INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑOINTERNO: JHONY CANCHOS CUBA

1.- Definición de Bronquiolitis.

Infección aguda del tracto respiratorio bajo, con dificultad respiratoria, especialmente en su fase espiratoria

1-2º episodio.

Edad < 1-2 años.

Asociado a signos de infección viral

PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp.

1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)

2.- Epidemiología.

Enfermedad estacional

<2 años (3 -6 meses)

> 95% son infectados <2 años de edad, y > 50% presentan una reinfección cada año

Duración media 12 días

Mortalidad <1% (15-20% Hosp)

Vías de transmisión

Factores de riesgo (bronq grave)

PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp.

1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)

2.- Epidemiología.

3.- Etiología.

VSR 50-75% Virus parainfluenza 25% Metaneumovirus 10% Adenovirus 5% M pneumonie 5% Rinovirus 5% Virus influenza 5% Enterovirus 2% VHS 2%

PEDIATRICS Vol. 118 No. 4 October 2006, pp.

1774-1793 (doi:10.1542/peds.2006-2223)

Típica célula gigante como expresión del efecto citopático del virus, con una inclusión redondeada rosa, intracitoplásmica,

4.- Fisiopatología.

Vía aérea obstruida

Edema submucoso

Broncoconstricción

Pérdida de células

ciliadas

Desechos

mucosos y

necróticos

Vía aérea normal

Glándula mucosa

Músculo liso

Células epiteliales

Lumen despejado

4.- Fisiopatología.Edema de la mucosa

Tapones (moco,fibrina,detritus..) Broncoespasmo

OBSTRUCIÓN TRASTORNO V/Q

Parcial Total

Atrapamiento Atelectasias

aéreo

Hipoxemia

FALLO RESPIRATORIO

VR y CRFResistencias

Flujos espiratoriosCompliance

Trabajorespiratorio

Agotamiento

Consumo O2

Producción CO2

Hipoventilación

Gerald Urquizo Sanchez

Manifestaciones Clínicas

El cuadro clínico característico lactante con infección de vías

resp altas, rinorrea y estornudos, con frecuencia asociado a fiebre poco elevada.

…en 2 ó 3 días se intensifica la tos, aparecen los síntomas de obstrucción de la vía resp. Inf. con aumento del trabajo respiratorio, taquipnea e irritabilidad y dificultad para la alimentación.

En esta fase generalmente la fiebre ya ha remitido, pero puede persistir en algunos casos.

En los casos leves la sintomatología desaparece en 7-10 días. Es frecuente ver cómo un porcentaje mantienen síntomas leves durante varios meses

Existen factores de riesgo que predisponen a padecer bronquiolitis.La aparición de periodos de apnea puede tener lugar tanto en el desarrollo de la enfermedad como constituir el 1er signo de la misma, sobre todo en niños < 6 sem y prematuros.

En la exploración física

Taquipnea… retracciones subcostales e intercostales e incluso aleteo nasal.

Debido a la gran hiperinsuflación pulmonar, puede observarse un tórax abombado, y en ocasiones provoca la palpación de una falsa hepatomegalia.

Sólo en un pequeño número de pacientes aparece discreta cianosis, más frecuentemente de localización peribucal. Pueden auscultarse hipoventilación, crepitantes al final de la inspiración y principio de la espiración, sibilancias y alargamiento del tiempo espiratorio.

Diagnóstico

El diagnóstico de la bronquiolitis es clínico.

1. Pruebas complementarias generales

El hemograma suele ser normal o inespecífico.Puede tener utilidad para detectar sobreinfección bacteriana (junto a VSG y PCR).

La Rx tórax hiperinsuflación pulmonar. A menudo se observan atelectasias laminares o segmentarias, infiltrados perihiliares y en ocasiones infiltrados intersticiales bilaterales.

Excepcionalmente aparecen complicaciones como enfisema intersticial o neumomediatino..

No existe un patrón radiológico típico en la bronquiolitis. Los hallazgos radiológicos más comunes son: atrapamiento aéreo, engrosamientos peribronquiales, infiltrados intersticiales y atelectasias laminares o segmentarias.

2. Diagnóstico etiológico

•La forma más rápida (2 horas) y simple es la detección del VRS en secreciones nasofaríngeas por inmunofluorescencia directa.

•Cultivos celulares, es más laborioso y los resultados tardan entre 5 y 7 días.

•Serología, nos dará el diagnóstico a posteriori. Su utilidad se limita a estudios epidemiológicos.

El diagnóstico es eminentemente clínico, teniendo muy en cuenta el ambiente epidémico. Comienza como un catarro de vías altas y puede empeorar en el curso de 2 ó 3 días.

Para valorar la gravedad se utilizan escalas clínicas

Para valorar la gravedad de la bronquiolitis se han utilizado parámetros clínicos y gasométricos.La más utilizada es la elaborada por Downes et al. en1970 para valorar el distrés respiratorio en recién nacidos. Esta escala ha sido modificada primero por Wood y más tardepor Ferrés et al.

Tabla de Wood Downes modificada por Ferres

Frecuencia

RespiratoriaSibilancias Cianosis

Retracció

n 6 m. > 6 m.

0 40 30 No (*) No

>95%

No

1 41 – 55 31 – 45 Fin espiración

con estetoscopio

Perioral con el

llanto

<95%

(+)

Subcostal

2 56 – 70 46 – 60 Inspirat. y espirat.

con estetoscopio

Perioral en reposo

<95%

(++)

Subcostal

e

intercostal

3 > 70 > 60 Audibles sin

estetoscopio

Generalizada en

reposo <95%

c/O2

(+++)*

Universal

De forma práctica…

•Bronquiolitis leve cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea (tos, roncus, sibilantes) pero sin aumento del trabajo respiratorio

•Bronquiolitis moderada cuando existen signos compatibles con obstrucción de la vía aérea y, además, aumento del trabajo respiratorio (taquipnea, retracciones, aleteo nasal), sin alteraciones hemodinámicas

•Bronquiolitis grave, cuando hay signos de obstrucción bronquial, aumento del trabajo respiratorio y, además, alteraciones•hemodinámicas (taquicardia, cianosis, etc.)

La relación entre la bronquiolitis por VRS y el desarrollo de asma en edades posteriores es una cuestión ampliamente debatida.…un porcentaje elevado de lactantes (40-70%) que padecen bronquiolitis continuaran con episodios de sibilancias durante los primeros años de la vida.

Después del estudio de Martínez, podremos concluir que existen dosgrupos de niños:•los que presentan una disminución del calibre bronquial desde el nacimiento, previa a la bronquiolitis• los que nacen con una función pulmonar normal y que por factores genéticos (antecedentes familiares o personales de atopia) y ambientales van a desarrollar asma.

Los primeros presentarán episodios de sibilancias que desaparecerán hacia los 3-5 años; y los segundos se convertirán en verdaderos asmáticos. La dificultad reside en diferenciar estos dos gruposde niños en el momento de sufrir la bronquiolitis.

TRATAMIENTOBRONQUIOLITIS

Delia Laymito Chumbimuni

OBJETIVO DEL

TRATAMIENTO

Mantener una adecuada hidratación y

oxigenación

BRONCODILATADORES

Uso de broncodilatadores– Los beta2 agonistas inhalados, no han demostrado ser

eficaces, en el tratamiento de la bronquiolitis.

Solo se continuara si respuesta clinica positiva .

– Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas de poca repercusión clínica, no mejoran la Sat O2 , ni la frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los días de estancia en el hospital

– Los beta2-agonistas tienen efectos secundarios, aumento de la frecuencia cardiaca, temblor, palidez, vómitos, y desaturación de O2, pero con una caída media no significativa

CORTICOIDES

Los corticoides sistémicos no alteran el

curso de la enfermedad ni disminuyen el

número de ingresos

Los corticoides inhalados no son útiles en

el tratamiento de la bronquiolitis

ADRENALINA

La adrenalina inhalada ha demostrado mayor eficacia que el placebo y los beta2 agonistas en la mejoría inmediata ( 60 minutos) de la escala de síntomas y el estado general en niños no ingresados . No se ha evidenciado disminución de la tasa de ingresos

Es usada en emergencia

No es 100% recomendada

En niños hospitalizados la adrenalina nebulizada no es mejor que el salbutamol o el placebo en disminuir el tiempo de hospitalización, la Sat 02 y la dificultad respiratoria

Los efectos secundarios de la adrenalina son similares al salbutamol.

OXIGENO Y APOYO VENTILATORIO

En situación de hipoxia marcada Sat O2

<92% o puntuación escala clínica > 5 es

hospitalario , con oxígeno y apoyo

ventilatorio si es necesario, CPAP o

ventilación asistida.

RIBAVIRINA

Su indicación es controversial.

Bronquiolitis RSV con severa enfermedad o

riesgo de severa enfermedad

(inmunocomprometidos, enf

cardiopulmonar con compromiso

hemodinamico).

ANTIBIOTICOS– Coexistencia de infecciòn bacteriana.

FLUIDOS (fluidos orales)– Beneficio, evita deshidrataciòn.

– Precauciòn: sobrehidrataciòn, SIADH.

FISIOTERAPIA– Evita atelectasias, eliminar secreciones.

– Estrés para el paciente.

– No está indicada la fisioterapia respiratoria. Hay evidencia de NO efecto

PREVENCIÒN

Evitar el contacto de los lactantes con adultos y niñosacatarrados

Los niños con bronquiolitis no deben acudir a la guardería

Palizumab (anticuerpo monoclonal frente al VRS), 15mg/KgIM, administrado mensualmente de Noviembre a Marzo eseficaz para la prevención de bronquiolitis en niños de altoriesgo:– Prematuros de 28-32 semanas de gestación y menos de seis

meses antes de Noviembre

– Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses de edad

– Niños menores de dos años y displasia broncopulmonarmoderada-severa

– Niños menores de seis meses y cardiopatía congénita concompromiso hemodinámico

– El palizumab no interfiere con el calendario vacunal

VALORACIÓN DE LA

GRAVEDAD

Edad gestacional < 35 semanas,

Comorbilidad (lactantes con patología neonatal, cardiopatía, fibrosis quística o inmunodeficiencia)

Edad < 3 meses

Afectación del estado general y rápida progresión de los síntomas

La hipoxia (Sat O2 <95%) es el mejor predictor de la gravedad de la bronquiolitis– Clinicamente la hipoxia se correlaciona con la taquipnea

pero no con las sibilancias o el tiraje

Leve: 0 a 3 puntos.Moderada: 4 - 5 puntos.Grave: 6 ó más puntos

MEDIDAS GENERALES

La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las 48-72 primeras horas

Administrar líquidos frecuentemente , en pequeñas cantidades

Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y aspiración

Posición +30º

Dar información adecuada a los padres sobre la enfermedad, evolución y signos de alarma

Evitar el humo de tabaco

EVOLUCIÒN

En la mayoría de los casos, en 7-10 días la bronquiolitis está resuelta. Los niños de alto riesgo ( displasia broncopulmonar , cardiopatía congénita) pueden tener un curso más prolongado

Complicaciones: Sobreinfección bacteriana 1-2% de los casos, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas

La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar el 3%

Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes durante los meses/años siguientes

No está indicado el tratamiento de la fase aguda y posterior de la bronquiolitis con corticoides inhalados para el control de los cuadros de sibilancias recurrentes

No hay evidencia suficiente que nos permita valorar la efectividad del Montelukast para prevenir los episodios de sibilancias recurrentes posbronquiolitis.

Lactantes se deterioran en 2 o 3 dias del distress respiratorio, antes de mejorar.

MANEJO Valoración de la gravedad (previamente limpieza

nasal): factores de riesgo y estado general, come, vomita, actividad, hidratación, trabajo respiratorio, taquipnea, coloración y Sat O2 por pulsioximetría

Si buen estado general y escala clínica ≤3 , Sat O2 > 95% tratamiento en domicilio con medidas generales y control en 24-48h , explicando a los padres la enfermedad y los signos de alarma

Si afectación del estado general, no come, vomita, letargia / irritabilidad, taquipnea > 60/minuto, marcado trabajo respiratorio , hipoventilación, mala coloración o apneas, escala clínica ≥6, Sat O2 < 92% , al hospital

Situación intermedia, si tiene algún factor de riesgo derivar, si no tiene factores de riesgo, depende del entorno y la familia, en todo caso controlar a las 24 horas, se puede ensayar una dosis de adrenalina inhalada 3mg (adrenalina 1:1000, 1mg=1ml) si mejora y mantiene la mejoría a las dos horas , domicilio y control en 24h. Si no mejora al hospital

En los lactantes mayores de 6 meses y sobre todo si han tenido episodios previos de sibilancias y/o antecedentes de atopia personal y/o familiar ver respuesta a B2 agonistas inhalados (salbutamol con cámara, 2-4 pulsaciones, una a una sin pausa). Si responde mantener tratamiento con salbutamol

MANEJO