DISLIPIDEMIAS.

Hay condiciones que pueden generar dislipidemias así como hay condiciones patológicas que nos pueden dar diabetes es algo parecido, que no tiene que ver con lo más común que son la secundaria obesidad o resistencia la insulina y tampoco son mono génicas el hipotiroidismo, el embarazo, problemas en la bilis. Elevación del colesterol o triglicéridos. a lo mejor algunos fármacos, algunos porque tienen cierto grado con la resistencia a la insulina. El alcohol, por la esteatorrea hepática. Hay un componente ahí de resistencia a la insulina si hay obesidad, recuerden que es frecuente, que el paciente obeso consuma alcohol, hay pacientes que consumen alcohol y no esta obesa, la mayor parte de ellos no tienen dislipidemias. O es difícil, pero el obeso que consume alcohol su dislipidemia se dispara más todavía en buena parte porque el mismo alcohol genera más obesidad. Cortico esteroides, cortisol en general, síndrome de Kuching, pero realmente es por resistencia a la insulina. No hay inhibición de la lipolisis, mas ácidos grasos circulantes, mayor ac grasos en hígado, mayor síntesis de colesterol, mas LDL menos HDL. Las micro dosis de los anticonceptivos orales generalmente no los provocan, puede ser en personas mayores con tratamiento de estrógenos y que tienen obesidad, pero solo los estrógenos no. En la desnutrición, en la lipodistrofia con el paciente de VIH sida, que también tiene que ver con resistencia a la insulina y aumento de la adiposidad central.

Para el diagnostico. Las cifras se han establecido, de acuerdo a como va aumentando el riesgo para enfermedad isquémica, principalmente cardiaca pero cerebro vascular. Son puntos de corte de una variable continua, no es un salto, tengo 199 y estoy muy bien, tengo 200 y estoy muy mal, no no es así, pero se han puesto puntos de corte de una manera superficial. Tiene que verlo de esa manera, un perfil de lípidos te lo reporta como colesterol total, debe ser menos de 200, en pacientes que no tienen otro riesgo vascular, pueden estar en 200 y 230, en pacientes con diabetes hipertensión, que tiene otro factor de riesgo, debe quedar ahí, ya más de 240 de plano no, ya es peligroso, estas cifras apréndaselas muy bien. Colesterol total, recomendable, otro que no falta son los triglicéridos, de rutina en una química sanguínea te lo arroja, si queremos saber más podemos pedir un perfil lipidico, LDL Y HDL, ya hablamos de hipertrigliceridemia, cuando estamos igual o mayor de 150. Los triglicéridos elevados es de lo primero que ocurre cuando hay resistencia a la insulina, aquí hay riesgo muy alto, pero de que? Hipertrigliceridemia severa causa de que enfermedad? Pancreatitis, casi nunca son secundarias a resistencia a la insulina, regularmente son mono génicas. Apréndanse esos datos. Recuerden que LDL, es el que está repartiendo colesterol en la célula, recuerden que muchas hormonas como las sexuales son derivadas del colesterol, LDL, las lleva al ovario, al testículo, a la corteza suprarrenal. También a las arterias, de ahí que el aumento de LDL, tenga riesgo, actualmente se considera recomendable menos de 100 de LDL, 130 como un punto de corte, y 160 también, sobre 160 ya esta súper alto, son hechos

de manera artificial recuérdenlo, pero a mayor aumento más riesgo, donde mas tenemos que enfocarnos es 200 100 150, colesterol HDL, van a encontrar varias recomendaciones. Algunos sugieren las cifras que se manejan como diagnostico de síndrome metabólico. Más de 50 en mujeres y hombres más de 40. Apréndase eso. Las dislipidemias relacionadas a HDL, es por la disminución. El paciente con resistencia la insulina y dislipidemia presenta mixtas, empieza con triglicéridos aumentados, luego HDL disminuido, luego empieza a aumentar LDL, aumenta colesterol total y otras cosas, las primarias mono génicas a veces solo tiene un componente, pero recuerden que los más frecuente es dislipidemia secundaria por resistencia a la insulina y la presentación clínica es elevación de triglicéridos, bueno también disminución de HDL, luego elevación de colesterol total y disminución de LDL, que son los más relacionados con enfermedad cardiovascular.

El hipotiroidismo causa dislipidemia, por un mecanismo muy diferente a la resistencia a la insulina, el síndrome de Kuching, acromegalia, hasta el embarazo, tiene que ver con hormonas antagonistas que la generan, algunos fármacos también.

Se pueden medir otro tipo de lípidos en el laboratorio clínico podemos medir apo b, el aumento de esta está relacionado a enfermedad isquémica, mas de 100 no representa riesgo, hay otros que pueden medir pero en laboratorio de investigación, no lo podemos pedir al químico, una de ellas, es LDL, pequeña y densa, las LDL, hay varios subtipos, esta es mas aterogenica, apo b nos útil porque es un indicador indirecto de esa LDL pequeña. En el campo clínico generalmente con esto es suficiente, y lo que podemos hacer es que se mantengan cifras a lo recomendable y así disminuimos riesgos.

Las elevaciones nos van a generar ateroesclerosis y enfermedad isquémica. La formación del ateroma es un proceso inflamatorio local, no es una simple inflamación ni una simple obstrucción si no que hay ruptura, lo que debe quedar claro es que las dislipidemiias, mientras más componentes tenga mayor riesgo de enfermedad isquémica o sea llega menos oxigeno, y afecta a diferentes órganos, los principales corazón y cerebro. Por eso es importante que se aprendan las cifras, cuales son los puntos de corte? Colesterol total 200-240, LDL, 100-130-160, triglicéridos, 150 HDL 40-50, eso es lo que deben de saber, las cifras de glucemia, hemoglobina glucosilada de lípidos y mas delante de HTA, son muy importantes y tienen que manejarlas. Ya les hice correcciones no las olviden. Se ha utilizado el colesterol no HDL como un parámetro de riesgo de colesterol total una parte está unido a HDL, y LDL y otra parte está separado, y no es inversamente proporcional, no es tan así, pero si hay relación, si LDL está bajo HDL no, no es tan perfecto matemáticamente, inclusive se manejan términos aterogenicos, como cocientes como fracciones divisiones de DHL, LDL, que pueden ser útiles pero a veces son ganas de complicarse la vida, deben ver como meda que el colesterol total y

LDL principalmente estén en niveles normales, es lo más importante, HDL, es muy difícil normalizarlo es una tercera meta, triglicéridos pues no es tanto factor de riesgo a problema cardiovascular, es más bien un indicador de resistencia a la insulina.

Que trastornos metabólicos ocurren, que trastorno en el metabolismo de las lipoproteínas ocurren que el paciente tiene resistencia la insulina, y así no explicamos porque el hecho de tener resistencia a la insulina nos genera dislipidemias.

La lipoproteinlipasa, que le hace a los quilomicrones, hidrolizan triglicéridos, hay que recordar en qué momento hay quilomicrones, posprando, acabamos de comer hay glucosa hay quilomicrones solo ahí deben de haber, están llenos de puros triglicéridos prácticamente igual VLDL, otro dato importante es la acción de la insulina con la lipasa sensible a hormonas o sensible a la insulina, que es la lipasa que hidroliza al quilomicrón. La insulina inhibe la actividad de la lipasa, si no hay insulina la liposis aumenta, y los triglicéridos no se están hidrolizando y tiene sentido en el posprandio, estamos recibiendo sustratos, para que vamos a hidrolizar nuestros triglicéridos, al contrario, la insulina es una hormona anabólica, la única vía catabólica es la glucolisis, entonces van a haber más VLDL en el ayuno. Cuando hablamos de LDL aumentado realmente estamos hablando de colesterol elevado

Ya no hay el efecto antilipolitico de la insulina, el adipocito tiene resistencia a la acción de la insulina esto aumenta la liposisis. Menos hidrólisis de triglicéridos de la lipoproteínas, mas hidrólisis de triglicéridos. Un libro muy bueno es el Krash.

Cada persona se afecta diferente hay personas que tienen tremenda obesidad y no presenten resistencia a la insulina, o que no presenten obesidad y el único indicador de la resistencia la insulina sea la elevación de triglicéridos. O HDL bajo. La hiperglucemia característica del paciente con diabetes, les mueve terriblemente esto. Lo que es clínicamente muy palpable es que el paciente diabético con glucemias muy elevadas el perfil dislipidemico va a estar terrible, un paciente con 300 de glucemia en ayuno, una hemoglobina glucosilada de 10. Depende de que estado este, si está en estado catabólico el colesterol va a estar muy elevado. Si es por resistencia la insulina mas triglicéridos elevados, el mensaje que les quiero dar es que sin paciente llega con glucemia muy alta es de esperar que su perfil dislipidemico terrible, el primer paso es controlar la glucemia, ya que la estabilicemos, vemos como quedo el perfil lipidico. Es común que si tiene 300 de glucemia tenga lo mismo de colesterol, y es altísimo, se deben tener metas.

El paciente con diabetes tiene mucho mas riesgo que otros, si es un paciente no hipertenso ni diabético y sin problemas podemos tenerlo en 100 130 de LDL, aunque es preferible que baje.

Colesterol total es la primera meta, luego los triglicéridos y luego nos ponemos a pensar en LDL Y HDL.

Hay algunas dislipidemias secundarias generadas por otras enfermedades, como el hipotiroidismo, que eleva el colesterol por cuestiones de la ingestión y todas esas cosas sin que tenga que ver con resistencia a la insulina Algunas enfermedad renales, producen dislipidemias, son raras, en enfermedades hepáticas, cirrosis no es muy común que lo cause, pero una esteatosis, nos da resistencia ala insulina. Diabetes mellitus por falta o por resistencia a la insulina. Si se elimina la causa desaparece la dislipidemia, aunque no es tan fácil.

Las dislipidemias primarias son las mono génicas de origen primario, el paciente lo trae. Son raras en general, algunas no son tan raras si las vemos de vez en cuando. Algo que nos permite diferenciarlas es que dan cifras muy muy elevadas. Aun así es difícil diferenciarlas o se pueden mezclar.

Recuerden que la resistencia a la insulina tiene un componente genético es poli génico, en los libros es común que lo pongan así de simplista pero recuerden que también la resistencia a la insulina da dislipidemias, pero tiene un componente poli génico, aquí es generalmente mono génico de uno o dos genes, recuerden que no es lo mismo genético a congénito, congénito quiere decir de nacimiento, pero hay cosas que son de nacimiento que no son de causa genética, hay algunas malformaciones congénitas que no son de origen genético, son cosas del ambiente, en este caso hay congénito o de origen genético específicamente mono génico.

A esto de la clasificación es en base a una electroforesis, los lípidos, se divide en cuanto a su tamaño y demás clínicamente no tiene diferencia. Los reportes de laboratorio lo penen porque la maquina esta automatizada, ustedes deben de enfocarse en cómo esta cada uno de los componentes del perfil lipidco y en base a eso controlarlo, como primera meta colesterol de acuerdo si tiene más factores de riesgo no no , triglicérido y todo lo demás. Cuando hay una dislipidemia en una persona pues relativamente joven, y delgado, y no hay explicación secundaria podemos sospechar mas de las otras, colesterol de 400 en una persona joven o más o menos delgada, pues no esperamos cifras así, incluso si tiene sobrepeso es muy alto. Esas situaciones inusuales nos pueden hacer sospechar de una dislipidemia primaria. Aunque es raro que una persona jóvenes haga análisis, hasta que llega a su cuarenta y tantos, lo hace. Sean primarias o por resistencia a la insulina los fármacos van a ser iguales, y la dieta también, solo que con unos más estrictos y más agresivo el tratamiento por eso es raro, o más bien nunca se hacen pruebas genéticas. En sospechas de primarias secundarias o combinadas es común que no se llegue al diagnostico especifico.

Esas son predominantemente en triglicéridos elevados, (la de los xantomas y no sé que en las manos..) sobre todo si aparece en los niños, que mas podemos sospechar para que un niño tenga un problema de ese tipo? La

aparición de los xantomas, aunque les dicen cantomas, es lo mismo, pero si van al médico y dicen xantomas el médico les va a ver feo,….. …. … jajaja…..

Autosomico dominante y autosomico recesivo?, su nombre lo dice!, es que hay genes dominantes y genes recesivos, que domina, los ojos negros o los ojos azules, pueden tener todos ojos azules, pero llego la mama de ojos obscuros se fregó la cosa, pk es dominante, ya no va a tener sus ojos azules… (jjajajaja… )El recesivo tiene que heredarlo la persona de muy mala suerte, lo tiene que tener la mama y el papa.

Hipercolesterolemia familiar e hipertrigliceridemia familiar, es fácil de aprender.

Los xantomas, problemas de cardiopatías, en el caso de los triglicéridos, hay riesgo de pancreatitis, también de los xantomas, es importante que lo sepan. En los pacientes eso se define como el suero lipidico, o lechoso, es lo que llaman ahí cremoso, cuando el químico encuentra eso, lo pone asi, suero lipidico, es cuando lo centrifuga pues llama la atención y eso es señal de que hay elevación de triglicéridos.

Lena sobre el metabolismo de las lipoproteínas, es interesante leer sobre las dislipidemias primarias, como un gen defectuoso genera una proteína defectuosa y puede deberse por esa enzima defectuosa, clínicamente no va a ser tan frecuente pero en algunas veces se ven de esas familiares, nos dan cifras muy algas y cuando no hay una causa secundaria clara. Recuerden siempre que cuando hablemos de tratamiento lo primero, dieta, lo primerito es eso. Las recomendaciones generales si las hay y los fármacos y en caso de que haya algo interesante en cuanto a fármacos yo se los comento.

Puede que tenga una etapa catabólica en la diabetes con necesidad absoluta de insulina. La ingestión de grasas saturadas es muy importante, creo que en obesidad vimos como se dividen los saturados, insaturados, poli insaturados, o sea cuanto de cada uno? Menos de 8 en saturados, como 10 y 10 de los otros, para ser como 28%. En dieto terapia lo van a ver, dependiendo de cómo este el paciente es como va a estar su dieta, si es una causa secundaria como hipotiroidismo pues lo que hay que tratar es eso, reponer la hormona tiroidea, pero en la mayoría de los pacientes es ver eso, que baje de peso, la resistencia a la insulina, ejercicio, puede ser algún fármaco pero también hay que hacer una buena distribución. Hay que limitar el colesterol, aunque recuerden que el colesterol nosotros lo sintetizamos, de todas maneras hay que cuidarlo, pero puede que no valga tanta la pena ser tan estrictos con la ingestión, dependiendo de cada paciente, lo de poli insaturados tiene que ver con los omegas, para empezar es algo complicado consumir esto de alimentos, su beneficio parece ser limitado en cuanto a triglicéridos, incluso hay de estos en pastillitas, y hay pacientes que ni con eso, les hace algo, ni cosquillitas, entonces no se agarren tanto de acá, por acá se debe de ir, el cumplimiento al tratamiento,

por los macro nutrimentos, eso es importante. Carbohidratos simples y el alcohol, obvio porque fomenta la obesidad, la resistencia a la insulina y la esteatosis hepática. consumo de fibra. Hay algunos alimentos que tiene un tipo de fibra que ayudan a retener al colesterol nopal, algunas frutas exóticas. Lo primero son los macro nutrimentos, que baje su resistencia a la insulina, eso es lo primero. La fibra lo mas que se pueda, pero no piensen que como le estoy dando fibra ya no se va a absorber grasa, no es así, si se absorbe, disminuye un poquito pero no se pueden esperanzar en eso, la fibra a adecuada es algo que debe estar en una dieta adecuada, pero no le den un valor más alto del que tiene. Lo que si 25% de lípidos, casi ningún paciente lo cumple, pueden calcular como menos de 30, para que tenga un poquito mas de adherencia, hay que ser flexibles su paciente no lo va a poder hacer, hay que tener un colchoncito.

Hay fármacos que bajan específicamente el colesterol, generalmente, trabajan a nivel de sus síntesis, hay otros que, digamos los que bajan colesterol como las estatinas, es muy muy usado no se recomienda mezclar en general con el grupo de los que bajan triglicéridos, como el beta fribraco, hay un tipo de fármaco anti obesidad, que ya les comente es el orliestat, se acuerdan cual es su acción?, inhibe lipasas, eso es importante porque no puede dar esteatorrea. Alguno los sugieren utilizar en dislipidemias, eso es lo que más disminuye la absorción de grasa, la fibra mucho menos. La niacina, disminuye, mejora perfiles lipidicos, aumenta HDL, pero genera problemas de _____ el paciente queda colorado se siente mal y cosas así, muchas veces es combinado con otro fármaco que inhibe esta acción. La mayoría de los pacientes acaban con la necesidad de fármacos pero no por eso deben descuidar su dieta, las estatinas, protegen al corazón por otras vías entonces es muy común que al paciente con diabetes se les den estatinas, nacieron como fármacos para la dislipidemias, pero se ha visto un efecto cardio protector, entonces un paciente con diabetes es común que tenga este tipo de fármacos, por su efecto cardio protector.