Diabetes mellitus gestacional
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Dr. Isaac Benítez Solís MPSSDr. Fabián Alejandro Chávez Lemus R4MI
HRO 21 Huejungla HidalgoAbril 2013
Diabetes Mellitus Gestacional
Para empezar
“La medicina se aprende al lado de la cama y no en el salón de clase. No deje que sus conceptos de enfermedad vengan de palabras oídas en el salón de clase o leídas del libro. Vea, luego razone, compare y controle. Pero vea primero.”
¿Qué es lo que veremos?Qué es la DM gestacional
Cómo se diagnostica
Por qué se produce
En quienes se presenta
Cómo se trata
Cuales son los efectos sobre la madre y el niño
Preguntas y comentarios
Conclusiones
Definición
Patología que se caracteriza por intolerancia a la glucosa en grados variables, “iniciada o reconocida por primera vez durante la gestación”
Frecuencia (1 a 14 %) diagnóstico, grupo étnico,edad.
Poblacion hispana, mayor edad materna es de alto riesgo
Población hispana incidencia: 1.5 % <19 años, 5.3 % entre 19 y 35 años, de 8.5 % > 35 años …. promedio de 6.8 %
Sánchez-Turcios RA et al. Diabetes mellitus gestacional Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 503-510
Factores de RiesgoObesidad
Familiares en primer grado con diabetes
Multiparidad,
Edad > 25 años
Antecedente de óbito
Producto macrosómico
PPEG y diabetes gestacional
Sedentarismo
Tabaquismo
Madre con Diabetes Mellitus Gestacional
Bajo peso al nacer o PPEG
Estatura baja
Antecedente de ovario poliquístico
Alta ingesta de grasas saturadas
Tratamiento con glucocorticoides
Son acumulativos, prevalencia en 0.6 % sin factores de riesgo y en 33 % 4 factores de riesgo
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Etiología
Autoinmune • DMG y autoanticuerpos positivos requieren más insulina, son más
jóvenes y desarrollan DM tipo 1 más pronto después del parto.
Monogénico • Menos frecuentes como mutaciones en los genes de la glucocinasa
(MODY2), el factor nuclear 1α del hepatocito (MODY3) y el factor 1 promotor de insulina (MODY4) se encuentran en la DMG
Resistencia a la insulina.• Resistencia fisiológica del embarazo y la resistencia crónica
(componente central de la DMG)
Sánchez-Turcios RA et al. Diabetes mellitus gestacional Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 503-510
En DMG célula beta: disfunción subyacente y de tiempo atrás.
Resistencia fisiológica + Resistencia crónica: resistencia mayor que en las mujeres normales al
final del embarazo.
Resistencia a la insulina disminuye después del parto (placenta).
Aumento TNFα, lactógeno placentario, leptina y resistina Aumenta resistencia a la insulina,
Disminución progresiva de adiponectina (sensibilidad a Insulina)
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Detección
Quien tiene riesgo elevado de desarrollar DMG
Comienza en la primera visita prenatal con la valoración de los factores de riesgo de las embarazadas no diabéticas• Bajo riesgo• Riesgo intermedio • Alto riesgo
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ADA y Quinto Taller Internacional sobre DMG
• No requieren detección: bajo riesgo– Menores de 25 años– Peso normal antes del
embarazo– Sin familiares en primer grado
con DM– Haber nacido con peso normal– Sin historia de tolerancia
anormal a la glucosa, óbitos, macrosómicos o polihidramnios
– Grupo étnico de bajo riesgo.
• Alto riesgo – Obesidad– Familiares en primer grado
con DM2– Antecedente de DMG– Intolerancia a carbohidratos o
glucosuria repetida.
• Lo mas pronto posible: Tamizaje o CTOG– Si es (-), la curva o tamizaje se
repite entre las 24 y 28 SDG – En cualquier momento si hay
síntomas de hiperglucemia.Sánchez-Turcios RA et al. Diabetes mellitus gestacional Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2011; 49 (5): 503-510
¿Por qué el tamizaje se debe de realizar a las 24-28 semanas?
Primer Trimestre• Hay hiperplasia de las celulas beta del páncreas y mayor
sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona.
• Aumento de sensibilidad a la acción de insulina a nivel periférico
Segundo y Tercer Trimestre• Hay un incremento de hormonas de contra regulación que
inducen resistencia insulínica a nivel postreceptor.
Quienes no pertenecen al grupo de alto o bajo riesgo
• CTOG entre 24 y 28 SDG, con o sin tamizaje previo.
Tamizaje
• 50 g de glucosa VO (sin tener en consideración ni la hora del día ni el lapso desde el último alimento)
• Determinar la glucosa plasmática 1hr después.
Umbral ≥ 140 mg/dL, 80 % DMG y entre 14 y 18 % de candidatas a CTGO
≥ 130 mg/dL, la sensibilidad aumenta a 97 % y a 20 y 25 % para CTOG• Umbral el recomendado para población mexicoamericana
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Diagnóstico
Es por CTOG
100 g de glucosa VO por la mañana después de 8 a 14 horas de ayuno nocturno
Actividad física y alimentación habitual y sin restricciones desde tres días antes
Permaner sentada y sin fumar durante la prueba
El diagnóstico (+) si dos o más valores propuestos por Carpenter y Coustan son alcanzados o excedidos
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Diferentes criterios diagnósticos
• Tomado de http://www.ffis.es/EndoCorpas/File/public/Diabetes_gestacional_Criterios_diagnosticos_tabla.pdf;jsessionid=6E9F1A90574EF2AE4B0FC6F07FD31F8C
¿Por qué existen diferentes criterios?
Fueron concebidos hace más de 40
años
No están pensados para identificar a las
embarazadas en riesgo de
complicaciones perinatales
Más bien para las mujeres con riesgo
elevado de desarrollar diabetes
después del embarazo o para ser
aplicados a la población general.
¿Entonces qué criterios debo utilizar?
IADPSG: Unificar criterios internacionales en el dx y clasificación de DMG, con base en los resultados del
HAPO
Todas las embarazadas que se conozcan sin
diabetes sean evaluadas entre 24 y 28 SDG con
CTOG 75 g.
Embarazadas con alto riesgo: que se encuentren
con DM en su primera visita prenatal según los criterios estándar se les
identifique con DM2 no G.
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel
¿Por qué se uti liza CTOG como único método de diagnósti co?
• Por la DMG se caracteriza por normoglucemia en ayunas e hiperglucemia postprandial.
Dieta Cálculo calórico de acuerdo con el peso actual de la paciente
• 35 Kcal para pacientes con IMC < 20• 30 kcal/kg para pacientes con IMC de 20 a 26• 25 kcal/kg para pacientes con IMC 27 a 38• 12 kcal/kg con IMC > 39
40 a 50 % de carbohidratos complejos con bajo índice glucémico, altos en fibra
20 % de proteínas
30 a 40 % de ácidos grasos insaturados
Jovanovic L. Role of diet and insulin treatment of diabetes in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2000;43(1):46-55.
Ejercicio
• 30 minutos de ejercicio moderado al día si es posible todos los días.
• Vigilar la actividad fetal y su glucemia antes y después del ejercicio
• Limitar la actividad física a 30 minutos.
American Congress of
Obstetricians and
Gynecologists en ausencia de
contraindicación obstétrica
Gavard JA, Artal R. Effect of exercise on pregnancy outcome. Clin Obstet Gynecol 2008;51(2):467-480.
Insulinas No hay un acuerdo en el porcentaje de registros
elevado que debe considerase para iniciar
insulina (1)
Glucosa de ayuno ≥ 100 mg/dL como indicativa de
iniciar insulina
Medición de la circunferencia abdominal fetal para determinar el
riesgo de producto macrosomico semana 29 y
33
International Diabetes Federation. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes. Brussels: International Diabetes Feration; 2009.
¿Que insulina utilizar?
Insulina basal si la glucemia de ayuno excede la meta
Insulina de acción rápida antes de los alimentos si la glucemia posprandial está elevada
Esquema con insulina rápida y basal si ambas están elevadas
¿Ahora cuanto utilizar?
0.7 UI/kg hasta la semana 18 0.8 UI/kg de la semana 18 a la 26
0.9 UI/kg de la semana 26 a la 36
1 UI/kg de la semana 36 hasta término.
En la gestante con obesidad mórbida 1.5 a 2 UI/kg/día resistencia a la insulina mixta
¿Existe un esquema mejor que otro?
Esqu
ema
3
Esqu
ema
2
Esqu
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1Dosis total diaria de insulina de 0.7 UI/kg • 2/3 de la dosis
total en ayunas • 2/3 de
insulina NPH y 1/3 de rápida
• Tercio restante • la mitad
como rápida antes de la cena
• la mitad como NPH antes de acostarse
Insulina basal a 0.2 UI/kg/día aplicada al acostarse Insulina rápida preprandial a razón de 1 UI/10 g carbohidratos de cada alimento.
0.7/kg para la dosis total• 40 % como
insulina basal antes de acostarse
• El resto en tres dosis preprandiales como insulina rápida para administrarse conforme un esquema de escala móvil.
Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellituscomplicating pregnancy. Obstet Gynecol 2003;102 (4):857-868.
¿Se pueden utilizar antidiabéticos orales? (1)
Metformina empleada durante el embarazo disminuía la incidencia de diabetes gestacional sin
evidencia de teratogenia y defectos del crecimiento, peso, talla y desarrollo motor y social de los niños
nacidos hasta los 6 meses de vida.
Atraviesa la barrera placentaria
Concentraciones en neonatos hasta
la mitad de las maternas.
500 mg diariamente y con
aumento progresivo hasta máximo 2000 mg
al día.Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve Smith L.. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary
syndrome treated with metformin. Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2858-64
¿Se pueden utilizar antidiabéticos orales? (2)
La glibenclamida tiene un paso trasplacentario prácticamente nulo,
favorece la secreción de insulina
Cubre los requerimientos basales
y excursiones de glucosa posprandial.
Dosis máxima es de 20mg al día repartidos
cada 12 horas
Glueck CJ, Wang P, Goldenberg N, Sieve Smith L.. Pregnancy outcomes among women with polycystic ovary syndrome treated with metformin. Hum Reprod 2002 Nov;17(11):2858-64
¿Cuales son las metas terapéuticas?
Glucemia capilar de ayuno < 92mg/dL
< 140 mg/dL una hora posprandio
< 120 mg/dL dos horas posprandio
Durante la noche no menor de 60 mg/dL• La glucosa capilar medida con glucómetro es 10 a 15 % menor que la plasmática.
La hemoglobina glucosilada no mayor de 6%
Hod M, Yogev Y. Goals of metabolic management of gestational diabetes is it all about the sugar? Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):S180-S187.
¿Cuales son las repercusiones para la madre y el feto? (1)
La insulinemia materna y fetal dependen de la glicemia materna
El crecimento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino
de la insulinemia.
La insulina es la principal hormona anabólica del feto.
Riesgos Maternos
Descompensación Metabólica
Desarrollo de DM al largo plazo (20-40%)
Patologías Asociadas
Riesgos Fetales
Macrosomía Fetal
Traumatismo Obstétrico
Complicaciones Metabólicas Neonatales
¿Cuales son las repercusiones para la madre y el feto? (2)
Seguimiento postparto
• Método no hormonal• Evitar el uso de anticonceptivos orales con solo progestágeno (incrementa el riesgo de desarrollar
diabetes mellitus durante los primeros dos años de uso)
Método anticonceptivo que no aumente el riesgo para intolerancia a la glucosa
• De no lograrlo: disminuir 5 a 7 % del peso paulatinamente y mantenerse• El ejercicio debe iniciarse después de dos semanas del parto y de cuatro a seis después de una cesárea.
Recuperar el peso previo al embarazo en seis a 12 meses posparto
6 a 12 semanas posparto debe realizarse curva de tolerancia a la glucosa oral
• modificaciones al estilo de vida o tratamiento intermitente con fármacos.
Ante diagnóstico negativo
Planear el embarazo subsecuente
1.- Kjos SL, Peters RK, Xiang A, Thomas D, Schaefer U, Buchanan TA. Contraception and the risk of type 2 diabetes mellitus in Latina women with prior gestational diabetes mellitus. JAMA 1998;280(6):533-538.
¿Cómo realizo el seguimiento?
Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, De Leiva A, Dunger D, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of the fifth international workshop-conference on gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30(Suppl 2):S251- S260.
Conclusiones
Conocer e identificar a la población en riesgo
La DMG no es una forma diferente de diabetes sino una etapa de la misma enfermedad que
ocurre en personas predispuestas genéticamente