Hospital de Brigada N.-7 Loja

Servicio de Medicina Interna

Presentación de Caso Clínico

Integrantes:

Dra. Aura CosiosDr. Hugo Bustamante.

CARDIOLOGÍA

Datos de filiación:

Edad: 50 años.

Sexo: masculino.

Estado Civil: casado.

Religión: Católica.

Lugar de nacimiento: Loja.

Lugar de residencia: Loja (Sauces Norte)

Fecha de ingreso: 2008/08/09

Motivo de consulta:

Dolor precordial

HISTORIA CLÍNICA

Enfermedad Actual:

• Dolor precordial.

• Disnea de medianos esfuerzos.

APP:

Diabetes mellitus dg hace 5 años, en tx con bieuglucon M

2.5 mg ½ tab PO QD. Plastia de pterigion bilateral hace

aprox. 11 años

APP: No refiere

Hábitos: micción: 5-6 v/día

deposición 1-2 v/día

fármacos: No

Condiciones socioeconómicas:

Vive en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos

Personalidad: Introvertida.

Fuente de información : Directa

Signos Vitales

Peso Talla Temperatura F. Respiratoria F. Cardiaca

TA.

79 Kg 1.65 m 36º C 22/min 78/min 110/70 mm Hg

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Edad aparente: concuerda con la real.

Decúbito: sentado activo.

Marcha: eubásica

Biotipo: picnico.

Estado nutricional: regular IMC= 29.044

Fascies: somatoexpresiva: diaforético

Psicoexpresiva: intranquilo, álgico

Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.

Piel y faneras: piel un poco fría, sudorosa, elasticidad y turgencia

conservadas, llenado capilar: 2 seg.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cabeza:

• normocefálica, pelo lisótrico, negro, pupilas isocóricas fotorreactivas,

fosas nasales permeables, mucosas orales húmedas.

Cuello: simétrico, móvil, no existen adenopatías.

Tórax: simétrico, expansibilidad conservada, no zonas de dolor a la

palpación, frémito vocal conservado, Corazón: R1-R2 ritmicos, de

tono, timbre e intensidad conservados, murmullo alveolar

conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.

Abdomen: suave, depresible, no doloroso a la palpación, no se

palpan visceromegalias, RHA presentes.

Región lumbar: normal

Región genital normal.

Extremidades: tono y fuerza conservados, reflejo patelar conservado,

circulación distal y sensibilidad conservados, no edemas

ENE: glasgow 15/15, exploración de pares craneales normales.

PROBLEMAS

SIGNOS SINTOMAS

• Taquipnea (FR: 22/min)

• IMC: 29.044

• Diaforesis

• Dolor precordial

• Disnea

• Intranquilidad

• Algico

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA

Dolor Torácico (Precordial)

RespiratorioCardiaco

Osteomuscular

DigestivoPsicógeno

Síndrome ansioso depresivo

NeumoníaDerrame pleuralTromboembolia pulmonar

Espasmo esofágico difusoReflujo gastroesofágico

Síndrome coronarioPericarditisDisección aórtica

Neuritis IntercostalNeuralgia postherpética

2008/08/09

BH: Leucocitos: 8100/mm3 Hb: 15.8g/dl Hto: 49%

Seg: 69% Linf: 26% Eosin. 3% Monoc. 2%

Glucosa: 213, urea: 22, creatinina: 0.7, colesterol: 199, triglicéridos: 411

HDL: 27, LDL: 90

TP: 10.7”, TTP: 31.4”, INR: 0.80,

RESULTADO DE EXÁMENES

RX STÁNDAR DE TÓRAX

ELECTROCARDIOGRAMA

CKMB: 5, CPK: 199, TROPONINA I : negativo

DIAGNÓSTICO

1. SINDROME CORONARIO AGUDO

2. INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO DE PARED

ANTERIOR.

3. DISLIPIDEMIA MIXTA

4. DIABETES MELLITUS TIPO 2

5. SOBREPESO

TRATAMIENTO

1. Sol. Salina 0.9% 1000cc IV QD.

2. Nitroderm 5 mg SD STAT.

3. Metamizol 1g IV c/8h.

4. Bieuglucon M2.5 ½ tab PO D/D.

5. Agarol 1 TP PO c/12h.

6. Alprazolam 0.25 mg PO BID:

1. Atorvastatina 40 mg PO HS.

2. Clexane 60 UI SC BID

3. Elantan 20 mg PO BID.

4. Enalapril 5 mg PO BID.

5. ASA 100 mg PO QD.

6. Omeprazol 20 mg PO HS.

TRATAMIENTO

EVOLUCIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

2008/08/10 Glucosa: 92 2008/08/11 glucosa: 92

2008/08/12 glucosa: 12

ECOCARDIOGRAMA:

Infarto anteroseptal apical, compromiso de ramas

distales de arteria descendente anterior izquierda

Función sistólica del ventrículo izquierdo conservada

Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo grado I

Hipertensión capilar pulmonar

Ecocardiografía

Se observa ligera dilatación del ventrículo izquierdo. Existe acinesia de los segmentos apicales del septum, la pared anterior y la pared inferior. La movilidad segmentaria de los segmentos restantes en reposo es normal. Por el método de Simpson se cálculo fracción de Expulsión de VI del 58%. No se observaron imágenes sugestivas de trombo en las cavidades cardiacas. Las válvulas cardiacas tienen morfología normal.El flujo transmitral con doppler pulsado mostró relación EA invertida con un tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo de 14.0mseg y tiempo de desaceleración mitral de 18.5mseg. El doppler tisular del anillo mitral también tiene un patrón de relajación alterada.Con doppler se registró flujo de insuficiencia tricuspidea ligera de tipo funcional con la que se calculó una presión sistólica de la arteria pulmonar de 28 mm Hg.

Conclusiones:1.Cardiopatía isquémica con signos ecográficos de necrosis septoapical y de los segmentos apicales de las paredes anterior e inferior.2.Buena función sistólica ventricular izquierda residual3.Alteraciones de la relajación del ventrículo izquierdo.

Cateterismo cardiaco

1. Tronco de la coronaria izquierda: libre de lesiones

2. Arteria Descendente anterior: lesión de 60% que inicia en el ostio y es segmentar

hasta tercio medio además con dos formaciones aneurismáticas. Lesión del 90%

en tercio medio con flujo lento distal

3. Arteria circunfleja: Libre de lesiones.

4. Arteria Coronaria derecha: discretas irregularidades difusas.

5. Ventrículo izquierdo: No realizado

Se realiza predilatación con balón T 2-5/12mm y luego implante de dos stent Bx

Sonic 3.5/13mm para tercio medio y proximal. Se finaliza con implante de stent

Taxus 3.5/12mm para ostio y tercio proximal de arteria descendente anterior. Se

obtiene flujo normal (TIMI III) con buen resultado

Se utilizó inhibidor de la glicoproteína Iib/IIIa (agrastat)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

1. INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO DE PARED

ANTERIOR (arteria

descendente anterior)

2. DISLIPIDEMIA MIXTA

3. DIABETES MELLITUS TIPO 2

4. SOBREPESO

PERFIL ENZIMÁTICO EN UN IAM

Medidas generales ante un paciente con IMA con SDST

1. Pte. monitorizado. Desfibrilador, medios para RCP

2. CVS, monitorización EKG continua.

3. Reposo absoluto

4. Vía venosa periférica

5. Régimen 0

6. ASA 500 mg.

6. Oxigenoterapia

7. Vasodilatadores coronarios: Nitroglicerina SL

8. Morfina 2 – 4 mg

9. Benzodiacepinas (ansiedad).

10.Betabloqueadores: Propanolol 5 mg c/6h

11. Valorar trombolisis.

Medidas generales ante un paciente con IMA con SDST

TROMBOLISIS

GRACIAS POR SU ATENCIÓN