Diabetes y embarazo

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ENFERMEDADES INTERCURRENTES DE LA GESTACIÓN

Tabla 1. Clasificación de la diabetes mellitus en la población general

■ Prediabetes (Riesgo estadístico aumentado)– Familiares directos de pacientes con el síndrome metabólico– Historia previa de intolerancia a la glucosa– Diabetes gestacional

■ Diabetes mellitus– No insulinodependiente– Insulinodependiente

Tabla 2. La intolerancia a la glucosa aumenta con cada década de edad apartir de los 29 años en las mujeres no gestantes. Enero 1997-diciembre2001. Lima, Perú(19)

Edad, años N Peso, kg GA, mg/dL G1h, mg/dL G2h, mg/dL IG(rango) (rango) (rango) (rango)

■ 10-29 55 65,5 78,0 101,0 85,0 3,0%(44-95) (57-106) (50-192) (50-162)

■ 30-49 149 71,2 79,0 118** 92,0* 8,0%(47-108) (56-732) (69-574) (52-565)

■ 50-78 29 65,0 103,0*** 172*** 109*** 27,6%(51-95) (65-213) (81-358) (64-242)

*p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001 comparado con el grupo etáreo de 10-29 añosIG: Intolerancia a la glucosaGA: Glicemia en ayunasG1h: Glicemia 1 hora post sobrecarga de glucosaG2h: Glicemia 1 hora post sobrecarga de glucosaIntolerancia a la glucosa: hiperglicemia y diabetes mellitus (OMS)

DEFINICIONES

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad metabólica he-terogénea y compleja, caracterizada por una elevación perma-nente de los niveles de glucosa en sangre, debida a una menorproducción de insulina y/o acción de la insulina, que tienencomo resultado la incapacidad del organismo para utilizar losnutrientes adecuadamente. Varios factores genéticos y ambien-tales condicionan la etiología y la evolución de la DM, habién-dose descrito importantes diferencias entre los distintos paí-ses y grupos étnicos o culturales, respecto a la prevalencia dela enfermedad y a la frecuencia de sus complicaciones(1).

Se reconoce el metabolismo anormal a la glucosa por la pre-sencia de hiperglicemia en pruebas de laboratorio; se le cono-ce también como intolerancia a la glucosa. El diagnóstico deDM se hace cuando los niveles de glucosa son mayores a 126mg/dL en ayunas en dos oportunidades diferentes o son ma-yores a 200 mg/dL a cualquier hora del día con o sin sínto-mas(1).

La intolerancia a la glucosa o prediabetes puede preceder a laaparición clínica de la DM. Se reconoce como intolerancia deglucosa en ayunas cuando la glicemia está entre 111 y 125 mg/dL y propiamente intolerancia a la glucosa cuando luego deuna sobrecarga de 75 g de glucosa el valor de la glicemia a lasdos horas está entre 140 y 199 mg/dL. Esta situación puedecomprometer a los familiares de diabéticos y puede ir acom-pañada de obesidad, hipertensión, triglicéridos altos, HDLbajo y presentar mayor riesgo de enfermedad vascular(2). Estaalteración de la glucosa en una mujer gestante puede conlle-var a mayor riesgo de complicaciones maternas, fetales yneonatales, independiente del valor de las cifras de la glicemiao de la presión arterial en el embarazo. Adicionalmente, sonfactores de riesgo para DM la hiperglicemia en alguna época dela vida de una persona, así como las mujeres que fueron diag-nosticadas de diabetes gestacional (DG) en embarazos anterio-res y presentaron recién nacidos de más de 4 kilos. Tabla 1.

La DG puede ser considerada como un estadio prediabético, elcual es descubierto por primera vez durante el embarazo en curso,debido a la presencia de hiperglicemia. Las mujeres con DG tie-nen una mayor probabilidad de desarrollar más adelante enfer-medad vascular y DM tipo 2 (DM-2). La presencia de DM pre-via al embarazo es denominada diabetes pregestacional.

Muchas de las gestantes con hiperglicemia en el embarazoignoran el antecedente familiar de DM y se las identifica a tra-vés de una prueba de tolerancia anormal como prediabéticas ydeben ser recategorizadas en el posparto, para definir si lapaciente tenía la DM previamente(1).

EPIDEMIOLOGÍA

La población peruana, constituida por una mixtura de razas–entre ellas, la indígena, la española, la negra y la asiática–,tiene mayor predisposición genética de desarrollar un tras-torno en el metabolismo de la glucosa a edad temprana(4-6).

Encuestas epidemiológicas en el Perú han señalado que la in-tolerancia a la glucosa es más frecuente en la costa y la selvaque en la sierra, especialmente en el norte del país, con fre-cuencias que fluctúan entre el 20 y 30%(5-18). Estas variacionesestán influenciadas por la edad, el estilo de vida, el sedentaris-mo, el tabaquismo, la ingesta de grasas y de alcohol. La fre-cuencia de DM en las mujeres de la costa peruana después delos cuarenta años ha sido reportada en alrededor de 10%(14,15,117)

(Tabla 2). Esta misma frecuencia ha sido encontrada en fami-

liares de mujeres embarazadas que acudieron a control prena-tal en el Hospital San Bartolomé en Lima(4). De manera que, lafrecuencia de prediabetes, por historia familiar y epidemiolo-gía clínica, en la mujer de la costa no es menor de 10%. Sinembargo, la frecuencia de la DM con embarazo varía de acuer-do al criterio utilizado para el diagnóstico y a la población in-vestigada y, generalmente, es menor de 5%(4) (Tabla 3). Estascifras revelan que el criterio diagnóstico internacionalmenteaceptado de DG no permite identificar a más del 50% de mu-jeres que desarrollarán DM después de la edad reproductiva.

Por otro lado, se ha encontrado que 20% de las gestantes inves-tigadas mediante prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG)en la ciudad de Lima es intolerante gestacional a la glucosa: 18%presenta PTOG anormal (hiperglicemia no diabética) y 2%, DM.Además, el 80% de las pacientes con intolerancia gestacional ala glucosa que ignoraba la existencia de enfermedad vascular(presencia de DM y/o hipertensión arterial) en la familia, al ave-riguar con sus familiares después de la primera visita, se encon-tró el antecedente de enfermedad vascular en la familia(19).

Diabetes mellitus y gestación

Olga Núñez, Percy Pacora

1170

GINECOLOGÍA, OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN DE PACHECO

Investigaciones realizadas en Colombia, Brasil y Méxicorevelaron también que la intolerancia a la glucosa en la mu-jer en edad reproductiva ocurre en 20% de la población estu-diada(9-11). Esto ubica a la población latinoamericana comouna de las que tiene mayor frecuencia de intolerancia a laglucosa(20).

Lecciones aprendidas

La epidemiología clínica de la DM nos ha enseñado que: 1)existe un riesgo incrementado de muertes fetal y neonatal enla mujer prediabética(21); 2) el 90% de las mujeres diabéticas,en la etapa prediabética, no es reconocido como diabética ges-tacional durante los embarazos(21,22); 3) la retinopatía diabé-tica aparece por lo menos 4 a 7 años antes que el diagnósticoclínico haya sido realizado(23); 4) la DM puede permanecersin diagnóstico un promedio de 9 a 12 años(24); 5) en el mo-mento del diagnóstico de la DM, 30 a 40% de los pacientespresenta enfermedad microvascular y 22%, enfermedadmacrovascular(23,24); y, 5) casi 50% de los diabéticos muereignorando su enfermedad(25,13).

Los estudios epidemiológicos han revelado que: 1) el esta-dio prediabético de la mujer acarrea un riesgo importante enla salud de la descendencia; 2) la DM no es una condiciónbenigna, ya que en el momento de su diagnóstico, hasta 50%de los pacientes presenta una importante morbilidad; 3) lasmanifestaciones tardías de la DM parecen depender del tiem-po de duración de la hiperglicemia y la presencia de factoresde riesgo cardiovascular asociados (hipertensión arterial,hiperlipemia posprandial, obesidad central, inactividad físi-ca); 4) el origen de la aterosclerosis acelerada parece depen-

der del tiempo de duración de la intolerancia a la glucosa(26,27).Por tanto, cualquier estrategia eficaz de prevención del dañoen la salud del ser humano debe identificar a la prediabetes ya la DM a través de un diagnóstico precoz en las personasasintomáticas.

Los adultos y los niños constituyen la población en riesgo enla cual se debe realizar la prevención primaria. Se debe traba-jar en la modificación del estilo de vida a través de campañaseducativas. Las mujeres en edad reproductiva (15 a 40 años) ylos niños constituyen la población que acude a buscar serviciomédico con mayor frecuencia en todo el mundo y, particular-mente, en los países en desarrollo, lo que permite realizar unaprevención primaria de la enfermedad vascular. De manera quela prevención del daño vascular de la prediabetes y de la DMdebería empezar en el periodo preconcepcional de la mujer.

METABOLISMO DE LA GLUCOSAEN EL EMBARAZO

Con respecto al estado no grávido, la mujer embarazada enayunas presenta menores concentraciones sanguíneas de glu-cosa, aminoácidos e insulina y elevados niveles de lípidos ycuerpos cetónicos(28). Figura 1, 2 y 3.

Figura 2. Perfil de la glicemia e insulina en mujeres gestantes del tercertrimestre y mujeres no gestantes. Las mujeres recibieron alimentos líquidosen las horas señaladas con las flechas y la sangre fue colectada cada horamediante catéteres endovenosos. El panel superior muestra como la glicemiaen ayunas en la mujer gestante (rojo) es significativamente menor que la mujerno gestante (amarillo). Luego de cada alimento, la glicemia materna es 50%mayor que la glicemia posprandial de la mujer no gestante (amarillo). El panelinferior muestra que una vez producida la hiperglicemia posprandial, las célulasbeta del páncreas materno (rojo) libera 3 a 4 veces mayor concentración deinsulina que la mujer no gestante (amarillo), a fin de mantener la glicemia enlimites normales. Adaptado de Phelps RL, y col. Am J Obstet Gynecol.191;140:730

Figura 3. Perfil de las ácidos grasos libres y triglicéridos en mujeres gestantesdel tercer trimestre y mujeres no gestantes. Las mujeres recibieron alimentoslíquidos en las horas señaladas con las flechas y la sangre fue colectada cadahora mediante catéteres endovenosos. El panel superior muestra cómo laconcentración de los ácidos grasos libres en ayunas y posprandial en la mujergestante (rojo) es significativamente mayor que en la mujer no gestante(amarillo). El panel inferior muestra que la concentración de los triglicéridosen ayunas y posprandial en la mujer gestante (rojo) es 1,5 a 2 veces mayor quela mujer no gestante (amarillo), durante las 24 horas del día. Adaptado de PhelpsRL, y col. Am J Obstet Gynecol. 191;140:730

Figura 1. Transferencias de nutrientes de la madre al feto. La madre transfiereoxígeno, glucosa, aminoácidos, triglicéridos, ácidos grasos y oligoelementos alfeto. Este los recibe mediante receptores transportadores o difusión facilitadadebido a cambios de presión osmótica. El lactógeno placentario en conciertocon el estradiol, la progesterona y la prolactina contribuyen a la reducción dela sensibilidad a la insulina y favorecen la dirección de los nutrientes maternosal feto. La concentración adecuada de nutrientes en el compartimiento maternoobedece a una normal secreción y actividad de la insulina materna en los tejidos;la insulina materna no atraviesa la placenta. El feto utiliza los nutrientes y,mediante la producción de la insulina fetal y factores similares a la insulina(IGF), emplea los nutrientes que recibe para su crecimiento y desarrollo.Adaptado de (34)

Tabla 3. Prevalencia de la diabetes mellitus gestacional en el Perú

Año Hospitales Personas encuestadas Prevalencia

■ 1961-1971 San Bartolomé 36 911 partos 0,35%■ 1972-1989 San Bartolomé 70 434 partos 0,76%■ 1961-1991 San Bartolomé 92 317 gestantes 0,7%■ 1961-1991 San Bartolomé 17 540 gestantes 3,8%■ 1989-1992 San Bartolomé 1 560 gestantes 1,7%■ 1997-2001 San Bartolomé 2 523 gestantes 1,7%■ 2000 Instituto Materno Perinatal 165 gestantes 1,8%■ 2002 Hospital A. Loayza 91 gestantes 4,4%■ 1971 Cayetano Heredia No consignado 0,2%■ 1971 Inpromi No consignado 0,7%■ 1978 Inpromi 47 398 partos 1,3%■ 1971-1980 Edgardo Rebagliati No consignado 0,2%■ 1973-1975 Edgardo Rebagliati 8 377 gestantes 1,3%■ 1975 Edgardo Rebagliati 5 637 gestantes 1,1%■ 1986 Arequipa 100 gestantes 4,0%■ 1992 Cusco 50 gestantes 5,8%■ 1991-1993 Dos de Mayo 8 220 recién nacidos 0,14%■ 1993 Chiclayo 591 gestantes 0,16%

Referencias: 4,17-19.

Madre Placenta Feto

oxígeno

glucosa

aminoácidos

ácidos grasos libres

cetonas

glicerol

insulina

oxígeno

glucosa

aminoácidos


cetonas

glicerol

lactógeno placentario

insulina

gluco

sa (m

g/dL)

insuli

na (μ

U/m

L)

140

120

100

80

60

050

100100200250300

8 am 1 pm 12 pm6 pm

gestantes(n = 8)no gestantes(n = 8)


ácid

os gr

asos

libre

s(µ

mol

/L)

700

600500

400300

200400

300

0

200

100

8 am 1 pm 6 pm 12 pm

trigl

icérid

os

(mg/L

)



1171


Mejoría de la tolerancia a la glucosa en la primeramitad del embarazo: Desnutrición acelerada

En las semanas iniciales del embarazo, antes que las deman-das del feto sean evidentes, la tolerancia a la glucosa mejoradebido a: 1) disminución de la ingesta calórica por las náu-seas frecuentes del embarazo y el efecto de la hormona go-nadotropina coriónica (hGC), ya que esta última estimula ala glándula tiroides y aumenta el metabolismo basal; 2) elmayor gasto energético, que permite el desarrollo de tejidonuevo, tal como ocurre en las mamas, útero, placenta, feto y elcordón umbilical; 3) el aumento del plasma sanguíneo, quedisminuye la concentración de los compuestos sanguíneos,como la glucosa; 4) la disminución de aminoácidos gluconeo-génicos (alanina); y, 5) el aumento de la filtración glomerulary la disminución de la resorción tubular de glucosa, los quepermiten la pérdida de este compuesto por la orina.

En estado de ayuno, la glicemia tiene valores normales de50 a 90 mg/dL, desde el inicio del embarazo hasta la semana28 de gestación, y de 50 a 80 mg/dL, a partir de la semana 28de gestación hasta el término del embarazo normal(29). Estosignifica una disminución de 20% (15 a 20 mg/dL) de losvalores en estado no grávido. Este fenómeno es más pronun-ciado en el tercer trimestre del embarazo, debido a la mayordemanda del feto, quien utiliza rápidamente la glucosa yaminoácidos maternos para sus requerimientos energéticos.Así, el feto llega a sustraer 30 a 50 gramos de glucosa al díaen el último trimestre del embarazo.

Los bajos niveles de glucosa y aminoácidos en ayunas produ-cen una disminución de los niveles de insulina y ocasionan unaumento de los productos de degradación de grasas y proteí-nas. Consecuentemente, los niveles de ácido acetoacético ybeta-hidroxibutírico aumentan de 2 a 4 veces después de unayuno de 12 horas. A este fenómeno se le ha denominado ‘des-nutrición acelerada’ en el estado de ayuno de la embarazada.

Las necesidades del feto son del orden de los 20 mg por mi-nuto de glucosa al final del embarazo, lo que representa dosveces los requerimientos del adulto. El feto obtiene la gluco-sa de la madre por un mecanismo de ‘difusión facilitada’,que se lleva a cabo debido al mantenimiento de la glicemiafetal 10 a 20 mg por debajo del nivel materno.

Insulina fetal

El feto comienza a sintetizar su propia insulina en la semana11 de edad intrauterina(30). Tanto la insulina materna como lainsulina fetal no atraviesan la placenta. La insulina fetal nosolo regula el metabolismo energético del feto, sino que ac-túa como hormona importante del crecimiento fetal. La in-sulina fetal es liberada como respuesta al pasaje de nutrientes,principalmente de glucosa, aminoácidos (alanina) y trigli-céridos (ácidos grasos y glicerol). Figura 4.

Disminución de la tolerancia a la glucosa en lasegunda mitad del embarazo:Resistencia a la insulina y anabolismo facilitado

La respuesta metabólica de la embarazada después de la in-gestión de alimentos se caracteriza por hiperglicemia, hiper-insulinemia, hipertrigliceridemia y resistencia periférica a lainsulina. Los niveles de insulina como respuesta a la ingestase incrementan a medida que aumenta el tiempo del embara-

zo. Los niveles de glucosa posprandiales, comparados con losde la mujer no embarazada, son similares. Sin embargo, losniveles preprandiales de glucosa son ligeramente menoresdurante todo el embarazo. Por otra parte, los valores de insu-lina basales y en respuesta a una carga de glucosa son mayo-res durante el embarazo normal y esta diferencia se incrementacon el avance de la gestación. Tabla 4.

Los niveles de glicemia posprandial en el embarazo normalno exceden de un valor de glicemia de 140 mg/dL en la prime-ra hora y 110 mg/dL a las dos horas(29,31-33) (Figura 5). Esteincremento se debe al efecto de hormonas antagonistas de lainsulina (lactógeno placentario, estrógeno, progesterona, cor-tisol, prolactina), cuyas concentraciones aumentan conformeavanza la gestación, las que incrementan la resistencia a lainsulina. Tabla 5.

A partir de la semana 20 de gestación, las hormonas antago-nistas de la insulina progresivamente disminuyen la toleran-cia a la glucosa. El máximo pico de glucosa después de unacarga de glucosa es alcanzado 20 minutos más tarde en elúltimo trimestre del embarazo que en el primer trimestre. Lasecreción de insulina aumenta durante el embarazo normal ytiene un pico en horas de la mañana. Tanto la insulina en ayu-nas como la insulina posprandial se incrementan conformeavanza el embarazo. Cuando se administra agentes beta-miméticos, la secreción de insulina aumenta tres veces en 60minutos(34).

La hiperinsulinemia fetal reactiva obedece a la hiperplasia e hi-pertrofia de las células beta pancreáticas, debido a un exceso denutrientes mixtos (glucosa, aminoácidos, ácidos grasos, glice-rol), los que atraviesan la placenta y estimulan a las células beta

Figura 4. Perfil de los aminoácidos alanina y leucina en mujeres gestantes deltercer trimestre y mujeres no gestantes. Las mujeres recibieron alimentoslíquidos en las horas señaladas con las flechas y la sangre fue colectada cadahora mediante catéteres endovenosos. Los paneles superior e inferior muestranque la alanina y la leucina en la mujer gestante (n= 8; rojo) aumentansignificativamente luego de los alimentos, pero la concentración de estosaminoácidos en la mujer gestante es significativamente menor durante las 24horas del día comparado con la mujer no gestante (n= 8; amarillo). Adaptadode Phelps RL, y col. Am J Obstet Gynecol. 191;140:730.

Figura 5. Variación de glicemia durante las 24 horas en 51 mujeres gestantesnormoglicémicas con feto único en el tercer trimestre de la gestación. Lasflechas señalan las horas en que recibieron los alimentos sin restricción dietética.Las pacientes realizaron autodeterminación de la glicemia en su domicilio desdelas 28 hasta las 38 semanas. La glicemia capilar en ningún momento del embarazofue mayor de 110 mg/dL. Adaptado de Parretti E, y col. Diabetes Care.2001;24:1319-23

Tabla 4. Efecto del embarazo sobre la glucosa y el metabolismo de lainsulina

Glucosa plasmática Ayunas Posprandial

■ Secreción de insulina– Ayunas Embarazo normal

■ Diabetes gestacional– Luego de sobrecarga

• Primera fase Embarazo normal Diabetes gestacional• Segunda fase Embarazo normal Diabetes gestacional

■ Resistencia a la insulina Embarazo normal Diabetes gestacional– Órgano blanco Tejido muscular esquelético– Mecanismo molecular Actividad de la tirosina quinasa

PC1IRSTNF-αGlut 4

Adaptado de referencia (41)Diabetes gestacional: Prediabetes. IRS: Sustrato del receptor de la insulinaPC1: Glicoproteína de la de la diferenciación celular plasmática que puede modular la acción dela insulina. TNF-α: Factor de necrosis tisular alfa. Glut 4: Transportador 4 de la glucosa

hora

120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

glice

mia

(mg/d

L)

semana de gestación28 30 32 34 36 38

8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00

800700600500400300200

250300

200

0

150

50100

8 am 1 pm 6 pm 12 pm

Leuc

ina (µ

g/dL)



Alan

ina (µ

g/dL)

1172


del páncreas fetal (Figura 6). La hiperinsulinemia fetal ocurre,por lo general, cuando la glicemia capilar-1 hora posprandial esmayor de 160 mg/dL o mayor de 140 mg/dL en sangre veno-sa(35,36). El que los niveles de glucosa cambien muy poco, sugie-re que hay un factor de resistencia periférica a la insulina. Larespuesta disminuida a la acción de la insulina durante el emba-razo hace que éste sea considerado ‘diabetogénico’.

Insulina en líquido amniótico

La insulina llega al líquido amniótico a través de la orina fetala partir de las 12 semanas, pero solo se detecta concentracio-nes escasas de 1,3 a 2,5 μU/mL entre las semanas 12 a 16. Enla semana 16, la concentración se eleva a cerca de 4,3 μU/mL.Entre las 16 y 42 semanas, la concentración de insulina se ele-va de 4,3 μU/mL a 9,1 μUL/mL. En las últimas cinco semanasde gestación, la relación de la concentración de insulina ensangre de cordón umbilical con relación a la orina fetal y allíquido amniótico es de 100 a 92 y a 77, respectivamente(34).

Hipertrofia e hiperplasia de las células beta delos islotes del páncreas

Sabemos que el exceso de nutrientes estimula a las células betade los islotes del páncreas fetal, produciendo gradualmente hi-pertrofia e hiperplasia. El volumen de las células de los islotesde fetos en las semanas 11 a 15 de gestación de madres diabé-ticas con control metabólico pobre es todavía normal (110%).Pero, en las semanas 20 a 26 incrementa a 127%. A medidaque el embarazo avanza, la respuesta de insulina a una cargade nutrientes se vuelve rápida y más pronunciada. El estímulode glucosa que no despierta una respuesta en un feto normalocasiona incremento en la secreción de insulina en las célulashiperdinámicas de los islotes pancreáticos de estos fetos. Engeneral, la cantidad de insulina producida por los islotes delpáncreas fetal hiperdinámico puede tener efecto en la toleran-cia materna a la glucosa, especialmente debido a que el fetotoma la glucosa dos veces más rápido que el adulto.

Hasta la semana 24 de gestación, la concentración de glucosaen vivo puede solo estimular moderadamente a las células betafetales. Solo en embarazos diabéticos con pobre control me-tabólico después de las 26 semanas de gestación puede encon-trarse elevada la insulina en líquido amniótico. Otros estudiosen fetos de madres diabéticas han encontrado principalmenteun incremento del volumen de las células de los islotes y lue-go un incremento en el contenido de insulina solo a partir delas semanas 21 a 26 de gestación. La fetopatía diabética so-mática no ocurre antes de la semana 28 de gestación(34).

‘Síndrome del robo fetal’

Como regla general, la tolerancia a la glucosa materna empeoraen el curso del embarazo normal. Sin embargo, en pacientes conDG se observa una aparente mejoría en la tolerancia a la gluco-sa en un promedio de 20 mg/dL después de las 35 semanas degestación, en mujeres con exagerado crecimiento fetal. Esto sedebe a que el hiperinsulinismo fetal facilita el metabolismo delos carbohidratos maternos. El estado metabólico materno apa-rentemente mejora, pero a costa del estado del feto, que en reali-dad empeora (‘síndrome del robo fetal’: aparente mejoría de latolerancia a la glucosa en el tercer trimestre del embarazo). Estafetopatía bioquímica puede ser detectada por la demostración

de niveles elevados de insulina (> 15 uU/dL) o glucosa (> 50mg/dL) en líquido amniótico(34-36). Si continúa la fetopatía bio-química, gradualmente se transforma en ‘fetopatía somáti-ca’, con neonatos grandes para la edad de gestación, lipogé-nesis aumentada, visceromegalia y típico rasgo cushinoide.Figura 6.

Anormalidades en los tejidos sensibles a la insulina

La sensibilidad de las células beta de la mujer con intole-rancia a la glucosa es anormal y se manifiesta por una res-puesta inadecuada de insulina para un nivel dado de glice-mia. Estudios recientes de anticuerpos contra las célulasbeta en estas pacientes con anticuerpos monoclonales es-pecíficos han encontrado una incidencia de 1 a 2%, sugi-riendo un menor riesgo de DM tipo 1 (DM-1) en las muje-res con DG(37). Estas mujeres presentan defectos en la res-puesta secretoria de insulina y disminución de la sensibili-dad de la insulina(38); las alteraciones en el metabolismo dela glucosa son similares a las diabéticas tipo 2. De maneraque, el embarazo desenmascara a la mujer con susceptibi-lidad genética de desarrollar la DM tipo 2 (DM-2).

Las mujeres que desarrollan DG presentan menor sensibili-dad a la insulina en la etapa preconcepcional; comparado conel grupo control (Figura 7). La diferencia en sensibilidad a lainsulina entre ambos grupos es mayor antes y durante la ges-tación temprana y es menos pronunciada, pero todavía signi-ficativo, al final del embarazo.

Figura 7. Cambios en el índice de sensibilidad a la insulina en el periodopreconcepcional y durante el embarazo. El índice de sensibilidad a la insulinafue calculado determinando la tasa de infusión de glucosa ajustado a laproducción endógena de glucosa y a la concentración de insulina alcanzadadurante el clampeo de glucosa en mujeres delgadas y obesas con tolerancianormal a la glucosa y diabéticas gestacionales, durante el periodo pregestacional,en el embarazo temprano y el embarazo tardío. Adaptado de Landon MB,Catalano PM, Gabbe SG. Diabetes mellitus. En: Obstetrics: Normal and ProblemPregnancies (Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, eds.), 2001;1081-116. 4th Edition.New York, Churchill Livingstone.

Figura 6. Exceso de nutrientes mixtos (ENM) cuando hay menor liberaciónde insulina o menor sensibilidad de la acción de la insulina materna en los tejidos.La insulina materna es el principal mediador para la transferencia de nutrientesal feto en cantidad adecuada. La menor liberación de insulina provoca un ENM(hiperglicemia, hiperlipidemia, hiperaminoacidemia, hipercetonemia) en elcompartimiento materno, que difunde a través de la placenta al compartimientofetal. El páncreas fetal responde con aumentada producción/liberación de insulinay los factores de crecimiento similar a la insulina, que actúan como hormona decrecimiento fetal en forma asimétrica y provocan macrosomía fetal.

Madre Placenta Feto

oxígenoExceso de nutrientes mixtos Exceso de nutrientes mixtos

glucosa

aminoácidos


cetonas

glicerol

insulinainsulina

IGFs

músculohuesograsa

oxígeno

glucosa

aminoácidos


cetonas

mayor depósitode nutrientes

glicerol

lactógeno placentario

mayor desarrollo

Macrosomía

0,20

Preconcepción Gestación tardía

Controles delgadas

Controles obesas

Diabéticas gestacionales delgadas

Diabéticas gestacionales obesas

Gestación temprana

Índi

ce d

e se

nsibi

lidad

a la

insuli

na

0,15

0,10

0,05

0,00

Tabla 5. Hormonas asociadas a la modificación de la acción y liberaciónde la insulina

Hormonas Efectos

■ Estrógenos Concentración de insulinaUnión de la insulina

■ Progesterona Transporte de glucosaUnión a la insulinaSupresión de la gluconeogénesishepática inducida por la insulina

■ Cortisol Resistencia a la insulinaFosforilación del receptor de la insulina IRS-1

■ Lactógeno placentario humano Sensibilidad a la insulina(hPL, GH, PRL) Secreción de insulina

Síntesis de insulinaUtilización y oxidación de la glucosaMetabolismo del AMPcNúmero de células betaMasa de células beta

■ Leptina Resistencia a la insulina■ Glucagón Resistencia a la insulina

IRS-1: Sustrato 1 del receptor de la insulina

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Durante el embarazo normal existe una menor sensibilidad ala insulina, debida a un defecto posreceptor de la insulina enlos músculos estriados humanos y el tejido adiposo. Se ha de-mostrado que no hay diferencia significativa en la concentra-ción del transportador de glucosa (GLUT 4), responsable dela acción de la insulina en el músculo esquelético de la gestan-te comparado con la no gestante, a pesar de un reducido trans-porte de glucosa estimulado por la insulina(39). Se ha identifi-cado varios defectos en la actividad de la insulina al final delembarazo normal, pero se ha reconocido otros defectos adi-cionales en mujeres con DG. La gestante parece tener dismi-nuida la expresión del sustrato-1 receptor de la insulina; estadisminución (down regulation) refleja cercanamente la capa-cidad disminuida de la insulina en inducir los pasos adiciona-les en la cascada iniciada por la insulina. Esto ocasiona unadisminución en la captación in vitro de la 2-deoxiglucosa in-ducida por la insulina. Además, las mujeres con DG demues-tran una disminución marcada en la capacidad de la subuni-dad beta del receptor de la insulina para la fosforilación de latirosina. Este defecto adicional en la cascada inducida por lainsulina disminuye en 25% del transporte de glucosa en el mús-culo, comparado con la mujer gestante no diabética(40).

METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS

Durante el embarazo, los cambios metabólicos a nivel del híga-do y el tejido adiposo tienen un gran impacto en los triglicéri-dos, ácidos grasos, el colesterol y los fosfolípidos. Luego de unareducción inicial durante las primeras ocho semanas del embara-zo, la concentración de lípidos en el plasma tiende a aumentar.

El colesterol es empleado por la placenta para la síntesis dehormonas esteroides, mientras que los ácidos grasos son oxida-dos y empleados para la síntesis de membrana celular. Los cam-bios en la concentración del colesterol total reflejan modifica-ciones en varias fracciones de lipoproteínas. El colesterol-HDLaumenta desde la semana 12 en respuesta a la elevación de es-trógenos y permanece elevado durante toda la gestación. Elcolesterol total y el colesterol-LDL aumentan progresivamentecon el inicio del segundo trimestre. Un cambio similar ocurreen la concentración plasmática de las lipoproteínas de muy bajadensidad (VLDL) y los triglicéridos. Este último aumenta nosolo en las lipoproteínas VLDL, sino también en las lipoproteí-nas de baja densidad (LDL) y en las lipoproteínas de alta densi-dad. Estos cambios ocurren muy probablemente por aumentoen la síntesis y reducción en la depuración de los triglicéridos.El aumento en la síntesis ocurre a nivel del hígado bajo los efec-tos de la alta concentración de estrógenos, con una baja activi-dad de la lipasa lipoproteica (LPL) y la lipasa hepática (LH),que conduce a una falla en su remoción del torrente circulato-rio. Es muy probable que la mayor reducción de la sensibili-dad a la insulina también contribuya al incremento de la con-centración de triglicéridos en el embarazo.(41)

La abundancia en los triglicéridos VLDL se asocia con una trans-ferencia acelerada de triglicéridos hacia el HDL mediante la pro-teína transferasa éster de colesterol (CETP). Por tanto, la activi-dad reducida de HDL ocasiona la formación de partículas gran-des HDL, ricas en triglicéridos y menos densas, esto ocurre carac-terísticamente en la gestación avanzada. Concomitantemente,las partículas LDL se vuelven más ricas en triglicéridos a medi-da que reducen su tamaño y aumentan su densidad (LDL peque-ñas y densas). Estos singulares cambios en el perfil de las lipopro-teínas pueden favorecer el daño endotelial en el embarazo (Figu-ra 8). En las gestantes intolerantes a la glucosa, el perfil lipídicoes muy similar al del síndrome metabólico. Así, en las diabéti-cas gestacionales, la concentración de triglicéridos está aumenta-da asociada a menores concentraciones de colesterol HDL, com-parado con las gestantes con tolerancia normal a la glucosa. Enlas gestantes intolerantes a la glucosa los ácidos grasos librestambién están aumentados; esto puede contribuir a la situaciónde resistencia a la insulina y al desarrollo de la macrosomía fe-tal, dado que los lípidos pasa libremente a través de la placenta.

METABOLISMO PROTEICO

Durante el embarazo, la concentración de aminoácidos tiendea disminuir en ayunas y en el periodo posprandial. En respuestaa un ayuno prolongado, la concentración plasmática de ami-noácidos gluconeogénicos (alanina, serina, treonina) dismi-nuye en mayor grado debido a un aumento de la captación y lasíntesis de glucosa de novo. El aumento en la utilización ma-terna y fetal, las modificaciones en el volumen de distribucióncontribuyen a la hipoaminocidemia posprandial (Figura 4).

El aumento en la utilización de aminoácidos por los tejidos fe-tales y maternos representa una condición anabólica típica queocurre en el embarazo. El aumento en el volumen de muchostejidos maternos (útero, mamas, tejido adiposo, fluidos extra-celulares, entre otros) da cuenta de cerca del 60% de la ganan-cia ponderal en el embarazo. Esta condición anabólica se haceobjetiva por un balance nitrogenado positivo. Estudios contrazadores han demostrado que la mayor disponibilidad de ni-trógeno, particularmente durante la segunda mitad del embara-zo, da cuenta de aproximadamente 1,3 g/día, por tres meses. Estebalance positivo revela una reducción concomitante de la utili-zación de aminoácidos para propósitos de energía y una excre-ción urinaria reducida de catabolitos. La síntesis de urea, en rea-lidad, disminuye en un 30% en los primeros tres meses delembarazo aumentando en 45% en los últimos tres meses.(41)

PATOGENIA

La DM y la intolerancia a la glucosa pueden ser ocasionadaspor varias causas, los cuales por su origen, pueden ser agrupa-dos en dos factores patogénicos: el genético y el ambiental.

Factores genéticos

La DM es un desorden crónico autoinmune que ocurre en indi-viduos genéticamente susceptibles. Está claro que la DM-1 y laDM-2 surgen de dos loci genéticos diferentes(42). Mientras quela DM-2 es poligénica, los haplotipos de histocompatibilidaddentro del complejo HLA (en el brazo corto del cromosoma 6)influyen fuertemente para la susceptibilidad a la DM-1. La re-gión asociada con la DM-1 se encuentra en la región D (clase II)del gen HLA. Más de 90% de pacientes con DM-1 posee lossuptipos HLA DR3 o DR4. En pacientes asintomáticos que tie-nen ambos alelos DR3 y DR4, el riesgo de desarrollar DM-1 es15 veces mayor que si un solo alelo es heredado(43). El riesgoabsoluto de DM-1 en caucásicos es de 1 en 42 para el grupofenotípico HLA de riesgo alto (heterocigotes DR3/DR4), y de1 en 2500 en aquellos con DR2 y DR5(44,45).

Las características fisiopatológicas de la DM-1 difieren en losindividuos DR3 y DR4, tal como se observa en la Tabla 6. Lasdiabéticas con fenotipo DR3 tienen una herencia para la enfer-medad autoinmune en general, como por ejemplo, tiroiditis deHashimoto, enfermedad de Addison y gastritis autoinmune.

En contraste, las pacientes con DR4 tienen respuesta aumen-tada de anticuerpos a la insulina endógena (antes que sea clí-nicamente manifiesta) y exógena y mayor riesgo de retinopa-tía proliferativa. La diferencia en estos subgrupos de DM-1 esimportante, porque afecta el curso del embarazo(46). Tabla 6.

Sin embargo, otros genes en la región D del complejo HLApueden ser igualmente importantes. El análisis de las secuen-cias del ADN de diabéticos indica que los alelos en el complejoDQ mejoran la susceptibilidad para la DM-1 conferido porlos genes HLA-D4. El análisis de la secuencia del producto

Figura 8. Cambios aterogénicos del perfil lipídico producido por el embarazo.El embarazo se caracteriza por cambios aterogénicos del perfil lipídico, aumentode lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG-VLDL) y LDL pequeñas y densas. Laabundancia de triglicéridos en VLDL lleva a una transferencia acelerada detriglicéridos a LDL, con intercambio del colesterol por la transferasa éster decolesterol (CETP). La depuración de triglicéridos-LDL por la lipasa hepática(HL), aún cuando la actividad de esa enzima es baja durante el embarazo, esresponsable del cambio de las subclases LDL hacia las clases pequeñas y densas.(35)

Tejido adiposo

Estrógenos

Hígado

AGLTG-VLDL

LPL

LPL

ECEC

HLHL

VLDL

CETP

TG-VLDL

HDL rico TG LDL rico TG

Resistenciaa la insulina

LDL pequeñas y densas HDL2 pequeñas y densas

EstrógenosResistencia a la insulina

TG

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del gen HLA-DQ3 ha demostrado que la diferencia de un soloaminoácido en posición 57 influye en la susceptibilidad y laresistencia para la enfermedad(47,48). Los pacientes que sonhomocigotes negativos para el ácido aspártico en posición57 tienen el riesgo más alto. En la población peruana, la pre-sencia de este ácido aspártico en la posición mencionada haceque la incidencia de DM-1 sea muy baja: 0,4/100000.(49)

Tillil y Kobberling(50) reportaron empíricamente estimacio-nes de riesgo genético en parientes de primer grado de dia-béticos tipo 1. Ellos calcularon que el riesgo calculado hastala edad de 80 años es de 6,6 ± 1,1% en hermanos y 4,9 ± 1,7%en hijos. Independiente de la edad de aparición, los hijos depadre diabético siempre tienen casi el doble riesgo que loshijos de madre diabéticas (4,1 ± 0,9% versus 1,7 ± 0,6%,respectivamente). El riesgo para los hermanos del pacienteera mayor cuando uno de los padres tenía DM-1 (25,2 ± 10,3versus 5,8 ± 1,0% para los pacientes restantes)

Los estudios en gemelos monocigóticos indican que los fac-tores genéticos son responsables de DM-1 en solo 50 a 70%de los casos(51). Por lo que, los factores que contribuyen a lamanifestación fenotípica de genotipos genéticamente suscep-tibles son complejos, donde posiblemente interactúan genessusceptibles, producción de citoquinas y factores ambienta-les(52). Reece y col(53) han propuesto un modelo de 6 etapaspara describir los sucesos que ocurren desde el genotipo DR3y DR4 hasta la expresión clínica de la DM-1. Tabla 7.

En su forma final, la DM-1 resulta de una completa destruc-ción de las células de los islotes pancreáticos por el propiomecanismo inmune celular del paciente. Las teorías actua-les postulan un defecto determinado genéticamente en el re-

conocimiento o protección de los propios antígenos de lascélulas de los islotes, la coincidencia de factores ambienta-les, tales como infecciones virales, el crecimiento esqueléti-co rápido(54) y activación de los linfocitos T y macrófagos,con la subsecuente destrucción progresiva de las células betadel páncreas(55-57).

El estadio prediabético

Es la etapa previa a la identificación clínica o bioquímica de ladiabetes mellitus. Comprende a las mujeres con:

Historia familiar de enfermedad vascular

En una encuesta realizada en 2 215 gestantes que acudieronpara control prenatal al Hospital San Bartolomé en Lima, deenero 1989 a junio 1992, se encontró que 10% tenía historiafamiliar de DM en abuelos, padres, tíos directos y hermanos.Comparado con las gestantes que no tenían antecedente fami-liar, estas pacientes tuvieron en forma significativa un emba-razo de riesgo obstétrico alto, una mayor frecuencia significa-tiva de fetos macrosómicos, historia de natimuertos y, la ma-yoría de ellas, a pesar de haber tenido el parto en un hospital,no había sido diagnosticada de intolerancia a la glucosa pre-via. Tabla 8.

Además, las gestantes con historia familiar de DM y sin otrofactor de riesgo obstétrico reconocible y prueba de toleranciaoral a la glucosa (PTOG) normal presentaron mayor frecuen-cia de ganancia ponderal excesiva y parto por cesárea (p <0,01), comparado con gestantes sin historia familiar de DMde la misma edad(16). Tabla 8.

El análisis de regresión logística en 2 170 gestantes que pu-dieron ser seguidas durante el parto y el período neonatal en-contró que la historia familiar de DM aumentaba significati-vamente en 3 veces el riesgo de presentar complicacionesmaternas y en 2,5 veces el riesgo de presentar el parto por ce-sárea en el embarazo actual. Este riesgo fue ajustado para otras

variables, tales como la edad materna, la obesidad, la tallamaterna, la ganancia ponderal, la glicemia en ayunas, la glice-mia 1-hora, y la glicemia 2-horas postsobrecarga de glucosa,el sexo fetal, el hematocrito y la presencia de neonato peque-ño o grande. Encontramos, además, que la historia de DM esun factor independiente para el desarrollo de complicación ma-terna, sufrimiento fetal y parto por cesárea debido a despro-porción fetopélvica. Tabla 8.

Además, Buzzio y col.(58) han encontrado que las mujeres nu-líparas con familiares directos hipertensos crónicos y/o dia-béticos presentan mayor número de internamiento antenatales,mayor riesgo de complicaciones maternas y fetales compara-do con las gestantes nulíparas sin historia de enfermedad vas-cular (DM o hipertensión arterial).

Debido a estos hechos, se debería emplear la denominaciónde ‘prediabetes’ a toda persona que por condición hereditariapresenta mayor riesgo estadístico de desarrollar enfermedadvascular en el futuro, ya sea durante el embarazo o posterior aél. Así, Wood y col.(21) han demostrado que durante la etapaprediabética (20 años antes de ser diagnosticadas de diabéti-ca) estas mujeres presentaron mayor riesgo significativo demuerte fetal y neonatal. Sorprendentemente, 93% de estaspacientes no había sido identificada como diabética gestacio-nal, pese a haber sido atendido su embarazo en un centro hos-pitalario del Canadá(21). Similar experiencia presentan Alarcóny col.(22), quienes encuentran que solo 5% de las mujeres dia-béticas fue identificada como diabética gestacional durante suembarazo. Esto nos señala que la mayoría de las mujeres quedesarrolla diabetes mellitus en la etapa posmenopáusica no esidentificada como diabética gestacional, empleando los crite-rios internacionales de la ADA(1) y la OMS(3). Es muy proba-ble que estas mujeres pueden ser identificadas por historia fa-miliar de enfermedad vascular o por presentar grados meno-res de intolerancia a la glucosa.

Tabla 7. Esquema de la patogénesis de la diabetes insulinodependiente

Etapa Suceso Ejemplos

■ 1 Susceptibilidad genética HLA-DR3/DR4, HLA-DQ3

■ 2 Factores desencadenantes Estrés, crecimiento esqueléticorápido, infecciones virales.

■ 3 Autoinmunidad activa Anticuerpos antiinsulina yanticélulas de los islotes

■ 4 Abatimiento progresivo de la secreción Fase subclínica detectable ende insulina inducida por la glucosa parientes de DID

■ 5 Diabetes clínica temprana DID fácilmente controlable

■ 6 Diabetes clínica con destrucción DID refractariacompleta de las células beta

DID: Diabetes insulinodependiente.Adaptado de Reece y col. Obstet Gynecol Surv. 1991;46:225.

Tabla 8. Análisis de regresión logística para establecer las relacionesde las complicaciones del embarazo y del parto por cesárea con variasvariables maternas en 2 170 gestantes

Variable historia familiar de diabetes Riesgo Intervalo de Valor prelativo confianza 95%

■ Complicaciones del embarazo 2,94 1,14-7,6 0,02

■ Parto por cesárea 2,5 1,1-5,4 0,02

Riesgo relativo ajustado a edad materna, bebe grande anterior, muerte fetal oneonatal previa, talla materna, obesidad, ganancia de peso gestacional, glicemiaplasmática en ayunas, glicemia 1 h postsobrecarga, glicemia 2 h postsobrecarga,hematocrito, sexo fetal, neonato pequeño para la edad de gestación en actualembarazo, neonato grande para la edad de gestación en actual embarazo.

Tabla 6. Heterogenicidad en la diabetes insulinodependiente: comparaciónentre DR3 y DR4

Característica DR3 DR4

■ Anticuerpo de insulina Bajo o ausente Alto■ Anticuerpo de células de islotes Persistente Desaparece

posdiagnóstico■ Inmunidad mediada por células Aumentada No aumentada

antipancreáticas■ Enfermedad tiroidea y otras autoinmune Frecuente Menos frecuente■ Edad de aparición Cualquiera Edad joven■ Aparición con variación estacional Ninguna Sí■ Función de las células beta residual, Alta Baja

poco después del diagnóstico■ Puede presentarse como DNID Sí No■ Asociación con retinopatía proliferativa Normal Aumentada■ Gen trasmitido mayormente por madres Sí No■ Gen trasmitido mayormente por padres Sí Sí

DNID: Diabetes no insulinodependienteExtraído de: Rotter JI, Rimoin DL. The genetics of diabetes. Hosp Pract. 1987;22:86

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Intolerancia gestacional en el embarazo

Cuando se emplea sobrecarga oral de 50, 75 y 100 gramos deglucosa en gestantes sin factores de riesgo para diabetes, noexiste diferencia significativa en los valores de glicemia enayunas, 1 hora y 2 horas (Figura 9). El menor grado de hiper-glicemia (grado 1), o valor promedio + 1 DE, correspondió alos valores en ayunas, 1 hora y 2 horas de 80, 130 y 110 mg/dL, respectivamente. Cuando se evaluó el resultado materno-perinatal en 1 006 embarazos únicos sin factores de riesgo paradiabetes, encontramos que dos o más valores de glicemia mayoro igual a estos valores (hiperglicemia grado 1) identificaba alos embarazos con mayor riesgo materno y perinatal signifi-cativo. Por tal motivo, este criterio fue denominado ‘criteriomaternofetal’ (CMF). Este criterio fue comparado con el crite-rio de la OMS(3) en una cohorte prospectiva de 3 270 gestacionessimples de la población general, quienes fueron sometidas aPTOG de 75 gramos antes de la semana 36.(59) Comparado conel criterio OMS, el CMF identificó cuatro veces mayor númerode gestantes con morbilidad maternas, hipertensión arterial, partopor cesárea, morbilidad neonatal, neonato grande para la edad yrecién nacido mayor de 4 kg. La especificidad y los valores pre-dictivos y negativos del CMF fueron similares a los de la OMS(Tabla 9). Por tal motivo, recomendamos el empleo del CMFpara la interpretación de la PTOG en el embarazo, porque nospermite identificar mayor número de gestaciones con riesgoelevado de enfermedad materna y perinatal.(59)

De enero 1992 a diciembre 1999, hemos tratado en forma inter-disciplinaria a 849 gestantes intolerantes gestacionales a laglucosa empleando el CMF y hemos comparado los resulta-dos con el de 44 812 gestantes normoglicémicas atendidasdurante ese mismo periodo. Encontramos que las gestantes

intolerantes a la glucosa presentaban en forma significativamayor riesgo de preeclampsia, infección urinaria, contraccio-nes uterinas pretérmino, sangrado vaginal, parto por cesárea,nacimiento pretérmino, Ápgar bajo al primer minuto, reciénnacido grande para la edad de gestación, hipoglicemia neonataly muerte neonatal (Tablas 10 y 11). Estos hallazgos nos señalanque el tratamiento interdisciplinario de estas pacientes reduceel riesgo de muerte fetal a cifras similares a las normoglicémicas.Sin embargo, la hipertensión arterial, la hemorragia vaginal, elparto por cesárea, el parto pretérmino y el recién nacido grandepara la edad y la muerte neonatal, como riesgo, no es posibleevitarlos con el ‘control prenatal’ de estas pacientes. Propone-

mos que el cuidado de la salud de estas pacientes con riesgo altode enfermedad vascular en el embarazo resultaría más efectivosi el cuidado de la salud se trasladase a la etapa preconcepcionalde la mujer, antes de que ocurran las alteraciones en la embrio-génesis y la placentación.(60,61)

Debido a los hechos expuestos, proponemos el término de‘prediabetes’ a ser utilizado en las mujeres portadoras de into-lerancia gestacional a la glucosa y a los descendientes direc-tos de familiares diabéticos y/o hipertensos crónicos, puesambos grupos humanos presentan riesgo estadístico alto de de-sarrollar DM y/o enfermedad vascular en el futuro.

Factores ambientales

Nutrientes y malformación congénita

La excesiva transferencia de nutrientes al feto (glucosa, áci-dos grasos, aminoácidos, glicerol, cuerpos cetónicos) que ocu-rre en la diabética metabólicamente no controlada, antes de laoctava semana de gestación, así como la susceptibilidad ge-nética, son causantes de los defectos en la embriogénesis, oca-sionando las malformaciones congénitas características del hijode madre diabética. Figura 10.

La hipótesis de Pedersen(62), de que la hiperglicemia maternaestimula prematuramente la maduración e hipertrofia del pán-creas fetal, ocasionando el hiperinsulinismo y la macroso-mía fetal, fue ampliado por Freinkel(21), para incluir el con-cepto de que la mezcla de nutrientes alterados (glucosa,aminoácidos, cuerpos cetónicos y lípidos en cantidad anor-mal) temprano en el embarazo influye adversamente en laorganogénesis fetal (teratogénesis mediada por nutrientes).Esta teoría está respaldada por estudios in vivo e in vitro. Así,embriones de roedores sujetos a altas concentraciones deglucosa en los cultivos presentan restricción del crecimientoy aumento de las malformaciones estructurales(63,64). Lascetonas (beta-hidroxibutirato) independientemente provocanmalformaciones en embriones de ratas(65) y en asociación con

Figura 9. Valores de glicemia durante prueba de sobrecarga oral de glucosade 50, 75 y 100 gramos en mujeres limeñas en el tercer trimestre del embarazosin riesgo de diabetes mellitus. No se encuentra diferencia en los valorespromedio de glicemia en ayunas, 1 hora y 2 horas.(36)

Tabla 9. Criterio maternofetal (CMF) versus Criterio de la OMS:Detección de complicaciones maternas y perinatales en 3 270 embarazoscon feto único

Resultados Prevalencia Sensibilidad Especificidad VPP VPN’

■ Morbilidad materna 62,2%– CMF 18,6% 3,9% 90,9% 97,9%– OMS 77,3% 78,6% 59,6% 33,9%

■ Hipertensión arterial 16,2%– CMF 23,4% 3,5% 86,2% 96,8%– OMS 23,4% 20,0% 86,2% 81,6%

■ Cesárea 23,2%– CMF 19,5% 4,3% 86,3% 97,0%– OMS 29,8% 30,3% 78,3% 77,0%

■ Morbilidad neonatal 44,6%– CMF 17,0% 4,4% 86,3% 97,5%– OMS 46,6% 55,4% 59,6% 59,0%

■ Recién nacido GEG 16,1%– CMF 18,8% 4,6% 85,6% 97,0%– OMS 19,8% 23,5% 84,0% 83,6%

■ Recién nacido > 4 kg– CMF 7,4% 22,2% 5,8% 85,5% 96,9%– OMS 11,1% 14,3% 93,2% 92,1%

Pre: prevalencia; Sen: sensibilidad; Esp: especificidad; GEG: grande para la edad gestacionalVPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo

Tabla 10. Resultado materno de 849 intolerantes gestacionales a la glu-cosa comparado con 44812 gestantes normoglicémicas. Lima, 1992-1999.

Resultado RR IC 95%

■ Preeclampsia 1,73 1,38-2,00■ Contracciones uterinas prematuras 3,03 2,18-4,24■ Infección urinaria 1,61 1,40-1,84■ Parto inducido 1,74 1,57-1,93■ Cesárea 1,44 1,33-1,60■ Sangrado vaginal 2,51 1,77-3,56■ Sangrado tercer trimestre 2,03 1,29-3,20

RR: Riesgo relativoIC95%: Intervalo de confianza al 95%

Tabla 11. Resultado perinatal en 849 recién nacido de madre intolerantesgestacionales a la glucosa comparado con el de 44 812 recién nacidosnormoglicémicas. Lima, 1992-1999.

Resultado RR IC 95%

■ Apgar menor 7 al minuto 1 1,34 1,10-1,62■ Apgar menor 4 al minuto 1 2,35 2,03-2,72■ Hipoglicemia 1,85 1,32-2,60■ Recién nacido pretérmino 1,34 1,10-1,62■ Recién nacido GEG 2,35 2,03-2,72■ Muerte neonatal 2,05 1,88-2,24

RR: Riesgo relativo. IC95%: Intervalo de confianza al 95%GEG: grande para la edad gestacional

Hora

140130120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Glic

emia

(mg/d

L)

100 gramos (n = 1 384)75 gramos (n = 454)50 gramos (n = 66)

ayuno 1 hora 2 horas 3 horas

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la hiperglicemia(66). Styrud y Eriksson correlacionaron lasmalformaciones embrionarias en la rata con las concentra-ciones maternas séricas de glucosa, triglicéridos, ciertosaminoácidos, creatinina, urea y factor 1 de crecimiento si-milar a la insulina(67). El mecanismo preciso por el cual lahiperglicemia altera la embriogénesis aún no ha sido aclara-do. Se ha sugerido a la reducción de los niveles del ácidoaraquidónico y mioinositol, a la acumulación del sorbitol yoligoelementos(68). Un mecanismo fisiopatológico probablede la teratogénesis diabética involucra a la producción anor-mal de radicales libres. Esta teoría establece que la hipergli-cemia produce aumento del transporte de electrones a lamitocondria, lo cual genera radicales libres(69). Estos poten-tes agentes químicos reactivos aumentan la peroxidación delos compuestos lipídicos nativos, produciendo hidropero-xidasas. Las hidroperoxidasas son inhibidores reconocidosde las prostaciclinas. Ellas posiblemente alteran el balancede tromboxano y prostaciclina en el embrión en crecimien-to(70). En apoyo de esta teoría, la adición de inhibidores deprostaglandina al medio de cultivo en un estudio recienteevitó la embriopatía inducida por glucosa(71).

Nutrientes y macrosomía fetal

En la mujer con predisposición genética, debido a los cam-bios metabólicos que ocasiona el embarazo, la placenta pro-duce y libera hormonas antagonistas a la insulina, desenca-dena la intolerancia a la glucosa, manifestada por niveleselevados en sangre materna de glucosa, lípidos y aminoáci-dos, los cuales al atravesar la placenta estimulan a las célu-las beta del páncreas fetal, produciendo hiperinsulinemia yocasionando hiperplasia e hipertrofia de las glándulas supra-rrenales y de las células intersticiales de las gónadas(72,73). Fi-gura 6.

La hiperinsulinemia fetal es la responsable del crecimientocelular acelerado que produce el crecimiento esquelético ace-lerado, la visceromegalia, el depósito excesivo de grasa y laconsecuente macrosomía. La macrosomía fetal es responsa-ble de la desproporción feto pélvica y causa de la mayor in-cidencia de traumatismo obstétrico en la madre (injuria en elcanal del parto y hemorragia posparto) y del recién nacido(aspiración de meconio, distocia de hombros, fractura declavícula, parálisis del plexo braquial e injuria del nerviofacial).

La macrosomía fetal ocurre en un tercio de las mujeres dia-béticas independiente de la clase de la DM y constituye elprincipal factor de incremento de cesáreas en mujeres dia-béticas(19). Estudios recientes señalan que el control metabó-lico materno es predictivo de la macrosomía; además de serimportante el control de la glicemia en ayunas, es crítico li-mitar la magnitud de los incrementos de la glucosa despuésde los alimentos(74).

Datos recientes indican que los niveles de insulina materna,además de la glucosa, pueden influir en el crecimiento fetal.Estudiando los niveles de insulina en suero de cordón umbi-lical en recién nacidos de diabéticas que recibían insulina ani-mal o humana, Menon y col.(75) demostraron una correlaciónsignificativa entre las concentraciones de anticuerpo antiin-sulina en sangre materna y sangre de cordón y la concentra-ción de insulina animal en el bebé. La insulina animal trans-ferida a través de la placenta como un complejo anticuerpo-insulina, fue encontrada casi tres veces más alta en el cordónumbilical de recién nacidos macrosómicos que en los de pesonormal; lo que sugiere que la insulina puede ser transferidaen forma transplacentaria, manteniendo su actividad bioló-gica.

Hiperglicemia e hipoxia

Conforme avanza la gestación y aumentan los requerimien-tos nutricionales del feto, la placenta envejece precozmentey se vuelve insuficiente para la transferencia de oxígeno; estoestimula la eritropoyesis fetal y condiciona a que el reciénnacido presente policitemia.

A nivel experimental se ha demostrado que la infusión debeta-hidroxibutirato en la oveja disminuye la oxigenaciónfetal durante los periodos de hipercetonemia(76). La hipergli-cemia inducida experimentalmente en la oveja disminuye laoxigenación fetal en forma progresiva durante el periodo dehiperglicemia(77). En varios experimentos realizados, la hi-poxemia era de tal grado que era capaz de precipitar la muer-te fetal. Miodovnik y col.(78), empleando ovejas preñadas con-vertidas en diabéticas por naloxona, encontraron que la hiper-glicemia materna causó hiperinsulinemia fetal (un incremen-to mayor del doble), hipoxemia fetal (caída en 37%) y nati-muertos.

En embarazos humanos, se ha registrado cambios patológi-cos en la frecuencia cardiaca fetal (disminución de la varia-bilidad, desaceleraciones tardías) durante periodos de hiper-glicemia(79-81). Por análisis del flujo sanguíneo umbilical fe-tal mediante ondas Doppler, se ha documentado el incrementode la resistencia vascular placentaria cuando los niveles deglucosa materna se encuentran elevados(82). Estos hallazgosindican fuertemente que el suministro de oxígeno al feto estádisminuido por la hiperglicemia.

En la fisiopatología de este fenómeno puede intervenir laconstricción de la vasculatura placentaria en respuesta a lahiperglicemia o a la hiperinsulinemia, pero muy probable-mente esté relacionado al aumento del metabolismo fetal y ala incapacidad de la placenta para abastecer el oxígeno nece-sario.

Exceso de nutrientes, dificultad respiratoria, accidentesde cordón, hemorragia e hipertensión arterial

La inmadurez cronológica de órganos vitales, como el pulmóne hígado de estos niños, conducen a la dificultad respiratoria ehiperbilirrubinemia neonatal.

Por otro lado, el exceso de nutrientes mixto que le llega al fetode la sangre materna a través de la placenta le estimula vigo-rosamente, provocándole movimientos enérgicos y mayor diu-resis. Estos movimientos vigorosos ocasionan elongación delcordón y circulares de cordón; en algunos casos son causa deaccidentes de cordón (prolapso, sufrimiento fetal) y mala pre-sentación(83-87). El feto con movimientos fuertes puede trauma-tizar la placenta y ocasionar sangrado en el tercer trimestre degestación(88,89).

La diuresis osmótica fetal(90-92), la disminución o ausencia dela deglución del feto(93), el balance osmótico amniótico/ma-terno anormal y las anomalías congénitas, especialmente delsistema nervioso central y del tracto gastrointestinal(94), pue-den ocasionar el polihidramnios. Figura 11.

La hiperglicemia predispone a una mayor severidad de las in-fecciones antenatales y a la aparición de hipertensión arterialgestacional (preeclampsia).

Figura 10. Patogenia de la embriopatía diabética. Los genes y el medio ambientede la madre y el concebido determinan la presencia de factores estresores,tales como defectos anatómicos, nutricionales (exceso de nutrientes,vasculopatía), infecciosas y trastornos emocionales (privación social/afectiva).Debido a la intensidad y duración de estos factores estresores, la unidad madre/placenta-embrión-feto responde en forma desadaptativa, aumentando losradicales libres, la peroxidación de lípidos y la alteración en la síntesis deprostaglandinas (aumento del estrés oxidativo). La alteración de la síntesis deprostaglandinas produce deficiencia de ácido araquidónico y mioinositol. Estefactor, con el aumento del estrés oxidativo, determina la alteración en latransducción de la señal genética del embrión-feto/placenta, que permitecontrolar los mecanismos del desarrollo o producir el tipo de diferenciacióncelular necesario para construir los tejidos normales del adulto humano,ocasionando la anomalía anatómica de los embarazos prediabéticos-diabéticos.Modificado de Reece EA, y col. Diabetes Mellitus in Pregnancy, 2nd Ed., 1995.

Genes

factores anatómico nutricional

radicaleslibres

embrión-feto/placenta

preoxidación lípidos

anomalía congénita anatómica

alteración de latransducción

de la señal genética

alteración de la síntesis de prostaglandinas

deficiencia de ácido araquidónico

y mioinositol

infeccioso

madre/embrión-feto/placenta

emocional

respuesta desadaptativa

estresores

Ambiente

1177


Infección e insuficiencia placentaria

El medio ambiente de los pueblos subdesarrollados como elnuestro, donde existe pobreza e ignorancia, contribuye a la pro-miscuidad en los hábitos dietéticos, higiénicos y sexuales, oca-sionando alta prevalencia de malnutrición y de infecciones en-démicas, tales como la tuberculosis, la malaria, la sífilis, la rubéo-la, las infecciones urinarias e infestaciones intestinales. Las en-fermedades virales, tales como la hepatitis, citomegalovirus yvirus lentos, son determinantes de la salud materna y neonatal,al contribuir en gran medida a la aparición de infeccionesantenatales. Estas infecciones pueden afectar el estado metabó-lico de la madre y agravar el estado catabólico del embarazo,como también inducir un estado cetoacidótico(95). Se ha encontra-do complejos inmunes similares en placentas de pacientes diabé-ticas y pacientes con malaria(96). La sífilis congénita se asociacon los principales cambios patológicos de la DM en el pán-creas fetal, incluyendo su parte endocrina(97). El citomegalovi-rus puede afectar el páncreas endocrino fetal(98) y la rubéola con-génita puede provocar un síndrome diabético en la infancia(99).

Las infecciones urinarias, las infecciones de transmisión sexual,particularmente los microorganismos involucrados en la vagi-nosis bacteriana, infectan la cavidad amniótica en forma ascen-dente, lo que ocasiona rotura prematura de membranas y partoprematuro(100). Otras veces, estas infecciones promueven un de-sarrollo placentario anormal, lo que conduce a la mala implan-tación de la placenta (placenta previa) o crecimiento anormal(placenta grande o pequeña); esto altera la función placentariay produce menor transferencia de oxígeno y nutrientes al fetohipermetabólico e hiperdinámico, el cual detiene su crecimien-to (restricción del crecimiento intrauterino). Esta menor trans-ferencia de oxígeno al feto ocasiona, mediante mecanismo de

retroalimentación probablemente mediado por hormonas, au-mento de la presión arterial para un mejor pasaje de oxígeno ynutrientes al feto; sin embargo, la insuficiencia placentaria oca-siona constricción de las arterias espirales del útero, la cual pro-voca aumento de la resistencia periférica y mayor incrementode la presión arterial. Ésta puede ocasionar infartos y hemorra-gias en la placenta, agravando la transferencia de oxígeno yconvirtiendo insuficiente a la placenta u ocasionar su despren-dimiento antes del parto (desprendimiento prematuro).

Vasculopatía y restricción del crecimiento intrauterino

La restricción del crecimiento fetal (RCF) es más frecuente cuan-do la madre tiene una enfermedad arterial o arteriolar. Esto tam-bién ocurre cuando se asocia la nefropatía a la intolerancia a laglucosa. Las lesiones vasculares uterinas restringen el flujo san-guíneo del útero a la placenta, lo que produce infartos y unadesigual maduración acelerada de las vellosidades placentarias.Cuando la enfermedad vascular uterina es severa, el tamaño dela placenta puede ser normal, aún cuando el control de la gluco-sa ha sido irregular en el embarazo(101). En algunos casos, la RCFempieza muy temprano y se acompaña de restricción en el cre-cimiento placentario (RCP)(102). Pedersen y col han sugerido queel RCP puede ser el factor que causa RCF. Las placentas asocia-das con fetos de crecimiento restringido tienen un número reduci-do de receptores de unión a la insulina. Tanto las placentas comolos fetos de diabéticas tienen una mayor frecuencia de trombo-sis vascular. Adicionalmente, mantener la glucosa muy baja du-rante el embarazo de diabéticas puede conducir a RCF y RCP(102).

La herencia y la progenie

Las complicaciones maternas, fetales y neonatales son significa-tivamente mayores en la gestante con intolerancia a la glucosaque en la mujer con tolerancia normal a la glucosa. Aunque lamayoría de las pacientes normaliza la glucosa después del par-to, las mujeres con DM gestacional posteriormente pueden pre-sentar obesidad central asociada a hipertensión arterial,dislipidemia�e intolerancia a la glucosa en ayunas (> 100 mg/dL), con casi un 50% de posibilidades de hacer DM-2 en 10 años.

Hasta el momento está claro que la fetopatía diabética ocurrepor un exceso o disminución de pasaje de nutrientes de la ma-dre al feto, donde juega un papel importante la insulina mater-na y la función placentaria, lo cual está en íntima relación confactores genéticos y ambientales.

Silverman y col.(103) han reportado el seguimiento de los hijosde 205 mujeres diabéticas desde el nacimiento hasta la edad de8 años. Durante el embarazo, estas mujeres mantuvieron acep-table control glicémico. Sin embargo, la mitad de los hijos fue-ron macrosómicos (percentil > 90). Después del nacimiento,todos los infantes fueron controlados anualmente. Se evaluó elcrecimiento en la infancia comparando estándares de peso y tallade la población. Se calculó un índice de obesidad o índice desimetría (IS), dividiendo el peso relativo (peso observado/peso

medio para la edad) por la talla relativa. La curva de peso de-mostró que, a los 12 meses de edad, el grupo control y los hijosde diabética tuvieron masa corporal equivalente. Sin embargo,a la edad de 8 años, aproximadamente la mitad pesaba más queel 10% de los niños de mujeres no diabéticas más pesados. Elíndice de simetría era 30% mayor en los hijos de diabéticas queen los controles a la edad de 8 años. Interesante fue hallar que elIS al nacimiento no se correlacionaba con el IS a los 8 años. Elpeso pregravídico materno y los valores de la insulina en el lí-quido amniótico fueron mucho más predictivos.

La menor transferencia de nutrientes, en particular proteínas, alfeto dañan el normal desarrollo de las células del organismo fetal,particularmente de las células beta del páncreas fetal, pudiendoinclusive disminuir su número y alterar su función en la vidaextrauterina. Esta alteración del desarrollo y del crecimientocelular fetal normal se manifiesta en el peso y la talla al nacer.Así, los niños que nacen con RCIU, prematuridad e infeccionesantenatales están en mayor riesgo de presentar resistencia a lainsulina a lo largo de su vida, con alteraciones en el metabolismode los carbohidratos, dislipidemia e hipertensión arterial a tem-prana edad. Además de presentar mayor riesgo de daño neu-rológico, problemas de lenguaje y pobre desarrollo intelectual.

En conclusión, los padres trasmiten la predisposición genéti-ca al hijo y las condiciones ambientales intra y extrauterinascondicionan a un mayor riesgo en la salud de la progenie. LaFigura 12 muestra la historia natural de la DM.

Figura 12. Historia natural de la diabetes mellitus. Al momento del diagnósticode la diabetes mellitus tipo 2 las pacientes presentan una reducción del 50% dela función de las células beta del páncreas. La diabetes mellitus se caracterizapor presentar cuatro estadios: I) Periodo latente (historia familiar de enfermedadvascular); II) Transición silente (daño en menos del 50% de células beta, síndromemetabólico, hiperinsulinemia y amiloidemia aumentada); III) Tolerancia anormala la glucosa (amiloide 50-75% de las células beta e hiperglicemia posprandial);IV) Glicemia en ayunas anormal (110-125 mg/dL y amiloide en el 75% de lascélulas beta) y V) Diabetes mellitus (amiloide en más del 75% de las células betae hiperglicemia en ayunas y posprandial). Modificado de (7)

Figura 11. Factores estresores genéticos y medioambientales, tiempo delembarazo y consecuencias maternofetales en mujeres en estado de prediabetes-diabetes. Las complicaciones maternas y perinatales que presentan las mujeresantes del desarrollo de la diabetes clínica son del estadio prediabético.

Exposición Tiempo del embarazo

Semana1-13

Consecuencia� defectos en placentación� anomalías anatómicas� anomalías placenta/anexos� infecciones maternas� infecciones fetales� abortos espontáneos� anomalías funcionales� partos pretérmino� falla placentaria� muerte fetal� obesidad gestacional� macrosomía fetal� hipertensión arterial� hemorragia� parto inducido/cesárea� desgarros perineales� morbilidad/muerte neonatal� anomalías congénitas� asfixia� sepsis

Malnutriciónmacronutrientesmicronutrientes

Toxinas/infecciones

Alteración genética

Trastorno del ánimo

Semana14-26

Semana27-40

Posparto/neonatal

Años a partir del diagnóstico

Func

ión

de la

s célu

las b

eta (

%)

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Etapa latentey silenciosa

Aumenta el depósito deamiloide en los islotesy la función de las células betase deteriora con el tiempo

-25-30 -20 -16 -12 -10 -8 -6 -2 0 2 4 8 10 12 146

Diabetes mellitusPrediabetes

Hiperglicemiaposprandial

Hiperglicemiaen ayunas

1178


La aparición más precoz de la diabetes mellitus en la mujer queen el hombre obedece al efecto de la obesidad producida des-pués de los partos como consecuencia de conceptos equivoca-dos de nutrición, durante el embarazo e ignorancia sobre el con-trol de la natalidad como un medio de preservar la salud.

Factores de riesgo de diabetes en el embarazo yel síndrome metabólico

Tradicionalmente, se ha considerado los siguientes antece-dentes como factores de riesgo de diabetes mellitus en el em-barazo:

■ Antecedentes de DM en familiares de primer grado■ Edad materna superior a 30 años■ Obesidad■ DMG en embarazos previos

■ Mortalidad perinatal inexplicada■ Macrosomía fetal (RN con peso al nacer > 4 000 g)■ Malformaciones congénitas

■ Glicosuria positiva en la primera orina de la mañana■ PolihidramniosEl síndrome metabólico (SM) es una condición de riesgo paradesarrollar DM-2 y enfermedad cardiovascular. Así, en elcohorte del estudio del corazón de San Antonio, los que seconvirtieron en diabéticos al cabo de 7 años de seguimientotenían una mayor prevalencia de los componentes del SMque les confería un perfil de riesgo aterogénico. El SM esprobablemente el marcador más cercano a la fase de normo-glicemia de la DM-2, aunque no todas las personas con SMson obesas y desarrollan DM. Esto se debe probablemente aque para ello se requiere un segundo componente fisiopato-lógico relacionado con un defecto en la secreción de insuli-na por las células beta, que determinará la aparición de la in-tolerancia a la glucosa. La identificación clínica del síndro-me metabólico asociados a la resistencia a la insulina pro-puesto por el ATP III son: obesidad abdominal (circunferen-cia abdominal > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres),triglicéridos altos > 150 mg/dL, colesterol HDL bajo < 50mg/dL en mujeres, hipertensión arterial > 130/85 e hipergli-cemia en ayunas > 110 mg/dL. Se hace el diagnóstico de SMcuando están presente tres o más de los factores de riesgodescritos. Tabla 12.

El síndrome metabólico del embarazo se caracteriza por obe-sidad gestacional, hiperglicemia, hipertrigliceridemia, hiper-tensión arterial y enfermedad vascular (isquemia uteropla-centaria, parto prematuro, preeclampsia, daño vascular ma-ternofetal, defectos anatómicos congénitos y asfixia perina-tal). En realidad, los factores de riesgo de la diabetes en elembarazo representan la manifestación clínica del síndromemetabólico del embarazo. Figura 11.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo a la aparición de la intolerancia a la glucosa conrespecto al embarazo actual, las pacientes pueden ser clasifi-cadas en(104-107):

■ Prediabetes o con riesgo estadístico aumentado de diabetesmellitus– Familiares directos de pacientes con el síndrome plurime-

tabólico.– Historia previa de intolerancia a la glucosa.– Diabetes gestacional

■ Diabetes mellitus– DM tipo 1 (DM-1)– DM tipo 2 (DM-2)

DIAGNÓSTICO

Se realiza mediante la presencia de algunos de los siguienteshallazgos:

Prediabetes

Identificación de familiares directos o gestantes portado-ras del síndrome metabólico, que característicamente pre-sentan en la piel acantosis nigricans y acrocordones en elcuello.

Prueba de tolerancia a la glucosa anormal(hiperglicemia-DM)

■ La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) debe sersolicitada en la semana 20 a 30 de la gestación en toda ges-tante mayor de 20 años con glicemia en ayunas mayor de79 mg/dL.

■ Dos valores de glicemia plasmática durante la prueba detolerancia oral con sobrecarga de 75 gramos de glucosa(PTOG) igual o mayor a:– Ayunas 80 mg/dL– 1 hora 130 mg/dL– 2 horas 110 mg/dL

■ Las gestantes prediabéticas o con embarazo de riesgo altodeben ser sometidas a una PTOG desde la primera visitaprenatal. Si la prueba resulta negativa, se les debe solici-tar una nueva PTOG entre las semanas 20 y 30 de gesta-ción.

Glicemia posprandial >110 mg/dL

Se la emplea en la gestante prediabética mayor de 36 semanasy/o sospecha de macrosomía fetal (circunferencia abdominal> 28 mm en la semana 30).

Cuando existe sospecha de macrosomía fetal yla PTOG es normal, se debe determinar:

1. Insulina en líquido amniótico > 10 μU/mL2. Glucosa en líquido amniótico > 50 mg/dL

Después del parto

1. Glicemia en ayunas > 90 mg/dL2. Insulina en cordón umbilical > 15 μU/dL3. Placenta con aumento de la vascularidad de las vellosida-

des coriales, hiperplasia de la íntima de los vasos coriónicosy/o lesión vascular. Figuras 13 y 14.

4. La autopsia del feto o recién nacido muestra hiperplasia ehipertrofia de las glándulas suprarrenales, de las células betade los islotes de Langerhans y de las células intersticialesde las gónadas.

5. El examen del recién nacido muestra perímetro cefálico me-nor que el diámetro torácico o abdominal. Característica-mente estos recién nacidos muestran mayor diámetroescapular, torácico y abdominal que la circunferencia cefá-lica y el índice entre los diámetros cefálico-torácico o cefá-lico-abdominal es menor que la unidad(108,109). Figura 15.

Prueba de tolerancia a la glucosa (PTOG)

Toda gestante debe ser sometida a PTOG desde la primera vi-sita si tiene historia familiar de familiares directos, DG previao es portadora del síndrome metabólico. En caso de resultarnegativo, se debe repetir la prueba en la semana 20 a 26 de lagestación.

Tabla 12. Etapas de la diabetes mellitus tipo 2

■ I Latente■ II Transición silenciosa■ III Hiperglicemia posprandial■ IV Hiperglicemia en ayunas■ V Diabetes mellitus

Características I II III IV V

■ Historia familiar* Sí Sí Sí Sí Sí■ Síndrome metabólico** No Sí Sí Sí Sí■ Amiloide en páncreas 0% 25-50% 50-75% 75% 75-100%■ Amiloidemia Elevada Elevada Elevada Elevada Elevada■ Insulinemia Elevada Elevada Elevada Elevada Elevada■ Glicemia en ayunas Normal Normal Normal Elevada Elevada■ PTOG Normal Normal Anormal Anormal Anormal■ Hemoglobina glicosilada Normal Normal Normal Normal Elevada■ Tratamiento

– Cambio estilo de vida D, E D, E D, E, M D, E, M D, E, M,– Hipoglicemiantes No No No No Sí– De las complicaciones No No No No Sí

Adaptado de Hadden MR. J Pancreas. 2002;3(5):126-38.

* Historia de enfermedad vascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedadcoronaria, cerebrovascular, hiperlipidemia, disfibrinogenemia)

** Historia personal de hipertensión arterial, hiperglicemia, obesidad, hiperlipidemia,PTOG: Prueba de tolerancia oral a la glucosaD: DietaE: Ejercicios y recreaciónM: Medicación sensibilizadores de insulina (metformina, tiazolidinedionas)

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La PTOG debe cumplir con los siguientes requisitos:

1. Dieta irrestricta en carbohidratos (ingesta diaria de por lomenos 150 g de carbohidratos/día) y actividad física usualtres días antes de la prueba.

2. Ayuno de 8 a 14 horas, solo es permitido que beba agua.3. No se le permite fumar durante la prueba.4. Es preferible que no tenga una infección u otra infección

intercurrente.5. Registrar la ingesta de medicamentos que pueden alterar la

prueba (hormonas, antiinflamatorios, otros); serán descon-tinuados 12 horas previas aquellos que pueden alterar la glu-cosa, como los corticosteroides.

Procedimiento

■ En condiciones de ayuno, se toma una muestra sanguí-nea de glucosa; luego, la paciente debe beber 75 g de glu-

cosa diluidos en 300 mL de agua en el lapso de 5 minu-tos. Se puede agregar a la solución zumo de limón o denaranja.

■ Se toma la muestra sanguínea 1 hora y 2 horas después dela ingesta oral.

■ Todas las muestras sanguíneas son extraídas de la vena delpliegue del codo.

■ La determinación de glucosa debe ser realizada de inme-diato. En su defecto, la muestra de sangre debe ser recogidaen un tubo que contenga fluoruro de sodio (6 mg por mL desangre entera) y ser centrifugada para separar el plasma. Elplasma puede ser congelado hasta que se realice la deter-minación. Se recomienda emplear el método de hexoquinasa(glucosa-oxidasa).

■ Toda gestante sin factor de riesgo debe ser sometida a PTOGen la semana 20 a 26 de gestación.

MANEJO

El principal objetivo en el tratamiento del embarazo compli-cado con DM es lograr el control metabólico de estas pacien-tes, para evitar las complicaciones maternas y perinatales. Lapaciente y su familia deben estar advertidas de los riesgos quetienen si no son tratadas adecuadamente. Los riesgos mater-nos y fetales son descritos en las Tablas 10 y 11.

Toda mujer en quien se confirme el diagnóstico de DG deberáser referida de inmediato al consultorio de alto riesgo obsté-trico (ARO), el cual trabajará coordinadamente con los espe-cialistas en DM o internistas adiestrados.

MEDIDAS GENERALES

1. Establecer el estado nutricional de la paciente y en base aesta evaluación programar el plan de alimentación de la pa-ciente con el(la) nutricionista.

2. Determinación precisa de la edad gestacional desde la pri-mera consulta, uso de gonadotropinas beta y de ecogra-fía; a las 20 semanas, determinación de malformacionescongénitas, seguida de ecocardiografía entre las 20 y 23semanas; la ecografía sirve además para evaluar el creci-miento fetal y la posibilidad de macrosomía.

3. Determinar presencia de infecciones subclínicas (bacteriu-ria asintomática, cervicitis, vaginitis y vaginosis bacteriana).

4. Realizar examen de fondo de ojo, para determinar retino-patía.

5. Determinar proteínas en orina de 24 horas y creatinina sé-rica desde la primera visita. Una albúmina en orina de 24horas > 300 mg/24 horas antes de la semana 20 en ausenciade infección urinaria es diagnóstico de nefropatía.

Figura 15. Característica antropométrica del recién nacido de gestanteprediabética. El neonato varón presentó distocia de hombros; peso, 3 450 g;talla, 52 cm; perímetro cefálico, 35 cm; perímetro torácico, 37 cm; circunferenciaabdominal, 37 cm. El índice cefalotorácico o cefaloabdominal fue menor quela unidad. La causa de la muerte fetal fue la isquemia placentaria crónica porinfartos antiguos en más de 50% de la placenta.

Figura 14. Placenta en la gestante diabética. Además del mayor tamaño yalteraciones morfológicas placentarias, es característico encontrar aumentode la vascularidad de vellosidades coriales (A, 400X, H-E) e hiperplasia de lascélulas endoteliales de los vasos coriónicos, demostrando daño de la célulaendotelial (B, 400X, Colágeno IV marcado marrón por IHQ). (Cortesía Dra.Lilia Huiza)

Figura 13. Placenta de gestantes prediabéticas a las 37 semanas con muertefetal debido a enfermedad vascular. En A (400X, H-E), se observa destruccióndel estroma de las vellosidades coriales (infarto placentario). En B (400X,colágeno IV teñido marrón por IHQ), se observa que los vasos endotelialesde los vasos coriónicos presentan hiperplasia de las células intimales (dañoendotelial). Paciente primigesta de 28 años con historia familiar de enfermedadvascular, presentó glicemia en ayunas de 84 mg/dL y ganancia ponderal de 13kg. La paciente había presentado amenaza de aborto a las 8 semanas y 8 díasantes de su ingreso por emergencia refería cefalea y zumbido de oídos. Supresión arterial hasta antes de su ingreso por emergencia fue menor de 140/80 mmHg. (Cortesía Dra. Lilia Huiza).

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Si la creatinina sérica es mayor de 0,8 mg/dL, debe orde-narse una depuración de creatinina.

6. El estudio y el control metabólico de estas pacientes estaráa cargo del internista o endocrinólogo, quien:a. En caso de sospecha de DM 1, solicitará anticuerpos

antimicrosomales antitiroideos (anticuerpos tiropero-xidasa: TPO-Ab).

b. Iniciará educación nutricional y diabetológica de la pa-ciente y su familia.

c. Iniciará en la paciente un programa de actividad física yejercicio.

d. Promoverá el autocontrol, es decir, el control de la gluco-sa en casa, utilizando sangre capilar, cuyos resultados de-berán ser registrados en una libreta y traídos en cada con-sulta, lo que permitirá hacer los reajustes de la insulina.

e. En casos que la orientación nutricional y el ejercicio nosean suficientes para normalizar las glicemias, deberá ini-ciarse el uso de insulina de acción intermedia, explican-do su tiempo de acción, su pico de actividad y que la prin-cipal complicación –si no se respeta los horarios de lacomida– es la hipoglicemia o disminución de la glucosa< 50 mg/dL, cuyos síntomas deberán reconocer y ser tra-tados de inmediato con azúcar o un equivalente.

f. Fijar los objetivos metabólicos: valores de glucosa en ayu-nas y antes de los alimentos < 80 mg/dL, a la hora 90-130mg/dL y a las 2 horas o posprandial < 110 mg/dL. La ga-nancia ponderal en la mujer con peso normal pregestacionales de 10 a 12 kg y en la mujer con sobrepeso, de 6 a 10 kg.

7. Si después de dos semanas de tratamiento nutricional y ac-tividad física la paciente no logra el control de glucosa, ini-ciará la administración de insulina bajo supervisión delmédico internista o endocrinólogo.

8. En caso de identificarse anomalías congénitas anatómicasfetales, la gestante será evaluada por Neonatología y Ciru-gía Pediátrica.

TRATAMIENTO

Las bases del tratamiento son la psicoterapia, el apoyo so-cial, la alimentación, la actividad física, la insulinoterapia(si es necesaria), el autocontrol y la educación.

Psicoterapia y apoyo social

Se debe establecer una adecuada relación médico-paciente, en laque la paciente sea tratada en forma individual y humana, paraque desarrolle el autocuidado y la confianza en el tratamiento. Esimportante que la paciente comprenda que esta complicación delembarazo puede ser controlada con su participación y la de sufamilia. El médico debe estar dispuesto a resolver cualquier dudade la paciente. Para esto es conveniente establecer redes de apoyocon un equipo interdisciplinario en el que participen el médico,la familia, el psicólogo, la nutricionista y la trabajadora social.

Nutrición y alimentación

Toda gestante diabética debe recibir un plan de alimentaciónacorde a su estado nutricional y a su actividad física. La nutri-ción es la piedra angular del éxito del tratamiento y debe estar acargo de la nutricionista, quien enseñará a identificar los alimen-tos de elevado valor calórico, cómo combinarlos y las cantida-des permitidas. En nuestra experiencia, la paciente muy bienmotivada entiende los riesgos de no controlar la glucosa y res-peta las indicaciones impartidas.Se recomienda utilizar de 25 a 30 cal/kg del peso ideal por día(1 500 a 1 800 calorías/día), que deben estar distribuidas en lasiguiente proporción de nutrientes : carbohidratos 50%, proteí-nas 20% y lípidos 30%. Ella debe recibir suplemento de hierroy calcio como toda gestante normal a partir de las 20 semanas yde ácido fólico para evitar las anormalidades congénitas.

Requerimientos nutricionales de una mujer con DG:

■ Ingesta mínima de 1 500 kcal diarias y 160 gramos de car-bohidratos, para evitar cetosis de ayuno, aunque el cálculosegún estado nutricional indique cantidades menores (ej:diabética gestacional obesa)

■ Tipo de carbohidratos: ingerir polisacáridos (cereales, pa-pas, legumbres), suprimir la sacarosa (azúcar de mesa) ytodos los alimentos que la contengan. Preferir la fruta ente-ra y evitar los jugos, especialmente el de naranja.

■ Fraccionamiento de la alimentación: distribución en 3 comi-das principales y 3 pequeñas, lo que evitará las hiperglicemiasposprandiales, las hipoglicemias y la cetosis del ayuno.

■ Cantidad de fibra: consumir 20 a 35 gramos al día o alrede-dor de 10 a 13/1000 calorías.

Ganancia de peso (GP) durante el embarazo,según el estado nutricional (EN)

Estado nutricional previo Ganancia de peso recomendada

Enflaquecida 15-18 kgPeso normal 10-12 kgSobrepeso 6-10 kgObesidad 0-5 kg

Por lo general, al final del embarazo la gestante con desnutri-ción debe ganar más de 10 kg; la gestante normal, no obesa nidesnutrida, menos de 10 kg; la gestante obesa, menos de 5 kg.

Actividad física y ejercicio

Se debe aconsejar que las pacientes realicen las labores domés-ticas y actividades de recreación empleando las extremidadessuperiores, tales como lavado a mano, barrido, fregado de piso,jardinería y baile, sin que lleguen estas actividades a extenuarlas.No se recomienda la siesta. De preferencia caminar durantepor lo menos 30 minutos después de cada comida. Además,deben realizar ejercicios de preparación para el parto al airelibre, bailar y ejercicios de contracción de los músculosperineales (ejercicios de Kegel).

Autocontrol domiciliario de la glicemia

Es necesario conocer los niveles de glucosa que alcanza la pa-ciente después de cada comida en casa. La paciente debe me-dir sus niveles de glucosa, especialmente después de las co-midas, luego de iniciar los cambios de estilos de vida, lo quela motivará a seguir la dieta estrictamente a fin de mantener laglucosa de todo el día cerca de lo normal.

A fin de lograr esto, la paciente debe ser instruida acerca delautocontrol de glucosa, empleando tiras reactivas de glucosa parasangre capilar (Haemoglucotest®), a fin de comparar los valo-res obtenidos con una escala que da la información. Debido aque esta interpretación puede ser muy subjetiva, es preferibleadquirir glucómetros que están disponibles en el mercado a pre-cios accesibles y son fáciles de manejar. De esta manera, regis-trará el nivel alcanzado de glucosa antes de los alimentos y 2horas después del desayuno, almuerzo y comida. La frecuenciadel autocontrol en la DMG puede ser inicialmente en díasalternos y mayor cuando el control no es el adecuado o aumen-tan los requerimientos de insulina. En caso de la diabetespregestacional, los controles serán antes de los alimentos y dosveces a la semana; se los hará seis veces por día y las pospran-diales o controles 2 horas después de los alimentos principales.Este registro debe ser mostrado al médico, para reajustar las dosisde insulina según los resultados, teniendo en mente siempre lasmetas del control de glucosa antes de los alimentos < 80 mg/dLy dos horas posprandial < 110 mg/dL.

Si después de dos semanas de tratamiento nutricional y activi-dad física, la paciente no logra el control de glucosa, se debeiniciar la administración de insulina. Nosotros empleamos unsistema de cuatro inyecciones por día, considerando que el totalde requerimiento de insulina es:

■ 0,7 U/kg, para las semanas 6 a 18■ 0,8 U/kg, para las semanas 18 a 26■ 0,9 U/kg, para las semanas 26 a 36■ 1,0 U/kg, para las semanas 36 a 41Para el cálculo inicial de la terapia insulínica se emplea la Tabla13. El ajuste de la dosis de insulina debe ser hecho de acuerdoal autocontrol de glicemia domiciliario, empleando las instruc-ciones de la Tabla 14.

Tabla 13. Cálculo inicial para la terapia de insulina en cuatro inyeccionesdiarias

Fracción de la dosis total

Tiempo Insulina NPH Insulina regular

■ Antes del desayuno 5/18 2/9■ Antes del almuerzo 1/6■ Antes de la cena 1/6■ Al momento de acostarse 1/6

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CUIDADO PRENATAL

A partir de las 28 semanas de gestación, la paciente debe re-gistrar diariamente sus movimientos fetales.

La prueba no estresante y/o el perfil biofísico deben ser rea-lizados a partir de la semana 36 de gestación, si la pacientepresenta:

■ Historia de natimuerto.■ Hipertensión arterial.■ Disminución de movimientos fetales.■ Inadecuado control glicémico.El estudio ultrasonográfico debe realizarse en las semanas28 a 32 de gestación y se lo repetirá 4 a 6 semanas después,a fin de determinar anormalidad en el desarrollo.

Una altura uterina mayor de 35 cm, incremento de la circun-ferencia abdominal fetal > 1 cm/semana o una circunferen-cia abdominal fetal > 35 cm, identifica macrosomía fetal, conuna sensibilidad de 90% y especificidad de 85%.

La frecuencia de visitas antenatales debe ser:

■ Hasta la semana 32: cada 4 semanas.■ De la semana 32 a 36: cada dos semanas.■ De la semana 36 a 41: cada semana.Estas pacientes pueden ser seguidas sin ningún peligro, man-teniendo la glucosa normal hasta la semana 41 de gestación.

Internamiento antenatal

La paciente debe ser hospitalizada si presenta alguno de lossiguientes hallazgos:

■ Inadecuado control glicémico.

■ Disminución de los movimientos fetales.■ Preeclampsia.

■ Pérdida de sangre o líquido por vagina.

■ Fiebre.

■ Contracciones uterinas, una cada 10 minutos.

Amenaza de parto pretérmino

■ El agente tocolítico de elección es el sulfato de magnesio.Se administra con una dosis de carga de 4 g EV durante unperiodo de 15 minutos e infusión continua intravenosa de2 a 4 g, EV/hora.

■ Vigilar signos de toxicidad por magnesio.

■ Luego de 2 horas de cese de las contracciones uterinas,administrar salbutamol, 4 mg, cada 6 horas, vía oral.

■ Solicitar opinión del internista para el empleo de antibió-ticos e insulina a fin de lograr un adecuado control meta-bólico.

■ El control de la glucosa es el mejor coadyuvante para lo-grar la maduración pulmonar fetal.

■ Los corticoides para la maduración pulmonar fetal pue-den ser empleados en casos extremos, pero se debe teneren cuenta que al incrementar la resistencia a la insulinaproducirán hiperglicemia con riesgo de hipoglicemia neo-natal.

Tiempo del parto

La DM no es una indicación de cesárea. El parto vaginal siem-pre será preferible. El parto es obligado aún sin determinarla madurez pulmonar fetal cuando hay compromiso del esta-

do materno o fetal, el cual pone en extremo peligro la vida dealguno de ellos.

Se recomienda el parto con determinación de la madurez pul-monar fetal en caso de problemas en la salud de la madre o elfeto, que no signifiquen un riesgo inmediato. La madurez pul-monar fetal se determina por el índice lecitina/esfingomieli-na (L/E) y la presencia de fosfatidilglicerol (FG) de una mues-tra de líquido amniótico. Debe tenerse cuidado en pacientescon índice L/E > 2, pero ausencia de FG. En caso de ausen-cia de FG, es más seguro un índice L/E > 3.

La inducción del parto debe ser considerada a las 38 sema-nas de gestación en embarazos no complicados, si el cuelloestá maduro y se documenta la maduración pulmonar fetal.

El parto por cesárea en gestaciones a término debe reservarsecuando el cuello no es favorable para la inducción o se sospe-cha en macrosomía fetal por signos clínicos o historia previade distocia de hombros o traumatismo del canal del parto.

La modalidad del parto en fetos de 3 800 a 4 500 gramos de-penderá de la historia de los partos anteriores, la pelvimetríay el progreso del trabajo de parto. El peso fetal de 4,5 kg esindicación de cesárea.

MANEJO DURANTE EL PARTO

El manejo es en equipo, incluyendo al ginecoobstetra, médi-co anestesiólogo, neonatólogo y el médico internista.

Si se va a emplear una solución intravenosa para la induccióndel parto, debe agregarse 70 mEq de ClNa en cada litro de dex-trosa al 5%. No exceder de 40 gotas/min (6 g de glucosa/hora),a fin de evitar la hiperinsulinemia fetal e hipoglicemia neona-tal de rebote luego de la sección del cordón umbilical.

La vigilancia de la glucosa debe ser realizada cada 4 horas.El valor normal es mantener la glicemia < 100 mg/dL.

Parto por cesárea

La anestesia epidural es preferible, porque permite la identifi-cación precoz de signos de hipoglicemia.

Cesárea programada

De preferencia debe programarse la cesárea en la mañana ycuando la paciente se encuentre con la glicemia controlada.

En la cesárea matinal:

■ La paciente no debe comer ni beber desde la noche ante-rior.

■ No administrar insulina el día del parto.■ Administrar solución de dextrosa 5% y vigilancia horaria

de la glucosa en diabéticas insulinodependientes.■ La dosis de insulina será regulada de acuerdo a los resul-

tados de la glucosa.■ Mantener glicemia entre 50 a 120 mg/dL.

Tabla 14. Ajuste de la dosis de insulina basado en el autocontrol de la glicemia capilar

Tiempo Insulina analizada Procedimiento de ajuste

■ 7:30 am NPH al acostarse SI la GA > 80 mg/dL, chequear la HA y 3 am.Si la HA está alta, aumentar la Regular en la cena o disminuir el snack de la noche.Si la HA es normal pero a las 3 am está alta (>100 mg/dL), aumente la NPH a la hora de acostarse por 2.Si a las 3 am está baja (< 60 mg/dL), disminuya la NPH por 2 al acostarse.Si a las 7:30 am es < 60 mg/dL, disminuya la NPH al acostarse por 2.

■ 10:00 am Regular AM Si la GP > 110 mg/dL, aumente la Regular AM de mañana por 2.Si la GP < 110 mg/dL, disminuya la Regular AM de mañana por 2.

■ 1:00 pm Regular almuerzo Si la GP > 110 mg/dL, aumente la Regular del almuerzo de mañana por 2.Si la GP < 110 mg/dL, disminuya la Regular del almuerzo de mañana por 2.

■ 4:30 pm NPH PM Si la GA > 80 mg/dL, aumente la NPH AM por 2.Si la GA < 60 mg/dL, disminuya la NPH AM por 2.

■ 6:00 pm Regular cena Si la GP > 110 mg/dL, aumente la Regular de la cena por 2.Si la GP < 110 mg/dL, disminuya la Regular de la cena por 2.

GA = glicemia en ayunasHA = glucosa a la hora de acostarse;GP = glucosa 1 hora después del alimento.

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MANEJO DEL RECIÉN NACIDO

El hijo de madre prediabética-diabética tiene riesgo aumenta-do de anomalía congénita anatómica, hipoglicemia, trauma-tismo obstétrico, infección intraamniótica (coriamnionitis),asfixia perinatal y prematuridad. Es fundamental la presenciadel neonatólogo en la atención del parto, por la necesidad enmuchos casos de reanimación neonatal. Tabla 15.

El estudio morfológico del recién nacido permite identificaral hijo de madre prediabética(108,109). Característicamente, lacircunferencia acromial es mayor en 1,5 cm que el perímetrocefálico, colocándolos en riesgo de dificultad para la salida delos hombros (distocia de hombros), y la circunferencia abdo-minal es igual o mayor que la circunferencia cefálica, debidoa la mayor frecuencia de obesidad fetal en estos niños.

Además del examen del recién nacido, hacer el estudio del as-pirado gástrico, en busca de leucocitos polimorfonucleares ygérmenes (tinción Gram). La placenta será estudiada histológi-camente. La presencia de corioamnionitis y funisitis nos iden-tifica al recién nacido con riesgo de sepsis neonatal. La deter-minación de la interleuquina-6 mayor de 10 pg/mL o de laproteína C reactiva mayor de 8 mg/mL en sangre de arteriaumbilical permite la identificación de los neonatos con riesgode sepsis neonatal. La determinación de gases arteriales en san-gre de arteria umbilical es necesaria para determinar la pre-sencia de asfixia perinatal.

Se debe fomentar el alojamiento conjunto con la madre ymedir la glicemia capilar a las 2 horas de nacido, a fin de de-terminar la presencia de hipoglicemia neonatal (glicemiamenor de 40 mg/dL). La presencia de glicemia mayor de 200mg/dL nos identifica la diabetes neonatal que generalmentees transitoria, la cual es otra de las complicaciones, particu-larmente en los niños de peso bajo al nacer descendientes depadres diabéticos.

El examen del recién nacido debe incluir evaluación de ma-crosomía, malformaciones congénitas, estigmas de restricción

de crecimiento intrauterino y una determinación exacta de laedad de gestación.(4) La Tabla 16 muestra las característicasde los neonatos, que deben ser evaluados y tratados en la uni-dad de cuidados intensivos neonatales.

Traumatismo obstétrico y asfixia

Los neonatos macrosómicos tienen mayor riesgo de asfixia yde traumatismo al nacer, debido a la dificultad del parto. El partodebe estar en manos de personal entrenado y debe contarse conlos recursos para tratar a un neonato con sufrimiento fetal.

Hipoglicemia

El neonato macrosómico y los de tamaño adecuado están enriesgo de este trastorno durante los 30 minutos de clampado elcordón. La hipoglicemia es secundaria a la hiperinsulinemia,la cual persiste aún después del cese de la transferencia de glu-cosa por la madre. La definición de hipoglicemia en el neona-to es controversial y, aunque varios lo reportan en el rango de17 a 72 mg/dL (0,95-4,03 mM), muchos clínicos aceptan ni-veles < 40 mg/dL (< 2,24 mM). La glicemia normal del neo-nato parece depender de factores tales como edad gestacio-nal, posmadurez, hematocrito, tipo de muestra sanguínea (plas-ma, sangre entera, suero) y el método de análisis (ej., métodosde tiras reactivas de glucosa-oxidasa, analizadores de gluco-sa). Los métodos de glucosa capilar con tiras reactivas sonusadas frecuentemente, pero tienen alta variabilidad (± 5-15mg/dL o 0,28-0,84 mM) y pobre reproducibilidad con losniveles de glicemia < 50 mg/dL (< 2,8 mM). El método rápi-do de detección empleando tiras reactivas con glucosa-oxidasa debe acompañarse con determinación de la glicemiaen el laboratorio.

Anaya encontró que la glicemia materna en ayunas mayor de79 mg/dL identificaba al 75% (72/97) de las gestantes limeñascon hijos que desarrollaron hipoglicemia neonatal(110). Por otrolado, la glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL tiene la mis-ma sensibilidad que la PTOG para detectar la prediabetes-dia-

betes en el embarazo(18). Además, varios estudios demuestranque la glicemia en ayunas mayor de 79 mg/dL identifica a lasgestantes con mayor riesgo de macrosomía fetal, enfermedadneonatal y distocia de hombros(118-120). Por tanto, se recomien-da controlar metabólicamente a las gestantes con glicemiamayor de 79 mg/dL, a fin de evitar el mayor riesgo de morbi-lidad neonatal. Figuras 11 y 13.

Dificultad respiratoria

El neonato de madre diabética (NMD) puede desarrollar sín-tomas respiratorios que pueden ser debidos a policitemia, in-suficiencia cardiaca congestiva, hipoglicemia, sepsis, asfixia,aspiración de meconio, taquipnea transitoria del recién naci-do y el síndrome de dificultad respiratoria (SDR).

Se sabe que el NMD tiene retardo en la maduración pulmonare inhibición de la producción del surfactante. Se ha descritoSDR en NMD, donde el índice L/E era maduro (> 2) y el fos-fatidilglicerol estaba ausente.

Aunque es importante determinar la causa primaria de los sín-tomas respiratorios, el tratamiento de la dificultad respirato-ria es en la mayor parte de soporte.

Malformaciones congénitas

Una vez estabilizado, el neonato debe ser examinado cuida-dosamente, buscando evidencia de alguna malformación. Lasmalformaciones musculoesqueléticas, de la piel, del sistemanervioso central y cardiacas, incluyendo la hipertrofia septaly la cardiomiopatía, son las más frecuentes.

El síndrome de regresión caudal con hipoplasia del sacro yextremidades inferiores ocurre casi exclusivamente en NMD.La malformaciones del tracto gastrointestinal, particularmen-te el síndrome del colon izquierdo pequeño, son también co-munes.

Hipocalcemia

La hipocalcemia se define por un nivel de calcio total menorde 7 mg/dL (< 1,75 mM) o Ca2+ < 3,5 mg/dL (< 0,88 mM).Tantos como 50% de los NMD tienen hipocalcemia. Si el neo-nato está asintomático, no es necesario probablemente vigilarlos niveles de calcio o tratar con calcio suplementario. La pre-sencia de temblores, irritabilidad, convulsiones, hipotonía odisminución de la contractilidad miocárdica indican que debedeterminarse el nivel del calcio sérico. Además, se debe me-dir el nivel de calcio en neonatos que requieran glucosa intra-venosa por hipoglicemia.

El tratamiento consiste en la administración endovenosa lentade 1 a 2 mL/kg de peso de una solución de gluconato de cal-cio al 10% EV, vigilando la frecuencia cardiaca. Ésta debeser continuada con 100 mg/kg cada 6 h hasta que la hipogli-cemia sea corregida o hasta que se inicie la lactancia, queincluye calcio.

Tabla 15. Resultado perinatal de 3 322 hijos de diabéticas gestacionalescomparado con 360 139 hijos de no diabéticas en Suecia, 1991-1993(148)

Complicación Diabéticas gestacionales No diabéticas Valor de p

■ Mortalidad perinatal 0,75 0,60 NS■ Preeclampsia 5,9 2,7 < 0,0001■ Cesárea de emergencia 10,1 6,1 < 0,0001■ Prematuridad 5,9 4,7 < 0,01■ Peso al nacer > 4 500 g 8,2 3,4 < 0,0001■ Peso al nacer > 5 000 g 2,0 0,3 < 0,0001■ Ápgar < 7 al minuto 5 2,8 0,9 < 0,0001■ Taquipnea transitoria 1,51 0,73 < 0,0001

Los números representan porcentajes.RN: Recién nacido

Tabla 16. Neonatos que requieren evaluación y tratamiento en la unidadespecial de cuidados neonatales

■ Todo neonato de madre insulinodependiente■ Neonato de madre diabética gestacional con factores de riesgo

– Pretérmino < 37 semanas– Peso al nacer < 2 kg– Riesgo de sepsis– Puntaje de Ápgar a los 5 min < 7– Temblores– Succión débil– Hipotermia– Bradicardia– Taquicardia– Taquipnea– Tono disminuido

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Policitemia

La policitemia es común en NMD. El tratamiento consiste enuna exanguinotransfusión de reducción para disminuir el he-matocrito (Hto) a 55%. El procedimiento debe ser hecho en 30minutos. El volumen a ser cambiado se calcula por la fórmula:

volumen a cambiar = (Hto – 55/Hto) x peso (kg) x 80 mL/kg

donde: Hto es el hematocrito inicial y 80 mL/kg refleja el volumen sanguíneo de unbebe por kilogramo de peso corporal.

Hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia, generalmente, es el resultado de unaictericia fisiológica, pero deben ser excluidas las causas pa-tológicas. El tratamiento con fototerapia es casi siempre su-ficiente.

Trombosis de la vena renal

Cuando aparece hematuria, signos de insuficiencia renal agu-da y una masa renal palpable está presente, especialmente enNMD, se debe sospechar en trombosis de la vena renal. Eldiagnóstico es confirmado por ecografía renal y Doppler de lavena renal.

CONTROL DE LA NATALIDAD

El control de la natalidad y la planificación familiar son im-portantes para la prevención de embarazos no deseados y parapermitir la concepción solo después que se ha logrado elcontrol de la glicemia a niveles normales (euglicemia) y obte-nido un peso corporal adecuado.(4) Principalmente, por dosmotivos:

1. Antes de la octava semana de gestación ocurren las mal-formaciones mayores del embrión en embarazos diabé-ticos, con una frecuencia de 6% a 10%. Estas malforma-ciones están incrementadas dos a tres veces en mujeresdiabéticas con pobre control glicémico. La importanciadel control preconcepcional de la glicemia ha sido de-mostrada en estudios prospectivos, donde las malforma-ciones congénitas disminuyeron de 6,6% a 1,1% cuandose logró la euglicemia antes de la concepción y durantelas primeras 8 semanas de gestación. El planeamiento delembarazo con el logro de la euglicemia antes de la con-cepción no es posible sin el empleo de medidas anticon-ceptivas.

2. Actualmente se sabe que la obesidad es más frecuente enla multípara que en la nulípara, debido a la arraigada creen-cia que la mujer ‘debe comer por dos’ durante el embara-zo y la lactancia. El sobrepeso producido después de cadanacimiento ocasiona obesidad. Ésta, unida a factores he-reditarios, desencadena la aparición de enfermedades vas-culares a temprana edad, tales como hipertensión arterial,enfermedad coronaria, dislipoproteinemia y DM. Estas

mujeres deben realizar cambios en su estilo de vida, evi-tando el sedentarismo, la obesidad y el tabaquismo. De estaforma, se mejora el pronóstico del embarazo, se retarda laaparición futura de estas enfermedades y disminuye la gra-vedad de sus complicaciones. Debido a que resulta impo-sible reducir de peso a la mujer si ella no controla los na-cimientos, el empleo de métodos anticonceptivos con lafinalidad de realizar cambios en su hábito nutricional yestilo de vida se hace necesario.

Efectos metabólicos de los estrógenos yprogestinas

Los anticonceptivos orales (ACO) disponibles en el Perú con-tienen diferentes dosis de estrógenos sintéticos y progestinas.

Los anticonceptivos orales a dosis bajas usualmente se refie-ren a las preparaciones que contienen < 0,05 mg de etiniles-tradiol (EE2) o su derivado metilado, mestranol. Cuando estérecomendado, toda mujer debe recibir fórmulas con dosis bajade estrógenos. Grandes estudios prospectivos no han encon-trado mayor riesgo de infarto al miocardio, embolismo pul-monar o accidentes cerebrovasculares usando estas formula-ciones. Tales complicaciones resultan de una mayor produc-ción de globulina hepática relacionada a la dosis de estróge-no, que ocasiona mayor trombosis arterial y venosa. El angio-tensinógeno es otra globulina similarmente elevada por EE2,el cual eleva la presión sanguínea aún con los preparados dedosis baja (EE2 0,030-0,035 mg). Es necesario monitorizar lapresión arterial en estas mujeres por precaución.

El término ‘dosis baja’ no se refiere al segundo componentede las píldoras, la progestina. Actualmente existen en EE UUcuatro progestinas derivadas de la 19-nortestosterona:noretindrona (NET), acetato de noretindrona, diacetato deetinodiol (ED) y levonorgestrel (LNG). El acetato de NET yED son metabolizados a NET y tienen efecto biológico pordosis equivalente, mientras que el LNG es 10 a 20 veces máspotente. Por tanto, el LNG es comercializado en dosis muybaja.

Tres nuevas progestinas, todas derivados del LNG, han llega-do actualmente al mercado: norgestimato, desogestrel y ges-todeno. Norgestimato y desogestrel son metabolizados a LNGy gestodeno es activo en su forma original. Estas nuevasprogestinas tienen una mayor actividad progestina con menosactividad androgénica, lo que sería beneficioso en mujeres conDM. No se ha reportado estudios comparativos aleatorios conestas progestinas en formulaciones de dosis bajas.

Los efectos metabólicos de las progestinas son de capital im-portancia en mujeres con DM (Tabla 17). Las progestinas dis-minuyen la tolerancia a la glucosa incrementando la resisten-cia a la insulina y su secreción. Este efecto es atribuido a ladosis y potencia de la progestina, mientras que en los estróge-nos no se ha encontrado este efecto. Esta asociación fue esta-

blecida en un gran estudio prospectivo, donde el grado de ele-vación de los valores de glucosa de 1 y 2 horas en la prueba detolerancia se incrementaban proporcionalmente al aumento dela dosis de progestina.

Cada 1 mg de aumento en NET, acetato de NET o ED, estuvoasociado con un incremento de 5 a 10 mg en los valores deglucosa de 1 a 2 horas en la prueba de tolerancia, mientras cada1 mg de incremento de NG y LNG estuvo asociado con unincremento de 18 a 35 mg/dL. El efecto de las progestinas enel metabolismo de los carbohidratos parece oponerse a la ac-ción de la insulina en las células musculares y adiposas. Lasprogestinas producen resistencia a la insulina periférica, asícomo una actividad similar a la insulina en el hígado; por lotanto, promueven el depósito de glucógeno.

Los estrógenos, en cambio, se oponen a la acción periférica dela progesterona, aumentando la sensibilidad a la insulina delas células musculares y adiposas. La combinación del estró-geno y la progestina, como ocurre con los ACO, brindan unefecto balanceado. La acción predominante en el metabolis-mo de los carbohidratos depende probablemente de la propor-ción molar entre estrógenos y progestinas. Múltiples estudiosen mujeres sanas han demostrado que los ACO a dosis bajatienen un mínimo efecto sobre la tolerancia a la glucosa, insu-lina sérica o niveles de glucagón, con valores que permanecendentro de los rangos normales.

Otro efecto de las progestinas es que alteran adversamente losniveles de lípidos, disminuyendo el colesterol unido a lipo-proteína de densidad alta (colesterol-HDL) e incrementandoel colesterol unido a lipoproteína de densidad baja (coleste-rol-LDL). Nuevamente, el grado de cambio en la lipemia serelaciona con la dosis y potencia de la progestina. Este efectoes contrabalanceado con el componente de estrógeno de losACO, el cual altera favorablemente los niveles de lípidos.

En varios estudios prospectivos recientes con ACO de dosisbaja, no se encontró cambios adversos en el colesterol HDL,

Tabla 17. Efectos metabólicos de los estrógenos y progestinas contenidosen los anticonceptivos orales.

Metabolismo Estrógenos Progestinas

■ Proteínas Aumento de globulinas Ninguno

■ Carbohidratos Ninguno Resistencia a la insulina:Aumento de la secreción de insulina,disminución de la PTOG.

■ Lípidos Incremento de HDL-C Disminución de HDL-CDisminución de LDL-C Incremento de LDL-C

■ Electrólitos Retención de sodio Retención de sodio

PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosaHDL-C: colesterol de lipoproteína de alta densidadLDL-C: colesterol de lipoproteína de muy baja densidad.

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LDL o en la proporción colesterol total/colesterol HDL, lue-go de un año de uso. Algunos estudios demostraron una me-nor subfracción HDL2 en las formulaciones trifásicas de ACOde dosis baja que contienen LNG, comparado con ACO quecontienen NET.

Similar potencia y diferencia en la dosis de progestina fuerondemostradas en un estudio transversal reciente de mujeres queemplearon diferentes dosis baja de estrógenos (0,030-0,040mg EE2), pero con diferentes tipo y dosis de progestinas. Es-tas mujeres fueron comparadas con un grupo control que noempleó anticonceptivos hormonales. Las usuarias de proges-tinas menos potentes con menores dosis, NET (0,5 mg) y deso-gestrel, presentaron reducciones de 12 y 14% en el colesterolLDL e incrementos de 10 y 12% en los niveles de colesterolHDL, respectivamente. En contraste, en las usuarias del LNG,más potente con mayores dosis, en combinaciones de 0,150mg y 0,250 mg, hubo disminución de 5 y 16% de colesterolHDL, debido a una reducción de 29 y 43% de la subfracciónHDL2, respectivamente.

Las ‘minipíldoras’ que contienen solo progestina (0,35 mg)tuvieron mínimo efecto metabólico en los lípidos séricos.

Los riesgos de infarto al miocardio reportados en los primerosestudios de ACO con dosis altas de estrógenos parecen estarrelacionados a trombosis arterial y venosa. Estudios enprimates y en humanos no han demostrado aterosclerosis ace-lerada con el uso de ACO o riesgo incrementado de infartomiocárdico en los primeras usuarias de ACO.

Estudios recientes de cohortes, prospectivos, no han encon-trado mayor riesgo de infarto miocárdico o accidente cerebro-vascular en usuarias de ACO de dosis baja. Estos estudios ex-cluyeron a mujeres con condiciones médicas, tales como hi-pertensión arterial o DM(114).

Métodos hormonales

Anticonceptivos orales

Con una vigilancia cuidadosa, se acepta el empleo por cortosperiodos de píldoras anticonceptivas con las menores dosis deestrógeno/progestina. En la Tabla 18 se señala las píldoras an-ticonceptivas disponibles en nuestro medio. Éstas estáncontraindicadas en mujeres con obesidad, hipertensión arte-rial, leiomioma uterino, várices en miembros inferiores, fu-madoras, dislipemia, hepatopatías y cáncer de mama.

El control de las usuarias debe incluir la vigilancia del peso,presión sanguínea, glicemia en ayunas y posprandial. En mu-jeres diabéticas, se debe registrar los niveles de hemoglobinaglicosilada (Hb Ac1) después del primer mes del empleo de lapíldora y luego solicitar controles cada 4 meses, lo cual de-penderá del control glicémico. Los lípidos séricos deben sermedidos inicialmente y a los 3 a 6 meses. Luego de ese tiem-

po, a menos que esté indicado, los lípidos séricos deben sersolicitados anualmente. El plan de alimentos, la terapia hi-poglicemiante, el ejercicio y el peso deben ser revisados encada visita, especialmente cuando hay un deterioro del me-

tabolismo de la glucosa y los lípidos. Raramente, la suspen-sión de las píldoras anticonceptivas ha mejorado el controlglicémico.

Debido al riesgo aumentado que presentan las pacientes conhistoria de intolerancia a la glucosa de desarrollar enfermeda-des vasculares con el tiempo, deben ser chequeadas una vez alaño, independiente del uso de ACO. En cada visita anual serealizará un chequeo de la presión arterial, peso, PTGO de doshoras con 75 gramos de glucosa, dosaje de triglicéridos,colesterol total y colesterol HDL y examen ginecológico queincluya examen de mamas y frotis de Papanicolaou de cérvixuterino. Tabla 19.

Progestinas de acción prolongada:Depo-Provera® y Norplant®

Dos progestinas de acción prolongada se encuentran disponi-bles en nuestro medio. La primera, el acetato de medroxipro-gesterona –AMP– (Depo-Provera®) ha estado disponible des-de 1960 y ha sido recientemente aprobado por la Food andDrug Administration (FDA) para anticoncepción. Numerososestudios han documentado su seguridad y eficacia para usoanticonceptivo en un estimado de 15 millones de mujeres enmás de 90 países. Es administrado en inyecciones intramus-culares de 150 mg cada 3 meses, brindando un efecto anticon-ceptivo mientras mantiene un nivel constante de acetato de me-droxiprogesterona e inhibiendo la ovulación.

A diferencia de los ACO que contienen estrógenos –que au-mentan la producción de globulinas hepáticas–, el AMP noaumenta los factores de coagulación o el angiotensinógenoy no está asociado a un aumento de tromboembolismo o hi-pertensión arterial. El AMP empleado en mujeres no diabé-ticas está asociado a un significativo deterioro de la toleran-cia a la glucosa. Este deterioro no es clínicamente importante,debido a que los valores permanecen en rangos normales. Lostriglicéridos y el colesterol HDL, pero no el colesterol totaly LDL, disminuyen en usuarias de AMP(114). No se ha repor-tado efectos de su uso en mujeres con DM o historia de into-lerancia a la glucosa.

La otra progestina de acción prolongada es el implante sub-dérmico de levonorgestrel (Norplant®), implante de 6 cápsu-las de silástico que liberan en forma sostenida LNG y ofreceexcelente protección anticonceptiva por 5 años. Sin embargo,se ha encontrado aumentos significativos de los niveles de glu-cosa e insulina durante la prueba de tolerancia a la glucosa enmujeres sanas usuarias del Norplant®. Esta información debeser considerada cuando se prescriba. En caso que una mujercon DM tuviera contraindicación para el uso de estrógeno, talcomo una historia de tromboembolismo, el ACO conprogestina sola en lugar de una progestina de acción prolon-gada sería preferible. Los estudios han demostrado que estostienen poco efecto metabólico.

Tabla 18. Anticonceptivos orales con las dosis más bajas de estrógenosy progestinas disponibles en el Perú.

Tipo y nombre comercial Dosis progestina Dosis estrógeno

■ Combinación monofásica– Ovral 21 0,5 mg NG 0,05 mg EE2– Nordette 21, Microgynon 0,15 mg LNG 0,03 mg EE2– Marvelon 0,15 mg DG 0,03 mg EE2– Gynera 0,075 mg GD 0,03 mg EE2

■ Combinación trifásica– Trinordiol 21 0,050 mg, 0,075 mg 0,03 mg EE2

0,03 mg, 0,04 mgy 0,125 mg LNG

■ Progestinas orales– Lutenyl 0,5 mg nomegestrol– Surgestone 0,5 mg promegestona

NG: norgestrel; LNG: levonorgestrel; DG: desogestrel; GD: gestodeno.EE2: etinilestradiol.Laboratorios Wyeth Ayerst (Ovral 21, Nordette 21, Trinordiol 21), Schering (Bayer) (Microgynon,Gynera), Organon (Marvelon), Profarma (Lutenyl- Theramex), Aventis (Surgestone).

Tabla 19. Recomendaciones en el uso de anticonceptivos hormonales

■ Los métodos hormonales están contraindicados en las mujeres con:– Obesidad– Hipertensión arterial– Hepatopatías– Fumadoras– Várices en miembros inferiores– Dislipoproteinemia– Cáncer de mama

■ Se recomienda emplear las combinaciones trifásicas.■ Durante el primer año de uso, se debe vigilar cada 3 meses:

– El peso– La presión arterial– La glicemia posprandial

■ En las pacientes diabéticas se deben medir antes de su empleo y cada 3 meses:– Hemoglobina glicosilada (HbA1c)– Triglicéridos– Colesterol total y LDL

■ En caso de aumento de peso, se debe evaluar la dieta, el estado de animo,la aparición de efectos adversos y aconsejar modificaciones en la dieta yla realización de ejercicio moderados, según convenga.

■ Suspender el anticonceptivo hormonal en caso de aparecer hipertensiónarterial, o deterioro de la glucosa y/o lípidos.

■ Independiente del uso de anticonceptivo hormonal, estas pacientes debenser vigiladas anualmemte, con relación a:– El peso– La presión arterial– La glicemia posprandial– Los triglicéridos y colesterol total y colesterol HDL.– Examen ginecológico, incluido el examen de mamas y frotis Papanicolaou

de cérvix uterino.

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Recientemente, dos estudios epidemiológicos han demostradoque el empleo de Depo-Provera® y Norplant® se asocia a unaumento en la incidencia de DM-2. Se identificó 25 estudiosrelacionados a estas progestinas con el metabolismo de la glu-cosa y hubo uno que reportó valores de insulina en mujeres nodiabéticas. Las personas estudiadas fueron generalmente noobesas y a menudo de países no desarrollados. De ocho estu-dios que realizaron PTOG secuencial, por lo menos luego de 6meses de empleo de Depo-Provera® y Norplant®, siete (87,5%)encontraron elevaciones significativas (casi al doble) de insuli-na a las 2 o 3 horas luego de una carga de glucosa; los efectos enlos valores de insulina en ayunas, glucosa-30 minutos o gluco-sa-1 hora eran menos consistentes. Los tres estudios que desa-rrollaron la prueba de tolerancia endovenosa a la glicemia(IVGTT) demostraron un aumento en la respuesta de la fase tem-prana de la insulina. Un estudio empleó el clampaje secuencialhiperglicemia-hiperinsulinemia para demostrar disminución dela captación de glucosa corporal total por unidad de insulina lue-go de 8 semanas de empleo de Norplant®. Los estudios metabó-licos generalmente no muestran una reducción en la toleranciaa la glucosa en personas no diabéticas. Sin embargo, las muje-res con mayor peso, vida sedentaria e historia familiar de enfer-medad vascular pueden tener mayor riesgo de desarrollar into-lerancia a la glucosa por el empleo de las progestinas(115).

Por tanto, en caso de usar las progestinas de acción prolongada,se recomienda la vigilancia metabólica de la tolerancia a la glu-cosa y perfil lipídico.

Nuevas progestinas

El acetato de nomegestrol y promegestona son dos nuevasprogestinas derivadas de sintéticos de la molécula de laprogesterona (grupo pregnano), con gran afinidad por losreceptores de la progesterona y escasa afinidad sobre los re-ceptores de la testosterona y mineralocorticoides, lo que ex-plica su falta de efectos metabólicos. Su fórmula molecularpermite su absorción administrada por vía oral, con una vidamedia prolongada (acetato de nomegestrol, 30 horas, ypromegestona, 12 horas).

Ambas progestinas unen a su efecto progestacional (espesa-miento del moco cervical y atrofia endometrial) un efecto antigo-nadotrópico, que impide la ovulación. Los ensayos clínicos conambas drogas han demostrado que no alteran el metabolismode la glucosa, el perfil lipídico, la liberación a la glucosa ni elpeso corporal en mujeres normales. El acetato de nomegestroltiene la ventaja de una vida media de 30 horas, lo que permite laadministración una vez al día de 2,5 mg (media tableta deLutenyl®). Aún no hay estudios clínicos en nuestro medio quedemuestren la falta de efectos metabólicos en mujeres con hiper-glicemia o DM cuando se emplea estas progestinas como ano-vulatorios; por tanto, se recomienda la vigilancia del peso, laglicemia y el perfil lipídico cuando se las emplee. Tabla 19.

Dispositivos intrauterinos (DIU)

Existen dos DIU en el mercado en la actualidad: la T de proges-terona y la T de cobre 380A. La T de progesterona libera en for-ma continua pequeñas dosis de progesterona localmente dentrode la cavidad endometrial y debe ser reemplazada anualmente.

La T de cobre 380A tiene la más baja tasa de fracasos de todoslos DIU desarrollados hasta el momento y su eficacia está ga-rantizada en la actualidad por un periodo de doce años. Lastasas de fracasos durante el primer año de empleo de la T deprogesterona y T de cobre 380A son 2% y 0,8%, respectiva-mente.

El DIU es el método anticonceptivo no hormonal más efecti-vo. Brinda una importante anticoncepción reversible en mu-jeres con DM, particularmente en aquellas que son mayoresde edad, hipertensas, obesas y que no desean otro embarazoen el futuro próximo. Cuando se selecciona a la mujer con ries-go bajo de enfermedades de transmisión sexual (monógamacon relación de pareja estable, multípara, y que no ha presen-tado infección pélvica activa, reciente o recurrente), no pare-ce existir mayor riesgo en mujeres intolerantes a la glucosausuarias de DIU.

Se debe considerar la profilaxis antibiótica en el momento de lainserción, pues parece reducir la infección pélvica postinserción.Los antibióticos recomendados incluyen la doxiciclina (200 mg,antes de la inserción, y 100 mg, 12 horas después) o eritromici-na (500 mg, antes de la inserción, y 6 horas, después).

Antes de la inserción, debe realizarse una historia ginecológi-ca completa que incluya los hábitos sexuales de la paciente ysu pareja. El examen endocervical, los cultivos cervicales paraNeisseria gonorrhoeae y tamizaje para Chlamydia trachomatisdeben ser negativos. La inserción debe posponerse hasta quese establezca la etiología, si se encuentra vaginitis, vaginosisbacteriana, cervicitis o dolor pélvico.

Si la etiología es por transmisión sexual, se debe emplear mé-todos alternativos. Seis semanas después de la inserción, deberealizarse un examen médico de seguimiento, para chequearla existencia de infección y la apropiada colocación del DIU.

Debido a que cualquier infección puede colocar a la mujer conDM en riesgo mortal por desarrollo de sepsis y cetoacidosis,estas pacientes y su pareja deben ser educadas sobre infeccio-nes de transmisión sexual. Deben ser instruidas para que reco-nozcan signos tempranos de infección: descenso vaginal anor-mal y abundante, dispareunia, menstruaciones dolorosas y car-gadas, dolor abdominal en el bajo vientre y fiebre. Estos sínto-mas requieren un examen médico pronto, cultivos, exámenesmicroscópicos en lámina con solución fisiológica y tinciónGram. La vaginitis, vaginosis o cervicitis deben ser tratadas conantibióticos orales (clindamicina, metronidazol o cotrimoxazol),sin retiro del DIU.

Se recomienda el empleo de métodos de barrera asociado alDIU, para evitar la recurrencia de estos síntomas.

Cuando existe clínicamente infección pélvica o cultivos ve-néreos positivos, se debe retirar el DIU y emplear terapia an-tibiótica agresiva. De acuerdo a la gravedad de los síntomas yal examen clínico, se puede optar por un manejo ambulatoriocon ceftriaxona, 250 mg, IM, en una sola dosis, con doxicili-na, 100 mg, cada 12 horas, vía oral, durante 10 días. En casosseveros, se debe internar a la paciente; nosotros preferimos em-plear clindamicina, 600 mg, EV, cada 6 horas, asociada congentamicina, con una dosis de ataque de 2 mg/kg, y dosis demantenimiento de 1,5 mg/kg, cada 8 horas. Debemos regular ladosis de la clindamicina y gentamicina de acuerdo a la creatini-na sérica de la paciente. Mantener con antibióticos parenteraleshasta dos días después que desaparezca la fiebre y luego dar dealta con doxicilina, 100 mg, cada 12 horas, por 14 días.

Es importante el seguimiento cercano hasta la resolución delos síntomas y permanecer en contacto con ellas por teléfono.

La aparición de enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) iden-tifica a la mujer en riesgo de infección de transmisión sexualrecurrente, la cual se beneficiará con el empleo de métodos debarrera asociados a otros métodos alternativos.

En las usuarias de DIU y mujeres con antecedente de EPI, soli-citar cultivos para gonococo y clamidia durante el chequeo

Tabla 20. Recomendaciones para el uso de dispositivos intrauterinos

■ El método esta recomendado en mujeres:– Monógamas– Sin infección pélvica activa, reciente o recurrente– Pareja monógama

■ Preferible usarlo asociado a un método de barrera (condón)■ Instruir a la paciente sobre los signos tempranos de infección que requieren

consulta médica inmediata:– descenso vaginal anormal y abundante– dispareunia– dismenorrea– hipermenorrea– dolor en el bajo vientre– fiebre

■ Emplear profilaxis antibiótica durante su inserción.■ Control a las 6 semanas después de la inserción, a los 3 meses, cada 6 meses

hasta el año y luego una vez al año.Mantener comunicación permanente con la paciente por teléfono.

■ En casos de riesgo, en cada visita médica indagar sobre signos de infección yrealizar cultivos cervicales para gonococo y despistaje de infección por clamidia.

■ Estas pacientes deben ser vistas anualmemte, vigilando:– El peso– La presión arterial– La glicemia posprandial– Los triglicéridos y colesterol total y colesterol HDL.– Examen ginecológico, incluido el examen de mamas y

frotis del cérvix uterino con tinción de Papanicolaou

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ginecológico anual. El empleo de DIU en mujeres con intole-rancia a la glucosa y DM requiere una cuidadosa selección yeducación, con adherencia estricta a un programa de segui-miento, para la detección y tratamiento tempranos de la infec-ción. Tabla 20.

Métodos de barrera

Los métodos de barrera incluyen los diafragmas, los condo-nes masculinos, la crema y jalea espermicida, esponjas anti-conceptivas y copas cervicales. Ninguno de estos métodosproduce alteraciones metabólicas; por lo tanto, no existe con-traindicación para prescribirlos en la mujer intolerante a laglucosa o diabética.Todos estos métodos dependen para su eficacia de la moti-vación del usuario, requiriendo la correcta aplicación e in-serción antes de cada coito. Este hecho explica la excesivatasa de fracasos durante su empleo; en el primer año de em-pleo, el rango varía entre 12% y 28%. Con experiencia y mo-tivación, estas tasas de fracasos pueden ser reducidassustancialmente (2 a 6%), pero aún permanecen por encimade la tasa de fracaso durante el primer año en usuarias expe-rimentadas de anticonceptivos orales (0,1-0,5%) yprogestinas de acción prolongada (0,04-0,4%).La instrucción clara y apropiada sobre detalles en el empleodel método de barrera es necesaria para reducir la tasa de fra-caso durante su uso.El condón debe ser empleado junto con una crema espermi-cida, para reducir significativamente el riesgo de embarazo.Las creencias religiosas suelen permitir solo el método delritmo o la abstinencia periódica, en los que se evita el coitoalrededor del periodo de ovulación. Para tener éxito, se re-quiere de ciclos regulares y predecibles, que la paciente en-tienda y reconozca el periodo de ovulación y, lo más impor-tante, que la pareja cumpla con los periodos de abstinencia.Cuando la pareja se decida por el método del ritmo y la abs-tinencia periódica, esta elección debe ser apoyada y alenta-da con una adecuada educación. En caso que al profesionalno le sea familiar estos métodos, debiera enviar a la pareja alas organizaciones o clínicas que enseñan la abstinencia pe-riódica.

Esterilización

Se debe ofrecer la opción de esterilización definitiva a la mu-jer y su pareja sexual cuando ambos hayan completado el nú-mero de niños que desean. La vasectomía electiva en el hom-bre y la ligadura tubárica en la mujer acarrean poco riesgocuando se las compara con el riesgo de un embarazo no pla-neado con pobre control glicémico.

La vasectomía, que es un método práctico, seguro y eficaz;debe ser alentado por las organizaciones médicas y socialesde nuestro medio.

PRONÓSTICO

Existe una relación directa entre el nivel de hiperglicemia y elriesgo maternoperinatal. Por tanto, la base fundamental del tra-tamiento consiste en mantener la glicemia dentro de límitesnormales. A los 40 días luego del parto, la paciente debe sersometida a prueba de tolerancia oral a la glucosa para determi-nar si sigue estando hiperglicémica o si normalizó la glicemia.

En caso de no normalizar su glicemia, estas mujeres constitu-yen el grupo de personas con riesgo estadístico alto de desa-rrollar DM, al igual que los familiares directos de diabéticos(116)

y al aumentar en edad(117).El diagnóstico y el tratamiento de la prediabetes y la DM du-rante la gestación permiten disminuir la morbimortalidad pe-rinatal. Identificando y tratando la prediabetes o DG, el gine-coobstetra se convierte en un profesional líder en la preven-ción de la enfermedad vascular de la mujer y de su familia ydescendencia.La mujer prediabética o diabética, al tener que hacer cambiosen el estilo de vida referidos, tanto a la alimentación como laactividad física, los incorporará dentro del grupo familiar, que,además, es un grupo de riesgo alto de desarrollar enfermedadvascular con el tiempo.El diagnóstico de la gestante con prediabetes y su tratamientopermite, entonces, realizar un programa de prevención prima-ria de la enfermedad vascular.

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Diabetes y embarazo

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