Disfuncion cognitiva post-quirurgica

DISFUNCION COGNITIVA POST-OPERATORIA

FABRICIO BARAHONA CABRERARESIDENTE ANESTESIOLOGIA

La Extracción de la piedra de la locura,

1550 Jan Sanders van Hemessen

Renacimiento

Museo del Prado de Madrid.

ANTECEDENTES

Trastornos cognitivos en postoperatorio:• Fenómenos antiguos

• Adquirido relevancia actual debido a la explosión

demográfica de la población geriátrica

–Geriatrics 1946 • inquietud científica sobre los posibles efectos de la

cirugía y la anestesia en los pacientes ancianos.

ANTECEDENTES

• Bedford, Lancet 1955:– 1139 PACIENTES ˃ 50 AÑOS

• Anestesia general

• Deterioro mental en 120 de ellos (10%)

– Selección exhaustiva de la decisión quirúrgica por los

efectos negativos que la cirugía y la anestesia pudieran

tener en su estado de salud

• 1218 PACIENTES

– Mayores de 60 años

– Se les aplico minimental test pre, 1 y 3 semanas post QX

– Llevados a QX mayor no cardiaca

• RESULTADOS:

– PODC: 266 (25·8% [95% CI 23·1–28·5]) 1 Semana

– PODC: 94 (9·9% [8·1–12·0]) 3 Semanas

Primer estudio multicéntrico internacional

• corroboró estadísticamente que la disfunción

cognitiva posoperatoria (POCD) es un problema del

paciente de edad avanzada

Moller JT, Cluitmans P y col. LongTerm postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.

ISPOCD investigators. International study of post-operative cognitive dysfunction. Lancet 1998

DEMOGRAFIA

• Año 2040: 24% población gral será mayor de 65 años

• 1/3 de los mayores de 65 años : 3 o mas enfermedades

coexistentes (polifarmacia)

• Mitad de ellos requerirán cirugía

FUENTE: DANE

ESTIMACIONES DE POBLACIÓN 1985-2005 Y PROYECCIONES DE

POBLACIÓN 2005-2020 NACIONAL Y DEPARTAMENTAL DESAGREGADO

POR ÁREA, SEXO Y GRUPOS

FUENTE: DANE

TOTAL: 1,211,059

DEMOGRAFIA COLOMBIA

• Distribución por edad: 0-14 años: 26,7% (hombres

6.109.495/mujeres 5.834.273)

15-64 años: 67,2% (hombres 14.826.008/mujeres

15.208.799)

65 años y más: 6,1%

Fuente: DANE

TOTAL: 1,211,059

DEFINICIONES

DEFINICION

Los trastornos cognitivos posoperatorios se clasifican en

tres categorías:

1. Delirio

2. Trastorno cognitivo moderado (o disfunción cognitiva

perioperatoria-POCD)

3. Demencia

DEFINICIONDELIRIO POSTOPERATORIO

• Trastorno psíquico grave

• Fluctuaciones intensas de la conducta (hipo e hiperactividad), trastornos de la percepción (ilusiones, alucinaciones) y alteraciones en el ritmo día-noche.

• Puede aparecer precozmente tras anestesia general o algunas horas después

• 10 al 15% pacientes ancianos después de anestesia general.

• Factor predisponente importante de POCDEngelhard K, Werner C. [Postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients]. Anasthesiol

Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2008

DEFINICION

DISFUNCIÓN COGNITIVA PERIOPERATORIA

• (POCD: postoperative cognitive dysfunction)

• “Deterioro, usualmente moderado, de la capacidad intelectual

caracterizado por trastornos de la memoria y de la

concentración, cuya detección y evaluación depende del

análisis comparativo, mediante test neuropsicológicos, de la

función cognitiva entre los períodos pre y post operatorios”

Engelhard K, Werner C. [Postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients]. Anasthesiol


DEFINICIONDEMENCIA POSTOPERATORIA

Deficiencias cognitivas múltiples e impedimento severo en la

esfera social y ocupacional. Este tipo de demencia es rara y

por lo general representa una evolución insatisfactoria de la

POCD a partir de un delirio posoperatorio inicial.

Engelhard K, Werner C. [Postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients]. Anasthesiol


• CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta

en cirugía de cadera en ancianos (35-65%)

• CIRUGÍA CARDIACA: 3-47%

• PACIENTES DE UCI: 70-87% • (32-66% pasan desapercibidos)

PREVALENCIA DELIRIUM

PERIOPERATORIO Y EN UCI

REPERCUSIONES

AUMENTA LA MORTALIDAD HOSPITALARIA

• 22-76% (tan alta como IAM o sepsis).• Mortalidad a 1 año asociada con casos de delirium: 35-40%

• Multiplica x 3 la mortalidad en UCI

AUMENTA LA MORBILIDAD POSTOPERATORIA

• IAM, Complicaciones pulmobnares, etc.

• Prolonga las estancias hospitalarias

• Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, dependencia.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante

• Déficit de atención

• Pensamientos desorganizados

• Nivel de conciencia alterado

• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-

hiperalerta, mixto

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Alteraciones de la percepción

• Ciclo sueño-vigilia alterado

• Desorientación y problemas de memoria

• Otros déficit cognitivos

• Trastornos del comportamiento y emocionales

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

• TRASTORNOS DE LA CONSCIENCIA CON REDUCCIÓN DE LA

CAPACIDAD PARA CONCENTRARSE, MANTENER O DESVIAR LA

ATENCIÓN

• CAMBIOS COGNITIVOS O DESARROLLO DE ALTERACIONES DE LA

PERCEPCIÓN QUE NO SE DEBEN A LA EXISTENCIA PREVIA, APARICIÓN

O EVOLUCIÓN DE UNA DEMENCIA

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV

• EVOLUCIONA EN UN TIEMPO CORTO (HABITUALMENTE HORAS O

DÍAS) Y FLUCTÚA A LO LARGO DEL DÍA

• EVIDENCIAS EN LA HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN O

ANÁLISIS DE LABORATORIO DE QUE EL TRASTORNO SE DEBE A

UNA CONSECUENCIA FISIOLÓGICA DIRECTA DE UN CUADRO

MÉDICO GENERAL

SUBTIPOS DE DELIRIUM

SEGÚN CLÍNICA:

o Hipoactivo

o Hiperactivo

o Mixto

SEGÚN LA ETIOLOGÍA:

• Delirium por condición médica general

• Por intoxicación por sustancias

• Por retirada de sustancias

• Por múltiples etiologías

• De etiología no especificada

DELIRIUM POSTOPERATORIO

SEGÚN EL COMIENZO:

• DELIRIUM EMERGENTEo En el despertar de AGo Se resuelve en min u horaso Es “delirium inducido por sustancias”o Todas las edades. Más en niños

• DELIRIUM POSTOPERATORIO O CON INTERVALOo Días 1 a 3 del postoperatorioo Resuelve en horas o díaso Más en ancianos

• DELIRIUM DE UCI

FACTORES DE RIESGO

Carrillo-Esper, R., Peña-Pérez, C. A., Gómez-Hernández, K., Carrillo-

Córdova, L. D., & Villena-López, E. L. Disfunción cognitiva

postoperatoria.2012. Rev Invest Med Sur Mex.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

“No se conoce hasta el momento el mecanismo

fisiopatológico concreto que produce esta complicación. Las

hipótesis fisiopatológicas más aceptadas coinciden, por

diferentes mecanismos, en el desencadenamiento de un

desequilibrio de neurotransmisores cerebrales asociado al

acto operatorio y caracterizado esencialmente por un déficit

de acetilcolina y un exceso de dopamina”.

DOPAMINA

• El movimiento

• La memoria

• Los sistemas de recompensa

• El comportamiento y cognición

• La atención

• La inhibición de la producción de la prolactina

• El sueño

• El humor

• El aprendizaje

DOPAMINA

• La dopamina y memoria

• Corteza prefrontal

• ↑ capacidad de la memoria a

corto plazo.

• Requiere equilibrio

– niveles aumenten o disminuyan

a niveles anormales, la memoria

empeora.

ÁCIDO GAMMA-AMINOBUTÍRICO

(GABA)

• Neurotransmisor

inhibitorio, que calma y

reduce la actividad de las

neuronas.

• modula los procesos de

consolidación de la

memoria.

ACETILCOLINA

• Debilita conexiones

sinápticas entre las

neuronas

– ↓ formación de recuerdos

a largo plazo.

• Disminuye excitabilidad

neuronal

FISIOPATOLOGIA

HIPÓTESIS DE LOS NEUROTRANSMISORES

• Se basa en el hallazgo de valores plasmáticos elevados de sustancias anticolinérgicas, dopamina y serotonina asociados a disminución de la actividad cerebral.

HIPOTESIS NEUROTRANSMISORES

DÉFICIT COLINÉRGICO CEREBRAL:

• Actividad sistema colinérgico del prosencéfalo y el tronco

encefálico

– Esencial para la activación y funcionamiento de la corteza cerebral

– Funciones cognitivas y de memorización.

– Déficit en acetilcolina predispone aparición de trastornos cognitivos

que pueden ser contrarrestados con el uso de inhibidores de la

colinesterasa.

HIPOTESIS NEUROTRANSMISORES

EXCESO DE TRANSMISORES MONOAMINÉRGICOS

• Dopamina, noradrenalina, serotonina:

• Dopamina puede activar x estimulación receptores D1

• Inhibir mediante estimulación de los receptores D2 el sistema colinérgico.

– El haloperidol, como antagonista de los receptores D2, estimula el sistema colinérgico y puede contrarrestar reacciones exageradas en el sistema dopaminérgico.

FISIOPATOLOGIA

HIPÓTESIS DE LA INFLAMACIÓN:

• Alteraciones inflamatorias del sistema nervioso central

– ↑ citocina proinflamatoria-interleuquina6 y de la prostaglandina

E2- en el líquido cefalorraquídeo

– después de intervenciones quirúrgicas no neurológicas ni

cardíacas, así como en cirugía cardíaca sin circulación extracorpó-

rea

HIPÓTESIS DE LA INFLAMACIÓN

MODELOS ANIMALES:

• Patrones histológicos inflamatorios en el hipocampo

• Cambios inflamatorios en esta zona cerebral pueden

predisponer a alteraciones de la esfera cognitiva, como el

aprendizaje y la memoria.

HIPÓTESIS DE LA INFLAMACIÓN

ACTIVACIÓN DE ASTROCITOS Y MACROGLIAS,

• Acción de mediadores proinflamatorios liberados QX

– ↑ citocinas (TNF, interleuquinas) y ciclooxigenasas.

– Interleuquinas ↑ liberación neuronal de dopamina e inhiben la de

acetilcolina.

• Neurodegeneración mediados por estrés oxidativo

generados por la isquemia transoperatoria,

FISIOPATOLOGIA

HIPÓTESIS DEL ESTRÉS

• Disfunciones cognitivas y el delirio se asocian con altos niveles

plasmáticos

– ß- endorfinas y cortisol,

– Trastornos en el ritmo circadiano.

– Hipercortisolismo después de grandes operaciones como posible causante

de deterioro cognitivo posoperatorio, probablemente debido a una

liberación aumentada de dopamina y un déficit regional de serotonina.

FISIOPATOLOGIA

HIPÓTESIS DE LA RESERVA COGNITIVA DISMINUIDA

• Explica mecanismos de compensación neurológica que ocurren

tras defectos cognitivos secundarios a afección cerebral.

– ↑ masa cerebral y formación de nuevas sinapsis

– Activación de sinapsis interneuronales ya existentes pero hasta el

momento inactivas

– Una disminución de esta reserva cognitiva podría predisponer a la

aparición de POCD.

FISIOPATOLOGÍA

EN GENERAL

Insuficiencia global del metabolismo cerebral

Etiología multifactorial: susceptibilidad individual + factores precipitantes

EEG: actividad cortical de fondo enlentecida

Intermittent slowing

Background slowing (7 Hz) Continuous slowing

FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES

• Demográficos: Varones >70 años.

• Status cognitivo: Demencia, delirium previo, depresión, Parkinson

• Deterioro funcional

• Déficits sensoriales

• Desnutrición, deshidratación

• Comorbilidad preoperatoria:

• Enfermedad renal o hepática

• Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas

FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES

• Ictus, enfermedad neurológica

• Fractura o trauma

• Enfermedad grave o terminal

• Insuficiencia cardiaca

• HIV

• Drogas:

• Fármacos: narcóticos, antipsicóticos

• Alcohol

FACTORES PRECIPITANTES

FACTORES INTRAOPERATORIOS

• Cirugía cardiaca (bypass cardiopulmonar prolongado)

• Cirugía torácica

• Cirugía de aneurisma aórtico

• Cirugía ortopédica (cadera y bilateral de rodilla)

• Pérdida sanguínea

• Hipoxia


FACTORES POSTOPERATORIOS

• Dolor

• Hto<30%, transfusiones sanguíneas

• Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas

OTRAS COMPLICACIONES:

• Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia, patología neurológica primaria (más en hemisferio no dominante)


FACTORES AMBIENTALES:

• UCI, Reanimación

• Sujeción mecánica

• Sonda urinaria

• Déficit prolongado de sueño

• Estrés emocional

FACTORES PRECIPITANTESFÁRMACOS Y DROGAS

- Anticolinérgicos: atropina, escopolamina- Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil- Neurolépticos: clozapina, tioridazina, clorpromazina- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina- Antiarrítmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida- Otros fármacos cardiológicos: digoxina, betabloqueantes- AntiH2: ranitidina, cimetidina

DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIÓN COLINÉRGICA EN SNC

Naproxeno, indometacina, ibuprofenoAINES

Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniraminaANTIHISTAMÍNICOS

Benzodiacepinas (lorazepam), barbitúricosHIPNÓTICOS-SEDANTES

Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfonaOPIÁCEOS

INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIÓN: Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína

BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM

Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients.

Anesthesiology 2006;104:21-6:

• Administración de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgoindependiente para presentar delirium

• Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol

Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning

to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6:

FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM

• No se ha encontrado asociación con complicaciones

hemodinámicas intraoperatorias (hipotensión, bradicardia,

taquicardia)

Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4

• Anestesia general vs regional:

• Globalmente no hay diferencias significativas

• A. Regional sí disminuye incidencia de delirium PO en cirugía

de fx de cadera

Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews

594 pacientes

Promedio de edad 73 años

–178 ( 30%) presento delirio 1er día POP

–176 (30%) delirio 2 do día

Factores predisponentes:

–Edad, mujeres, scores cognitivos bajos pre QX, tiempo de

QX

Impact of intraoperative hypotension and blood pressure fluctuations on early

postoperative delirium after non-cardiac surgeryBr. J. Anaesth. (2015) 115 (3): 418-

426 first published online January 23, 2015

Hipotensión relativa (20 , 30 o 40 % ) o hipotensión con

PAM ) < 50 mm Hg no se asociaron significativamente con

delirio postoperatorio.

Por el contrario , la variación extrema de la presión arterial

intraoperatoria se asoció significativamente con delirio

postoperatorio

Impact of intraoperative hypotension and blood pressure fluctuations on early

postoperative delirium after non-cardiac surgeryBr. J. Anaesth. (2015) 115 (3): 418-

426 first published online January 23, 2015

FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR

RIESGO DE DELIRIUM• Analgesia postoperatoria:

• Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí:

o Meperidina intravenosa o epidural aumentan incidencia de delirium

o No diferencias entre morfina, fentanilo e hidromorfona.

• Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural: no hay diferencias

significativas en incidencia de delirium o disfunción cognitiva PO

Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66

• Alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia.

Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos

Proconvulsivógenos:

• Alteración en catecolaminas de vías dopaminérgicas

Metabolitos neuroexcitadores:

• Morfina-3-glucurónido

• ¿Morfina-6 glucurónido?

• Nor-meperidina (anticolinérgico)

OPIÁCEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC

DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA

DAÑO CEREBRAL EN CIRUGÍA CARDIACA:

• Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos

• Encefalopatía/ Delirium

• Disfunción cognitiva

ETIOPATOGENIA:

• Microembolización de partículas

• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Hipoperfusión (qx con y sin bomba)

Principales factores de riesgo:

• Edad avanzada

• HTA

• Bypass aortocoronario previo

• Enfermedad pulmonar

• Abuso de alcohol

• Ateroesclerosis y enf vascular

periférica

DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA

DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACAPrecipitantes fundamentales:

• Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular

izquierda

• Alteraciones renales y electrolíticas

• Anemia

• Infección

• AIT, ACV, coma

• Temperatura nasofaríngea <33ºC.

Resultados contradictorios sobre disminución de delirium y

deterioro cognitivo en cirugía sin bomba

(Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 140—147)

MANEJO

CONFUSION ASSESMENT METHOD DIAGNOSTIC

ALGORITHM (CAM-ICU)

Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE: Información se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores:

• ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?

• ¿Fluctúa la conducta normal del paciente a lo largo del día (alteraciones de

conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de

estas)?

El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno

de los otros


ALGORITHM (CAM-ICU)

Criterio 2: INATENCIÓN:

• ¿Ha tenido el paciente dificultad para centrar la

atención• Facilidad para distraerse,

• Dificultad para atender a lo que se le ha dicho?


ALGORITHM (CAM-ICU)

Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO:• ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o

incoherente?• conversación confusa o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, cambios

impredecibles de tema?


ALGORITHM (CAM-ICU)

Criterio 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA:

• requiere una respuesta diferente de “alerta” para la siguiente cuestión: ¿En lo

referente al nivel de consciencia del paciente, cuál de las siguientes

opciones se ajusta más?

• Alerta (normal)

• Vigilante (hiperalerta)

• Letárgico (somnoliento)

• Estuporoso (difícil de despertar)

• Comatoso (no se le puede despertar)

MANEJO DEL DELIRIUM, DCPO

• PREVENCIÓN.

IDENTIFICACIÓN

PATOLOGÍA

PRECIPITANTE

• TRATAMIENTO DE

SOPORTE

PREVENCIÓN DEL DELIRIUM, DCPO

• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

• Protocolos de prevención de los 6 factores más asociados a delirium en

ancianos:

o Deterioro cognitivo

o Deprivación de sueño

o Inmovilización

o Deterioro visual

o Deterioro auditivo

o Deshidratación

Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 2009;340(9):669-676

CONCLUSIONES:Disminución significativa de incidencia y duración

de delirium con estas medidas preventivas

No efecto en severidad del delirium o tasas de

recurrencia

PREVENCIÓN DEL DELIRIUM, DCPO

• n=126 operados de fractura de cadera

• Consulta geriátrica proactiva diaria

enfocada a:

o Mantener transporte de O2 al cerebro

o Control del dolor

o Control hidroelectrolítico

o Disminución de psicofármacos

o Función intestinal y vesical

o Nutrición

o Movilización precoz

o Prevención de complicaciones po

o Estimulación ambiental adecuada

o Tratamiento de síntomas de

delirium

Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522

RESULTADOS:

Disminución de incidencia delirium (1/3). NNT 5

Disminución incidencia de delirium severo a la mitad

Más beneficioso si demencia o dependencia física

previas

PREVENCIÓN DELIRIUM, DCPO

• HALOPERIDOL PROFILÁCTICO• n=430 fx caderas, ≥70 años.

• Haloperidol 1,5 mg/día desde admisión hasta 3 días po vs placebo + consulta geriátrica

proactiva

Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66

CONCLUSIONES:

No disminución de incidencia delirium PO

Sí disminución de la duración y severidad del delirium

Disminución significativa en estancias hospitalarias

Sin efectos adversos


472 pacientes mayores de 65 años, llevados a cirugia mayor no cardiaca

137 pacientes ( 29 %) desarrollaron delirio en el primer día postoperatorio.

FR: edad , sexo, antecedentes de trastorno del SNC , disfunción cognitiva

preoperatoria y dolor, Transfusiones de sangre como factores de riesgo

independientes para el delirio postoperatorio.

Administración intraoperatoria de más de 1000ml (RBC) fue el predictor más

fuerte de DCPO en el primer día postoperatorio ( odds ratio , 3,68 ; intervalo

de confianza del 95 % , 1,32-10,94 ; p < 0,001 ) .

Behrends M, DePalma G, Sands L, Leung J. Intraoperative Blood Transfusions are

Associated with Early Postoperative Delirium in Older Patients. Journal of the

American Geriatrics Society. 2013;61(3):365-370. doi:10.1111/jgs.12143.


• Manejo multi disciplinario

• Uso de haloperiodol

• Uso de dexmedetomidina

• Tipo de anestesia no significancia en presencia de

patologia

Hao Zhang1. et all. Strategies for prevention of postoperative delirium: a

systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2013,

17:R47

TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM, DCPO

• Evitar sujeción mecánica

• Dar dosis menores efectivas de fármacos

• NEUROLÉPTICOS

• BENZODIACEPINAS

• COLINÉRGICOS

• COMPLEJOS VITAMÍNICOS

• OTROS: Gabapentina...

¡PRECAUCIÓN! La sedación en el delirium puede aumentar la confusión

NEUROLÉPTICOS • Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA2 de áreas

mesolímbicas y mesocorticales

Síndrome neuroléptico maligno (idiosincrático)

Disminución del umbral convulsivógeno

Alargamiento del QT→ Torsade de pointes

Galactorrea (bloqueo eje hipotálamo-hipofisario)

Sequedad de boca, confusión, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinérgico)

Hipotensión ortostática (bloqueo alfa-adrenérgico central y periférico)

Sedación (bloqueo receptores histamina H1)

Extrapiramidalismo (bloqueo dopaminérgico vía nigroestriada)

PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS

NEUROLÉPTICOS

• De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales→ HALOPERIDOL:

• t ½ 18-54 h

• 2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitación

• Dosis máximo efecto: 20 mg/día

• Otros neurolépticos:

• Clorpromazina: >sedación, hipotensión, anticolinérgico

• Neurolépticos atípicos (Risperidona, Olanzapina..): o < efectos extrapiramidales

o >EA metabólicos y vasculares

• Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolépticos atípicos

NEUROLÉPTICOS

Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943

BENZODIAZEPINAS

• De elección en delirium porabstinencia alcohólica

• Precaución en el resto de delirium, en ancianos. Puedenaumentar confusión

• Mejor diazepam o midazolamque lorazepam para agitaciónaguda

• INHIBIDORES DE COLINESTERASA

• Fisostigmina

• Tacrina

• OTROS: GABAPENTINA

• ↓ incidencia de delirium en estudio de postoperatorio cirugía de

columna

OTROSHao Zhang1. et all. Strategies for prevention of postoperative delirium: a

systematic review and meta-analysis of randomized trials. Critical Care 2013,

17:R47

GRACIAS

GRACIAS

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