencional

Terapia intensiva

Gaede P, et al. N Engl J Med 2008;358:580–91.

JAMA. 2008;300(18):2134-2141

Baja dosis de aspirina para prevención primaria de eventos ATE en pacientes con Diabetes tipo 2.

Agentes antiplaquetarios en Diabetes, 2010

•  Prevención primaria (75–162 mg/día) –  Diabetes tipo 1 o tipo 2 en riesgo CV aumentado (riesgo a 10

años > 10%), hombres > 50 o mujeres > 60 años que tengan al menos un factor de riesgo mayor adicional (historia familiar de enfermedad CV, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, o albuminuria)

–  No hay sufficiente evidencia para recomendar aspirina para prevención primaria en individuos de bajo riesgo.

•  Prevención Secundaria (75–162 mg/día) –  Use aspirina como estrategia de prevención secundaria en

aquellos con diabetes e historia de enfermedad CV.

ADA!Clinical!Prac=ce!Recommenda=ons,!Diabetes!Care,!January!2010!

Riesgo cardiovascular y diabetes

•  Una alta proporción de las muertes cardiovasculares ocurre en personas sin signos o síntomas previos de enfermedad CV.

•  En estudios cardiovasculares dirigidos hay evidencia que el 20% de los diabéticos asintomáticos presenta isquemia silente.

•  El tratamiento intensificado de los factores de riesgo revierte la isquemia en aproximadamente el 80% de los casos.

Recomendación GES 2009 Meta HbA1c < 7.0 % Individualizar el objetivo Considerar una meta más cercana a la normal en pacientes con mayor expectativa de vida, sin enfermedad cardiovascular establecida y sin alto riesgo de hipoglicemia.

FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2 #

Cambios!de!es=lo!de!vida!(CEV)!+!MeJormina*1!!Etapa!1!!

3!meses!!

Etapa!2!! !!HbA1c!<7%! !HbA1c!7E9%! HbA1c!>!9%!

CEV!+!!!MeJormina+Sulfonilureas*!*!Alterna=vas:!!!I!DPP4,!Tiazolidinedionas,!Glinidas!

!!!!No!se!logran!3E6!meses!

Con=nuar!tratamiento!

!!!CEV!+!MeJormina!!+!!!!!Sulfonilureas*!!!!+InsulinaNPH**nocturna!!

MeJormina!+!InsulinaNPH**!!(1U2!dosis)!

Etapa!3!!

No!se!logran!metas!HbA1c!!!

CEV!+!Insulina!intensiva!asociada!o!no!a!MeJormina!

Manejo!por!especialista!!

**Alterna=va:!!!Análogos!de!acción!prolongada!

!

CEV + INS

Catabólico

Reevaluar

Guía!Clínica!DM2!.MINSAL!2010.!www.minsal.cl!!

Guías ADA/EASD recomiendan uso de insulina basal precoz, en la segunda etapa en el manejo de diabetes 2.

49

Al diagnóstico: Estilo de vida +

Metformina

Estilo de vida + Metformina más

Insulina basal

Estilo de vida + Metformina más

Sulfonilureaa

Estilo de vida + Metformina más

Insulina Intensiva

Nivel 1: Terapias bien validadas

ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3

Nivel 2: Terapias menos validadas

Estilo de vida + Metformina más

Pioglitazona

Estilo de vida + metformina más

Agonista de GLP-1

Estilo de vida + Metformina más Pioglitazona más Sulfonilureaa

Estilo de vida+ Metformina más Insulina basal

a.  Sulfoniureas otras que Glibenclamida o clorpropamida

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2008;31:1-12.

Check HbA1C cada 3 meses

hasta <7%. Cambiar

tratamiento si HbA1C es ≥7%

Slide No 50

Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online April 19, 2012

Beneficios de intervención glucémica temprana vs tardía

Adapt. Del Prato S. Diabetologia 2009;52:1219–1226.

Memoria metabólica

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial

Ingresan a VADT rama de tratamiento intensivo

16 14 12 10 8 6 4 2 0 0

6

7

9

8

10

Tiempo desde el diagnóstico (años)

HbA

1c (%

)

�Mala memoria glucémica�

– conduce a riesgo de complicaciones

HbA1c estimada basado en datos

de UKPDS

Tiempo ideal de control glucémico

HbA1c en VADT