Introducción

Los tumores y los quistes del ovario pueden ocasionar dosproblemáticas diferentes: la patología funcional, la más fre-cuente, que remite espontáneamente y la patología orgánicaque precisa, en cambio, un tratamiento quirúrgico. Desde elpunto de vista clínico, no existe ninguna relación entre lasintomatología y la gravedad de la afección; las lesiones fun-cionales pueden presentarse en un contexto álgico agudoque puede conducir a una intervención quirúrgica de urgen-cia. Sin embargo, los cánceres del ovario, a pesar de su carác-ter agresivo, suelen permanecer silenciosos hasta un estadioevolucionado.El objetivo esencial del diagnóstico por imágenes consiste enevitar una intervención inútil en el caso de una patologíafuncional, no complicada y en detectar lo más precozmenteposible una patología maligna. En la mayoría de los casos, laecografía por sí sola puede resolver este dilema y el papel delos demás métodos de diagnóstico por imágenes es bastantelimitado.

Quistes funcionales

Corresponden al crecimiento excesivo de un folículo o de uncuerpo lúteo ovárico. Su diagnóstico y control evolutivo seefectúan mediante ecografía y, en este tipo de patología [1, 2],la RM y la tomografía axial computadorizada no son de nin-guna utilidad.

QUISTES FOLICULARES

Presentan las características de un gran folículo: presencia delíquido puro, pared fina, pueden mostrar falsas imágenes detabiques ligados a puentes de granulosa (fig. 1) y, mediantedoppler, se aprecia una vascularización moderada (fig. 2). Aveces son de gran tamaño, de 5 a 10 cm y, en este caso, sondifíciles de diferenciar de un quiste seroso unilocular.El quiste debe remitir y, a continuación, desaparecer espon-táneamente o con un tratamiento hormonal. Se practicará uncontrol ecográfico 2 a 3 meses más tarde, que deberá reali-zarse imperativamente durante los 8 primeros días del ciclopara evitar cualquier nueva imagen folicular.

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Diagnóstico por imágenes de los quistesy de los tumores del ovario

Y. ArdaensP. Coquel

Resumen. – Actualmente, la ecografía vaginal asociada al doppler color constituye la mejor téc-nica de diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores ováricos. Es muy fiable ya quepermite apreciar su carácter funcional u orgánico. El diagnóstico de benignidad o de maligni-dad es menos formal y se funda, esencialmente, en criterios morfológicos: un quiste líquido purounilocular es, casi siempre, benigno. Por el contrario, un tumor ovárico de predominio sólidopresenta un riesgo elevado de malignidad (50 % en caso de forma sólida pura).El doppler color es particularmente útil para apreciar el grado de vascularización de los quistesorgánicos (un quiste avascular es generalmente benigno) y diferenciar las zonas tumorales(tabiques, vegetaciones) de las hemorragias intraquísticas (coágulos o tabiques fibrinosos). Laespecificidad del doppler pulsado es menor debido a una superposición importante entre losvalores del índice de resistencia de los tumores benignos y malignos.La tomografía axial computadorizada así como la resonancia magnética (RM) sólo se pres-cribirán de segunda intención y en caso de lesiones orgánicas: la tomografía axial compu-tadorizada está indicada, esencialmente, en los quistes dermoides y en el estudio de exten-sión de los cánceres del ovario; la RM, en la endometriosis o en caso de masa pélvica de ori-gen indeterminado.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Yves Ardaens : Radiologue, ancien interne, ancien chef de clinique-assistant.Cabinet de radiologie, 73, rue Jacquemars-Giélée, 59800 Lille, France.Philippe Coquel : Radiologue, 5, bis, rue des Tisserands, 74960 Cran Gevrier.

1 Quiste folicular: 5 cm, contenido líquido, pared fina y pseudotabiqueligado a un puente de granulosa.

En caso de regresión incompleta, se puede proponer una pun-ción ecoguiada con análisis citoquímico del líquido (fig. 3). Seconsiderarán como datos a favor de la naturaleza funcionaldel quiste una elevación de la tasa de estradiol a un nivelsuperior a 500 Pg/ml, un CA 125 bajo y la ausencia de célu-las sospechosas. Además, esta punción tiene una funciónevacuadora. Sin embargo, si el resultado del análisis citoquí-mico descarta la naturaleza funcional del quiste, se impon-drá la práctica de una laparoscopia. Sin embargo, la recidivadel quiste tras punción no revela necesariamente su natura-leza orgánica, ya que un buen número de quistes funciona-les pueden reconstituirse, por lo menos parcialmente [25].

QUISTES LUTEÍNICOS

� Forma habitual

El quiste es menos voluminoso (de 3 a 6 cm) y centro-ovári-co; su pared es siempre visible y, a menudo, gruesa y acor-donada. Contiene, con frecuencia, ecos internos poco preci-sos. Por último, al secretar progesterona, suele acompañarsede un endometrio de tipo secretor (fig. 4). Mediante doppler,se halla una neovascularización anular en la pared del quis-te (fig. 5) con flujo de baja resistencia (índice de resistencia(IR) inferior a 0,50). Esta neoangiogénesis ovárica puede pre-sentar exactamente las mismas características velocimétricasque una neovascularización tumoral. Esto explica la necesi-dad de realizar cualquier exploración doppler de un quisteovárico durante los 8 primeros días del ciclo [2, 11, 14].

� Quiste hemorrágico del cuerpo lúteo

Esta complicación es frecuente puesto que la pared del cuer-po lúteo está muy vascularizada; la hemorragia intraquísticapuede ser la causa de errores ecográficos porque puedesimular:— una masa ovárica llena: los coágulos frescos tienen unaspecto hiperecógeno pseudosólido (fig. 6), pero la zona ecó-gena central no presenta ningún flujo doppler (figs. 7, 8) y selicuará con rapidez (pérdida progresiva de su ecogenicidady aparición de depósitos de fibrina que simulan finos tabi-ques internos) (fig. 9);— vegetaciones endoquísticas a veces preocupantes, ligadasa coágulos intraquísticos (fig. 4); mediante doppler, estaspseudovegetaciones no están vascularizadas; son móvilescon los cambios de posición y, en los controles sucesivos yase han reabsorbido;

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E – 680-A-26 Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario Ginecología

2 Quiste folicular: quiste líquido unilocular poco vascularizado con pseu-dotabique en relación con un puente de granulosa.

4 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo: coágulo intraquístico que simu-la una vegetación. Cabe destacar el aspecto secretor del endometrio.

3 Punción bajo ecografía vaginal de un quiste funcional persistente; laaguja de punción es bien visible en el centro del quiste.

5 Quiste luteínico: pa-red gruesa y coronavascular típica.

6 Quiste hemorrágicodel cuerpo amarillo(hemorragia reciente).Aspecto pseudosólidodebido a la sangre fres-ca, pero con refuerzoposterior que pone demanifiesto su naturale-za líquida.

— un embarazo extrauterino: en el contexto de un síndromede Halban, el quiste luteínico hemorrágico se traduce, gene-ralmente, por una masa anexial dolorosa que se asocia a unretraso de las menstruaciones (persistencia del cuerpo lúteosecretor de la progesterona), pero la hCG-ß es negativa.

Patología orgánica

El descubrimiento de una masa no funcional del ovario con-duce, excepto en raras ocasiones, a su exéresis. El papel esen-cial del diagnóstico por imágenes consiste en confirmar elcarácter orgánico de la masa, lo cual permite efectuar unenfoque etiológico prudente.La ecografía es la base de los procedimientos diagnósticos. Latomografía axial computadorizada y la RM podrán completarel estudio en un segundo tiempo, más frecuentemente paravalorar la extensión que para establecer la etiología [16, 17, 23].

DIAGNÓSTICO POSITIVO DE UN TUMOR DEL OVARIO

Esquemáticamente, se pueden describir tres tipos de masasorgánicas del ovario.

� Quistes uniloculares de pared fina

Se trata de formaciones anecógenas de pared fina (inferior a1 mm) y lisa, sin tabique ni vegetación. Su carácter orgánicose confirma por su persistencia durante más de tres ciclos.Prácticamente son todos benignos, incluso en la mujermenopáusica.En realidad, diversos estudios han mostrado que la preva-lencia de estos quistes simples es importante en la meno-pausia. Conway et al [8], en un estudio realizado en 1 800pacientes menopáusicas a las que se había practicado unaecografía sistemática, descubrieron de manera fortuita 116quistes simples, es decir una prevalencia del 6,6 %, de loscuales un cuarto remitió espontáneamente y, de los que seoperaron, ninguno resultó ser maligno. Es decir que, contra-riamente al antiguo adagio, el riesgo de malignidad de losquistes simples no parece más elevado que en la mujer enperíodo de actividad genital. Por RM, su contenido líquido es equivalente a la señal de lavejiga: hiposeñal T1 e hiperseñal T2 (fig. 10). Este examen esespecialmente interesante en caso de quiste voluminoso dedesarrollo abdominal (fig. 11) [17, 23].

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Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26

7 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo (hemorragia reciente): volumi-noso coágulo intraquístico pseudosólido pero sin señal doppler, ya que exis-te un flujo en la pared del quiste.

10 Quiste unilocular de pared fina: cistadenoma seroso; RM corte axial,quiste retrouterino líquido puro.A. Hiposeñal en T1.B. Hiperseñal en T2.

8 Quiste luteínico hemorrágico, evolución del coágulo: aclaramiento delquiste con pseudotabiques fibrinosos no vascularizados en doppler color.

9 Quiste hemorrágico del cuerpo amarillo, evolución: aclaramiento del con-tenido del quiste con retracción del coágulo.

A

B

Según los casos y los equipos, estos quistes uniloculares seextraen la mayoría de las veces mediante laparoscopia, sepuncionan por vía transvaginal, o incluso pueden ser sim-plemente vigilados cuando son de pequeño tamaño (inferio-res a 3 cm) y estables, aunque la paciente sea menopáusica.

� Quistes multiloculares y formas mixtas

Aparte de la forma unilocular de pared fina y estable en eltiempo, cualquier quiste del ovario es potencialmente sospe-choso.La diferenciación entre quiste benigno, borderline, o maligno esa veces difícil de establecer desde el punto de vista anatomo-patológico; el diagnóstico por imágenes tan sólo puede evocarla probabilidad de benignidad o de malignidad. El cuadro Iresume los elementos de orientación ecográfica. También pue-den utilizarse en tomografía axial computadorizada y en RM.Esquemáticamente, puede tratarse de un quiste multilocularde paredes finas o de septum grueso (figs. 12, 13) o con vege-

taciones (figs. 14 a 16), de un quiste con una distribuciónhomogénea de los elementos sólidos y líquidos (fig. 17) obien de un quiste de predominio sólido. Estos diferentes ele-mentos pueden reagruparse en forma de escalas [3, 12, 15, 19, 22],una de las más sencillas de utilizar es la de Lerner (cuadro II)[15]. En la práctica, son poco útiles y sólo en raras ocasionespueden llegar a modificar la estrategia terapéutica.Es preferible practicar el examen doppler de una masa ová-rica entre los días 3 y 10 para evitar la confusión con un cuer-po lúteo. Es sobre todo morfológico y debe precisar:— la presencia o no de un flujo: la ausencia de flujo sólopuede afirmarse tras verificar el equilibrado del aparato con-trastando la arteria uterina y el ovario contralateral; un quis-te líquido, de pared fina y avascular siempre es benigno y lapresencia de un flujo doppler en una imagen intraquísticaconfirma su organicidad (fig. 18);— la distribución del flujo en la masa así como las señalescoloreadas son esencialmente centrales en la patologíamaligna (figs. 19, 20) y periféricas, en la patología benigna [6,

10, 11, 14]; el análisis de la curva doppler aporta una contribución

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11 Voluminoso quiste seroso de desarrollo abdominal que llega hasta el dia-fragma (25 cm de altura). Las señales hipo-T1 e hiper-T2 son equivalentesa las de la vejiga.A. Hiposeñal T1.B. Hiperseñal T2.

A B

Cuadro I. – Elementos de orientación ecográfica de benignidad yde malignidad de una lesión ovárica.

Más bien benigno Más bien maligno

Edad Actividad genital Menopausia

Uni o multilocular Unilocular Multilocular

Localización Unilateral Bilateral

Tamaño < 5 cm > 10 cm

Contornos Regulares Mal delimitados

Pared, tabiques y septa Finas, flexibles, lineales Gruesas, > 3 mm, rígidasDirección armoniosa Angulación brusca

Relación líquido/sólido Predominancia líquida Predominancia sólida

Líquido Anecógenas o homoecó- Ecogenicidad no homo-genas génea

Vegetaciones Ausentes o hiperecógenas Presentes

Ascitis Ausente Presente

Los elementos en negrita son los más específicos, considerados aisladamente.

12 Quiste multilocu-lar. A pesar de los septay de la existencia deuna región sólida, setrata de un cistadenomabenigno.

13 Quistes multiloculares en RM T2.A. Quiste preuterino con tabiques finos y regulares: cistadenoma seroso.B. Quiste con septum grueso y nodular con vegetación parietal: cistadeno-carcinoma seroso.

A

B

más limitada debido la superposición de los valores que seatribuye a las lesiones benignas y malignas;— la presencia de una muesca protodiastólica (notch) estámás a favor de una lesión benigna [10], aunque su ausenciapuede corresponder tanto a una patología maligna como auna lesión inflamatoria o al cuerpo lúteo; conviene tener encuenta la importancia de practicar el examen doppler duran-te la primera parte del ciclo;— el valor de los índices: en cuanto al índice de resistencia,suele considerarse el valor de 0,4 para distinguir los aspectosbenignos (superiores a 0,4) de los malignos (inferiores a 0,4)[4, 13, 14, 26]; un índice de pulsatilidad (IP) inferior a 1 sugiere más

bien una patología maligna (fig. 21) y un IP superior a 1 unapatología benigna [11, 20].En la práctica, el examen doppler es, actualmente, un com-plemento, que puede mostrarse útil pero raramente decisi-vo, del análisis morfológico que continúa siendo el elemen-to central del diagnóstico de una masa ovárica.

� Tumores sólidos (fig. 22)

El descubrimiento de una masa sólida ovárica confirma suorganicidad, aunque es poco frecuente. Puede tratarse de un

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Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26

14 Vegetación endoquística aislada (ecovaginal), quiste seropapilar bor-derline.

16 Quiste vegetante en RM.A. Múltiples vegetaciones de la pared posterior bien visible en T2.B. Discreta toma de contraste en Fat SAT con la inyección de gadolinium.

15 Vegetaciones múltiples al interior de un cistadenocarcinoma ovárico.

17 Quiste maligno decontenido sólido-líquido.

A

B

Cuadro II. – Escala de Lerner [15].

Puntuación 0 1 2 3

Pared Lisa o pequeña Lesión sólida Vegetaciónirregularidad o criterio ≥ 3 mm< 3 mm no aplicable

Sombra sí noacústica

Septa Ausente o hasta Grueso < 3 mm > 3 mm

Ecogenicidad Anecógena o Mixto ofinos ecos sólidohomogéneos o centro hiperecógeno

Inferior a 3: benigno; superior a 3: maligno.

ovario demasiado grande para la edad de la paciente o de unamasa sólida heterogénea voluminosa. Este aspecto puedecorresponder a un tumor benigno sólido (fibromas, tecomas,fibrotecomas, adenofibromas y tumores de Brenner), aunqueel riesgo de malignidad es elevado (50 %) (adenocarcinoma ometástasis) y conduce a la intervención [5].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE UN QUISTE ORGÁNICO

� Masas no ováricas

Los tumores sólidos ováricos son poco frecuentes y unamasa sólida de aspecto anexial en ecografía corresponde, en

la práctica y la mayoría de las veces, a un mioma uterinosub-seroso pediculado (fig. 23). El mejor elemento diferenciales la puesta en evidencia del ovario normal fuera de la masay la visualización mediante doppler color del pedículo vas-cular que une la masa a la pared uterina (fig. 24). En algunoscasos, la RM podrá ser útil al mostrar una masa de señalmuscular generalmente hiposeñal en T1 y en T2, diferentedel ovario y relacionada con el útero (fig. 25).Sin embargo, una formación líquida o de estructura mixtaserá con probabilidad de naturaleza ovárica. Los principalesdiagnósticos diferenciales son los quistes del paraovario (fig.26) y los pseudoquistes peritoneales; en raros casos, puedetratarse de una masa uterina de centro líquido (fibroma quís-tico) (fig. 27).

� Quistes funcionales atípicos

Se trata de quistes hemorrágicos, que pueden tener unaspecto pseudosólido y complejo. Los coágulos intraquísti-cos no han de confundirse con vegetaciones, no están vascu-larizados en doppler (figs. 5, 7) y remiten rápidamente gra-cias al control. En caso de quiste funcional persistente, sepropondrá una punción guiada por ecografía con práctica deun análisis cito-hormonal.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DE UN TUMOR ORGÁNICO

El aspecto ecográfico de una masa ovárica, ya sea por tomo-grafía axial computadorizada o por RM, raramente es espe-cífico. Sólo los quistes endometriósicos y los quistes dermoi-des tienen un aspecto sugerente en el diagnóstico por imá-genes.

� Aspectos específicos en el diagnóstico por imágenes

Quistes endometriósicos

• EcografíaSe trata de una formación redondeada u ovular con unapared fina y lisa en las endometriosis jóvenes (fig. 28), festo-neada más gruesa en las endometriosis más antiguas, lascuales suelen ser de forma cuadrangular (fig. 29). A veces, lapared puede contener punteados más ecógenos que corres-ponden a concreciones de pigmentos férricos (fig. 30). Esteaspecto es patognomónico del quiste endometriósico. Elcontenido puede ser líquido puro, sobre todo por vía abdo-minal (fig. 28) cuando la amplitud es débil; sin embargo, porvía vaginal, es finamente ecógeno, homogéneo, con ecos depoco brillo repartidos de manera uniforme por el quiste. Este

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18 Quiste seropapilarvegetante: presencia deun flujo en la vegeta-ción, lo que descarta uncoágulo.

19 Cistadenocarcinoma ovárico: quiste multilocular ecógeno con tabiquesgruesos e hipervasculares en doppler potencia.

20 Adenocarcinoma ovárico: tumor ovárico sólido con neovascularizacióntumoral en doppler potencia.

21 Cistadenocarcinoma, con el doppler pulsado, flujo a baja resistencia(IP = 0,80) en el interior de un tabique grueso.

Su tamaño varía, en general, entre 20 y 60 mm, pero la eco-grafía vaginal puede poner en evidencia, en un ovario detamaño normal, pequeños endometriomas (10 a 15 mm) quese disocian de los folículos de su alrededor por su contenidofinamente ecógeno (fig. 31).

• Diagnóstico por imágenes mediante resonancia magnéticaLos quistes endometriósicos suelen caracterizarse por unamasa anexial, con frecuencia bilateral, cuyo contenido hemá-tico presenta una hiperseñal en T1. Una masa quística en laque se asocia una hiperseñal en T1 con una neta hiposeñal enT2 es patognomónica del quiste endometriósico (fig. 32).Estos signos poseen una sensibilidad del 90 al 92 % y unaespecificidad del 91 al 98 % [23].La hiperseñal en T1 está en relación con los efectos para-magnéticos de la metahemoglobina, mientras que la hipose-ñal en T2 está probablemente ligada a las hemorragias repe-tidas en los quistes.

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Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26

22 A. Tumor sólido ovárico derecho en una paciente de 55 años.B. Ecografía suprapúbica: masa sólida retrouterina de 10 cm dediámetro (voluminoso fibroma subseroso o tumor ovárico ¿?).C, D. La RM muestra claramente la naturaleza ovárica de lamasa, cuya señal es totalmente diferente del miometrio y la exis-tencia de una pequeña cantidad de ascitis perilesional.

23 Fibroma subseroso pediculado.

25 Fibroma subseroso,buena visualización enRM de los espolonesque unen la masa a lapared uterina derecha(flechas).

24 Fibroma subseroso retrouterino. El doppler potencia pone de manifies-to dos pedículos vasculares que unen el mioma a la pared uterina.

A

C D

B

aspecto lo diferencia del quiste funcional hemorrágico en elque los ecos son más imprecisos y están reagrupados enforma de coágulos.

Quistes dermoides (teratoma ovárico maduro benigno)

Representan el 25 % de los tumores orgánicos del ovario ycasi siempre son benignos (90 %). La bilateralidad es clásica(10 al 20 %).Por ecografía, se distinguen:— una forma líquida predominante, un quiste unilocular,anecógeno o finamente ecógeno (fig. 33) asociado a un nódu-

lo parietal ecógeno (protuberancia de Rokitansky) (fig. 34)con o sin cono de sombra;— formas mixtas, complejas, que presentan regiones hipere-cógenas, absorbentes o no y zonas anecógenas;— formas pseudosólidas; toda la estructura es hiperecógenay puede confundirse o ser ocultada por las estructuras diges-tivas vecinas; llamará la atención por su inmovilidad y/o suhuella en la vejiga (fig. 35); una masa pélvica clínica sin tra-ducción ecográfica debe hacer pensar siempre en un quistedermoide;— una inclusión dermoide intraovárica (fig. 36), imagenhiperecógena intraovárica de 5 a 20 mm de diámetro, que nodeforma el contorno externo del ovario. Ante un aspecto ecográfico de quiste dermoide, la simpleradiografía sin preparación de la pelvis puede confirmar eldiagnóstico al mostrar elementos dentales (fig. 37) o unaregión radiotransparente de naturaleza grasa.Si se necesita una confirmación a raíz de la ecografía y de laradiografía simple de abdomen, la tomografía axial compu-tadorizada es el método más eficaz, ya que es muy sensible,detecta la grasa y las calcificaciones y su fiabilidad se acercaal 100 % (fig. 38).En RM, el problema esencial reside en diferenciar un quistehemorrágico de un quiste dermoide, ya que ambos están enhiperseñal en T1. La utilización de las secuencias de supresiónde grasa es fundamental. La señal de un quiste hemorrágicoen T1 supresión de grasa no se modifica, mientras que para elcomponente graso del quiste dermoide se hunde (fig. 39). Sinembargo, las calcificaciones, salvo si son voluminosas, se vendifícilmente en RM y aparecen en hiposeñal en T1 y en T2.

� Aspectos poco o no específicos en el diagnósticopor imágenes

En la clasificación de la Organización mundial de la salud(OMS), se individualizan numerosas lesiones histológicas delos tumores ováricos.

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26 Quiste del paraova-rio visible en contactocon el ovario normal.

30 Quistes endometriósicos bilaterales, moteados ecógenos visibles en supared y ligados a los pigmentos férricos (flechas).

27 Imagen engañosa:tumor uterino quísticomultilocular que pareceun quiste ovárico (sar-coma uterino de bajogrado).

31 Pequeño quiste en-dometriósico de 15 mmmás ecógeno que losmicrofolículos vecinos.

28 Quiste endometriósico.A. Quiste aparentemente anecógeno por vía suprapúbica.B. Por vía endovaginal, el aspecto finamente ecógeno del líquido es eviden-te. La forma redondeada indica que se trata de un quiste joven.

A B

29 Quiste endometrió-sico más antiguo. Ob-sérvese el engrosamien-to de la pared y los con-tornos cuadrangularesdel quiste.

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Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26

32 Quiste endometriósico en la RM.A. Quiste unilocular de pared gruesa hiperintensa enT1.B. Quiste en hiposeñal en T2, patognomónico de unendometrioma.

A B

33 Quiste dermoide iz-quierdo líquido conregión hiperecógena.

34 Quiste dermoide,contenido finamenteecógeno asociado a unnódulo parietal ecógeno(protuberancia de Roki-tansky).

36 Quistes dermoides, inclusiones dermoides intraováricas bilaterales.

37 Quistes dermoides bilaterales, calcificaciones dentiformes bilateralesbien visibles en la radiografía simple de abdomen (flechas).

35 Quiste dermoide forma sólida: estructura hiperecógena y absorbente sinlímite preciso, que deja una huella en la vejiga.

38 Quiste dermoide,aspecto típico en latomografía axial com-putadorizada de la re-gión grasa con la protu-berancia de Rokitansky.

Las lesiones epiteliales y los tumores germinales representanel 80 % de los tumores ováricos. Los cistadenomas serosos ylos quistes dermoides son las lesiones benignas que predo-minan.En la práctica, el análisis de la literatura muestra que del 50al 66 % de los tumores ováricos operados son benignos.El cuadro III resume la frecuencia generalmente admitida, delas diferentes lesiones ováricas.

Tumores epiteliales [26]

Representan el 60 % de los tumores del ovario y comprendenlos tumores serosos y mucinosos (benignos, malignos o bor-derline), los tumores endometriales y de células claras (esen-cialmente malignas) y los tumores de Brenner (esencialmen-te benignos).

• Tumores serosos (cistadenoma y cistadenocarcinoma seroso)Son los tumores ováricos más frecuentes (25 a 30 %). Sonbenignos en un 50 %, malignos en un tercio y borderline enuna sexta parte de los casos. Estas lesiones pueden ser puramente uniloculares, de pare-des finas y asemejarse a los quistes foliculares. Su persisten-cia ha de evocar el diagnóstico. A veces, estas lesiones benig-nas pueden ser multiloculares con tabiques, algunas vegeta-ciones o ser complejas. Sin embargo, ante tales manifestacio-nes, hay que pensar de entrada en un cistadenocarcinoma, elmás frecuente de los tumores malignos (60 a 80 %), lesióngeneralmente multiloculada, heterogénea y de predominioquístico, aunque tiene múltiples elementos sólidos, nodula-res y vegetantes. Una tomografía axial computadorizada coninyección de producto de contraste yodado o una RM coninyección de gadolinium muestra, habitualmente, la capta-ción de contraste de las vegetaciones (fig. 40).

• Tumores mucinosos (cistadenoma y cistadenocarcinoma mucinoso)

Representan el 20 % de los tumores ováricos y alrededor del10 % de la totalidad de cánceres y son benignos entre el 75 y

el 85 % de los casos, borderline entre el 10 y el 15 % y malig-nos entre el 5 y el 10 %.Los cistadenomas mucinosos se presentan como masas quís-ticas de gran tamaño multiloculadas, a veces esencialmentesólidas, presentan más tabiques que los tumores serosos yofrecen el clásico, pero no específico, aspecto en «nido deabeja». La superficie interna es lisa, en general sin vegetacio-nes. El líquido interno es espeso y mucoide.

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39 Quiste dermoide, aspecto típico en la RM.A. Compartimiento graso hiperintenso en T1 con nódulo central.B. Caída de la señal de la grasa en saturación de grasa.

A

B

Cuadro III. – Frecuencia de los tumores ováricos primitivos.

Lesiones benignas Lesiones malignas(75 %) (25 %, de las cuales

5 % border line)

Quiste dermoide 50 a 60 % Cistadenocarci- 35 a 50 %noma seroso y borderline

Cistadenoma seroso 20 a 30 % Cistadenocarci- 10 a 20 %noma mucinoso y borderline

Cistadenoma 10 a 15 % Carcinoma 10 a 30 %mucinoso endometrial

Tumores del grupo 2 a 5 % Cistadenocarci- 5 a 15 %fibrotecal noma indiferen-

ciado

Tumores 1 % Tumores de 4 a 6 %de Brenner células claras

Carcinoma de 1 a 7 %células germinales

Tumores de los 2 a 7 %cordones sexuales

40 Cistadenocarcinoma.A. T1 sin inyección.B. T1 tras la inyección de gadolinium: captación del contraste evidente delas vegetaciones y de las zonas sólidas.

A

B

En caso de cistadenocarcinoma mucinoso, se hallan lesionesnodulares y vegetaciones, elementos siempre sospechosos,aunque se encuentren en lesiones benignas. Los tabiques songruesos con enlaces geométricos de angulación brusca.Los pseudomixomas peritoneales (2 a 5 %) están en relacióncon la diseminación del compartimiento mucinoso de lalesión en la cavidad peritoneal (fig. 41).

• Tumores endometrioides Los carcinomas endometrioides del ovario representan el15 % de los cánceres ováricos. Son bilaterales entre el 25 yel 50 % de los casos y, prácticamente siempre, invasivos. Lamayoría de las veces nacen del epitelio de superficie delovario y no de un endometrioma. En la ecografía, puede tratarse de una lesión de predominioquístico con contenido hemático y vegetaciones o de unalesión compleja de predominio sólido. Se deberá sospecharun cáncer endometrioide en una mujer menopáusica quetenga un cáncer del endometrio y un tumor sólido del ovario.

• Tumores de células clarasRepresentan del 5 al 10 % de los tumores ováricos. Son bila-terales en el 40 % de los casos y prácticamente siempre inva-sivos. Se presentan en la mujer menopáusica y se asocian auna endometriosis en el 25 % de los casos.

• Tumores de BrennerRepresentan del 1 al 2 % de los tumores del ovario y casisiempre son benignos. En el 30 % de los casos, se asocian aotras lesiones epiteliales en el mismo ovario (cistadenomaseroso o mucinoso, particularmente). La mayoría de estaslesiones corresponden a masas sólidas; pueden contener cal-cificaciones.

• Carcinomas indiferenciadosConstituyen menos del 5 % de los cánceres del ovario.Tienen el peor pronóstico de todos y, con frecuencia, cuandose descubren ya están muy evolucionados (fig. 42).

Tumores del mesénquima y de los cordones sexuales [18]

Estas lesiones representan el 6 % de las lesiones ováricas.

• Tumores de la granulosa del adultoGracias a su sintomatología funcional vinculada a la secre-ción estrogénica, nueve de cada diez veces se descubren enel estadio 1. Se asocian frecuentemente a una hiperplasia o aun adenocarcinoma del endometrio (15 %). El cuarenta porciento de estas lesiones se presenta después de la menopau-sia y el potencial de malignidad es bastante fiable.Tienen un aspecto variable, de ecoestructura mixta. Ge-neralmente, la parte central es sólida. En la periferia, seencuentran celdillas de diferentes tamaños que, a menudo,poseen un contenido hemorrágico. Pueden simular un cista-denoma, sobre todo mucinoso.

• Tumores del grupo fibrotecal Estos tumores, derivados del estroma ovárico, se reagrupanya que con frecuencia se entremezclan con los fibrotecomasy resultan difíciles de individualizar desde un punto de vistaanatomopatológico. Se presentan, sobre todo, en el períodopre y perimenopáusico. Desde un punto de vista anatomo-patológico, se distinguen:— los fibromas: estas lesiones benignas, múltiples en el 10 %de los casos y no secretantes, representan del 2 al 4 % de lostumores ováricos; son más frecuentes en el período postme-nopáusico; son asintomáticos excepto si sufren una torsión;hay que citar el clásico y raro síndrome de Meigs (1 a 3 % de

los fibromas), que comprende ascitis y derrame pleural(derecho en el 70 % de los casos);— los tecomas: representan el 1 % de los tumores ováricos yson más frecuentes en el período menopáusico; estas lesio-nes raramente son malignas y, la mayoría de veces, unilate-rales y no calcificadas; a veces, se asocian a ascitis o a un sín-drome de Meigs; pueden secretar estrógenos y asociarse auna hiperplasia del endometrio o a un carcinoma; menos fre-cuentemente, existe secreción de andrógenos;— los fibrotecomas: constan de elementos fibrosos y tecalesy parecen ser las lesiones más frecuentes del grupo.En la ecografía, el aspecto de los tumores fibrotecales esgeneralmente similar, y de tipo sólido. Cuando el tumor esjoven, la masa es homogénea, hipoecógena polilobulada decontornos netos y, en ocasiones, con un muy discreto refor-zamiento posterior (edema). Un tumor más antiguo es muyabsorbente, mal definido en la ecografía y puede contenercalcificaciones.En RM, presentan una señal intermedia en T1 y una hipose-ñal en T2 (fig. 43). El diagnóstico diferencial con los fibromaspediculados y del ligamento ancho se hace por su topografíaovárica (folículos persistentes en la superficie del ovario yausencia de estructura ovárica normal homolateral).

• Tumores de Sertoli-LeydigEstos tumores, muy raros, secretan andrógenos (tumoresvirilizantes). No poseen especificidad ecográfica, aunqueparecen ser más frecuentemente sólidos que mixtos.

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Ginecología Diagnóstico por imágenes de los quistes y de los tumores del ovario E – 680-A-26

41 Ascitis gelatinosa de un cistadenoma mucinoso roto. Ecografía endova-ginal.

42 Adenocarcinomaovárico: RM sagitalT2, voluminoso tumorsólido preuterino conascitis.

• Tumores de los cordones sexuales con túbulos anularesNo muestran ninguna especificidad en el diagnóstico porimágenes, excepto algunas calcificaciones que son frecuen-tes. De buen pronóstico, se encuentran en el 35 % de loscasos de síndrome de Peutz-Jeghers (asociación de póliposgastrointestinales y de manchas melánicas bucales, labiales,digitales y anogenitales).

Tumores germinales

Representan el 20 % de los tumores del ovario y raramenteson malignos (5 %).Los teratomas quísticos benignos o quistes dermoides cons-tituyen el 90 % de los casos. Se ha descrito su aspecto, que esmuy evocador (cf supra).Las demás lesiones son muy raras y no son específicas en eldiagnóstico por imágenes. Cabe citar los teratomas madurosmonotisulares, los teratomas inmaduros, los tumores deltejido endodérmico (tumores del yolk sac), el coriocarcino-ma, el gonadoblastoma y los disgerminomas.

Metástasis

El diez por ciento de los tumores ováricos son metástasis.Se observan, sobre todo, entre los 50 y 60 años de edad ysuelen estar en relación con los carcinomas de endometrio,así como con los cánceres de mama, de estómago, de colony de páncreas. Los tumores de Krükenberg secundarios a un carcinomagástrico corresponden habitualmente a masas bilaterales,con frecuencia sólidas y, a veces, necróticas (fig. 44). Estostumores crecen más rapidamente que el tumor primitivo y lapaciente presenta a menudo una voluminosa masa pélvicacon ascitis y metástasis peritoneales.

Linfomas

Se hallan localizaciones ováricas en una de cada cuatropacientes fallecidas por linfomas.Pueden aparecer a cualquier edad (edad media 40 años) y,con frecuencia, se trata de voluminosas masas hipoecógenasbilaterales.Se parecen a las lesiones relacionadas con las leucemias agu-das linfoblásticas.

FIABILIDAD Y PAPEL DE LA ECOGRAFÍAEN EL ESTUDIO DE UNA MASA OVÁRICA

� En relación con el examen clínico

La fiabilidad de la ecografía en el diagnóstico de una masaovárica es superior a la del examen clínico y esta evidencia

no merece ningún comentario especial. Sin embargo, el exa-men ginecológico es un paso previo indispensable antes decualquier ecografía pélvica ya que la interpretación es indi-sociable del contexto clínico. Por último, la percepción clíni-ca de una masa anexial que no se visualiza en ecografía hacesospechar, de entrada, un quiste dermoide y ello obliga apracticar, de manera sistemática, una radiografía de abdo-men sin preparación.

� En relación con los marcadores tumorales (CA 125)

Troïano, en un estudio reciente [24] con 144 pacientes que pre-sentan una masa pélvica, compara el valor predictivo de laecografía con la del CA 125 en el diagnóstico de malignidad.Más allá de 100, no encuentra ninguna diferencia significati-va de los valores del CA 125 en caso de patología benigna omaligna. La sensibilidad del CA 125 aisladamente es correc-ta (85 %). Sin embargo, su especificidad es mediocre (29 %) yclaramente inferior a la de la ecografía si se toma aislada-mente: sensibilidad 93 % y especificidad, 95 %. Por eso, ladeterminación del CA 125 no ha de ser sistemática y la cons-tatación de las cifras elevadas ante un quiste no sospechosono debe inquietar ni poner en duda la conclusión ecográfica.

� Valor semiológico de los signos ecográficos

Si el valor predictivo de la ecografía resulta excelente paradiferenciar los quistes funcionales y orgánicos, la evaluaciónmediante ultrasonidos de su carácter benigno o maligno esmás aleatoria. La especificidad de la ecografía depende,esencialmente, de la ecoestructura del quiste y, especialmen-te, de la relación líquido-sólido [3, 15, 19, 22].Uno de los estudios más recientes es el de Brown [5], que refle-ja bien el conjunto de los datos de la literatura. Dos aspectospermiten eliminar de manera casi formal un cáncer del ova-rio: el quiste líquido puro unilocular y el quiste con zona sóli-da hiperecógena (dermoide) con una especificidad del 100 %.Por el contrario, el riesgo de cáncer es elevado (50 %) en casode tumor completamente sólido. En caso de tabiques, el ries-go varía según su espesor: 2 % por debajo de 3 mm y 10 %,por encima.

� ¿Mejora el doppler el diagnóstico de un quiste ovárico?

En los años 90, las primeras publicaciones sobre el dopplery, en especial, las de Kurjak [12, 13] eran particularmente opti-mistas, con cifras de sensibilidad y de especificidad próximasal 100 %. Otros autores han relativizado este entusiasmo almostrar que existe una superposición importante entre losvalores de los índices doppler de los tumores benignos ymalignos [10, 11, 20]. Las técnicas más recientes y, sobre todo, el

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43 Fibrotecoma ovári-co, RM frontal T2:masa ovárica izquierdasólida hipo-intensa(flecha mayor), acom-pañada de pequeñasestructuras foliculares(flechas pequeñas).

44 Tumor de Krü-kenberg, RM cortefrontal T2: masas ová-ricas sólidas heterogé-neas (flechas), metas-tásicas de un cáncer deestómago operado 6meses antes.

doppler en modo energía, no parecen mejorar el resultado deeste examen [21]. Por eso, el doppler color parece especialmen-te útil para diferenciar las imágenes intraquísticas vasculari-zadas (tabiques y vegetaciones) de las zonas avasculares (coá-gulos y depósitos de fibrina); la interpretación de las curvasvelocimétricas y de los índices debe matizarse mucho.

� ¿La punción ecoguiada constituye una alternativaa la cirugía?

La punción ecoguiada de los quistes ováricos es controverti-da debido al porcentaje considerable de recidiva y al riesgode dejar evolucionar una lesión maligna. De hecho, numero-sos estudios han demostrado que se trata de un acto simpley anodino si se reserva para los quistes líquidos unilocularesde 3 a 6 cm. Más allá de 8 cm, la recidiva es constante.Además, la presencia de tabiques gruesos, de vegetaciones ode inclusiones dermoides constituye una contraindicaciónformal a este método. En caso de endometriosis, la puncióndiagnóstica no está indicada. Sin embargo, en las pacientesmultioperadas en las que un endometrioma recidiva porenésima vez, Troïano practica punciones de carácter analgé-sico antes de la instauración del tratamiento agonista [25].Por último, en la mujer embarazada [25] la punción ecoguiadade los quistes simples persistentes hacia los 4 meses pareceuna solución razonable sobre todo cuando tienen una locali-zación baja con riesgo de obstáculo previa.

DETECCIÓN PRECOZ Y ESTUDIO DE EXTENSIÓN DEL CÁNCER DEL OVARIO

El estudio de extensión es, esencialmente, quirúrgico. Lainvasión de las estructuras próximas no siempre es fácil deapreciar, tanto si se ha practicado una tomografía axial com-putadorizada como una RM. Además, la existencia de ascitisno es específica y la afectación peritoneal (macroscópica y,sobre todo, microscópica) se subestima considerablemente.La tomografía axial computadorizada es más fiable que laRM para buscar implantes peritoneales [16, 27] y es el métodode referencia (fig. 45). Las dos técnicas son idénticas para lasadenomegalias, las metástasis hepáticas y las eventualesrepercusiones renales. En la práctica, el diagnóstico por imágenes resulta especial-mente útil en las enfermas que tienen un riesgo operatorioelevado y para identificar los estadios IV (diseminaciónhematógena o afectación extra-abdominal). También puedeser útil antes de una reintervención (second look) si se apre-cian signos de recidiva. La baja supervivencia a los 5 años de las pacientes que pade-cen de un cáncer de ovario parece estar en relación, sobretodo, con el descubrimiento de la enfermedad en un estadiotardío. En la actualidad, desgraciadamente no se aconseja lapráctica de la detección precoz debido a la baja prevalenciade la enfermedad y a la baja especificidad de las técnicas noinvasivas que se utilizan (CA 125, ecografía y otras técnicasde diagnóstico por imágenes). Hoy en día, la detección pre-

coz sólo parece ser eficaz en una población de riesgo (ante-cedentes familiares de cáncer de ovario).

Conclusión

Las técnicas modernas de diagnóstico por imágenes desempe-ñan un papel decisivo en el diagnóstico y en la conducta aseguir ante una masa ovárica. Sin embargo, estos datos debencorrelacionarse con el contexto clínico, biológico y evolutivo. Laecografía, asociada al doppler, es el eje central de este diagnós-tico. Si bien permite afirmar fácilmente el carácter orgánico deun quiste, debe mostrarse más prudente en cuanto a la aprecia-ción de su benignidad o de su malignidad. No obstante, cabe recordar algunos principios simples.— Un quiste líquido puro unilocular es casi siempre benigno.Por el contrario, un tumor ovárico de predominancia sólidapresenta un elevado riesgo de malignidad (50 % en caso deforma sólida pura). — Un quiste líquido multilocular con finos tabiques es, amenudo, benigno; los tabiques de más de 3 mm o irregularesson sospechosos.— Cualquier vegetación intraquística vascularizada es sospe-chosa. Sin embargo, también habrá que eliminar los coágulosintraquísticos no vascularizados.— La hiperecogenicidad franca o la presencia de un cono desombra en el seno de un nódulo intraquístico constituye unsigno de benignidad (dermoide).— La presencia de un derrame peritoneal sólo es sospechoso enperíodo menopáusico o, si es abundante, en el período de activi-dad genital.— Por último, la tomografía axial computadorizada y la RMsólo se prescribirán como segunda elección y para las lesionesorgánicas; la tomografía axial computadorizada está indicada,esencialmente, en los quistes dermoides y en el estudio de exten-sión de los cánceres de ovario y la RM, en la endometriosis o encaso de una masa voluminosa de etiología indeterminada.

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45 Cistadenocarcino-ma indiferenciado, to-mografía axial compu-tadorizada: volumino-sa masa sólida y hete-rogénea con extensiónepiploica.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ardaens Y et Coquel P. Imagerie des kystes et tumeurs de l’ovaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et MédicalesElsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 680-A-26, 2000, 14 p.

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Bibliografía