DIARREA CRONICADesde la infección a la autoinmunidad

Dra. Toca María del Carmen

Vellosidades intestinales

Sistema Nervioso Enterico

Microbiota

AlimentosSecreciones digestivas

Peristalsis

Sistema inmune

ECOSISTEMA INTESTINALHooper L et al. Science 2012;336:1268Kamada N and Nuñez G. Gastroenterol 2014; 146: 1433

INTESTINOFunciones

Digestión y absorción de nutrientes Transporte de agua y electrolitos Barrera Defensa del huésped

Fallo de alguna función genera DIARREA

NASPGHN J Pediatr Gastroenterol Nutr October 2002; 35: S246-S249

Chichlowski M Rudolph C. J Neurogastroenterol Motil 2015;21:172-181Indrio F. JPGN 2013; 57:S11-15

MicrobiotaAGCCSust Bact

Cerebro

NEUROENDOCRINA

INMUNOLOGICA

NEUROLOGICA

Sist. Nervioso Enterico

Desde la infección….Diarrea Aguda

SECRETOR MALABSORTIVO

INVASIVO / EXUDATIVA

FiebreVómitos

Deposiciones líquidas

BACTERIANA

VIRAL

Toxina Escherichia ColiDIARREA SECRETORA

TermoestableReceptor: GuanilinaEnzima: Guanil ciclasaAumenta GMPc ribete cepilloApertura canal CFTRInhibe Na/H y Cl/COH3

Pérdida agua y electrolitosRiesgo deshidratación

ROTAVIRUS Proteína NSP4DIARREA SECRETORA

Pérdida agua y electrolitosRiesgo deshidratación

ROTAVIRUSDIARREA OSMOTICA

Riesgo de lesión de mucosaAumento permeabilidad intestinal

DIARREA INVASIVA

◦ Adhesión◦ Translocación◦ Con o sin destrucción del enterocito◦ Activación del sistema inmune (IgAs)

Riesgo disenteria.Síndrome uremico hemolítico

Desde la infeccion ……..

Diarrea AgudaHasta 14 días

Diarrea ProlongadaDesde 15 a 30 días

Diarrea CrónicaMas de 30 días

Riesgo de diarrea persistente o prolongada

Factores RiesgoDiarrea severa o persistente

EDAD: Menores 6 meses (III)

CLINICA: Deshidratación. Vómitos =SeveridadPerdida apetito, fiebre, vómitos, moco = Persistencia (III)

ETIOLOGIA: Rotavirus = SeveridadRotavirus, Norovirus, Astrovirus, E Coli = Persistencia (III)

FACTORES SOCIOECO: Bajo estatus = severidad y persistencia (III)

ALIMENTACION: Pecho = Reduce número GE (50%)Reduce severidad y duración (III)

Jardines maternales: Mas Riesgo de diarreas moderadas a severas (III)

ESPGHAN JPGN 2014; 59: 132-152

Diarrea Prolongada

Síndrome postgastroenteríticoIntolerancia lactosaGiardiasisSobredesarrollo bacterianoSindrome Intestino IrritableOtras causas de diarrea crónica

DIARREA INFECCIOSA

ENTEROPATIA

DIARREA PERSISTENTE

MALNUTRICION

INMUNODEFICIENCIA

DEF. MICRONUTRIENTES

TTO. INADECUADO

REINFECCION

SOBREDESARROLLOBACTERIANO

ALTERACION ESTRUCTURA INTESTINAL

MALABSORCION

PROTEINAS GRASAS CARBOHIDRATOS

DESNUTRICION

PERMEABILIDAD AUMENTADA A MACROMOLECULAS

ALERGIA ALIMENTARIA

SOBREDESARROLLO BACTERIANO

DesnutriciónContaminación ambientalAlteraciones microbiota – ATBBloqueantes de ácidoTrastornos de motilidad

PARASITOSIS

Giardia LambliaAscaris LumbricoidesStrongyloides StercolarisEntamoeba HistoliticaCryptosporidium Parvun

Diarrea Crónica

En países en vías de desarrollo relacionada con Diarrea Aguda Infecciosa

Zulfiqar A Bhutta Ann Nestlé 2006;64:39-48

HISTORIA CLINICA

Enfermedad ActualEdad comienzo

Antec. PerinatalesAntec. Alimentarios

Progresión PondoestaturalAntec. FamiliaresAntec. PatológicosEXAMEN FISICO

Causa orgánica o funcional?

Edad Duración Contínua Nocturna Pérdida de peso Dolor y distensión abdominal Deposiciones: Esteatorreicas, o

colónicas, o secretoras

Historia familiar Cirugias previas Enfermedades

asociadas

Pacientes menores de 6 meses

Pacientes de 6 meses a 3 años

Pacientes de más de 3 años

Alergia alimentaria Fibrosis Quística Síndrome de intestino corto Deficiencia congénita disacaridasas

Diarrea crónica inespecExceso jugos/bebidasGiardia L /Ascaris L.Sobredesarrollo Bact.Diarrea por ATB Enfermedad Celíaca Alergia alimentaria Fibrosis Quística

GiardiasisEnf. Celíaca Diarrea por ATBSíndrome intestino irritable Enfermedades inflamatorias intestinales

Causas de Diarrea Crónicasegún la edad

Diarrea crónica inespecíficaEs una de la 2da causa mas frecuente

de diarrea crónica en niños eutróficos

Entre 1 a 4 añosCon diarrea intermitente

Deposiciones líquidas, mucosas, con restos de alimentos no digeridos.Sin dolor, ni distensión, ni malestar.

DIARREA CRONICADiarrea OsmóticaDiarrea Secretora

Diarrea InflamatoriaEsteatorrea

MALABSORCIONResultante de 5 problemas:

1) Intestinal por daño o por intestino corto2) Defectos digestión3) Defectos de absorción4) Insuficiencia exócrina pancreática5) Reducción secreción biliar

Working groups of the World Congress of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition-2000

DIGESTION de HC

BocaEstómago e

Intestino Delgado

ALMIDON

α Amilasa

α Dextrinas limitantes Maltotriosa Maltosa

SACAROSALACTOSA

Lactasa Sacarasa αDextrinasa Maltasa Maltasa

GlucosaFructosaGlucosa

Galactosa Glucosa

BordeCepillo

Digestión HC

Intersticio MembranaBasolateral

Citosol Membrana Apical

LuzIntestinal

Bomba Na+ K+

Canal Na+

TransportadorNa+

GlucosaGalactosa

TransportePasivo

TransporteActivo Glucosa

Fructosa

ABSORCION HC

DIARREA OSMOTICA

LACTOSAAGUA

Deposiciones Líquidas y AcidasDolor AbdominalGases - Distensión Abd.Eritema Perianal

METABOLISMO BACTERIANOANAEROBIO

MALABSORCION DE HC

Acido LácticoAc. Grasos Cad.Corta

HIDROGENO

Deposiciones líquidasNo se deshidrataMejora con ayuno

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

1) Primaria: CongénitaComienzo tardío

2) Secundaria: Diarrea persistente. Daño Mucosa E Coli: EPEC y EIECBacterias y virusParasitosis: Giardia LambiaDesnutrición

3) Acompañando a otras enteropatías: E CelíacaAPLV

DIARREA SECRETORA

Deposiciones líquidasPérdida electrolitos

Gastroenteritis: Cólera. E. Coli. Shigella Gastroenteritis Viral Enfermedad Celíaca Sobredesarrollo bacteriano Asa CiegaVipoma EnteropatíasCongénitas

Deposiciones líquidasSe deshidrataNo mejora con ayuno

ESTEATORREA

Deposiciones claras, líquidas o pastosasfétidas, abundantes, frecuentes.

Trastorno de digestión grasasTrastorno de absorción grasas

DIGESTION de LIPIDOS

Causa pancreática

Triglicéridos 2-Monoglicéridos Ac. Grasos libres

LipasaPancreática

Hidrolasa

AcGrasosLibres

Glicerol

y

EsterColesterol

EsterColesterolHidrolasa

Colesterol

y

Ac. Grasos libres

Lecitina

Fosfolipasa A2

Lisolecitina

y

Ac. Grasos libres

Fibrosis QuisticaDeficit Colipasa-LipasaSindrome de Schwachman

Emulsión

Triglicéridos

Sales Biliares

Triglicéridosdigeridos

Ac. Grasos libres+

Monoglicéridos

Micela

DIGESTION de LIPIDOS

Causa biliarEnfermedades Colestáticas

Luz Intestinal

Esterifcación

Union celular

Intersticio

MembanaBasal

Linfático

Enzimas digestivas

Transporte

Citoplasma

Lipidos

2-MG + AG

MicelasTCM

Triglicéridos

C, CE, Plβ Proteínas

+

Quilomicron

Capilar

ABSORCION de LIPIDOS

CausaIntestinal

A o HipoßlipoproteinemiaLinfangiectasia

Enf CeliacaAPLV

DIARREA INFLAMATORIA

Deposiciones con moco y sangre,escasas, frecuentes, pujos y/o tenesmo.

Causa infecciosa, enfermedad inflamatoria intestinal, enterocolitis alérgica.

Diarrea inflamatoria

Inflamación, ulceración o infiltración de la mucosa

Exudación de proteínas séricas, sangre, moco o pus hacia la luz intestinal

DIARREAEnteropatia perdedora de proteinas

Malabsorción por alt.de mucosa afectada

Aumento de la secreción intestinal por mediadores de

la inflamación

Fisiopatología

ENTEROPATIA PERDEDORA DE PROTEINAS

HipoalbuminemiaPérdida proteica intestinal

Enteropatías perdedoras de proteínasPor Alteración de la Permeabilidad Intestinal

•Esofagitis•Enf de Menétrier•Kwashiorkor •Enf. Hirschprung

Enf. Inflamatorias del Intestino•Enteritis Infecciosa Púrpura Schonlein Henoch•Colitis Ulcerosa Enteropatía Autoinmune•Enf de Crohn Enterocolitis Necrotizante•Sprue tropical Colitis Pseudomembranosa •Enf Celíaca Gastroeteropatías Alérgicas

Enteropatías perdedoras de proteínasPor Obstrucción linfática

Linfangiectasia PrimariaLinfangiectasia SecundariaFallo Cardíaco CongénitoPericarditis ConstrictivaVólvulo LinfomaHernia Estrangulada Adenitis TBCNeuroblastoma Enf. Crohn

Pérdida proteínas MFEsteatorrea severaMejora con dieta agrasa

CONCLUSIONES

Historia clínica nos permite sospechar cual es la fisiopatología.Osmotica, secretora, esteatorreica,etc

Historia clínica nos permite diferenciar formas congénitas de las adquiridas.

Historia clínica nos permite evitar estudios en formas funcionales o en las causadas por malos hábitos alimentarios.

Historia clínica nos permite seleccionar una terapéutica desde la primer consulta.

Muchas graciaspor su atención