PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA

“PRESENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PACIENTES

INGRESADOS AL SERVICIO DE ANGIOGRAFÍA CON DIAGNÓSTICO DE

ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA SINTOMÁTICA EN EL HOSPITAL

GENERAL DE LAS FUERZAS ARMADAS DEL ECUADOR DURANTE EL

PERÍODO DE ENERO DEL 2007 A DICIEMBRE DEL 2008”

DISERTACIÓN PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGÍA

Buitrón De La Vega Pablo Andrés

Arregui Costales Roberto Alejandro

Directores:

Dr. José López

(Dr. Gonzalo Montero)

Quito, 2009

1

Agradecimientos:

Damos gracias a nuestras familias y amigos por su continuo apoyo incondicional.

A nuestros compañeros y colegas por compartir gratos momentos en la dura tarea

de convertirse en médicos con sensibilidad y responsabilidad.

Agradecemos a nuestros profesores por darnos las herramientas necesarias que

nos permitirán abrirnos campo en el ámbito profesional.

2

II

TABLA DE CONTENIDOS

3

II

Capítulo I. Introducción…………………………………………………………

Capítulo II. Revisión bibliográfica…………………………………………….

1. Diabetes………………………………………………………………………..

1.1 Epidemiología………………………………………………………………

1.2 Clasificación………………………………………………………………..

1.3 Fisiopatología de la Diabetes……………………………………………

1.4 Diagnóstico…………………………………………………………………

1.4.1. Diagnóstico Presuntivo……………………………………………

1.4.2. Diagnóstico de Certeza……………………………………………

1.5 Cribado (Screening) de Pacientes diabéticos…………………………

1.6 Prevención de Diabetes Mellitus tipo 2 y manejo de pacientes…….

1.6.1. Modificaciones del estilo de vida…………………………………

1.6.2. Tratamiento farmacológico para la prevención de Diabetes Mellitus tipo 2………………………………………………………….

1.6.2.1. Biguanidas………………………………………………….

1.6.2.2. Ascarbosa…………………………………………………..

1.6.2.3. Tiazolidinedionas………………………………………….

1.6.2.4. Agentes anti obesidad…………………………………..

1.7 Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2………………………………

1.7.1. Objetivos del Tratamiento…………………………………………

1.7.2. Esquema de tratamiento escalonado……………………………

1.7.3. Nutrición en paciente Diabético…………………………………..

1.7.4. Actividad física en pacientes diabéticos tipo 2 …………………

1.7.5. Tratamiento Farmacológico en pacientes con diabetes……….

1.7.6. Hipoglicemiantes Orales……………………………………………….

1.7.7. Medicina Basada en evidencia en el uso de agentes orales………

1.7.8. Insulino Terapia………………………………………………………..

1.8 Enfermedad Coronaria Aguda…………………………………………

1.8.1. Angina de pecho……………………………………………………

1.8.1.1. Angina de pecho estable…………………………………

1.8.1.2. Angina de pecho inestable………………………………..

1.8.2. Isquemia silente (asintomática)…………………………………..

1

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31

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34

364

III

LISTA DE TABLAS

Tabla 1: Presentación de la Diabetes Mellitus tipo 2

Tabla 2: Criterios Diagnósticos para Diabetes

Tabla 3: Medicina basada en evidencia para la prevención de Diabetes Mellitus tipo 2

Tabla 4: Objetivos de control en la Diabetes Mellitus tipo 2

Tabla 5: Características de los diferentes tipos de Insulina utilizadas en América Latina

Tabla 6. Métodos para ajustar las dosis de insulina

Tabla 7. Esquemas de tratamiento para Monoterapia con Insulina

Tabla 8:Aspectos del Diagnóstico de infarto de miocardio por diferentes técnicas

Tabla 9: The Duke Activity Status Index (DASI). Prueba para determinar idoneidad para

la realización de la prueba de esfuerzo.

Tabla 10: Cruce de variables entre Diabetes y ECA* en pacientes del servicio de

angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años

2007- 2008.

Tabla 11: Cruce de la asociación entre Dislipidemia y Diabetes en relación con ECA* en

pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del

Ecuador entre los años 2007- 2008.

Tabla 12: Cruce de la asociación entre Diabetes, Dislipidemia e Hipertensión en relación

con ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas

Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008.

5

Tabla 13: Cruce de variables entre Dislipidemia y ECA* en pacientes del servicio de

angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años

2007- 2008.

Tabla 14: Cruce de la asociación entre Dislipidemia e Hipertensión en relación con ECA*

en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del

Ecuador entre los años 2007- 2008.

Tabla 15: Asociación entre ocupación Militar y ECA en pacientes del servicio de

angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años

2007- 2008.

6

LISTA DE FIGURAS:

Figura 1: Figura 1. Morbilidad para Diabetes Mellitus tipo 2 en el Ecuador, 2004 –

2007.

Figura 2: Niveles terapéuticos para Diabetes Mellitus tipo 2.

Figura 3: Incremento del riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con DM 2

comparado con no diabéticos.

Figura 4: Influencia de múltiples factores de riesgo en las tasas de mortalidad por

enfermedad cardiovascular en pacientes con y sin diabetes.

Figura 5: Mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y mortalidad

relacionada con enfermedad cardíaca isquémica en pacientes con DM 2 por quintiles de

valores de glucosa en ayunas.

Figura 6: Distribución de los tipos de Enfermedad Coronaria Aguda en pacientes

del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del

Ecuador entre los años 2007- 2008.

Figura 7: Enfermedad coronaria aguda y presencia de factores de riesgo

cardiovascular en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las

Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008.

Figura 8: Enfermedad coronaria aguda y prevalencia de factores de riesgo asociados en

pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del

Ecuador entre los años 2007 – 2008.

7

RESUMEN:

INTRODUCCIÓN: La Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM 2) es una patología que

aumenta 2 a 4 veces el riesgo de enfermedad coronaria aguda (ECA) debido a sus

efectos ateroscleróticos.

OBJETIVO: Determinar la relación entre la DM 2 y otros factores de riesgo

cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo) en asociación con ECA, en

pacientes ingresados al servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas

Armadas del Ecuador entre enero del 2007 y diciembre del 2008.

METODOLOGÍA. Se realizó un estudio analítico observacional transversal. Se

incluyó 71 pacientes con diagnóstico de ECA de un total de 142 pacientes

ingresados al servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas

del Ecuador entre enero del 2007 y diciembre del 2008. Se determinó el número de

pacientes con DM 2, dislipidemia, hipertensión, tabaquismo y su relación con la

institución militar. Se utilizó medidas de asociación (OR) y de significación

estadística (intervalo de confianza y valor de p).

RESULTADOS: De los 71 pacientes con ECA 62% tuvieron hipertensión, 59,2%

tuvieron dislipidemia, 29,6% tuvieron DM 2 y 15,5% presentaron tabaquismo. La

frecuencia de los pacientes con ECA, con por lo menos uno de los factores de

riesgo, fue de 85,9%. Los pacientes con ECA vinculada a DM 2, presentaron una

asociación estadísticamente significativa (OR=2,29, IC 95% [1,009-5,203], p=0,045)

comparados con el grupo control sin ECA y DM 2. De la misma manera, aquellos

pacientes con DM 2 y dislipidemia, presentaron una asociación estadísticamente

8

significativa con ECA (OR = 5,7, IC 95% [1,82 – 17,93], p = 0,001). Igualmente, la

agrupación de los pacientes que presentaron DM 2, hipertensión y dislipidemia,

evidenció una asociación estadísticamente significativa con ECA (OR=13,5, IC 95%

[2,56 – 71,2], p < 0,000).

CONCLUSIÓN: Nuestro estudio sugiere que la DM 2 es una patología que se

asocia directamente con la presencia de ECA. Además, se debe tomar en cuenta

que otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión y la dislipidemia,

sumados a la diabetes, generan una mayor asociación con ECA.

Palabras claves: diabetes mellitus tipo 2, enfermedad coronaria aguda, factores de

riesgo cardiovascular.

9

Capítulo I.

Introducción:

La Diabetes Mellitus es una patología que ha reportado un crecimiento significativo en los

últimos años. La Organización Mundial de la Salud reportó una prevalencia de Diabetes

Mellitus Tipo 2 de 2,8% en el año 2000.1 Se estima que en el año 2030 esta prevalencia

se incremente a un 4,4%.1 Lo que representa una elevación de los 171 millones de casos

reportados en el año 2000, a una cifra estimada de 366 millones de casos para el año

2030.1 Este dato es sin lugar a duda alarmante.

La Diabetes Mellitus tipo 2, como la conocemos, es una enfermedad silente, pero con una

alta tasa de mortalidad a largo plazo. Es además un importante predictor de mortalidad

prematura, ya que se asocia a un incremento de la mortalidad por todas las causas

conocidas, especialmente ligada a enfermedad coronaria aguda.

Con respecto a la morbilidad en nuestro país, lo datos epidemiológicos publicados en el

año 2005 por el Ministerio de Salud Publica del Ecuador (MSPE), la Diabetes Mellitus

ocupó el séptimo puesto entre las principales causas de morbilidad en el Ecuador.2

Durante el transcurso de los años ha existido un aumento importante en el número de

pacientes con Diabetes Mellitus, de tal magnitud que en el año 2007 ocupó el quinto

puesto entre las principales causas de morbilidad en el Ecuador.2

En cuanto a la mortalidad por diabetes, el INEC, en su reporte: “Principales causas de

mortalidad general en el año 2004”, sitúa a la Diabetes Mellitus como la cuarta causa de

mortalidad en el Ecuador.4 El mismo reporte del año 2008 sitúa a la Diabetes Mellitus

como la primera causa de mortalidad con una tasa de 25,4 por 100000 habitantes.3 De

acuerdo al género, la Diabetes fue la primera causa de mortalidad en mujeres y la

séptima en hombres en el año 2008.3 Estos datos nos presentan el rápido aumento tanto

en tasas de morbilidad como de mortalidad en pacientes diabéticos en el Ecuador.

10

La Diabetes Mellitus tipo 2 es una enfermedad con un componente aterosclerótico

relevante que predispone a la aparición de complicaciones cardiovasculares. Un

estimado de 60-70% de los pacientes diabéticos morirán por enfermedad

cardiovascular.35 Se ha demostrado que la diabetes puede cambiar químicamente ciertos

componentes en la sangre que producen un estrechamiento de los vasos o un cierre

completo de los mismos, lo que produce un defecto en el bombeo de la sangre hacia todo

el cuerpo. Varios estudios han mostrado que los pacientes diabéticos tienen 2 a 4 veces

más riesgo de presentar enfermedad coronaria aguda comparados con los no diabéticos.5

El estudio Framingham reveló 5 veces más riesgo de insuficiencia cardiaca, enfermedad

arterial periférica, enfermedad coronaria, infarto de miocardio y muerte súbita en

pacientes con diabetes mellitus tipo 2.5 Es por esto por lo que resulta indispensable

controlar el aparecimiento de complicaciones cardiovasculares en pacientes diabéticos

mediante una buena prevención y tratamiento de las mismas.

Es importante mencionar que la mayor parte de pacientes diabéticos que desarrollan

enfermedad cardiovascular presentan otros factores de riesgo aparte de la diabetes.

Algunos estudios han evidenciado que el sinergismo entre la hiperglicemia y otros

factores de riesgo cardiovascular aumentan la morbilidad y mortalidad cardiovascular en

pacientes diabéticos.5 Se ha demostrado que, controlando todos los factores de riesgo

cardiovascular, existe 2 veces más riesgo en hombres y 4 veces más riesgo en mujeres

diabéticas de sufrir muerte por eventos cardiovasculares. Hablando específicamente de

pacientes que desarrollan enfermedad coronaria aguda, se han identificado factores de

riesgo tradicionales asociados a la diabetes: dislipidemia, hipertensión, obesidad,

sedentarismo, tabaquismo, microalbuminuria, macroalbuminuria, elevación de creatinina

sérica, función plaquetaria anormal y resistencia a la insulina.

Debido a que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe no realizan

vigilancia epidemiológica de diabetes en adultos, no hay mucha información sobre la

prevalencia de esta enfermedad.7 En varios países se han llevado a cabo encuestas de

11

diabetes, pero éstas no han formado parte de una política de vigilancia epidemiológica

regional. En el Ecuador, tanto el Ministerio de Salud Pública como el INEC, presentan

datos periódicos acerca de la morbilidad y mortalidad de la Diabetes, sin embargo, no

existen datos que determinen de manera certera la relación entre Diabetes Mellitus y

enfermedad cardiovascular en el Ecuador. Por esto y por el alarmante crecimiento de la

morbimortalidad por diabetes Mellitus en el Ecuador, partió la necesidad de crear un

estudio que determine la asociación entre diabetes y otros factores de riesgo

cardiovascular en relación a la presencia de enfermedad coronaria aguda.

12

Capitulo 2

Revisión Bibliográfica:

1. Diabetes:

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por

defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina, o ambos. Es una enfermedad

crónica que trae complicaciones a largo plazo. Se la ha relacionado con disfunción de

varios órganos especialmente ojos, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.8

La mayor parte de los casos de diabetes se clasifican en Diabetes tipo I, donde existe

una deficiencia absoluta de insulina, y Diabetes tipo 2, donde existe una combinación de

deficiencia de insulina y una inadecuada compensación secretora de la misma.

1.1 Epidemiología

En el año 2000 la prevalencia mundial de la Diabetes, para todos los grupos de edad, fue

estimada en un 2,8%.1 El número de personas que padecen diabetes en América se

estimó en 35 millones en el año 2000, de las cuales 19 millones (54%) vivían en América

Latina y el Caribe.9 La prevalencia estimada de diabetes en poblaciones adultas en

América para el año 2000, estimó que Bolivia, Paraguay, Ecuador, Panamá, Costa Rica y

Guatemala presentaron una prevalencia entre 4,1% y 5%.7 Según la Fundación

Ecuatoriana de Diabetes, la prevalencia se registra en 7% de la población ecuatoriana

menor a 45 años; aumenta a 20% en mayores de 45 años y, a partir de los 65, llega al

40%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que actualmente en el mundo

hay más de 180 millones de personas con diabetes y es probable que esta cifra aumente

a más del doble en el 2030.1

Con respecto a la morbilidad a causa de diabetes, los datos epidemiológicos publicados

por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador muestran que en el año 2005 la Diabetes

13

Mellitus ocupó el séptimo lugar entre las principales causas de morbilidad en el Ecuador,

con una tasa de 115 por cada 100000 habitantes.2 En el transcurso de los años, la

Diabetes ha escalado posiciones con respecto a la morbilidad. Así, en el año 2007 esta

patología presentó una tasa de 190 por cada 100000 habitantes ocupando el quinto lugar

entre las principales causas de morbilidad en el Ecuador.2

En cuanto a la mortalidad, el INEC, en su reporte: “Principales causas de mortalidad

general en el año 2004” , sitúa a la Diabetes Mellitus como la cuarta causa de mortalidad

con una tasa de 20,5 por cada 100000 habitantes.4 El mismo reporte del año 2008, sitúa

a la Diabetes Mellitus como la primera causa de mortalidad con una tasa de 25,4 por

100000 habitantes.3 De acuerdo con el género, la Diabetes fue la primera causa de

mortalidad en mujeres y la séptima en hombres en el año 2008.3 Tal como lo muestra la

siguiente tabla dicho incremento de casos de Diabetes Mellitus tipo 2 muestra tasas de

crecimiento mucho más altas en los últimos cinco años según el Ministerio de Salud

Publica del Ecuador .

Figura 1. Morbilidad para Diabetes Mellitus tipo 2 en el Ecuador, 2004 – 2007.

14

Fuente: Ministerio de Salud Publica del Ecuador, 2007.2

Aproximadamente un 80% de las muertes por diabetes se registran en países de

ingresos bajos o medios. La OMS calcula que las muertes por diabetes aumentarán más

de un 50% en los próximos 10 años si no se toman medidas urgentes.1

En el conjunto de los individuos con diabetes, la importancia de las distintas causas de

muerte es la siguiente: enfermedad coronaria (40-60%), accidente cerebrovascular (ACV)

(5-15%) e insuficiencia renal (3-5%).

América Latina es una de las regiones que ha incrementado los casos de diabetes en los

últimos 10 años, así lo manifiestan los informes de la Organización Panamericana de la

Salud (OPS) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS).1

1.2 Clasificación:

- Diabetes tipo 1 (antes conocida como diabetes insulinodependiente o de inicio en la

infancia) se caracteriza por una ausencia en la producción de insulina. Sin la

administración diaria de insulina exógena, este tipo de diabetes lleva rápidamente a la

muerte.8 Sus síntomas, que pueden aparecer bruscamente, consisten en una producción

excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante (polifagia), pérdida de

peso, alteraciones visuales y fatiga.

- Diabetes de tipo 2 (antes conocida como diabetes no insulinodependiente o de inicio en

la edad adulta) se debe al uso ineficaz de insulina por parte del organismo. El 90% de los

diabéticos en el mundo padecen diabetes tipo 2, que se debe en gran parte a la

inactividad física y al peso corporal excesivo.8 Los síntomas pueden ser similares a los de

la diabetes de tipo 1, pero menos acentuados. En consecuencia, es posible que la

enfermedad sólo se diagnostique varios años después de su inicio, una vez que ya han

aparecido sus complicaciones. Hasta hace poco, este tipo de diabetes sólo se observaba

en los adultos, pero ahora también empieza a verse en niños obesos.

15

- La diabetes gestacional es la hiperglucemia que se identifica por vez primera durante el

embarazo. Sus síntomas son similares a los de la diabetes tipo 2, pero suele

diagnosticarse por las pruebas realizadas durante los exámenes prenatales más que por

la manifestación de síntomas.8

Las alteraciones de la tolerancia a la glucosa y de la glucemia en ayunas son trastornos

de transición entre la normalidad y la diabetes. Los pacientes con estos trastornos tienen

mayor riesgo de progresar hacia la diabetes de tipo 2, aunque esto puede evitarse.8

1.3 Fisiopatología de la Diabetes

El encéfalo y el sistema nervioso central usan glucosa como combustible para su

metabolismo normal. Esto lo hacen sin necesidad de insulina. A diferencia, la recaptación

de glucosa mediada por la insulina es obligatoria en tejidos periféricos como el músculo y

tejido adiposo; siendo el músculo el mayor consumidor de glucosa posprandial.8

La glucosa entra al sistema gastrointestinal a través de la comida y el metabolismo de los

hidratos de carbono que se convierten en monosacáridos. En personas que no sufren de

Diabetes, el hígado produce la glucosa necesaria para compensar el requerimiento del

cerebro y sistema nervioso cuando el cuerpo se encuentra en estado basal. La secreción

basal de insulina regula esta producción de glucosa hepática.10

La hiperglicemia es producto de un déficit de insulina, tanto para la recaptación de

glucosa en tejidos periféricos en estado posprandial, como para regular la producción

hepática en estado basal. Esta falla puede darse por una producción disminuida de

insulina o por una falla en la sensibilidad celular hacia la insulina. Esto produce una

detención del transporte de glucosa dentro de las células por lo que aumentan los valores

de glucosa en sangre y subsecuentemente se manifiestan los síntomas de diabetes que

incluyen poliuria, polidipsia, polifagia y fatiga. Cuando el déficit de insulina es leve,

valores altos de glicemia se presentan solo en estados posprandiales. Cuando existen

16

grados de deficiencias más graves, los efectos que normalmente tiene la insulina en

estados de ayuno están comprometidos, por lo que se produce un fallo metabólico más

grave (proteólisis, lipólisis, pérdida de peso). Si la falla es extrema resulta en una

cetogénesis y cetoacidosis.

Diabetes tipo 1:

La Diabetes tipo 1 es producto de una destrucción de las células β productoras de

insulina, que se encuentran en los islotes de Langerhans pancreáticos.10 De esta manera,

hay una insulinopenia absoluta y el cuerpo depende de la administración exógena de la

misma para sobrevivir. Como consecuencia del déficit de insulina, los diabéticos tipo 1

son más propensos a cetosis o cetoacidosis incluso en estados basales. Generalmente

tiene su debut en las primeras 2 décadas de vida, sin embargo, puede hacerlo a cualquier

edad. Se ha comprobado que familiares de pacientes con diabetes Mellitus tipo I tienen

mayor riesgo (3-6%) de sufrir la enfermedad, especialmente en gemelos monocigotos

(30%-50%).8

Diabetes tipo 2:

La diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) es un desorden heterogéneo que representa 90% de

todos los casos de diabetes.11 Es caracterizada por un defecto en la producción de

insulina por parte de las células β y una disminución de la sensibilidad de la insulina en

tejidos periféricos (hígado, músculo, tejido adiposo). No hay una disminución total de la

insulina, por esta circunstancia, muchos enfermos no dependen de la administración

exógena de insulina para sobrevivir. Existe una gran predisposición genética, existiendo

mayor riesgo entre familiares de personas con DM 2, siendo más alto entre gemelos

monocigotos (80-90%).8 Sin embargo, existen algunos factores de riesgo como la

obesidad central, vida sedentaria y sarcopenia. Generalmente tiene su debut desde los

40 años, sin embargo, puede aparecer a cualquier edad.12 Hay una creciente epidemia de

17

diabetes tipo 2 en adolescentes como resultado del incremento de la obesidad en este

grupo de edad, consecuencia del sedentarismo y de una alimentación inadecuada. 8

Existen discrepancias acerca de cuál de los dos mecanismos de la DM 2 aparece

primero. En una persona con glucosas en ayunas mayores a 180-200 mg/dL, está claro

que los 2 defectos están presentes.11 Defectos en la producción de insulina pueden

predisponer a resistencia a la insulina en tejidos periféricos y viceversa. Es por esto por lo

que resulta imposible saber cual se produjo primero.

El defecto en el funcionamiento de las células β puede ser comprobado de varias

maneras. Primero existe una sensibilidad atenuada en la respuesta de insulina frente a la

hiperglucemia. Esta disminución de la sensibilidad es selectiva hacia la glucosa y no a

otros estímulos secretores de insulina. Adicionalmente la fase inicial de secreción de

insulina frente a un estímulo de glucosa está ausente, por lo que hay un defecto en la

restauración de los niveles posprandiales de glucosa en sangre. La segunda fase de

secreción también se encuentra afectada en forma variable, sin embargo, su acción es

suficiente para devolver los niveles de glucosa en sangre a valores normales.11 En

hiperglicemias más significativas las dos fases de secreción de la insulina se ven

afectadas.

Niveles altos de glucosa pueden agravar los defectos en la secreción de insulina o en su

acción a nivel periférico. Los defectos que son reversibles disminuyendo los niveles de

glucosa se conocen como toxicidad por glucosa.10

Existe una pérdida progresiva de la función de las células β en el transcurso de la

enfermedad. Esta se relaciona con depósitos de sustancia amiloidea en los islotes

pancreáticos.8 La sustancia se encuentra conjuntamente con la insulina en los gránulos

secretores.10 Su acumulación en los islotes pancreáticos contribuye a la destrucción de

los mismos por medio de una citotoxicidad.

18

1.4 Diagnóstico

El mayor fracaso de la problemática de la Diabetes Mellitus tipo 2 es, sin lugar a

duda, el momento en el cual se llega a un diagnóstico certero de que el paciente

sufre de diabetes.

1.4.1 Diagnóstico Presuntivo:

El primer paso en el diagnóstico de un paciente diabético es efectuar un

acercamiento presuntivo a la enfermedad a través de la clínica. Las formas de

presentación de la diabetes se resumen en el siguiente cuadro:

Tabla 1. Presentación de la Diabetes Mellitus tipo 2

Para determinar el diagnóstico presuntivo es necesario identificar los factores que

predisponen a la diabetes tales como:

Antecedentes familiares de diabetes.

Antecedentes personales de diabetes gestacional, síndrome obstétrico prediabético

(macrosomía, óbito fetal, etc.), hiperglicemia por estrés o medicamentos, tolerancia a

la glucosa disminuida e hipoglicemia reactiva.

19

Diabetes Mellitus Tipo 2

Presentación

• Diabetes sintomática 53%

• Incidental 29%

• Infecciones 16% (por ejemplo cándida)

• Complicaciones diabéticas 2%

Fuente: The Pathophysiology of Cardiovascular Disease and Diabetes.12

Elaboración: Roberto Arregui, Pablo Buitrón

Síntomas clásicos de diabetes: poliuria, polidipsia, polifagia, y pérdida de peso.

Otras situaciones médicas que se asocian a diabetes mellitus.

1.4.2 Diagnóstico de Certeza:

Los criterios para un diagnóstico certero de diabetes son los siguientes:

1. Paciente que en circunstancias basales (situación no emergente, situaciones

exentas de estrés y no convalecientes de enfermedades) y en ausencia de

fármacos hiperglicemiantes se le detecte cualquiera de las situaciones

siguientes:

a. En 2 ocasiones como mínimo, en horas matinales, tras reposo nocturno y en

ayunas de 12 a 16 h, concentraciones de glucosa en plasma venoso ≥ 126

mg/dL.

b. En una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG), concentración de glucosa

en plasma venoso a las 2 h ≥ 200 mg/dL.

c. Glicemia plasmática al azar ≥ 200mg/dL en presencia de manifestaciones

clínicas compatibles con diabetes mellitus.

2. Paciente que en cualquier situación o circunstancia médica se le detecte:

a. Cetoacidosis diabética: estado caracterizado por hiperglicemia casi siempre

>300 mg/dL, cetonuria y acidosis metabólica.

b. Coma hiperglicémico hiperosmolar no cetótico: estado caracterizado por

hiperglicemia casi siempre > 600 mg/dL, ausencia de cetonuria y presencia

de hiperosmolaridad plasmática.13

Según la declaración de la sociedad Americana de Diabetes (ADA), los criterios para

diagnosticar Diabetes se resumen en el siguiente esquema que hemos elaborado.14

20

Tabla 2. Criterios Diagnósticos para Diabetes

Categoría DiagnósticaGlucemia

Basal(mg/dl)Glucemia al azar

(mg/dl)Glucemia tras una

TTOG*

Normal <100 - <140

Prediabetes

Tolerancia alterada a la glucosa

- - 140- 199

Glucemia basal alterada

100-125 -

Diabetes ≥126 >200 + síntomas > 200

*TTOG: test de tolerancia con carga oral de Glucosa

Fuente: Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus.14 Elaboración : Roberto Arregui, Pablo Buitrón

1.5. Cribado (Screening) de Pacientes diabéticos

Se realiza cribado en aquellos pacientes asintomáticos en los cuales hay sospecha

de diabetes. Los criterios para cribado en pacientes adultos asintomáticos según la

ADA son los siguientes:

1. El test de cribado se debe considerar en todos los individuos mayores a 45 años,

particularmente en aquellos con un índice de masa corporal mayor a 25 Kg/ m2 y

si estos resultados son normales se deben repetir con en un intervalo de 3 años.

2. El test de cribado debe considerarse a una edad menor y con mayor frecuencia

en individuos que tienen sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) y tienen los siguientes

factores de riesgo adicionales:

a. Físicamente inactivos.

b. Antecedentes de familiares en primer grado con Diabetes.

c. Miembros de una etnia con alto riesgo (ej. Afroamericanos, Latinos, Americanos

Nativos, Asiáticos Americanos, Pacifico Peninsulares)

21

d. Antecedente de diabetes gestacional y/o parto de un bebe mayor a 9 lb.

e. Hipertensión (≥140/90 mmHg).

f. Niveles de HDL colesterol ≤ 35 mg/dl (0.90 mmol/l) y/o un nivel de triglicéridos ≥

250 mg/dl.

g. Síndrome de ovario poliquístico.

h. Glucemia basal alterada o intolerancia a la glucosa en un test previo.

i. Tener otras condiciones clínicas asociadas con resistencia la insulina (acantosis

nigricans).

j. Antecedentes personales de enfermedad vascular.

1.6. Prevención de Diabetes Mellitus tipo 2 y manejo de pacientes

La prevención de la diabetes tiene como objetivo la reducción de los factores de

riesgo que intervienen en el progreso de la hiperglicemia y por tanto de las

repercusiones multisistémicas con especial énfasis a nivel cardiovascular.

1.6.1 Modificaciones del estilo de vida

El estudio DPP (Diabetes Prevention Program), realizado en 27 centros norteamericanos,

mostró que la metformina redujo la incidencia de diabetes en 31%, mientras que la

modificación de estilo de vida redujo la incidencia en un 58 %.15 El beneficio de la

intervención del estilo de vida fue confirmado en el estudio DPS (Finnish Diabetes

Prevention Study) donde el grupo control recibió un corto asesoramiento dietético y de

actividad física y el grupo de intervención recibió instrucción intensiva individualizada en

disminución de peso, consumo dietético e incremento de actividad física. Después de 3.2

años de seguimiento el estudio mostró una reducción relativa de 58 % de la incidencia de

diabetes en el grupo de intervención comparado con el grupo control.16

22

1.6.2 Tratamiento farmacológico para la prevención de Diabetes Mellitus

tipo 2

1.6.2.1 Biguanidas

En el estudio BIGPRO (Biguanides and Prevention of Risks in Obesity), el grupo de

la metformina mostró una reducción de peso de – 2. 0 kg versus -0.8 kg en el grupo

placebo (p < 0.06), la glucosa anormal en ayunas aumentó en 3.6 versus 7.2 mg/dl

en el grupo placebo (p < 0.05).17 Según el estudio DPP el uso de la biguanida,

metformina, reduce el riego de diabetes en un 31%.15

1.6.2.2 Ascarbosa

En el estudio STOP-NIDDM (Study To Prevent Noninsulin-Dependent Diabetes Mellitus),

después de un seguimiento de 3,3 años, el grupo de ascarbosa mostró un 32% de

pacientes que progresaron a diabetes en comparación con el grupo placebo que mostró

un 42 %. (p = 0.0015). El grupo de ascarbosa demostró también una reducción modesta

de 0.5 kg en comparación con el grupo placebo. El uso de ascarbosa ha sido limitado por

los diversos efectos gastrointestinales.18

1.6.2.3 Tiazolidinedionas

El estudio TRIPOD (Troglitazone Prevention of Diabetes) (TRIPOD) mostró que entre 266

mujeres hispanas la incidencia de diabetes en el grupo placebo fue de 12.1% comparado

con un 5.4% en el de troglitazonas.19

1.6.2.4 Agentes anti obesidad

En el estudio XENDOS (XENical en la prevención de Diabetes en Sujetos Obesos), se

mostró una reducción de 37.3% de la incidencia de diabetes con el uso de inhibidores de

23

la lipasa gastrointestinal (orlistas). Además, se logró una reducción del peso y mejores

perfiles lipídicos.

La medicina basada en evidencia muestra las siguientes recomendaciones con respecto

a la prevención de Diabetes:

Tabla 3. Medicina basada en evidencia para la prevención de Diabetes Mellitus tipo 2

Los niveles de evidencia en la prevención de Diabetes

Recomendación Evidencia

Tanto las intervenciones en el estilo de vida como la terapia con

metformina pueden ser usadas para retrasar la instauración de

la diabetes en corto plazo

1A

La Ascarbosa puede retrasar el aparecimiento de diabetes,

pero su uso es limitado por los efectos adversos

gastrointestinales

1B

24

La Troglitazona puede retrasar el aparecimiento de diabetes,

pero el predominio de la población de mujeres Hispanas en el

grupo lo limita al uso generalizado.

2B

Existe conflicto en el uso de fibratos o estatinas para la

prevención de Diabetes

2B

Ninguna clase de antihipertensivo ha demostrado reducir la

diabetes incidentalmente

1B

Los B- Bloqueadores y las tiazidas pueden aumentar la

incidencia de diabetes

1B

Fuente: Type 2 Diabetes Mellitus, An Evidence-Based Approach to Practical

Management.20

Elaboración: Roberto Arregui, Pablo Buitrón

1.7. Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

1.7.1 Objetivos del Tratamiento

Los objetivos del tratamiento se resumen en la siguiente tabla:

Tabla 4. Objetivos de control en la Diabetes Mellitus tipo 2

Objetivos de control en la Diabetes Mellitus tipo 2

Factor Objetivo de control

25

HBA1c (%) < 7

Glucemia basal y preprandial en capilar

venoso

90–130 mg/dl

Glucemia Postprandial en capilar venoso < 180 mg/dl

Presión arterial < 130/80 mmHg

Colesterol total < 185 mg / dl

LDL < 100 mg/dl

HDL >40 H; > 50 M mg/dl

Triglicéridos <150 mg/dl

Peso (IMC) < 27

Cintura (cm) < 90 H; < 80 M

Consumo de Tabaco No

Fuente: American Diabetes Association14

Elaboración: Roberto Arregui, Pablo Buitrón

1.7.2 Esquema de tratamiento escalonado

Las pautas para el tratamiento como lo muestra el grafico a continuación, inician en una

base de modificación de estilo de vida, para continuar con tratamiento no farmacológico,

mono terapia, terapia combinada, instauración de insulina nocturna más agentes orales y

finalmente insulina 2 a 4 veces al día.

Figura 2: Niveles terapéuticos para Diabetes Mellitus tipo 2

26

Fuente: Diabetes Mellitus tipo 2, Guías clínicas 2005.21

Elaboración: Roberto Arregui, Pablo Buitrón.

1.7.3 Nutrición en el paciente Diabético.

La aplicación de una de las estrategias para controlar los niveles de glicemia en

pacientes diabéticos, se basa en la terapia nutricional medicada (MNT), que trata de

adecuar las necesidades del diabético con respecto al consumo de alimentos. La

efectividad del MNT está bien documentada. Varios ensayos han demostrado la

reducción de hasta 2% de la hemoglobina glicosilada en la diabetes de reciente

diagnóstico; en tanto que la reducción luego de 4 años de diagnosticada la diabetes, fue

de 1 %.22

1.7.4 Actividad física en pacientes diabéticos tipo 2

El músculo demanda gran cantidad de glucosa, muchos de los estudios se han basado

en reducir los niveles de glucosa y mejorar la acción de la insulina. Varios estudios han

mostrado una importante reducción de los niveles de glucosa hasta 16 horas después del

27

Insulina 2- 4 / día

Insulina ± agentes orales

Terapia oral combinada

Monoterapia agentes orales

Terapia no farmacológica

Si los objetivos glucémicos no se alcanzan en 2- 4 meses. Intensificar intervenciones en el estilo de vida y

avanzar al siguiente nivel terapéutico

ejercicio.23 Se recomienda que los pacientes diabéticos realicen 150 minutos de actividad

física moderada y aeróbica por semana.

1.7.5 Tratamiento Farmacológico en pacientes con diabetes

Los estudios UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes study) y el Steno 2

demostraron que el uso de hipoglicemiantes orales y el control de la presión arterial

reducen las complicaciones microvasculares producidas por la diabetes.24

1.7.6 Hipoglicemiantes Orales

- Sulfonilureas: es un grupo amplio de fármacos hipoglucemiantes que comparten la

propiedad de estimular la secreción de insulina.

Las sulfonilureas se han clasificado de acuerdo con un criterio generacional. Así

tenemos:

Sulfonilureas de primera generación

Tolbutamida

Clorpropamida

Sulfonilureas de segunda generación

Glibenclamida (o gliburida)

Glipizida

Gliclazida

Glímepirida

- Meglitinidas y análogos: Son drogas de acción breve, que se ligan a la subunidad

SUR del canal de KATP en un sitio diferente del de las sulfonilureas. La magnitud de su

efecto dependería de la concentración de glucosa plasmática, de este modo estimularían

la secreción de insulina sólo durante el período postprandial. En este grupo tenemos la

Repaglinida y la Nateglinida.

28

- Biguanidas: La metformina es una biguanida de acción antihiperglucemiante, cuya

acción principal consiste en deprimir la producción hepática de glucosa por inhibición de

la gluconeogénesis. La dosis diaria es de 850 mg y su vida media es de 7 h. Es el

fármaco de elección para pacientes con sobrepeso.

- Tiazolidinadionas (glitazonas): Las formas disponibles en el mercado son la

pioglitazona y la rosiglitazona. Las tiazolidinadionas son agonistas de los factores de

transcripción PPAR y operan sobre receptores nucleares. Aumentan la captación y el uso

de la glucosa en el músculo y tejido graso, por lo que aumentan la sensibilidad a la

insulina.

- Inhibidores de alfa glucosidasa intestinal: La ascarbosa es un seudoglucosacárido

que inhibe la actividad de las a-glucosidasas intestinales. Por este mecanismo reduce el

incremento prandial de la glucemia que se produce luego de la degradación de azúcares

complejos a monosacáridos y su absorción posterior.

- Facilitadores de las incretinas: Estos agentes inhiben la dipeptidil peptidasa IV

(DPPIV), que es una enzima que degrada de manera endógena las incretinas secretadas;

incluyendo el péptido 1 similar al guagón (GLP 1) y el poli péptido insulinotrópico

dependiente de la glucosa (GIP).72

Las incretinas son hormonas derivadas del intestino que estimulan la secreción de

insulina independientemente de la glucosa, el GIP es producido por células K en duodeno

y yeyuno y el GLP 1 es producido por células L en íleon distal y colon.72 Se ha

demostrado que la GLP 1 tiene un efecto hipotalámico que aumenta la saciedad, un

descenso en el apetito y una reducción de la ingesta de comida y agua.72 Además el

GLP1 estimula la secreción de insulina dependiente de la glucosa, suprime la secreción

de glucagón posprandial, estimula transcripción del gen de la insulina, aumenta la masa

de células β y previene la apoptosis de células β.71 De esta manera, niveles elevados de

hormonas incretinas resultan en una elevación de la secreción de insulina y una

29

supresión de la secreción de glucagón; estas hormonas están ausentes en diabéticos tipo

2. 71 A diferencia de la exenatida, la sitagliptina no causa reducción del vaciamiento

gástrico ni causa pérdida de peso.72

La Sitagliptina fue el primer agente aprobado como monoterapia y en combinación con

las tiazolinedionas o metformina. La dosis terapéutica de la Sitagliptina es de 100mg con

o sin comida.71 Actúa principalmente sobre los niveles de glucosa posprandial y reduce

0,7 a 1,4 % los valores de HbA1c. Los efectos adversos más comunes son cefalea y

nasofaringitis. Parece que la Sitagliptina no produce cambios en el índice de masa

corporal. Además se ha demostrado que no produce hipoglicemia cuando se la usa en

combinación con sensibilizadores a la insulina o en monoterapia.71 Por lo tanto, aumentos

en la ingesta calórica debido para tratamiento de la hipoglicemia no son de importancia

en la terapia nutricional de estos pacientes. Se recomienda su uso como monoterapia o

asociada a metformina o pioglitazona.72

- Miméticos de las incretinas: Actúan como agonistas de la GLP 1. La exenatida es un

mimético de la incretina porque se parece a las acciones de la GLP 1.72 La diferencia es

que la exenatida no es degradada por la DPP-IV por lo que tiene una semivida más larga

(60-90min), y las concentraciones elevadas se mantienen de 4 a 6 horas después de la

inyección subcutánea.72 Mejora el control de la glucosa en ayunas y posprandial por

varios mecanismos, como la secreción de insulina dependiente de la glucosa,

restablecimiento de la respuesta a la insulina de primera y segunda fase, supresión del

glucagón de forma dependiente de la glucosa, retraso del vaciamiento gástrico y

descenso de la ingesta de alimentos.72 Además, se ha observado que favorece la

proliferación de las células β y mejora su función. Se la usa como tratamiento

complementario en pacientes que no logran buen control de sus glucosas mediante

sulfonilureas y/o metformina.72 Se recomiendo reducir la dosis de sulfonilureas al iniciar el

uso de exenatidas para evitar episodios de hipoglucemia. Sus efectos adversos más

comunes son la nausea, vómito y diarrea. La dosis inicial recomendad es de 5 ug, vía

30

subcutánea antes de desayunar y antes de cenar. La dosis puede aumentar hasta 10 ug

después de un mes si es bien tolerada. No se recomienda en pacientes con aclaramiento

de creatinina <30ml/min.72

1.7.7 Medicina Basada en evidencia en el uso de agentes orales.

La medicina basada en evidencia muestra que las sulfonilureas (a excepción de la

gliburida) y la metformina tienen una buena aceptación y cumplen adecuadamente con

el objetivo de reducir las complicaciones de la Diabetes. En tanto que existe menor

evidencia en el uso de otros agentes orales que incluyen los secretagogos de acción

rápida (rapaglinide, nateglinide), inhibidores de la alfaglucosidasa (ascarbosa, miglitol,

voglibosa), y las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona). 20

1.7.8 Insulino terapia

Se inicia la insulinoterapia con la presencia de una falla secundaria. Esto representa la

incapacidad del paciente para obtener y mantener niveles glucémicos aceptables a pesar

de recibir una asociación de dosis máxima de sulfonilureas y biguanidas, después de un

período mínimo de un año de buen control metabólico.

Las Indicaciones de uso de insulina en la diabetes tipo 2 se dividen en transitorias y

definitivas:

Indicaciones transitorias:

Descompensaciones agudas severas como el coma hiperosmolar no cetósico y la

cetoacidosis diabética.

Presencia de enfermedades graves interrecurrentes:

- infecciones severas

- infarto agudo de miocardio

31

- accidente cerebrovascular

- alteraciones gastrointestinales que bloqueen la vía oral

- politraumatismos y quemaduras.

- Cirugía

• Embarazo (por la contraindicación absoluta de hipoglucemiantes orales). 20

Indicaciones definitivas:

• Falla insular β: este diagnóstico se plantea en pacientes con incapacidad para

obtener y mantener niveles glucémicos adecuados, con hiperglucemia sostenida

(glucemias de ayuno >180 mg/dL y/o HbA1c >7%) a pesar de recibir dosis

máximas de 2 o más antidiabéticos orales (uno de ellos insulinosecretor),

ubicados en cualquiera ce las etapas descriptas de la enfermedad.

• Pérdida de peso sostenida y no controlable

• Pacientes que deban recibir corticoterapia crónica.

• Pacientes con insuficiencia renal y/o hepática crónica 20

Tipos de insulina

A continuación mostramos una tabla de los tipos de insulina con mayor uso en América

Latina y de las características de las mismas. El uso correcto de las mismas se explicara

en los siguientes párrafos.

Tabla 5. Características de los diferentes tipos de Insulina utilizadas en América Latina

INSULINA INICIO DE ACCION PICO DE ACCION DURACION

Rápida o regular 30 – 60 min 2 – 3 hrs 8 – 10 hrs

Aspártica 10 – 20 min 40 – 50 min 3 – 5 hrs

32

Lispro 5 – 15 min 30 – 90 min 4 – 6 hrs

Glulisina 20 min 90 min 5 hrs

Intermedia o NPH 2 – 4 hrs 4 – 10 hrs 12 – 18 hrs

Glargina 2 – 4 hrs - ~ 24 hrs

Detemir 0.8 – 2 hrs - ~ 24 hrs

Humana bifásica 70/30 0.5 – 1 hrs 2 y 16 hrs 18 – 24 hrs

Bifásica aspártica 70/30 10 – 20 min 1 y 4 hrs ~ 24 hrs

Bifásica lispro 75/25 15 – 30 min 0.5 y 2.5 hrs ~ 24 hrs

Bifásica lispro 50/50 20 – 50 min 1 – 4 hrs ~ 24 hrs

Fuente: Posición de la sociedades de Diabetes y Endocrinología de América Latina sobre

el tratamiento de la Diabetes Tipo 2

Transición de agentes orales a insulina

Los principios del tratamiento en general de la diabetes mellitus 2 tienen cuatro pilares

fundamentales. El primero se trata en basar los esquemas de tratamiento de acuerdo a

la medicina basada en la evidencia, poniendo énfasis en aquellos métodos en los que el

beneficio ha sido comprobado. El segundo es el de individualizar el tratamiento,

ajustando la dosis y el tiempo de administración para cada paciente. El tercer principio es

el de cumplir con el objetivo de control metabólico y establecer los tratamientos basados

en este objetivo. El objetivo con mayor aceptación y más uso es el manejo de la

hemoglobina glicosilada A1c por debajo de 7 % como explicamos previamente.

33

Finalmente el último principio es el de administrar secuencialmente terapias adicionales

en razón del progreso de la enfermedad. 20

Terapia con insulina: Como iniciar

Para empezar la terapia con insulina se han evidenciado varios caminos, sin embargo

tres han sido los descritos y usados ampliamente. Estos tres métodos incluyen el inicio

con 1) insulina basal una o dos veces al día 2) insulinas prandiales 3 veces al día; o 3)

insulinas premezcladas dos veces al día. 20

1) Insulina Basal

El método más simple consiste en agregar una sola inyección de una insulina de acción

larga o una insulina de acción intermedia. Los agentes orales se mantienen, permitiendo

disminuir la dosis de insulina o mejorar el control de las glicemias. Estudios han reportado

la habilidad de varias insulinas para suplementar los niveles basales de insulina

endógena, incluyendo la insulina bovina o la ultralenta humana, humana NPH, humana

70/30 (70 % NPH/ 30 % Regular) y el análogo de insulina glargina. Una sola inyección

debe ser administrada en la hora de sueño, pero la insulina 70/30 debe ser administrada

antes de la cena, en tanto que la glargina, por su larga duración y relativa carencia de

efecto pico, puede ser administrada en la mañana, antes de la cena o durante la hora de

sueño. 20

La insulina determir es otra insulina de acción larga que actúa como un análogo de la

insulina, recientemente ha sido lanzada para s uso clínico. Como la glargina, determir

tiene un pico de acción menos pronunciado y una variabilidad diaria menor que otras

insulinas humanas, disminuyendo así el riesgo de hipoglicemia. Sin embargo parece

tener un pico más prominente y menos duración al compararla con la glargina, por lo

que muchos pacientes requieren de inyecciones dos veces al día para obtener un

beneficio. 20

2) Insulinas prandiales

34

Alternativamente, la insulina puede ser iniciada con la inyección de una insulina humana

regular o uno de los análogos de la insulina de acción rápida (aspártica, lispro, o glulisina)

antes de cada comida. En general, las terapias orales se continúan cuando se inicia la

insulina prandial.

3) Insulina premezclada

Las combinaciones premezcladas de la insulina rápida o insulina de acción lenta con

insulina de acción intermedia han sido usadas ampliamente en la práctica clínica. Se

administran típicamente dos veces al día, antes del desayuno o antes de la cena. Los

estudios han mostrado que el uso común de las combinaciones 70 / 30 o 75/ 25 (70 o

75% de la de acción intermedia o de la insulina intermedia entre los picos de los

componentes individuales, por tanto dos inyecciones proveen 2 largos picos al día. 20

Transición al bolo basal de insulina

Con todos los tres métodos de inicio de la terapia de insulina descritos previamente,

muchos de los pacientes no alcanzan el objetivo de una hemoglobina glicosilada menor

de 7 %, e incluso en aquellos que lo logran, subsecuentemente experimenta una

reducción del control a través del tiempo. En el caso de regímenes usando solo insulina

basal o solo insulina prandial, el siguiente paso está claro. Cuando el uso de solo

insulina basal es insuficiente, se debe agregar insulina prandial; cuando la insulina

prandial es insuficiente se debe agregar insulina basal. En el caso de regímenes de

insulina premezclada dos veces al día que resultan insuficientes, el siguiente paso no

esta tan claro y existe importantes controversias teóricas y con evidencia experimental.

Adición de insulina basal

Como señalamos previamente después de la monoterapia oral y la combinación de de

dos agentes orales para intensificar el tratamiento, el siguiente paso para cumplir con los

objetivos del tratamiento de la Diabetes es el de adicionar insulina basal. Para lo cual la

inyección de insulina de acción larga es un método adecuado ya que significa una sola

35

inyección diaria, con una sola prueba de glucosa al día. Los ajustes de las dosis se

basan en los valores de glucosa en ayunas que son fáciles de interpretar y manejar por

parte del paciente. Inicialmente se puede manejar una dosis arbitraria (10 unidades en la

hora de sueño), o basado en peso (0.1 o 0.15 unidades por kg de peso). Tanto la

insulina NPH o la glergina puede ser efectivas. Sin embargo la glargina causa menos

hipoglicemia. 20

Los métodos para ajustar las dosis de insulina basal han sido revisados por los estudios

TReat- to Target Trial y el estudio LANMET. A continuación resumimos en la siguiente

tabla los resultados de estos estudios.

Tabla 6. Métodos para ajustar las dosis de insulina

Treat- to- Target Trial LANMET STUDY

Dosis de inicio 10 unidades 10 o 20 unidades

Frecuencia de revaluación Semanalmente 2-3 veces por semana

36

del esquema

Rangos de glucosa (mg/dl) Incrementos de insulina

> 180 8 4

140- 180 6 2

120-140 4 2

100- 120 2 2

Fuente: Diabetes Mellitus. An Evidence-Based Approach to Practical Management

Terapia intensiva de insulina

Régimen de separación – mezcla

Uno de los esquemas más usados para el uso de insulina como monoterapia es el

régimen separado- mezclado (Split-mixed régimen) que consiste en una dosis previa al

desayuno y previa a la cena de una mezcla entre una insulina de acción intermedia y una

de acción rápida. El promedio necesario de la dosis de insulina para mantener los niveles

de control de glicemia se acercaron a 100 unidades por día (1 unidad por kg de peso),

con aproximadamente 50 % del total requerido antes del desayuno y 50 % antes de la

cena. En el caso de la NPH la razón es de 75%: 25%

Régimen de insulina premezclada

La combinación de análogos de la insulina de acción rápida y insulina de acción

intermedia se elaboraron como formulas de insulina premezclada. Son efectivos en

pacientes con diabetes tipo 2 que sufren de obesidad. Una de estas preparaciones es el

37

Humalog Mix 75/25, que se trata de 25 % de una insulina de acción rápida como la lispro

y 75 % de una insulina de acción intermedia llamada NPL (neutral protamine lispro).

Régimen de bolo de insulina

Los regímenes se basan en las propiedades de las diferentes insulinas que señalamos

previamente. Cuyo objetivo es el de individualizar el tratamiento según las glicemias de

los pacientes. Según la medicina basada en la evidencia las recomendaciones son el uso

de:

1) Insulina glargina una vez al día,

2) Insulina determir una o dos veces al día o

3) NPH administrada 2- 4 veces al día.

Es importante lograr esquemas de tratamiento simples que sean comprendidos y

utilizados por los pacientes que con frecuencia son mayores. Se debe utilizar el menor

número posible de 'inyecciones considerando el uso de análogos de insulina de acción

prolongada (Glargina) y/o premezclas (insulina corriente y NPH o análogos de insulina de

acción ultrarrápida y NPl o NPA). Cualquiera sea el esquema de insulinoterapia siempre

intentará imitar la secreción de insulina endógena, planteándose el objetivo de lograr

niveles de HbAlc < él 6.5% sin provocar excesivas hipoglucemias.

Dosis basales:

Diferentes estudios que compararon regímenes basales efectuados con insulina NPH (:1

a 2inyecciones por día) y el análogo ultralento de insulina Glargina, demostraron igual

control metabólico, este último produce menos hipoglucemias mejorando así la calidad de

vida de los pacientes.

La dosis inicial de insulina para Los regímenes basales se calcula por dos métodos

simples:

38

Cálculo por Kg de peso real (0.2 U/Kg). Una persona de 70 Kg comenzaría con 14 U

de insulina en una dosis de NPH nocturna o en dos dosis (50% a la mañana o al

mediodía y 50 % al acostarse, o bien 1 sola dosis de insulina Glargina administrada

antes de la cena, al acostarse o antes del desayuno

Cálculo por promedio de glicemias matinales de los últimos 7 días al que se le quita la

última cifra y se le resta el número 10. Ejemplo: promedio de glucemias 230 mg/dl, se

saca el 0 y se le resta 10 lo que nos da un resultado de 13 unidades administradas en

una o dos dosis de NPH o 1 dosis de insulina Glargina.

El ajuste posterior y el control de dosis se harán evaluando:

Los monitoreos glucémicos dé la madrugada (esporádicamente) y sobre todo las

glucemias previas al desayuno (control de NPH nocturna),

Los monitoreos previos a almuerzo y merienda (control de NPH matinal) o

monítoreos previos a merienda y cena (NPH previa al almuerzo).

En el caso de insulina Glargina los monitoreos utilizados; serán de las 03:00 hs

(esporádicamente) y los 4 preprandiales del día.

Los ajustes de dosis se harán cada 3 a 4 días (NPH) o cada 7 a 10 días (Glargina)

subiendo o bajando, según corresponda, un 20% de la dosis utilizada. Se

controlará cuidadosamente que el paciente siga un plan alimentario adecuado para

evitar el incremento de peso.

Estos esquemas se pueden resumir en la figura que presentamos a continuación:

Tabla 7. Esquemas de tratamiento para Monoterapia con Insulina

Monoterapia con insulina – Esquemas de tratamiento

Desayuno Almuerzo Cena Al acostarse

39

NPH - - NPH

Regular o Ultra

Rápida (UR)

Regular o UR Regular o UR Regular o UR

Mix MIx Mix -

Regular o UR +

NPH

Regular o UR +

NPH

Regular o UR +

NPH

-

Fuente: Diabetes Mellitus. An Evidence-Based Approach to Practical Management

Elaboración: Roberto Arregui, Pablo Buitrón

1.8. Enfermedad Coronaria Aguda

El término enfermedad coronaria aguda abarca una serie de enfermedades que resultan

del cambio a un estado ateromatoso de las arterias coronarias. Denota además los

episodios de isquemia miocárdica debido al déficit de perfusión a nivel del flujo coronario.

Aunque exista una gran cantidad de exámenes auxiliares que ayuden a la determinación

de la enfermedad coronaria aguda, el diagnóstico se basa sobre todo en el juicio clínico.

El fenómeno se explica por la progresión del estado ateromatoso de las arterias

coronarias. En un principio el agrandamiento de las placas y la reducción de la luz de la

arteria, disminuyen el nivel de flujo a nivel coronario. Siendo el metabolismo cardiaco

dependiente de oxígeno, variaciones pequeñas del mismo desencadenan alteraciones

importantes en su función. Las arterias coronarias aportan 1/2 litro de sangre por minuto

al corazón. En la mayoría de casos el bloqueo arterial ocurre cuando la mayor parte de la

arteria, por lo general en las áreas de conjunción de los vasos, reduce el tamaño de su

luz disminuyendo el flujo y por tanto el aporte hacia los tejidos. Eventualmente el flujo

40

sanguíneo presenta una reducción de tal importancia que el músculo cardiaco no puede

recibir un aporte adecuado de oxígeno para continuar trabajando.

En los estadios iníciales, la enfermedad coronaria tiene poco efecto sobre el flujo

sanguíneo cardiaco. A medida que la placa aumenta de espesor, bloquea parte del lumen

de la arteria, interfiriendo con la cantidad de sangre administrada. La enfermedad

coronaria puede permanecer asintomática por un período relativo. En un punto, el

bloqueo es suficiente (diámetro interno de la arteria reducido en 50 % del valor normal)

como para causar isquemia por aporte insuficiente de oxígeno al músculo cardiaco.

Clínicamente este estado de hipoperfusión se manifiesta en diversos estadios clínicos

que clásicamente se los han dividido en angina de pecho estable, angina de pecho

inestable, infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, e infarto agudo del

miocardio sin elevación del segmento ST.

1.8.1 Angina de pecho

La causa más frecuente de angina de pecho es la aterosclerosis coronaria y, a su vez, la

angina es la manifestación más frecuente de la cardiopatía isquémica. En general se

calcula que, cuando aparece isquemia con el ejercicio, la luz vascular está obstruida en

un 70% por parte de la placa de ateroma, mientras que cuando existe isquemia en reposo

supera el 80 ó 90%.25

1.8.1.1 Angina de pecho estable

La angina es la traducción clínica de una isquemia miocárdica transitoria que ocurre

siempre en circunstancias parecidas. Los factores de riesgo más importantes son: sexo

masculino, edad mayor a 50 años, tabaquismo, diabetes, dislipidemia, hipertensión.25

41

El diagnóstico es principalmente clínico. Al realizar esfuerzos de una determinada

intensidad, se presenta opresión retroesternal que comienza progresivamente y

desaparece paulatinamente con el reposo o la administración de nitroglicerina sublingual,

durando los episodios generalmente pocos minutos. Esta opresión puede irradiarse a

otras zonas y acompañarse de síntomas vegetativos (como sudoración fría o náuseas).

Lo característico de la angina estable es que esta clínica aparece siempre con esfuerzos

de intensidad parecida en cada paciente. Algunos signos inespecíficos son un soplo de

insuficiencia mitral por disfunción transitoria de los músculos papilares por isquemia, 3R o

4R, taquicardia.25

Clasificación de la gravedad clínica de la angina25:

I. Angina solo ante esfuerzos extenuantes. No limitación de la vida normal

II. Limitación ligera de la actividad física. La angina aparece al caminar rápido o subir

escaleras o cuestas. Puede caminar más de 1 a 2 manzanas o subir un piso de

escaleras.

III. Limitación marcada de la actividad física. La angina aparece al caminar 1 o 2

manzanas o al subir un piso de escaleras.

IV. Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina. El síntoma puede aparecer

en reposo.

Pruebas complementarias 25:

- ECG: durante la crisis puede ser normal en el 50% de los casos o puede presentar

alteraciones inespecíficas del ST o de la onda T.

42

- Durante la crisis de dolor es típico el descenso del ST.

- Rx tórax: datos inespecíficos dependiendo de la patología asociada (HTA).

- Ergometría: el objetivo es detectar la isquemia mediante síntomas clínicos y

electrocardiográficos (descenso del segmento ST).

- Coronariografía, que identifica la anatomía del árbol coronario y sus lesiones.

Manejo: El tratamiento es ambulatorio mediante la identificación de factores de riesgo.

Los pilares del mismo son: antiagregantes (ácido acetilsalicílico (AAS) o clopidogrel si hay

intolerancia digestiva) y antianginosos (betabloqueantes, de elección porque aumentan la

supervivencia, antagonistas del calcio y/o nitratos) de por vida. Posteriormente se

realizará ergometría para evaluar la respuesta al tratamiento, así como para identificar a

los pacientes de alto riesgo, en los que se valorará la realización de coronariografía con

vistas a revascularización.

1.8.1.2 Angina de pecho inestable

La angina inestable se engloba dentro de los llamados síndromes coronarios agudos,

junto con el IAM sin elevación del ST y el IAM con elevación del ST.25 Esta agrupación se

ha realizado porque en la mayor parte de ellos existe una fisiopatología común, esto es,

un fenómeno de trombosis en una placa de ateroma. El grado de ocupación de la luz del

vaso es el que determina si se produce un IAM o si se manifiesta como una angina

inestable.

Clasificación de la angina inestable 25:

I. Angina en reposo: Angina que empieza en reposo. Generalmente es de duración

prolongada (>20min).

II. Angina de reciente comienzo (<2meses), al menos clase III de la CCS.

III. Angina acelerada: Incremento del número, intensidad, duración o umbral de

aparición de la angina en un paciente con angina de esfuerzo estable previa.

43

Tipos de anginas inestables:

- Dolor anginoso que aparece en reposo.

- Angor de duración prolongada (más de 20-30 minutos).

- Dolor que aparece con mayor frecuencia de la habitual, a esfuerzos menores o con

mayor intensidad (evolución acelerada).

- De inicio reciente (menos de 1 ó 2 meses).

- Angor postinfarto: el que aparece en el mes siguiente al evento.

Tratamiento:

I. Hospitalización

II. Monitorización

III. Inicio de antiagregación con AAS (75-300 mg/día) asociada o no a clopidogrel.25 El

asociar clopidogrel ha demostrado disminuir el número de eventos coronarios

recurrentes en un 20%, pero debe omitirse si el paciente puede someterse a

revascularización coronaria quirúrgica en los cinco días siguientes por el mayor

riesgo hemorrágico. En los casos de alto riesgo (cambios electrocardiográficos o

elevación de troponina) se pueden utilizar los inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa

(tirofiban, eptifibatide o abciximab) y posteriormente realizar coronariografía.

IV. La anticoagulación se puede realizar con heparina no fraccionada (manteniendo un

PTT entre 1,5-2 veces el valor del control) o actualmente con heparina de bajo peso

molecular (enoxaparina).

V. Fármacos antianginosos, betabloqueantes preferiblemente, calcioantagonistas y/o

nitratos.

VI. Considerar estrategia invasiva precoz o una conservadora. En la primera, los

pacientes son derivados a coronariografía diagnóstica, mientras que en la segunda

44

se procede a estabilizar clínicamente y posteriormente se indica o no la realización

de coronariografía según los hallazgos de las pruebas de detección de isquemia y

la evolución del paciente.

1.8.2 Isquemia silente (asintomática).

Es la demostración en el Holter de cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia

miocárdica, pero que no se acompañan de dolor ni de otros síntomas.25

Son frecuentes en los enfermos que tienen angina de pecho, pero también pueden darse

en individuos asintomáticos que nunca han tenido angina. La presencia de isquemia

silente es prevalente en pacientes diabéticos, siendo los estudios de perfusión un

adecuado método para su detección. La aparición de episodios frecuentes de isquemia

silente funciona como un factor de mal pronóstico en los individuos con angina de

pecho.25

También existe un aumento de la incidencia de eventos coronarios agudos en sujetos

asintomáticos que tienen una prueba de esfuerzo positiva. Dichos individuos deben

someterse a un estudio de mayor o menor detalle dependiendo de cada caso concreto.

1.8.3 Infarto agudo de Miocardio con elevación del segmento ST

1.8.3.1 Epidemiología

El infarto agudo del miocardio (IAM) es una de las entidades que se diagnostican con

mayor frecuencia en sujetos hospitalizados en países industrializados. En Estados

Unidos, un promedio de 650.000 pacientes presentan IAM nuevo y 450.000 infarto

recurrente, cada año. La mortalidad temprana (a 30 días) por IAM se acerca a 30%, y

más de 50% de las víctimas fallecen antes de llegar al hospital. La mortalidad después de

hospitalización por IAM ha disminuido cerca de un 30% en los últimos 20 años, pero

alrededor de uno de cada 25 pacientes que sobreviven a la hospitalización inicial, fallece

45

en los 12 meses siguientes al infarto. La supervivencia se acorta enormemente en los

ancianos (mayores de 75 años).26

1.8.3.2 Patología

Como señalamos la reducción de la luz vascular por la formación de placas de ateroma

se acompaña de una reducción del flujo sanguíneo coronario, si a esto se suma la

presencia de un trombo, rápidamente se desencadena un IAM con elevación del

segmento ST.

En el IAM con elevación del ST, la trombosis persistente con oclusión completa es la

causa más frecuente: en 68-75% de los casos fatales, ésta es precipitada por la ruptura

de una placa vulnerable. 27

Después de que al comienzo se deposita una sola capa de plaquetas en el sitio de la

placa rota, algunos agonistas estimulan la activación de los trombocitos (colágena, ADP,

adrenalina, serotonina). Una vez que los agonistas estimularon las plaquetas, se produce

y libera tromboxano A2 (potente vasoconstrictor local), que activa todavía más las

plaquetas y hay resistencia a la trombolisis.

Además de la generación del tromboxano A2, la activación de las plaquetas por acción de

agonistas incita un cambio de conformación en el receptor de IIb/IIIa.27

Otros mecanismos que se producen son: inflamación, erosión de la placa y en raras

ocasiones, embolización. Casi de todos los trombos que evolucionan a infarto parecen

desarrollarse sobre placas que han venido causando estenosis leve o moderada; sin

embargo, aquellas que causan obstrucción severa ofrecen más riesgo de causar eventos

agudos.28

1.8.3.3 Clínica

La molestia inicial más frecuente en personas con STEMI es el dolor, profundo y visceral;

los pacientes usan algunos adjetivos para describirlo como pesado, constrictivo y

46

opresivo, aunque a veces se usan los calificativos de punzante o quemante Sus

características son semejantes a las de la angina de pecho, aunque suele ser más

intenso y duradero. El dolor aparece en la zona central del tórax, en el epigastrio o en

ambas regiones, y a veces irradia a los brazos. El dolor puede irradiar incluso a la nuca;

suele acompañarse de debilidad, sudoración, náusea, vómito, ansiedad y sensación de

muerte inminente. Puede comenzar cuando la persona está en reposo, pero si lo hace

durante un período de ejercicio, no desaparecerá al interrumpir la actividad, a diferencia

de lo que ocurre con la angina de pecho.27

1.8.3.4 Diagnóstico

El diagnóstico clínico del IAM requiere una evaluación integral del historial del paciente

con la combinación de evidencia indirecta de la necrosis del miocardio usando métodos

bioquímicos, electro cardiográficos o de imagen.28 En la siguiente tabla resumimos los

elementos mencionados para el diagnostico en IAM.

Tabla 8. Aspectos del Diagnóstico de infarto de miocardio por diferentes técnicas

Aspectos del Diagnóstico de infarto de miocardio por diferentes técnicas

Bioquímica Marcadores de muerte de células de miocardio recuperadas de

47

muestras de sangre

Electrocardiograma

Evidencia de isquemia miocárdica (Anomalía en las ondas ST y T)

Evidencia de pérdida de función eléctrica del tejido cardíaco (Ondas Q)

ImágenesReducción o pérdida de la perfusión tisular.

Anomalía motora de la pared cardiaca

Fuente: ACC-AHA. Guías Clínicas para el infarto de miocardio.29

Elaboración: Roberto Arregui, Pablo Buitrón

1.8.3.4.1 Marcadores Cardíacos

- La CPK total comienza a elevarse a las 4-8 horas del comienzo de los síntomas, y

permanece elevada hasta que se normaliza a las 48-72 horas. Los valores normales

son menores en la mujer que en el hombre. Son de 190 U/L en hombres y hasta 166

U/L en mujeres.

- La isoenzima MB de la CPK (CPK-MB) aparecen en el suero tres horas después del

comienzo del IAM, con un pico máximo a las 18-20 horas, alcanzando valores 16 veces

superiores al normal. A partir de este punto desciende lentamente y persiste elevada al

menos 2 días.31 Los valores normales son de 40- 150 U/ L.

- La troponina-I se eleva a partir de las 2-3 horas del comienzo de los síntomas, con un

valor máximo a las 16 horas. Desciende bruscamente hasta las 48 horas, y a partir de

entonces se produce un lento descenso; puede detectarse todavía el 7º-8º día.31 Valores

entre 0.10 ng/ml implican daño celular miocárdico menor, en tanto que valores sobre

1,00 ng/ml indican daño miocárdico mayor.

- La mioglobina es la primera que se eleva pero con poca especificidad. De las cifras más

altas de sensibilidad en el plazo de dos horas del comienzo del dolor, se eleva 10 veces

con respecto a la troponina-I y la CPK-MB. Alcanza su pico a las 8 horas y desciende

48

bruscamente a valores normales a las 18 horas.32 Los valores normales van desde 0 a

85 ng/ml.

1.8.3.4.2 Electrocardiograma

Un infarto en evolución se traduce en elevación del segmento ST en el punto J, mayor de

2 mm de V1 a V3 o mayor de 1 mm en otras derivaciones. Un infarto clínicamente

establecido se puede definir como cualquier onda Q en derivaciones V1 hasta V3, u onda

Q mayor de 0,03 segundos en las derivaciones I, II, aVL, aVF, V4, V5 o V6

1.8.3.4.3 Imágenes

Ecocardiograma: Se necesita una afectación superior al 20% del grosor de la pared

miocárdica, para que se detecte una alteración de la contractilidad segmentaria.

Gammagrafía de Perfusión Miocárdica: Se necesita una cantidad de músculo

miocárdico afectado superior a 10 gramos para ser detectado por la perfusión de

radionúclidos.

1.8.3.5 Criterios Diagnósticos

1.8.3.5.1 Criterio de IM agudo, en evolución o reciente

Cualquiera de los dos criterios siguientes:

1. Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y disminución

más rápida (CK-MB) de marcadores biológicos de necrosis miocárdica, acompañados

de al menos uno de los siguientes:

– Síntomas de isquemia.

– Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG.

– Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento

ST).

– Intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria).

49

2. Hallazgos anatomopatológicos de IM.

1.8.3.5.2 Criterio de IM establecido (o antiguo)

Cualquiera de los dos criterios siguientes:

1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede

recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica

pueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el proceso

agudo.

2. Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización.31

1.9 Diabetes y enfermedad cardiovascular

De las consecuencias que amenazan la vida de los pacientes diabéticos, las de mayor

importancia son la enfermedad cardiovascular y el infarto. Éstas patología tienen dos

veces más riesgo de presentarse en pacientes diabéticos comparados con no diabéticos.5

De todas las complicaciones, la enfermedad cardiovascular es la de mayor incidencia. El

estudio Framingham reveló 5 veces más riesgo de insuficiencia cardiaca, enfermedad

arterial periférica, enfermedad coronaria, infarto de miocardio y muerte súbita en

pacientes con diabetes mellitus.6 Es por esto que se le considera a la Diabetes como un

factor de riesgo mayor para el desarrollo de enfermedad cardiovascular.5 Las

complicaciones por enfermedad cardiovascular aparecen a una edad temprana y

frecuentemente producen muertes prematuras.14 La mayoría de complicaciones

cardiovasculares se relacionan con un defecto en el bombeo de la sangre desde el

corazón hacia todo el cuerpo. La diabetes puede cambiar químicamente ciertos

componentes en la sangre que producen un estrechamiento de los vasos o un cierre

completo de los mismos.14

50

El sinergismo entre la hiperglicemia y otros factores de riesgo cardiovascular aumenta la

morbilidad y mortalidad cardiovascular en diabéticos. Se ha demostrado que controlando

todos los factores de riesgo cardiovascular, existe 2 veces más riesgo en hombres y 4

veces más riesgo en mujeres diabéticas de sufrir muerte por eventos cardiovasculares.33

Anteriormente se han realizado estudios relacionando un mal control clínico de la

diabetes con un mayor riesgo de complicaciones luego de un evento cardiovascular en

diabéticos. Por ejemplo se evitaba el uso de B-Bloqueadores por el riesgo de

hipoglicemia y de malos controles en los valores de glucosa. Sin embargo, se ha

demostrado que los pacientes diabéticos que han cursado con IM, tienen una mejor

respuesta al tratamiento que pacientes no diabéticos. Algunos estudios han comprobado

que los procedimientos invasivos tienen mejores resultados en pacientes diabéticos que

en no diabéticos. De todas maneras, a largo plazo, el diabético tiene una mayor

mortalidad y mayores probabilidades de reinfarto que los no diabéticos.

En pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes se han identificado factores de

riesgo tradicionales para enfermedad coronaria.5

- Dislipidemia

- Hipertensión

- Obesidad

- Sedentarismo

- Tabaquismo

- Microalbuminuria

- Macroalbuminuria

- Elevación de creatinina sérica

- Función plaquetaria anormal

51

- Resistencia a la insulina

Sin embargo, estos factores no explican el gran aumento de riesgo cardiovascular en

diabéticos. Es por esto por lo que se han identificado factores de riesgo específicos de la

diabetes que aumentan el riesgo de enfermedad coronaria. Por ejemplo las placas

ateroscleróticas en pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de ruptura que en no

diabéticos.5 En un análisis de placas carótidas conseguidas por endarterectomia en

diabéticos, se encontró un mayor infiltrado de células inflamatorias y un mayor contenido

de lípidos que en pacientes no diabéticos.5 Esta respuesta inflamatoria aumentada se da

por una sobreexpresión del receptor RAGE (receptor for advanced glycation end

products) que aumenta la actividad de las metaloproteinasas de la matriz

desestabilizando las placas. Niveles elevados de Hemoglobina A1c se relacionan con

aumentos del RAGE.5 Además, se ha demostrado un aumento en la agregación

plaquetaria y en el número de moléculas de adhesión como la glicoproteina IIb/IIa y

ligando CD 40 que predisponen a la formación de trombos.34

Personas con resistencia a la insulina y DM 2, presentan un aumento en los niveles del

inhibidor del activador del plasminógeno y fibrinógeno, lo que aumenta el proceso de

coagulación, afecta la fibrinolisis, favoreciendo la creación de trombos. Esto explica el

porqué muchas veces no se logra una buena revascularización después de una

recanalización percutánea en paciente infartados que sufren diabetes.5

Pacientes con DM también presentan un aumento en la incidencia de insuficiencia

cardíaca. Su etiología es multifactorial, incluyendo factores como Infarto de miocardio

previo por aterosclerosis, hipertensión y disfunción del miocardio por hiperglicemia

crónica. Se ha demostrado que pacientes con diabetes tienen 2 a 5 veces mayor riesgo

de desarrollar insuficiencia cardíaca que no diabéticos, lo que posteriormente aumenta su

mortalidad.34 Pacientes diabéticos y no diabéticos comparten las mismas causas

fundamentales para desarrollar la insuficiencia cardíaca. En ambos grupos se ha visto

52

que infartos de miocardio previos y disminución de la contractibilidad del segmento

infartado predispone a una insuficiencia cardíaca congestiva. Otros factores que

contribuyen son la hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda y falla valvular. A pesar

de que la diabetes representa un factor de riesgo muy importante para falla cardíaca, muy

rara vez predispone independientemente su desarrollo sino que se asocia con otros

factores de riesgo.

Existe preocupación acerca de las posibles propiedades aterogénicas de la insulina,

relacionando su uso con aumento del riesgo cardiovascular. Sin embargo, estudios en

pacientes tratados con insulina y sulfonilureas no han demostrado aumento en el riesgo

de complicaciones cardiovasculares en DM 2.5

1.9.1. Aproximación epidemiológica

Un estimado de 60-70 % de personas con diabetes morirá por un evento aterosclerótico

como infarto de miocardio o derrame cerebral. Los eventos cardiovasculares son 2- 4

veces más comunes en diabéticos en comparación con personas no diabéticas.35 Según

la OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes), la diabetes

aumentó significativamente todas las causas de muerte y la incidencia de un nuevo

infarto de miocardio, derrame cerebral y falla cardiaca durante un seguimiento de dos

años en pacientes que fueron hospitalizados por presentar angina inestable o infarto de

miocardio sin ondas Q.32

Durante la última década la mortalidad por enfermedad coronaria aguda ha disminuido de

manera importante.5 Sin embargo, el exceso de morbimortalidad relacionado con

diabetes no ha disminuido a pesar de ajustar factores de riesgo tradicionales.34 Como

muestra el figura a continuación la incidencia de infarto agudo de miocardio en pacientes

diabéticos en un periodo de evaluación de 7 años, supera 2 veces tanto en aquellos con

resultados no fatales como en aquellos que murieron por esta causa.

53

No DiabeticosDiabeticos

Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad coronaria. Incidencia de 7 años de infarto de miocardio (MI) fatal y no fatal.

Incid

enc

ia de In

farto ag

ud

o d

e mio

card

io d

uran

te 7 año

s

Figura 3. Incremento del riesgo de enfermedad coronaria en pacientes con DM 2

comparado con no diabéticos.

El estudio Framingham demostró un riesgo dos a tres veces mayor de ateroesclerosis en

pacientes diabéticos comparado con no diabéticos.6 También se ha demostrado que

pacientes con diabetes, sin antecedentes de infarto miocardio previo, presentan el mismo

riesgo de infarto que pacientes con infarto de miocardio previo.36

La incidencia de eventos cardiovascular es mayor en mujeres que en hombres. En

muchos estudios como SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded

Coronaries for Cardiogenic Shock), GISSI-2 (Gruppo Italiano per lo Studio della

Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico-2), WHO MONICA (World Health Organization

Multinational Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Disease), se ha

determinado una tasa de mortalidad de 40%- 50 % en hombres comparado con un 80- 90

% en las mujeres diabéticas.37-39

54

Fuente: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction.34

Pese a estas cifras comprobadas por estudios científicos, y las implicaciones de los

mismos, la mayoría de pacientes diabéticos no se sienten con un riesgo mayor de sufrir

un infarto agudo de miocardio o derrame cerebral. Esto fue comprobado en el año 2002

por una investigación en los Estados Unidos donde 68 % de los pacientes diabéticos no

se consideraban a sí mismos en alto riesgo de sufrir un ataque cardiaco o derrame

cerebral.40

1.9.1.1. Suma de factores de riesgo tradicionales para enfermedad coronaria aguda

en diabetes

Actualmente se ha establecido que factores de riesgo como hipertensión, dislipidemia,

obesidad, resistencia a la insulina, entre otros, ocurren al mismo tiempo que la diabetes.

50% de pacientes con diabetes tienen hipertensión y 30% tienen hipercolesterolemia al

momento del diagnóstico.36 Así como en pacientes no diabéticos, estos factores de riesgo

predisponen, independientemente, un riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular.

En la siguiente figura se muestra en efecto mencionado de la suma de factores de riesgo

sobre la enfermedad coronaria aguda.

Figura 4. Influencia de múltiples factores de riesgo en las tasas de mortalidad por

enfermedad cardiovascular en pacientes con y sin diabetes.

55

Existen algunos estudios que sugieren que el riesgo cardiovascular asociado a la DM 2

es consecuencia de la insulino resistencia en los estadios prediabeticos.42 Pacientes que

se convierten en diabéticos luego de un estado prediabético, presentan valores más

elevados de presión arterial, triglicéridos y valores más bajos de HDL. Esto sugiere que

los cambios aterogénicos durante el estado prediabético se asocian con la resistencia a

la insulina, por lo que tratamientos que aumenten la secreción de insulina disminuirían el

riesgo cardiovascular. 5

En pacientes recientemente diagnosticados de diabetes, los factores de riesgo asociados

que predisponen mayormente a la enfermedad coronaria aguda son:

- Niveles elevados de LDL

- Niveles bajos de HDL

- Aumento de Hb A1c

- Valores elevados de presión arterial

56

Fuente: Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial.41

- Tabaquismo

1.9.1.2. Los valores de glucosa plasmáticos y la resistencia a la insulina actúan

como factores independientes para desarrollar aterosclerosis

La hiperglicemia puede ser la causante del exceso de riesgo de enfermedad coronaria

aguda. Se realizó un estudio en el que se comprobó que mientras mayores eran los

valores de glucosa en sangre existía una mayor mortalidad por enfermedad

cardiovascular y por enfermedad isquémica, al igual que aumentaba la mortalidad por

todas las causas.5 A continuación mostramos en la figura los resultados de dicho estudio

como podemos observar a medida que incrementan los valores de glucosa en sangre la

mortalidad por enfermedad cardiovascular incrementa.

Figura 5: Mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y mortalidad

relacionada con enfermedad cardíaca isquémica en pacientes con DM 2 por quintiles de

valores de glucosa en ayunas.

57

Mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y mortalidad por enfermedad coronaria aguda en pacientes con DM 2 por valores de glucosa

Mortalid

ad (%)

Quintiles de valores de glucosa en ayunas

Mortalidad por enfermedad coronaria isquémica %Mortalidad cardiovascular %Mortalidad por todas las causas %

1.9.2 Aproximación clínica

La enfermedad coronaria arterial es un proceso dinámico caracterizado por periodos

prolongados de quiescencia desarrollo y progreso de la paca aterosclerótica, con

episodios esporádicos de ruptura aguda de la placa que pueden llevar a una angina

inestable o IAM.

Como consecuencia de esto los estudios han identificado dos grupos:

1) Enfermedad coronaria arterial crónica, caracterizada por desarrollo de enfermedad

aterosclerótica y progresión insidiosa que puede o no estar asociada con sintomatología.

Es causada por un desbalance entre el aporte sanguíneo y la demanda del mismo,

resultado de la curación de la lesión obstructiva aterosclerótica.

2) Síndromes coronarios agudos, incluyendo IAM, caracterizados por una presentación

clínica aguda causada por la ruptura de una placa aterosclerótica inestable en una arteria

58

Fuente: Long-term glycemic control relates to mortality in type II diabetes.42

Quintiles de valores de glucosa en ayunas

coronaria con el subsecuente desarrollo de un trombo y deterioro del flujo sanguíneo

coronario. 20

1.9.3 Fisiopatología de la diabetes y la enfermedad coronaria. Los mecanismos de

la aterosclerosis.

El Programa Nacional para la educación sobre el colesterol ha definido a la diabetes

como un “equivalente de riesgo ateroesclerótico” por las diversas implicaciones que tiene

esta patología sobre el desarrollo de aterosclerótico y por tanto de enfermedad coronaria.

Los diversos elementos implicados en esta asociación los mostramos a continuación.

1.9.3.1 Dislipidemia

Clínicamente, la dislipidemia se correlaciona directamente con la aterosclerosis, y el 97 %

de pacientes diabéticos tienen dislipidemia.43

El perfil lipídico de un paciente diabético muestra el predominio de las moléculas de baja

densidad LDL, con una reducción de las de alta densidad HDL, y un aumento significativo

de los triglicéridos. Las anomalías también se ven reflejadas en la estructura de las

partículas de lipoproteínas.

En la diabetes, la forma predominante de LDL colesterol es la forma pequeña densa. Las

pequeñas partículas de LDL son más ateroscleróticas que las grandes partículas porque

pueden penetrar fácilmente y formar adherencias más fuertes en la pared arterial, y son

más susceptibles a oxidación. 44

Los mecanismos para que se produzca dislipidemia se han estudiado. La anomalía

primaria que lleva a la dislipidemia diabética es un incremento en el flujo de los ácidos

grasos desde el tejido adiposo hacia el hígado. La resistencia a la insulina, la deficiencia

de insulina, o ambos llevan a un fallo en la supresión de la hormona lipasa en los

adipositos promoviendo la liberación de ácidos grasos no esterificados en el plasma. La

respuesta del hígado es la de empacar y exportar los ácidos grasos como triglicéridos en

59

VLDL, aumentado los niveles de VLDL en el plasma. La forma de circular los ácidos

grasos de VLDL es a través de la lipoproteína lipasa. Sin embargo la actividad de la

lipoproteína lipasa está reducida en la diabetes o en la resistencia a la insulina, y los

niveles de VLDL triglicéridos se acentúan.20

Los niveles altos y la alta resistencia de la LDL maximiza la oportunidad para que las

reacciones enzimáticas, oxidativa y otros procesos dañen la integridad individual de las

partículas, exponiendo el lado hidrofóbico u otros lados que median la agregación, fusión

y la unión de la partículas a la matriz así como también el crecimiento de células

espumosas.45

Por su lado la LDL oxidada es pro-aterogénica porque una vez que las partículas se

oxidan adquieren nuevas propiedades que son reconocidas por el sistema inmune como

“extrañas”. De esta forma las LDL oxidadas producen una serie de respuestas biológicas

anormales, como la atracción de leucocitos a la intima del vaso, mejorando la capacidad

de los leucocitos de ingerir lípidos y diferenciarlos en células espumosas, y estimular la

proliferación de leucocitos, células endoteliales, y células de musculo liso.46

Algo que vale señalar es que así como la glicosilación se produce a nivel de la

hemoglobina, la glicosilación también se lleva a cabo a nivel de las LDL, y esto según se

ha demostrado lleva a un aumento de la vida media de las LDL. Paradójicamente las HDL

tras la glicosilación disminuyen su vida media.47

Como señalamos la hipertrigliceridemia dada por el flujo incrementado de ácidos grasos

hacia el hígado lleva al incremento de producción de pequeñas partículas de LDL y

disminuye a su vez el transporte de HDL de vuelta hacia el hígado.

1.9.3.2 Quilomicronemia

Los quilomicrones actúan con la lipoproteína lipasa periférica, de tal forma que la dieta

grasa se elimine rápidamente de la sangre. Bajo condiciones de déficit de insulina la

actividad de la lipoproteína lipasa está reducida. Por tanto hay un acumulo de

60

quilomicrones que se pueden observar en sangre hasta 24 horas después de la ingesta

de grasas. Esto puede predisponer a una pancreatitis sumando además el efecto de la

elevación de los triglicéridos en la diabetes.

1.9.3.3 Formación de placas.

Los mecanismos señalados previamente contribuyen en la formación de placas, se sabe

por ejemplo que los pacientes con diabetes tienen una placa aterosclerótica rica en

lípidos que es más vulnerable a ruptura que aquellos pacientes que no tiene diabetes.15

De la misma forma se ha señalado un mayor número de células inflamatorias y

marcadores inflamatorios en comparación con las placas de pacientes no diabéticos.

Las estrías grasas son lesiones ateroscleróticas que aparecen durante la adolescencia en

las coronarias y en la aorta. Estas lesiones no aumenta la intima ni predisponen a

trombos, por lo tanto solo son importantes como precursores de lesiones más avanzadas.

Histológicamente las estrías grasas contienen macrófagos llenos de lípidos y en menos

cantidad lípidos ligados a células de musculo liso. Los macrófagos provienen de

monocitos circulantes que migran desde la sangre a través del endotelio arterial, un

efecto mediado por las moléculas de adhesión que producen una regulación positiva a la

hipercolesterolemia, los procesos inmunes, fumar, o la hipertensión.

Alrededor de los 20 años de edad, lesiones elevadas o placas fibrosas empiezan a

aparecer en las coronarias proximales, carótidas y después en arterias grandes. El

crecimiento de la intima en estas lesiones es debido a la proliferación de células de

músculo liso, de macrófagos y de la síntesis de grandes cantidades de colágeno y otras

proteínas del tejido fibrótico. La mayor parte de las placas poseen una región nuclear rica

en lípidos, hipocelular o acelular. Sin embargo se cree que el inicio de la formación del

núcleo graso empieza incluso en lesiones preexistentes como las estrías grasas.20

A medida que la placa crece y empieza a invadir el lumen arterial, toda la arteria sufre un

agrandamiento compensatorio.48 El mecanismo es dependiente de la regulación

61

endotelial del diámetro del la luz arterial gobernado por la velocidad sanguínea así como

el tono de la pared.49 Eventualmente el agrandamiento compensatorio falla, quizás

cuando la lesión de colágeno se extiende en casi toda la circunferencia de la arteria

dejando poco pared para tener un tono de respuesta.

Las anomalías dependientes de la relajación del endotelio de las arterias han sido

descritas en la diabetes y múltiples mecanismos parecen relacionar al fenómeno con el

aumento de eventos aterogénicos.50

La parte más peligrosa de la lesión aterosclerótica es el núcleo lipídico. Después de su

penetración hacia la profundidad de la intima, la infiltración de lípidos y la apoptosis

celular gradualmente agranda y progresivamente erosiona la capa fibrosa de la lesión.

Finalmente cuando la capa fibrosa se rompe la sangre disecciona en el núcleo, y alcanza

los componentes nucleares , que notablemente contienen una gran cantidad de factor

tisular trombogénico, que brotan hacia la luz arterial provocando rápidamente una

trombosis parcial o total de la arteria.

1.9.3.4 Reacción inflamatoria

La inflamación es una respuesta normal al daño tisular o la exposición a un patógeno. La

respuesta inflamatoria implica la activación de leucocitos mediados en parte por citocinas

y quimiocinas. Aunque la inflamación es beneficiosa, si esta respuesta es activada de

manera crónica puede tener un efecto perjudicial.

La diabetes ha sido conocida por largo tiempo como un estado de inflamación crónica de

bajo nivel y existe evidencia que sugiera que esta activación inmune puede preceder a la

resistencia a la insulina en los estados de diabetes y prediabetes y últimamente puede

ser el factor que inicialmente incremente el riesgo cardiovascular en el proceso de esta

enfermedad.12

62

Las formas en la que se explica la activación inflamatoria en la diabetes es a través de los

productos de glicosilación los cuales trataremos más adelante, la otra vía es a través de

la activación del complemento y de los productos de la oxidación.

En el núcleo lipídico aterosclerótico tiene gran cantidad de elementos protrombóticos

mediados a través de la activación del complemento. Tanto los cristales de monohidrato

de colesterol o las vesículas fosfolipídicas ricas en colesterol pueden activar el sistema

del complemento, generando un complejo terminal C5b-9. El receptor del complemento

c3b, así como la glicoproteína reguladora del complemento, se han descubierto en las

lesiones pero no en la pared arterial normal. Esto a su vez perite la expresión de diversas

citocinas inflamatorias. Entre estas las adipocinas (citoquinas liberadas del tejido

adiposo), que incluyen al factor de necrosis tumoral α, interleucina 1β, interleucina 6,

activador del inhibidor del plasminógeno 1 (PAI-1), todos se relacionan con la respuesta

inflamatoria.52 Niveles aumentados del PAI-1 implican una disminución de los

mecanismos normales de anticuagulación por una inhibición del sistema de fibrinólisis.

Los niveles de estas citocinas pro-inflamatorias aumentan en relación directa al aumento

de la masa grasa. Una excepción es la adipocina llamada adiponectina que presenta

propiedades antiinflamatorias, la misma que se encuentra disminuida en obesos;

exacerbando el proceso inflamatorio relacionado con la obesidad.52

El (PDGF) factor derivado de las plaquetas y el factor de crecimiento fibroblástico (bFGF)

han sido implicados en el crecimiento de musculo liso en modelos de lesión arterial.51 El

factor transformante del crecimiento β (TGFβ) promueve la producción de colágeno por

musculo liso pero suprime la actividad del macrófago. La interleucina -1 (IL-1) y el factor

de necrosis tumoral α (TNFα) tienen múltiples efectos sobre el balance

anticoagulante/procoagulante, promoviendo la expresión de células musculares lisas, y

disminuyendo la expresión de las metaloproteínas de la matriz.52

63

Las citocinas proinflamatorias causan o exacerban la lesión por variados mecanismo

incluyendo la permeabilidad vascular, la apoptosis, reclutamiento de leucocitos invasores

y la promoción de la producción de especies de reactivos del oxígeno (ROS).12

Se ha encontrado una producción disminuida de un potente vasodilatador el oxido nítrico,

y un incremento de la vasoconstricción y del factor endotelial- 1 en sujetos con síndrome

metabólico. Estas anomalías no solo promueven la vasoconstricción, sino que están

asociadas con la liberación de citocinas inflamatorias.

Los estudios epidemiológicos han relacionado los eventos cardiovasculares con

marcadores inflamatorios, de los cuales el más predictivo ha sido la proteína- c reactiva.

Cuando se mide a través de un ensayo de alta sensibilidad, la proteína C reactiva mejora

significativamente la predicción de riego cardiovascular, aun teniendo en cuenta otros

factores de riesgo vascular.53

Pickup y Mattock mostraron que el ácido siálico, un marcador de bajo nivel de

inflamación, puede ser un poderoso indicador de la prediabetes tipo 2, y que

adicionalmente puede predecir la mortalidad cardiovascular independientemente de otros

factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.54

1.9.3.5 Productos de glicosilación

La respuesta inflamatoria como mencionamos antes puede ser resultado también de la

sobre expresión de los RAGE: receptores para los productos finales de la glicosilación

avanzada (receptor for advanced glycation end products), que se correlacionan con los

niveles de la hemoglobina (HbA1C).

La diabetes también perturba la función vascular a través de la glicosilación no

enzimática de macromoléculas. En estados de hiperglucemia y de aumento de estrés

oxidativo, muchas proteínas e incluso lípidos son sometidas a glicosilación no enzimática.

Por ejemplo, la hemoglobina A1c, la forma glicosilada de la hemoglobina, que provee al

clínico de un indicador de hiperglucemia. Las proteínas glicosiladas pueden formar

64

estructuras conocidas como AGEs (productos finales de la glicosilación avanzada) que

hacen que la macromolécula adquiera una tonalidad café, similar a azúcar quemada.55

Los fosfolípidos y las apolipoproteínas forman AGEs, y las proteínas modificadas de los

AGEs se pueden acumular en sujetos diabéticos. Los AGEs se acumulan en la pared del

vaso y aparentemente contribuyen a la patología de las complicaciones de la diabetes.56

Así mismo estas proteínas modificadas pueden desencadenar una respuesta inflamatoria

que contribuye a la aterosclerosis.

Como previamente señalamos la forma glicosilada de la LDL puede inducir una

respuesta inmune y contribuir a la enfermedad macrovascular. Por su parte los

receptores de estos productos de glicosilación RAGE pueden unirse a la matriz de la

metalo proteínasas contribuyendo a desestabilizar la membrana de las placas.

Adicionalmente , las plaquetas de los pacientes diabéticos aumentan la expresión de las

moléculas de adhesión con la glicoproteína GP IIb/ IIa y el ligando CD40, factores que

contribuyen a la formación del trombo.57 Los RAGEs inducen una respuesta inflamatoria

mediada por citocinas y una respuesta nuclear que contribuye al efecto inflamatorio de la

aterosclerosis en la diabetes.

1.9.3.6 Estrés oxidativo

Algunos estudios clínicos han indicado un incremento del nivel de estrés oxidativo en

diabetes.26 Como discutimos previamente las citocinas proinflamatorias pueden estimular

la producción de los ROS: reactivos derivados del oxigeno (reactive oxygen species).

Que a su vez pueden aumentar la formación de reactivos derivados del carbono en la

hiperglicemia dentro de las productos de estas reacciones encontramos los ya

mencionados AGEs.

Al término ROS se conoce a una serie de moléculas llamadas “radicales libres”. Este

término se refiere a cualquier molécula que tiene la propiedad de tener un radical impar

en su órbita externa. Este electrón impar hace que la molécula sea altamente reactiva y

65

que por tanto busca donar a otro compuesto este electrón o bien tomar protones de otro

compuesto para obtener un electrón par estable.58 Esta alta reactividad da como

resultado la formación de uniones entre los ROS y otros compuestos, alterando así la

estructura del tejido. Debido a que estas moléculas son propensas a reaccionar, los ROS

pueden dañar una serie de componentes celulares como la membrana plasmática y los

organelos citoplasmáticos. El ROS también es producido por el sistema inmune como

mecanismo para enfrentar a los patógenos. Es también el resultado del metabolismo

celular. El estrés oxidativo ocurre cuando la producción celular de ROS excede la

capacidad anti- oxidante propia de la célula.

Varios estudios advierte que el estrés oxidativo crónico en animales y humanos, está en

relación con el metabolismo de sustratos en exceso como la glucosa o los ácidos grasos

presentes en el estado de hiperglucemia.59 De la misma manera se ha encontrado una

asociación importante con la disfunción mitocondrial en la resistencia a la insulina.58 Los

niveles de hiperperóxidos (uno de los ROS) son más altos en sujetos con diabetes tipo 2

comparado con sujetos sin diabetes, y estos niveles se correlacionan con el grado de

control metabólico.12

La patología de la formación de estos radicales libres tiene relación con el metabolismo

mitocondrial. La mitocondria produce la mayor parte de la adenosina trifosfato que el

cuerpo necesita a través de un proceso de fosforilación oxidativa. La fosforilación

oxidativa es la mayor fuente de ROS.

En 1994 Michel Brownlee recibió la medalla Banting para la investigación científica

otorgada por la ADA por su estudio sobre la etología de las complicaciones de la

diabetes. Según Brownlee, hay tres mecanismo por los cuales la hiperglucemia causa las

complicaciones en personas diabéticas; la activación de la vía del poliol; el incremento

de la formación de los productos de la glicosilación terminal, la activación de la proteína

cinasa C, y la activación de la vía de la hexosamina. Tras décadas de estudio el grupo de

66

investigación de Brownlee encontró que la hiperglucemia induce la producción

mitocondrial de ROS interactuando con las cuatro vías antes mencionadas.60 De ahí que

este mecanismo juegue un papel fundamental en la patogénesis de la enfermedad

vascular en la diabetes.

1.9.3.7 Respuesta Endotelial

Dentro de los factores que contribuyen a la formación de la placa de ateroma con más

estudio en las últimas décadas encontramos la respuesta endotelial. Esta respuesta

endotelial esta mediada por la producción de oxido nítrico (NO) y la activación de su

enzima la oxido nítrico sintetasa (NOS). Según diferentes estudios todos los factores

mencionados previamente en la patología de la enfermedad cardiovascular contribuyen a

la reducción importante de la NOS. Es así como las respuesta inflamatoria reduce la

actividad de la NOS mediada por las citocinas inflamatorias. De igual forma lo hacen los

productos avanzados de la glicosilación. Se ha demostrado que la contribución del

desbalance de la función endotelial también se encuentra mediado por la activación de

los ya mencionados radicales libres. Previamente señalamos el efecto de la hiperglicemia

dentro de la formación de los mismos, lo que finalmente se traduce en la oxidación de la

NOS. En resumidas cuentas el efecto final del decremento en la producción del oxido

nítrico se refleja en la disminución de la capacidad del musculo liso para producir

vasodilatación. Este da como resultado la vasoconstricción del endotelio contribuyendo

así a la disminución de flujo y por ende a la agregación de elementos a la placa

aterosclerótica.

1.9.3.8 Hipercoagulabilidad

67

Hasta un 80 % de los pacientes diabéticos mueren por una causa trombótica. Alrededor

del 7 % de estas muertes se debe a infarto de miocardio, y el resto es el resultado de

eventos cerebrovasculares y de enfermedad vascular periférica.

Los pacientes con diabetes muestran una estimulación mayor para la activación de

plaquetas y factores de la coagulación. Un aumento de los agregantes plaquetarios

circulantes, aumento en la respuesta agregante a los agonistas plaquetarios, y la

presencia de niveles mayores de factores de coagulación derivados de la plaquetas como

la beta- tromboglobulina, factor 4 plaquetario, y tromboxano B2, demuestran la

hiperactividad plaquetaria en la diabetes. Adicionalmente los pacientes con diabetes

tienen elevados muchos factores de la coagulación que incluyen el factor VII, factor VIII,

factor XI, factor XII, calicreina y el factor de von Willebrand.12 La diabetes tipo 2

incrementa el inhibidor activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1), deteriorando la

capacidad fibrinolítica en las lesiones vasculares. Todo esto contribuye a la

susceptibilidad trombótica en los pacientes con diabetes.

1.9.4 Cribado de riesgo cardiovascular en diabetes

Debido a la alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares en pacientes diabéticos y

la presencia de enfermedad coronaria asintomática en un 20-50% de los mismos, se

debe investigar la posible existencia de arterosclerosis vascular.61 Esta debe realizarse a

pacientes con síntomas de isquemia cardíaca, enfermedad arterial periférica o carotidea,

electrocardiograma en reposo que indique infartos previos, plan de iniciar actividad física,

proteinuria o presencia de dos factores de riesgo cardiovascular. La prueba de estrés

cardiaca es una de las opciones para evaluar la presencia de arterosclerosis, sin

embargo el cómo y cuándo realizar el cribado de enfermedad coronaria en diabéticos es

controversial.

Los pacientes diabéticos que han sufrido infarto de miocardio, presentan 2 – 4 veces más

riesgo de mortalidad que los no diabéticos. Se ha demostrado que un 65% de mujeres

68

presentan sintomatología atípica, que pueden incluir fatiga, disnea, o cambios en los

hábitos de sueño. En 61% de los casos la presentación inicial de una enfermedad

cardiovascular, en mujeres, es el infarto agudo de miocardio.61

El cribado para enfermedad coronaria se realiza debido al alto riesgo y alta prevalencia

que presenta la población diabética. Existen guías de la Asociación Americana de

Diabetes para identificar pacientes con mayor riesgo de enfermedad coronaria, sin

embargo estudios han comprobado que su uso tiene un bajo nivel de identificación de

infartos silentes. En general, la sola identificación de factores de riesgo cardiovascular, no

tiene una buena capacidad para identificar los infartos silentes. Esta es una de las

razones por las que el cribado es tan importante ya que ayudaría tanto para el

diagnóstico, como para determinar el pronóstico de pacientes diabéticos. Además, la

detección de una enfermedad coronaria, cambia automáticamente la terapéutica, siendo

necesario añadir por ejemplo B-Bloqueadores, o mantener niveles de LDL menores de 70

mg/dl.61

Existe mucha controversia sobre cuáles deben ser los pacientes seleccionados para

realizar el cribado. La realización de estos exámenes a todo paciente diabético no

representa un costo beneficio; es por esto que se recomienda realizar el cribado a

pacientes con la triada de hipertensión, fumador y diabetes.61 Otros factores que se

deben tomar en cuenta son:

- LDL alto

- HDL bajo

- Obesidad (debido a su asociación con resistencia a la insulina y niveles altos de

proteína C reactiva)

La Asociación Americana de Diabetes recomienda el cribado en los siguientes casos:10

- Dolores torácicos típicos o atípicos

69

- EKG sugestivos de isquemia o infartos previos

- Personas que quieran iniciar actividad física vigorosa, quienes previamente hayan sido

sedentarios por más de 35 años.

- Patologías oclusivas tanto carotideas como periféricas

- Dos o más factores de riesgo aparte de la diabetes, como obesidad, hipertensión

arterial, tabaco, historia familiar de enfermedad coronaria.

Las personas en las cuales el riesgo disminuye son aquellas que tienen un estilo de vida

saludable. Personas en riesgo incluyen a pacientes con 2 o más factores de riesgo

cardiovascular y personas con alto riesgo incluyen a personas que sufran de enfermedad

coronaria, diabetes, enfermedad vascular periférica o insuficiencia renal crónica.6 Otros

pacientes que deberíamos considerar realizarles un cribado, son pacientes que en el

EKG presenten signos de infarto de miocardio silente como presencia de ondas Q, ondas

T invertidas o bloqueos de rama izquierda; también en pacientes con neuropatía

periférica, pacientes con retinopatía, hiperglicemia, edad avanzada, disnea no

explicada.62 Mientras más factores de riesgo se encuentren mayor es la razón para

realizar el cribado.

Existen pruebas de estrés mediante ejercicio o pruebas de imagen que son las más

confiables para pacientes con riesgo intermedio de enfermedad coronaria. Se pueden

considerar algunas pruebas:

- Score de calcificación coronaria de calcio

- Angio tomografia coronario

- Pruebas de stress con o sin imagen

- Cateterización coronaria.

70

a. Prueba de esfuerzo en caminadora:

Esta prueba se usa para evaluar tolerancia al esfuerzo mediante monitorización con EKG

y también evalúa la respuesta hemodinámica y los síntomas. Esta prueba, además de

proporcionarnos información sobre isquemia inducida por el ejercicio, nos indica la

capacidad aeróbica y el estado funcional del paciente.61 La parte de estrés de la prueba

se la realiza mediante ejercicio o mediante fármacos, en ciertos pacientes se necesita

estudios de imagen complementarios.

La capacidad de realizar ejercicio que tienen los pacientes predice adecuadamente su

riesgo de mortalidad por cualquier causa. Así pacientes con capacidades altas para

realizar ejercicio tienen 70% menos riesgo de mortalidad por cualquier causa, y los que

tienen tolerancia media al ejercicio 50%.63 La prueba debe lograr medir isquemia central,

sin embargo hay pacientes que no logran alcanzar la frecuencia cardíaca adecuada

debido a fatiga o dolor en miembros inferiores. Es por esto que se debe considerar esta

prueba en paciente que presentan trazos EKG normales y por lo menos 5 equivalentes

metabólicos en su rutina diaria. Estos representan actividades diarias como por ejemplo

arreglar la casa, subir las gradas, lavar platos. Existe una herramienta muy útil para

determinar si ésta es la prueba indicada para el paciente, es un cuestionario llamado “The

Duke Activity Status Index (DASI)”, que incluye 12 preguntas de de evaluación64 la cual

mostramos a continuación

71

Tabla 9: The Duke Activity Status Index (DASI). Prueba para determinar idoneidad para

la realización de la prueba de esfuerzo.

The Duke Activity Status Index (DASI)

Usted tiene la capacidad de:

1. Cuidarse a si mismo: comer, vestirse, bañarse, usar el baño? 2,75

2. Caminar dentro de la casa o alrededor de la misma? 1,75

3. Caminar uno o dos cuadras en plano? 2,75

4. Subir gradas o subir una cuesta? 5,50

5. Correr una distancia corta? 8

6. Realizar trabajo suave en la casa como barrer, lavar platos? 2,70

7. Realizar trabajo moderado (aspirar, trapear pisos, cargar fundas)? 3,50

8. Realizar trabajo pesado (fregar pisos, cargar objetos pesados)? 8

9. Realizar trabajo en el jardín como cortar hojas, cortar césped o empujar cortadora de césped?

4,50

10. Tener relaciones sexuales? 5,25

11. Participar en actividades recreacionales como golf, bolos, bailar, dobles en tenis, lanzar bola de baseball o futbol?

6

12. Participar en deportes de alta demanda como nadar, tenis individual, futbol, básquet, esquiar?

7,50

Puntaje: Las respuestas positivas son multiplicadas por el peso y sumadas para obtener un puntaje total que va entre 0 – 58.2. Puntajes altos indican mayor capacidad funcional.

Fuente: Exercise capacity and mortality in black and white men.64

Elaboración: Roberto Arregui, Pablo Buitrón

Los pacientes que obtienen menos de 5 equivalentes metabólicos deberían ser

considerados para realizar la prueba de esfuerzo con estrés farmacológico ya que

probablemente no logren llegar a provocar isquemia mediante el ejercicio.61 A pesar de

72

que las desviaciones del segmento ST son buenas para predecir isquemia en hombres,

estos cambios o dolores torácicos no son buenos para predecirlo en mujeres.61

Los datos pronósticos más importantes que nos proporciona una prueba de esfuerzo en

caminadora son:61

- Baja capacidad para realizar actividad física METS < 5

- Isquemia inducida por ejercicio

- Baja en los valores de presión arterial sistólica

- Mala compensación cronotrópica

- Baja compensación de la frecuencia cardiaca después de 1-2 minutos de ejercicio

- Arritmias ventriculares.

Se habla de mala recuperación de la frecuencia cardiaca cuando, después de llegar a un

pico en el ejercicio, se espera 1 minuto y la frecuencia cardiaca no ha bajado lo

suficiente. Esto se puede ver cuando existe una falla autonómica, especialmente en

diabéticos.

Una baja capacidad para realizar ejercicio es un gran indicador pronóstico de posibles

eventos cardiacos no fatales en las personas a las que se les ha indicado realizarse el

examen. Si no se logra por lo menos un 85% de la frecuencia cardíaca esperada, se

asocia al paciente con mayor riesgo de mortalidad. Algunos estudios recomiendan la

realización de la prueba de esfuerzo en caminadora en mujeres diabéticas asintomáticas

para poder predecir enfermedades coronarias.65 Un cribado mediante el uso de imágenes

se recomienda para pacientes sintomáticos con enfermedad coronaria establecida, EKG

anormales, o una prueba de esfuerzo en caminadora con valores indeterminados.66

b. Prueba de estrés con esfuerzo:

73

Comprenden a las pruebas de estrés mediante caminadora o fármacos que se

acompañan de imagen SPECT o ecocardiograma. El más usado es el SPECT. Una

prueba de estrés acompañada de SPECT tiene una sensibilidad de 91-96% y

especificidad de 75-82% para identificar isquemia miocárdica.61 Los resultados del

estudio ayudan a determinar el riesgo basándose en la severidad del defecto en la

perfusión y en reversibilidad del mismo. Un defecto encontrado sin evidencia de

reversibilidad sugiere infarto previo o cicatriz.61

Los estudios de imagen también nos muestran el funcionamiento del ventrículo izquierdo

y el movimiento de la pared. La prueba de estrés mediante vasodilatadores se

recomienda en pacientes que no puedan realizar ejercicio, con EKG anormales

(hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, cambios en el segmento

ST).61

Mujeres diabéticas con isquemia tienen el mayor riesgo de eventos cardiacos y son

candidatas para las pruebas con imagen. LA SPECT se recomienda en mujeres

sintomáticas con una probabilidad alta o intermedia de presentar enfermedad coronaria

así como también en aquellas que presentan un EKG anormal. Si no hay evidencia de

isquemia mediante la prueba, el paciente tiene una probabilidad menor al 1% de realizar

algún evento anualmente.61 Pueden existir falsos positivos como resultado de una

atenuación producida por los senos y por la presencia de ventrículos izquierdos

pequeños.66

En los casos que se usa el ecocardiograma como modalidad para la prueba de estrés, se

usa dobutamina si el paciente no puede realizar ejercicio. Esta prueba nos da información

acerca de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo y también la función

valvular y evidencia de isquemia inducida por ejercicio. Se recomienda para pacientes

con riesgo intermedio y alto de enfermedad coronaria.61 Es una prueba bastante

74

específica comparada con la prueba de esfuerzo por caminadora. Sus limitaciones son

obesidad, enfermedad pulmonar, implantes de seno o senos grandes.

c. Puntaje de calcificación coronaria de calcio (CAC):

Ésta prueba se basa en la calcificación que se produce en las etapas iniciales de la

ateroesclerosis, evento que no ocurre en vasos normales. Se puede obtener una

evaluación de la placa ateroesclerótica pero no se identifica la vulnerabilidad ni gravedad

de la lesión. Puntajes altos en esta prueba se relacionan con mayor riesgo y la detección

de presencia de calcio eleva el riesgo hasta 4 veces más.61 Un puntaje dos veces mayor

de lo normal en esta prueba se relaciona con un 20% más de riesgo de presentar eventos

mayores. Se han clasificado 5 diferentes puntajes en la prueba:

- 0: sin calcificación

- 1-100: calcificación leve

- 101-399: calcificación moderada

- 400-999: calcificación severa

- > 1000: calcificación extensa

Si tiene cero se relaciona con altos niveles de confianza que no presentará muerte o

infarto de miocardio en los próximos 3-5 años. Por esto un puntaje de 0 tiene un VPN de

100%. Puntajes menores de 100 se asocian con baja probabilidad de perfusión anormal o

de obstrucción en la cateterización. Puntajes >400 tienen porcentajes de eventos

similares a pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria, más de 20% durante 10

años. Un resultado positivo en la prueba representa un 100% de especificidad para

presencia de placas ateromatosas, pero no es específico para la presencia de

obstrucción en enfermedad coronaria, ya que las lesiones tanto obstructivas como no

obstructivas tienen calcio.61

75

Esta prueba nos permite realizar una evaluación anatómica, sin embargo no funcional. Es

por esto que se lo usa como estudio de segunda línea o para pacientes que no pueden

realizar ejercicio. Se la usa más en pacientes con riesgo muy alto de enfermedad

coronaria. Las desventajas de este estudio son su elevado costo, exposición a

radiaciones y la falta de evidencia de que el cribado lleve a cambios en la supervivencia o

en la mortalidad. Es por esto que se deben hacer estudios de mayor duración y con

mayor número de pacientes para poder recomendarlo para cambiar los objetivos de

tratamiento en pacientes diabéticos.

d. Angiotomografía:

Evalúa la presencia de grasa o calcio en arterias coronarias. También detecta placas

duras o suaves y su localización, tamaño de la aorta, anatomía del árbol coronario y

presencia de alguna anomalía congénita. Demora 10 minutos y existe riesgo de

radiación.61

Se lo recomienda para pacientes asintomáticos con factores de riesgo, síntomas de

dolores torácicos típicos o atípicos y resultados de prueba de esfuerzo no concluyentes.

En pacientes obesos o con ritmos anormales como fibrilación auricular no son buenos

candidatos porque se compromete la calidad de la imagen. Se recomienda un estudio de

funcionalidad si el estudio revela más de 50% de lesión o si presenta un puntaje de CAC

mayor a 1000.61

e. Cateterismo coronario:

La angiografía coronaria es considerada como el estándar de oro para identificar lesiones

obstructivas. Sus limitaciones son debidas a que el estudio es un luminograma por lo que

no puede ver procesos de remodelación por fuera del vaso. En muchos casos puede

existir angina sin presencia de obstrucción coronaria. Esto se produce por isquemia

microvascular como resultado de bajo flujo de reserva coronaria. Nunca se usa esta

prueba como primera opción, se la usa en paciente con evidencia de isquemia en la

76

prueba de esfuerzo o en pacientes con pruebas de estrés negativo pero que continúan

con sintomatología.61

f. Nuevos estudios:

La resonancia magnética cardiaca es un estudio que está progresando rápidamente. Nos

puede proporcionar información sobre estenosis, flujo, evaluación de la perfusión del

miocardio y su metabolismo, movimiento de la pared durante estrés, evidencia de infarto.

Este examen no usa radiación ionizante lo que le hace un método atractivo. Existe poca

evidencia de su utilidad en pacientes asintomáticos. Los marcadores de enfermedad

coronaria en este estudio son la presencia de placas o engrosamiento de la íntima y de

sus capas intermedias.61

Recomendaciones para realización del cribado:

Lo primero es identificar bien los síntomas del paciente. Muchas veces los pacientes han

tenido que cambiar su estilo de vida para dejar de presentar los síntomas y no los

mencionan como actuales, es por esto que es de mucha importancia preguntar cambios

en estilo de vida. También es importante investigar dolores torácicos atípicos, pacientes

con esta sintomatología deberían realizarse el screening.67

A pesar de la controversia en realizar cribado en pacientes asintomáticos, se recomienda

que los que presenten un estado funcional limitado y probabilidad moderada o alta de

enfermedad coronaria deberían realizarse una prueba de estrés en caminadora, si tienen

EKG normales. Los indicadores más importantes para posible infarto de miocardio silente

son:68

- Duración de la diabetes mayor de 15 años

- Disfunción autonómica

- Sexo masculino

- Pacientes mayores de 60 años

77

También deben ser evaluados pacientes con trazos del EKG que muestren isquemia o

infarto. Si el resultado de pruebas anatómicas como CAC o angiotomografía cardíaca son

anormales, debe realizarse pruebas funcionales como la prueba nuclear por estrés o

ecocardiograma con estrés para determinar presencia de isquemia.61

Es importante tomar en cuenta el efecto psicológico que tiene el cribado en los pacientes.

Puede producirles depresión, ansiedad y estrés, especialmente si los resultados son

positivos. Por otra parte resultados negativos pueden llevar al mal entendimiento que no

son necesarios cambios en el estilo de vida. Por esto el médico debe cambiar el enfoque

de usar las pruebas para identificar riesgo, a un enfoque de usar las pruebas para poder

manejar la diabetes de mejor manera.69

Los pacientes diabéticos tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular, es por esto

que, sin importar los resultados de las pruebas, se debe implementar tratamiento

agresivo para prevenir complicaciones vasculares. Actualmente se está intentando dar

más importancia a identificar y tratar rápidamente los eventos cardiovasculares en

pacientes diabéticos que a mantener niveles bajos de presión arterial y de LDL.

1.9.5 Tratamiento del paciente diabético con enfermedad coronaria:

Como mencionamos anteriormente, la diabetes es un factor de riesgo mayor asociado a

un aumento en la prevalencia de enfermedad coronaria e infarto de miocardio. Es por

esto que el enfoque del tratamiento y la prevención deben ser sumamente agresivos.

Para prevenir el desarrollo de enfermedad coronaria se debe controlar hiperglicemias,

dislipidemia, hipertensión arterial, consumo de tabaco, entre otros factores de riesgo. Se

debe también añadir estrategias de prevención de enfermedad cardiovascular en

pacientes que lo ameritan. La ADA recomienda los siguientes parámetros para la

prevención de enfermedad cardiovascular:36

Cambios del estilo de vida (dieta, ejercicio)

Controlar hiperglicemia

78

TA < 130/80 mmHG mediante IECAS

Detener consumo de tabaco

Pacientes > 40 años + 1 factor de riesgo cardiovascular:

Aspirina

Estatinas

IECAs

Determinar factores de riesgo cardiovascular una vez por año

Lamentablemente la mayor parte de pacientes con diabetes no logran un buen control de

los factores de riesgo cardiovascular, ni tampoco usan las estrategias farmacológicas

recomendadas para prevenir el desarrollo de enfermedad cardiovascular.73 Es por esto

que se debe dar más importancia al cumplimiento adecuado del tratamiento por parte del

paciente, de lo contrario en muchas ocasiones se estará realizando una buena

prescripción que al final no será de utilidad si no logra controlar adecuadamente la

patología del paciente.

1.9.5.1 Manejo farmacológico de enfermedad coronaria en diabéticos:

1. Fibrinolíticos: Se ha comprobado que su uso en pacientes diabéticos que cursan con

enfermedad coronaria reduce un 3,7% la mortalidad absoluta comparado con un 2,1%

de reducción en no diabéticos.73

2. Infusión de insulina con glucosa: Reduce la mortalidad a largo plazo en pacientes

hospitalizados por infarto de miocardio. El estudio DIGAMI muestra que el uso de una

infusión de insulina con glucosa, acompañada de inyecciones diarias de insulina

subcutánea disminuye 52% la mortalidad en diabéticos luego de un año del infarto de

miocardio. Este efecto beneficioso se le atribuye al adecuado control metabólico en

presencia de niveles elevados en sangre de catecolaminas que se asocia con

isquemia de miocardio.73

79

3. Agentes antiplaquetarios y antitrombóticos: Como presentamos anteriormente, existen

anormalidades plaquetarias y de coagulación en los pacientes diabéticos. La mayoría

de estudios aprueban el uso de agentes antiplaquetarios y antitrombóticos en

pacientes diabéticos. El estudio CURE demostró una reducción de 25% del riesgo

relativo en pacientes que se les administraba aspirina y clopidogrel, comparados con

los que solo se les administraba aspirina.73 Ensayos clínicos controlados indican un

mayor beneficio mediante el uso de heparina de bajo peso molecular comparada con

el uso de heparina de alto peso y con el grupo placebo.73 De igual forma se comprobó

que el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa reducen la incidencia de muerte a

corto plazo, infarto de miocardio y anginas recurrentes en pacientes con enfermedad

coronaria aguda sin elevación del segmento ST.73

4. Beta bloqueadores: La administración de beta bloqueadores como terapia de

prevención pos-infarto de miocardio demostraron una reducción de 25% en la

mortalidad y 29% en el riesgo de reinfarto.73 Pacientes diabéticos que usaron beta

bloqueadores presentaron una reducción de la mortalidad en un 37% comparado con

un 13% en no diabéticos.73

5. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs): El uso de IECAs en

pacientes diabéticos con infarto de miocardio se asocia a una reducción significativa

en la mortalidad a corto plazo y en la tasa de ocurrencia de insuficiencia cardíaca.36

También se ha comprobado que el uso de IECAs en pacientes diabéticos que

presentan disfunción de ventrículo izquierdo, reduce el riesgo de progresión a una

insuficiencia cardíaca severa.73 Por lo tanto los IECAs disminuyen de manera

importante tanto la morbilidad como la mortalidad en pacientes diabéticos.

En resumen, el paciente diabético que cursa con enfermedad coronaria debe tener un

manejo farmacológico agresivo. Todos los pacientes diabéticos deben tener un control

estricto de sus glicemias, deben tomar 325 mg de aspirina diariamente, si presenta

80

hipertensión debe manejarse con IECAs acompañada de un beta bloqueador

cardioselectivo como atenolol o metoprolol.36 El uso de inhibidores de la glicoproteína

IIb/IIIa, combinados con heparina de alto o bajo peso deben usarse específicamente en

pacientes con enfermedad coronaria aguda sin elevación del segmento ST.73

1.9.5.2 Manejo hemodinámico y quirúrgico del paciente diabético con enfermedad

coronaria:

Las consecuencias producidas luego de una revascularización miocárdica en pacientes

diabéticos no son similares a las que se producen en no diabéticos.73 Durante los últimos

años las intervenciones percutáneas han ganado una mayor aceptación comparadas con

la cirugía de bypass coronario. Particularmente, la mortalidad a corto y largo plazo en

pacientes diabéticos luego de revascularización coronaria es mayor comparada con los

no diabéticos.73 En pacientes que se someten a la cirugía de bypass coronario, la

diabetes se comporta como un factor que predice independiente a una progresión en la

lesión miocárdica, oclusión y reducción de la supervivencia a largo plazo. Por el contrario

otros estudios demuestran que son los pacientes que se someten a intervenciones

percutáneas los que tienen más complicaciones luego del procedimiento.73 Es por esto

que el manejo tanto intervencionista como quirúrgico del paciente diabético con

enfermedad coronaria se vuelve un reto tanto para el cardiólogo como para el cirujano.

81

Capítulo III.

Metodología

1. Problema

¿Existe diferencia entre la frecuencia de Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes con

diagnóstico de enfermedad coronaria aguda sintomática en comparación con la

frecuencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) en un grupo sin enfermedad coronaria

aguda (ECA), en pacientes ingresado al servicio de angiografía en el Hospital General de

las Fuerzas Armadas del Ecuador desde enero del 2007 a diciembre del 2008?

2. Objetivos:

a. General:

i. Determinar la frecuencia de Diabetes Mellitus tipo 2 en pacientes con diagnóstico de

enfermedad coronaria aguda sintomática ingresados al servicio de angiografía en el

Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre enero del 2007 a

diciembre del 2008.

b. Especifico:

i. Identificar la presencia de otros factores de riesgo para desarrollar enfermedad

coronaria aguda, asociados a diabetes, tales como obesidad, hipertensión,

dislipidemia, tabaquismo, en pacientes ingresados al servicio de angiografía en el

Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador durante los años 2007- 2008.

3. Diseño: Se realizó un estudio observacional analítico transversal.

a. Universo: Todos los pacientes ingresados al servicio de angiografía en el Hospital

General de las Fuerzas Armadas del Ecuador durante los años 2007-2008

82

b. Muestra: Mediante la utilización del programa Stat Calc de Epi Info, se realizó el

cálculo del tamaño de la muestra. Se calculó la muestra con un intervalo de confianza del

95%, poder del estudio 80%, frecuencia de la Diabetes en el grupo control 10% y

frecuencia de la Diabetes en el grupo de casos 30%. Con estos se obtuvo una muestra

de 142 pacientes, de los cuales 71 fueron del grupo con ECA y 71 del grupo sin ECA. La

muestra de 142 pacientes se consiguió mediante aleatorización simple de la base de

datos de todos los pacientes ingresados al servicio de angiografía en el Hospital General

de las Fuerzas Armadas del Ecuador durante los años 2007 a 2008. Se analizó los

resultados a través del programa SPSS versión 14 en español.

4. Operacionalización de la variables

VARIABLES DE ESTUDIO

Variable Definición Tipo Categoría

/ Escala

Indicador

Enfermedad

Coronaria

aguda

Alteraciones que tienen lugar en el miocardio debido a

un desequilibrio entre un aporte de oxígeno al

miocardio y la demanda del mismo en detrimento de

aquel.

Categórica Si

No

Proporción

Infarto agudo

de Miocardio

con elevación

de segmento

ST

Se diagnostica por los siguientes criterios:

Cualquiera de los dos criterios siguientes:

1. Aumento característico y disminución progresiva

(troponina) o aumento y disminución más rápida

(CK-MB masa) de marcadores biológicos de

necrosis miocárdica, acompañados de al menos

una de los siguientes manifestaciones:

Categórica Si

No

Proporción

83

– Síntomas de isquemia.

– Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el

ECG.

– Cambios en el ECG sugestivos de isquemia

(elevación o depresión del segmento ST).

– Intervención coronaria (p. ej., angioplastia

coronaria).

2. Hallazgos anatomopatológicos de IM.

Angina

estable

Manifestación de la cardiopatía isquémica, que cursa

clínicamente con crisis de angina de pecho, cuyo

umbral, duración y frecuencia de aparición no se ha

modificado durante todo un mes. Por lo general los

episodios de dolor duren entre 1- 5 minutos y

disminuyen con el reposo.

Categórica Si

No

Proporción

Angina

inestable

La angina inestable se define como angina de pecho

o molestia isquémica equivalente que posee por lo

menos una de las tres características siguientes

1) surge durante el reposo (o con ejercicio mínimo) y

suele durar más de 10 min

2) es intensa y su comienzo es reciente (es decir,

durante las cuatro a seis semanas anteriores)

3) su perfil es de intensificación constante (in

crescendo) (es claramente más intensa, duradera o

frecuente que antes).

Cualitativa Si

No

Proporción

Diabetes

Mellitus Tipo

2

Se define Diabetes Mellitus bajo los siguientes

criterios:

1. Paciente que en circunstancias basales (situación

no emergente, situaciones exentas de estrés y no

Cualitativa Si

No

Proporción

84

convalecientes de enfermedades) y en ausencia de

fármacos hiperglicemiantes se le detecte cualquiera

de las situaciones siguientes:

a. En 2 ocasiones como mínimo, en horas matinales,

tras reposo nocturno y en ayunas de 12 a 16 h,

concentraciones de glucosa en plasma venoso ≥ 126

mg/dL.

b. En una prueba de tolerancia a la glucosa (PTG),

concentración de glucosa en plasma venoso a las 2 h

≥ 200 mg/dL.

c. Glicemia plasmática al azar ≥ 200mg/dL en

presencia de manifestaciones clínicas compatibles

con diabetes mellitus.

2. Paciente que en cualquier situación o circunstancia

médica se le detecte:

a. Cetoacidosis diabética: estado caracterizado por

hiperglicemia casi siempre >300 mg/dL, cetonuria y

acidosis metabólica.

b. Coma hiperglicémico hiperosmolar no cetótico:

estado caracterizado por hiperglicemia casi siempre >

600 mg/dL, ausencia de cetonuria y presencia de

hiperosmolaridad plasmática.13

VARIABLES PERTURBADORAS

Edad Edad del paciente en años. Cuantitativa Años ẋ y DE

Sexo Características genotípicas y fenotípicas que definen

a un individuo si es hombre o mujer.

Cualitativa Masculino

Femenino

Proporción

Hipertensión Presión sistólica mayor o igual 140 mmHg, , presión Cualitativa Si Proporción

85

diastólica mayor o igual a 90 mmHg o uso actual de

medicación antihipertensiva

No

Tabaquismo Consumo de más de 10 unidades de cigarrillo diario Cualitativa Si

No

Proporción

Dislipidemia Colesterol Total: > 200 mg/dl

Triglicéridos: > 150 mg/dl

HDL: <40 mg/dl mujeres, <50 mg/dl en hombres

LDL: > 100mg/dl

Cualitativa SI

No

Proporción

Relación

ocupacional

Relación del paciente con la institución militar de las

Fuerzas Armadas del Ecuador

Cualitativa -Familiar

-Militar en

servicio

activo

-Militar en

servicio

pasivo

- Civil

Proporción

86

Capítulo IV.

Resultados

Se examinaron un total de 142 registros de pacientes admitidos al servicio de angiografía

del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador durante los años 2007- 2008.

En el grupo de 71 pacientes con enfermedad coronaria aguda (ECA), 23,9% presentaron

angina inestable, 12,7% presentaron angina estable, 63,4% presentaron infarto agudo de

miocardio, siendo este último el de mayor frecuencia.

Figura 6. Distribución de los tipos de Enfermedad Coronaria Aguda en pacientes del

servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre

los años 2007- 2008

63%

24%

13%

Distribución de Enfermad Coronaria Aguda en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre

los años 2007- 2008

Infarto Agudo de MiocardioAngina InestableAngina estable

En relación a los factores de riesgo cardiovascular presentes en los pacientes con ECA,

62% presentaron hipertensión, 59,2% dislipidemia, 29,6% DM 2 y en 15,5% se evidenció

tabaquismo.

87

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón

Figura 7. Enfermedad coronaria aguda y presencia de factores de riesgo cardiovascular

en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del

Ecuador entre los años 2007- 2008

Tabaquismo Diabetes Dislipidemia Hipertension0%

10%20%30%40%50%60%70%80%

Presencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con ECA* diagnosticados en el servicio de angiografía del Hospital

General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

Con respecto al género, en aquellos pacientes con ECA, 80,3% fueron hombres y 19,7%

fueron mujeres. En cuanto a la relación con la institución militar, en aquellos pacientes

que presentaron ECA, 56,3% fueron militares en servicio pasivo, 19,7% familiares de

militares, 22,5% civiles y 1,4% militares en servicio activo. La edad media de los

pacientes que presentaron ECA fue de 68,28 años y la mediana fue de 68 años con una

desviación estándar de 11,6 años.

La frecuencia de pacientes con ECA sin ninguno factor de riesgo fue de 14,08%. La

frecuencia de los pacientes con enfermedad coronaria aguda con por lo menos uno de

los factores de riesgo fue de 85,9%. En el grafico 2 se muestra el desglose de los

factores de riesgo para enfermedad coronaria aguda.

88

*ECA: Enfermedad Coronaria Aguda

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón

Figura 8: Enfermedad coronaria aguda y prevalencia de factores de riesgo asociados en

pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del

Ecuador entre los años 2007 – 2008.

DM

HT + T T

DM + HT +

T

DM + DL +

T

DM + DL

HT + DL +

TDL +

T

DM + HT

DL

Sin fa

ctores HT

DM + HT +

DL

HT + DL

00.020.040.060.08

0.10.120.140.160.18

0.2

Frecuencia de factores de riesgo para ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las

Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

En 71 pacientes sin ECA, correspondiente al grupo control, se observó la presencia de

DM 2 en un 15,5% de los pacientes. En tanto que 28,2% de los mismos presentó

dislipidemia, 47,9% hipertensión y 14,1% demostró tabaquismo. En cuanto al género en

este mismo grupo, 53,5% fueron hombres y 46,5% mujeres. Con respecto al vínculo con

la institución militar, 29,6% fueron militares en servicio pasivo, 50,7% eran familiares,

14,1% fueron civiles y 5,6% fueron militares en servicio activo. La edad media del grupo

control fue de 64,20 años, la mediana fue de 66 años y la desviación estándar fue de

17,1 años.

89

*ECA: Enfermedad coronaria aguda

DM: Diabetes Mellitus, HT: Hipertensión arterial, T: Tabaquismo, DL: Dislipidemia

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón.

En aquellos pacientes con ECA se evidenció que 29,6% presentó DM 2, en comparación

con el grupo control en donde la frecuencia de DM 2 fue de 15,5%. Estas cifras

describieron un OR de 2,29 esto con un intervalo de confianza de 95% entre 1,009 y

5,203, con una p de 0,045.

Tabla 10. Cruce de variables entre Diabetes y ECA* en pacientes del servicio de

angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años

2007- 2008

Cruce de variables entre DM 2 y ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

  ECA*

Total  Si No

Diabetes Si 21 11 32

No 50 60 110

Total 71 72 142

*ECA: Enfermedad Coronaria Aguda

En aquellos pacientes con ECA la presencia de DM 2 asociado a dislipidemia se observó

en 19,71% de los sujetos. En contraste con el grupo control que evidenció 7% de

pacientes con dicha asociación. El OR de esta relación fue de 5,7 con un Intervalo de

confianza de 95% que ubicó a las cifras entre 1,82 y 17,93, con una p de 0,001.

90

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón

Tabla 11: Cruce de la asociación entre Dislipidemia y DM 2 en relación con ECA* en

pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del

Ecuador entre los años 2007- 2008

Cruce de la asociación entre Dislipidemia y DM2 en relación con ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

  ECA*

Total  Si No

Diabetes y Dislipidemia

Si 14 5 19

No 22 45 67

Total 36 50 86

*ECA: enfermedad coronaria aguda

En los sujetos con ECA, la DM 2 asociada a dislipidemia e hipertensión se presentó en

15,49% de los pacientes con esta patología. Esto comparado con el grupo control en

donde dicha asociación mostró una frecuencia de 2,8%, con un OR de 13,5 y un

intervalo de confianza de 95% entre 2,56 y 71,2. La p de esta asociación fue 0,001.

91

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón

Tabla 12: Cruce de la asociación entre DM 2, Dislipidemia e Hipertensión en relación con

ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas

Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

Cruce de la asociación entre DM2, Dislipidemia e Hipertensión en relación con ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

  ECA*

Total  Si No

DM 2 + DL + HT

Si 11 2 13

No 11 27 38

Total 22 29 51

DM 2: Diabetes Mellitus tipo 2, DL: Dislipidemia, HT: Hipertensión arterial

*ECA: enfermedad coronaria aguda

Se agrupó a los pacientes con ocupación militar tanto activa como pasiva y se los

relacionó con la presencia de DM 2 y ECA. Se encontró que 14,08% de los pacientes con

ECA y DM 2, tenían una ocupación militar activa o pasiva. En tanto que 29,57% de

aquellos que no presentaron ECA y DM 2 presentaban una ocupación militar activa o

pasiva. Esta relación evidenció un OR de 1,69 con intervalo de confianza del 95% que

sitúa a las cifras entre 0,55 y 5,20. La p de esta asociación fue de 0,44.

En los pacientes con ECA se observó que 59,15% de los individuos mostraron

dislipidemia. Esto comparando con el grupo control en donde la frecuencia del factor

92

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón.

antes mencionado fue de 28,16%. El OR de esta asociación fue de 3,6 con intervalo de

confianza de 95% que ubico a las cifras entre 1,83 y 7,44, con una p menor a 0,000.

Tabla 13. Cruce de variables entre Dislipidemia y ECA* en pacientes del servicio de

angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años

2007- 2008

Cruce de variables entre Dislipidemia y ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

  ECA*

Total  Si No

Dislipidemia Si 42 20 62

No 29 51 80

Total 71 71 142

*ECA: Enfermedad Coronaria Aguda

En el grupo de pacientes con ECA la frecuencia de dislipidemia asociada a hipertensión

arterial se mostró en 38,02% de los individuos. En tanto que en el grupo control la

frecuencia de esta asociación fue de16,9%. El OR de esta asociación fue de 5,44 con

intervalo de confianza de 95% que ubico a las cifras entre 1,89 y 16,01, con una p

menor a 0,000.

93

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón.

Tabla 14: Cruce de la asociación entre Dislipidemia e Hipertensión en relación con ECA*

en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del

Ecuador entre los años 2007- 2008

Cruce de la asociación entre Dislipidemia e Hipertensión en relación con ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

  ECA*

Total  Si No

Dislipidemia e

Hipertensión

Si 27 12 39

No 12 29 41

Total 39 41 80

*ECA: Enfermedad coronaria aguda

Las variables de hipertensión arterial y tabaquismo no presentaron una asociación

estadísticamente significativa en relación con ECA.

Se agrupo a los pacientes con ocupación militar tanto activa como pasiva y se los

relacionó con la presencia de ECA. Los datos mostraron que 56,33% de los pacientes

con ECA tenían una ocupación militar activa o pasiva. En tanto que 35,21% de aquellos

que no presentaron ECA tuvieron una ocupación militar activa o pasiva. Esta relación

evidenció un OR de 2,37 con intervalo de confianza del 95% que sitúa a las cifras entre

1,14 y 4,95. La p de esta asociación fue de 0,01.

94

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón.

Tabla 15: Asociación entre ocupación Militar y ECA en pacientes del servicio de

angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años

2007- 2008

Asociación entre ocupación Militar y ECA* en pacientes del servicio de angiografía del Hospital General de las Fuerzas Armadas del Ecuador entre los años 2007- 2008

  ECA*

Total  Si No

Ocupación

Militar

Si 40 25 65

No 31 46 77

Total 71 71 142

*ECA: Enfermedad coronaria aguda

95

Fuente: Presencia de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes ingresados al servicio de angiografía del HGFA, 2007-2008Elaboración : Roberto Arregui , Pablo Buitrón.

Capitulo V.

Discusión

El hallazgo más significativo que hemos efectuado en este estudio fue el haber

establecido la asociación que presenta la diabetes mellitus tipo 2 en relación a la

enfermedad coronaria aguda. En estos términos podemos correlacionar dichos hallazgos

a aquellos demostrados en varios estudios que fueron llevados a cabo por la NCEP y la

ADA, en donde se muestra a la diabetes como una patología con un componente

aterosclerótico importante que genera una prevalencia significativa de enfermedad

coronaria aguda.33, 36

Tal como se expuso en nuestra investigación la frecuencia de pacientes con diabetes

mellitus tipo 2, que presentaron enfermedad coronaria aguda guarda relación con el

“Reporte del registro global de observación multinacional de eventos coronarios” cuyas

siglas en ingles son GRACE.70 De acuerdo al GRACE aproximadamente 1 de 4

pacientes con enfermedad coronaria aguda presentaron una historia de diabetes.70 Datos

similares muestra el estudio OASIS donde la prevalencia de diabetes en pacientes con

eventos coronarios agudos fue del 36%.32

Nuestro estudio reveló que aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo 2 exhibieron una

asociación estadísticamente significativa en relación a la presencia de un evento

coronario agudo, en comparación con un grupo de pacientes sin la presencia de

diabetes mellitus tipo 2 en la unidad de Angiografía del Hospital General de las Fuerzas

Armadas del Ecuador. Esta asociación fue expresada años atrás por un estudio

prospectivo realizado por el grupo Framingham, en donde el riesgo de presentar

enfermedad coronaria aguda en pacientes diabéticos fue 2 veces mayor en comparación

con los no diabéticos.6 Un estudio más reciente muestra un riesgo similar, en el mismo,

los pacientes diabéticos presentan 2 a 4 veces más riesgo de enfermedad coronaria

aguda.50

96

En el mismo escenario de indagación que se propuso, se demostró que los pacientes con

dislipidemia presentaron una asociación estadísticamente significativa para presentar un

evento coronario agudo, en comparación con los pacientes que no mostraban

dislipidemia. Por el contrario, con otros factores tales como la hipertensión y el

tabaquismo, no se pudo establecer una asociación estadísticamente significativa con la

enfermedad coronaria aguda.

En el análisis de los datos, se determinó que la suma de los factores de riesgo manifiesta

una asociación estadísticamente significativa en relación a la presencia de un evento

coronario agudo. Entre las asociaciones que muestran una relación significativa con la

enfermedad coronaria aguda, la de mayor relevancia fue la agrupación de diabetes

mellitus tipo 2 y dislipidemia. Por otro lado, la suma de 3 factores de riesgo: diabetes

mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensión arterial, expresó una asociación

estadísticamente significativa con respecto a enfermedad coronaria aguda en

comparación con el grupo control.

Se efectuó la comparación de la relación o vínculo con la institución militar de los

pacientes y la presencia de enfermedad coronaria aguda con el fin de determinar si dicha

asociación tiene alguna relación con la actividad militar desempeñada por los individuos.

El análisis de estos datos mostró una asociación estadísticamente significativa entre

pacientes con ocupación militar activa o pasiva en relación a la presencia de enfermedad

coronaria aguda. Sin embargo, tenemos algunos reparos con respecto a esta asociación

ya que consideramos que existe un sesgo de medición. A pesar de que en la muestra

aleatoria realizada se incluyeron pacientes tanto civiles y familiares de militares así como

militares en servicio activo o pasivo, al ser esta unidad de salud una institución

militarizada, existe un mayor número de pacientes estudiados con una ocupación militar

activa o pasiva, por lo que no consideramos que esta asociación deba tomarse en cuenta

dentro del marco de estudio que hemos planteado.

97

Por otro lado en pacientes de sexo masculino que fueron analizados en nuestra

investigación y además presentaron diabetes mellitus tipo 2 asociada a enfermedad

coronaria aguda, mostraron una mayor frecuencia en comparación con el género

femenino. Estos datos no guardan concordancia con estudios previos donde las mujeres

tienen una mayor prevalencia en el grupo de pacientes diabéticos que desarrollan

enfermedad coronaria aguda en comparación con los hombres.33 Sin embargo otros

estudios previos no encuentran diferencia estadísticamente significativa entre hombres y

mujeres con diabetes que presentan enfermedad coronaria aguda.37-39

El estudio realizado presentó algunas limitaciones; La primera limitación del estudio

radica en el hecho que no se puede considerar como una muestra completamente

representativa de un universo heterogéneo, ya que la investigación fue realizada en una

institución militar en donde obtuvimos un número de casos con una frecuencia alta de

género masculino. La segunda limitación de nuestro estudio fue la falta de información en

las historias clínicas con respecto al manejo de los factores de riesgo. Es por esto que no

se pudo determinar cuál es el beneficio de un adecuado manejo de los factores de riesgo

cardiovascular en relación a la presencia de enfermedad coronaria aguda. Finalmente no

se pudo obtener datos acerca de otros factores de riesgo para enfermedad coronaria

aguda como la presencia de obesidad, sedentarismo y otros factores menores como

albuminuria, homocisteinemia, proteína C reactiva y adiponectina.

La fortaleza de nuestro estudio es haber realizado un análisis de una muestra

significativa, lo que permite tener una aproximación a la problemática de la diabetes con

respecto a la enfermedad coronaria aguda en el Ecuador. Es además de los pocos

estudios realizados en el Ecuador en el que se demuestra una asociación significativa

entre diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad coronaria aguda, así como otros factores de

riesgo asociados a la diabetes tales como dislipidemia e hipertensión. Consideramos a

esta investigación una herramienta para visualizar la problemática de la diabetes mellitus

tipo 2 y de sus complicaciones, recurso que puede ser útil al momento de establecer

98

motivos para nuevos estudios con respecto al mismo tema. Creemos además que este

estudio es un vehículo importante para demostrar una realidad nacional que se ve

plasmada en el aumento de la morbimortalidad por diabetes Mellitus durante los últimos

años. Otra de las fortalezas del estudio es el haber demostrado como la suma de los

factores de riesgo incrementa la asociación con enfermedad coronaria aguda. Por tanto el

manejo adecuado de estos factores permitiría reducir la tasa de morbimortalidad

atribuible a esta causa.

Conclusiones:

La diabetes mellitus tipo 2 presentó una asociación significativa con la presencia de

enfermedad coronaria aguda. Dicha relación se observa 2 a 3 veces más en comparación

con los pacientes sin diabetes Mellitus tipo 2.

Más de 80 % de los pacientes con enfermedad coronaria revelaron la presencia de por lo

menos un factor de riesgo cardiovascular.

Con respecto a otros factores de riesgo asociados a enfermedad coronaria aguda, el más

representativo fue la presencia de dislipidemia. Por otro lado, en relación a la suma de

factores de riesgo, la asociación entre Diabetes Mellitus tipo 2 y dislipidemia, así como la

suma de Diabetes Mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensión, evidenciaron una relación

importante.

Recomendaciones:

Las recomendaciones hacen referencia a la importancia de controlar los factores de

riesgo asociados a diabetes mellitus tipo 2. Para abordar el problema desde una

perspectiva de salud pública, se recomienda involucrar a los pacientes diabéticos en

grupos organizados, interesados y equipos de atención multidisciplinaria. Esto debe ser

99

tomado en cuenta tanto en el sector público como en el privado. Además se debe

fortalecer el trabajo que realizan los proveedores de salud para efectuar un cribado,

asegurar una detección temprana y planificar un manejo adecuado de los factores de

riesgo cardiovascular. La necesidad de que estas estrategias sean manejadas de forma

agresiva y oportuna se ve reflejada en el alarmante incremento de de la morbimortalidad

por esta patología crónica.

Es necesario aumentar la rigurosidad en el registro de las historias clínicas de tal forma

que se obtenga la mayor cantidad información sobre el estado actual del paciente. Todo

esto con el fin de asegurar un manejo certero, que a la larga pueda modificar la

evolución de esta enfermedad. Para cumplir estos objetivos se podría implementar el uso

de una base de datos anexa a las historias clínicas donde se delimite los datos

antropométricos tales como peso, talla e índice de masa corporal, así como también la

presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión,

dislipidemia, tabaquismo, sedentarismo, obesidad). Además dicha hoja podría incluir en

forma cronológica la fecha del nuevo control así como delimitar el tiempo para la

realización de exámenes tales como electrocardiograma, fondo de ojo, hemoglobina

glicosilada, entre otros.

Se recomienda desarrollar estrategias de educación, para que aquellos pacientes que

presentan factores de riesgo cardiovascular tengan las herramientas necesarias para

concientizar acerca del riesgo al que están expuestos. Se podría generar fuentes de

información a base de folletos o trípticos, así como la implementación de guías

informativas para pacientes, las cuales podrían ser distribuidas en la consulta o por

medio de correo electrónico. En dichas guías se incluiría capítulos sobre las

recomendaciones del manejo de la dieta, planes de entrenamiento para efectuar

actividad física, planificación de controles médicos, guías sobre el uso adecuado de

medicamentos, y los esquemas para la realización periódica de exámenes de gabinete.

En el anexo 1 de este trabajo adjuntamos una hoja de seguimiento para pacientes con

100

riesgo de enfermedad cardiovascular, desarrollada en base a la medicina basada en

evidencia y las recomendaciones de la ADA. Esta hoja no solo se podría aplicar a

pacientes Diabéticos sino también para determinar el riesgo en individuos con factores de

riesgo para desarrollar diabetes así como para prevenir sus complicaciones.

De esta manera se pretende promover una mejor adherencia tanto a las

modificaciones del estilo de vida, como al manejo farmacológico. Todo esto con el

fin de prevenir las complicaciones, promover hábitos saludables y asegurar el

bienestar integral de los pacientes.

101

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