Dispepsia 2012.pdf

DISPEPSIA

guade prctica clnica

3

actualizacin 2012

MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA

Dispepsia OK.indd 1 26/7/12 12:46:56

Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano

Manejo del paciente con dispepsia. Gua de Prctica Clnica.

Barcelona, febrero de 2012

Esta gua debe citarse:Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre dispepsia. Manejo del paciente con dispepsia.Gua de prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaola de Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; Actualizacin 2012. Programa de Elaboracin de Guas de Prctica Clnica en Enfermedades Digestivas, desde la Atencin Primaria a la Especializada: 3

Edita: Elsevier Espaa, S.L.Depsito Legal: B-21506 - 2012Impreso en Espaa


n RESPONSABLES DE LA ACTUALIZACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA. ACTUALIZACIN 2012 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

n COMPOSICIN DEL GRUPO DE TRABAJO DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA. PRIMERA EDICIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

n COMIT DE DISEO, EDICIN Y COORDINACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA. . . 10

n NOTAS PARA LOS USUARIOS DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

n RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES. GUA DE REFERENCIA RPIDA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA . . . . . . . . . . . . . . 13

1. INTRODUCCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.1. antecedentes1.2. la necesidad de una gua de prctica clnica1.3. Objetivos1.4. proceso de actualizacin1.5. preguntas clnicas1.6. calidad de la evidencia y fuerza de las recomendaciones1.7. revisin externa

2. DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA DISPEPSIA . . . . . . . . . . . 222.1. definicin de dispepsia2.2. clasificacin de la dispepsia

3. EPIDEMIOLOGA DE LA DISPEPSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263.1. prevalencia en la poblacin3.2. la dispepsia en la consulta3.3. impacto econmico y calidad de vida3.4. Factores de riesgo 3.4.1. Factores patognicos de la dispepsia funcional 3.4.2. Factores de riesgo para la lcera pptica

4. APROXIMACIN INICIAL AL PACIENTE CON SNTOMAS DISPPTICOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.1. diagnstico clnico de dispepsia4.2. aproximacin diagnstico-teraputica a la dispepsia

no investigada en funcin de la edad y de la presencia de sntomas y signos de alarma

4.3. estrategia inicial en la dispepsia no investigada 4.3.1. Modificaciones en el estilo de vida y medidas

higinico-dietticas

ndice


4.3.2. investigacin de la presencia de H. pylori y tratamiento de los pacientes infectados (estrategia test and treat)

4.3.3. tratamiento emprico antisecretor 4.3.4. endoscopia inicial en la dispepsia no investigada 4.3.5. comparacin de la eficacia y coste-efectividad

de las diferentes estrategias4.4. recomendaciones prcticas para el manejo de la dispepsia

no investigada en nuestro medio 4.4.1. algoritmo 1. dispepsia no investigada

5. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR H. PYLORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.1. introduccin5.2. diagnstico de la infeccin por H. pylori 5.2.1. preparacin para las pruebas diagnsticas para

H. pylori 5.2.2. Mtodos invasivos 5.2.2.1. estudio histolgico de la biopsia 5.2.2.2. test rpido de la ureasa 5.2.2.3. cultivo 5.2.2.4. comparacin de los mtodos diagnsticos invasivos 5.2.3. Mtodos no invasivos 5.2.3.1. Serologa 5.2.3.2. test del aliento con urea marcada con 13c 5.2.3.3. deteccin del antgeno de H. pylori en heces 5.2.3.4. comparacin de los mtodos diagnsticos

no invasivos5.3. tratamiento erradicador de H. pylori 5.3.1. introduccin 5.3.2. tratamiento erradicador de primera eleccin 5.3.3. tratamiento en pacientes alrgicos a la penicilina 5.3.4. dosis de inhibidor de la bomba de protones

en la terapia triple 5.3.5. duracin de la terapia triple clsica 5.3.6. tratamiento de rescate tras el fracaso de la terapia

triple 5.3.7. actitud cuando fracasan dos o ms tratamientos

erradicadores5.4. recomendaciones prcticas para el tratamiento

de la infeccin por H. pylori 5.4.1. algoritmo 2. tratamiento erradicador de la infeccin

por H. pylori 5.4.2. algoritmo 3. tratamiento erradicador de la infeccin

por H. pylori en pacientes alrgicos a la penicilina5.5. Seguimiento posterior al tratamiento erradicador 5.5.1. lcera duodenal 5.5.2. lcera gstrica 5.5.3. lcera pptica complicada con hemorragia digestiva


6. DISPEPSIA FUNCIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606.1. introduccin6.2. Opciones de tratamiento 6.2.1. Medidas higinico-dietticas 6.2.2. erradicacin de la infeccin por H. pylori en

la dispepsia funcional 6.2.3. anticidos y citoprotectores 6.2.4. antisecretores 6.2.4.1. antagonistas de los receptores H2 de

la histamina (anti-H2) 6.2.4.2. inhibidores de la bomba de protones 6.2.4.3. anti-H2 comparados con inhibidores de la bomba

de protones 6.2.5. procinticos 6.2.5.1. procinticos frenta a antisecretores 6.2.6. Frmacos antidepresivos y tratamiento psicolgico 6.2.7. Otras terapias6.3. algoritmo 4. recomendaciones prcticas para el tratamiento

de la dispepsia funcional

ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691. anexo 1. descripcin de la revisin sistemtica de la literatura2. anexo 2. informacin para pacientes3. anexo 3. acrnimos

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76


COORDINACIN DEL GRUPO DE TRABAJO

Merc Marzo Castillejo

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

Pablo Alonso CoelloMdico de Familia, centro cochrane iberoamericano, instituto de investigaciones Biomdicas (iiB Sant pau), Barcelona.

Xavier Calvet Calvogastroenterlogo, corporaci universitria parc taul, departament de Medicina, universitat autnoma de Barcelona, centro de investigacin Biomdica en red de enfermedades Hepticas y digestivas (ciBerehd), Barcelona.

Juan Ferrndiz SantosMdico de Familia, Subdireccin de calidad, direccin general de atencin al paciente, Servicio Madrileo de Salud, Madrid.

Javier P. Gisbertgastroenterlogo, Servicio de aparato digestivo, Hospital universitario de la princesa, instituto de investigacin Sanitaria princesa (ip), centro de investigacin Biomdica en red de enfermedades Hepticas y digestivas (ciBerehd), Madrid.

Merc Marzo Castillejounitat de Suport a la recerca idiap Jordi gol, direcci datenci primria costa de ponent, institut catal de la Salut, comit cientfico de SemFYc, Barcelona.

Juan Jos Mascort RocaMdico de Familia, cap Florida Sud. institut catal de la Salut, lHospitalet de llobregat, Barcelona. departament de cincies clniques. campus Bellvitge. Facultat de Medicina. universitat de Barcelona.

GRUPO DE TRABAJO 7

responsables de la actualizacin de la gua de prctica clnica sobre Manejo del paciente con dispepsia

actualizacin 2012

n Fuentes de financiacin: esta gua de prctica clnica ha contado con la financiacin externa de laboratorios almirall-prodesfarma. los patrocinadores no han influido en ninguna etapa de su elaboracin.

n Conflictos de inters: - Pablo Alonso Coello: no tiene conflictos de inters- Javier P. Gisbert: asesoramiento cientfico, soporte para investigacin y actividades formativas:

almirall, Janssen-cilag, nycomed, astrazeneca, pfizer, MSd, abbott, Ferring, Faes, Shire, chiesi, casen, Otsuka, uriach, dr. Falk.

- Xaviet Calvet Calvo: asesoramiento cientfico: astra zeneca, pfizer, almirall S.a., MSd, abbott. Soporte para investigacin: Janssen-cilag. actividades formativas: astra-zeneca, Vifor-uriach, Schering-plough, Shire.

- Juan Ferrandiz Santos: no tiene conflictos de inters- Juan Jos Mascort Roca: no tiene conflictos de inters- Merc Marzo Castillejo: no tiene conflictos de inters


8 GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA

Anna Accarino Garaventa gastroenterlogo, Hospital universitari Vall dHebrn, Barcelona.

Francisco Abad Santos Farmaclogo clnico, Hospital universitario de la princesa, Madrid.

Merc Barenys de Lacha gastroenterlogo, Hospital de Viladecans, Viladecans, Barcelona.

Felipe Bory Ros director Mdico, parc de Salut Mar. Barcelona.

Rafael Bravo Toledo Mdico de Familia, centro de Salud Sector iii, getafe, Madrid.

Ricard Carrillo Muoz Mdico de Familia, cap Florida Sud. institut catal de la Salut, lHospitalet de llobregat, Barcelona.

Manuel Castro Fernndez gastroenterlogo, Hospital universitario de Valme, Sevilla.

Guillermo Garca Velasco Mdico de Familia, centro de Salud la calzada ii, gijn, asturias.

REVISORES EXTERNOS QUE HAN PROPORCIONADO COMENTARIOS ADICIONALES

Emili Gen Tous Mdico de Familia, Servicio de urgencias, corporaci universitria, parc taul. Sabadell, Barcelona.

Ana Isabel Gonzlez Gonzlez Mdico de familia, centro de Salud Vicente Muzas, Servicio Madrileo de la Salud, Madrid.

Sam Khorrami Minaei gastroenterlogo, Hospital universitario Son espases, palma de Mallorca.

Mara Luisa Manzano Alonso gastroenterlogo, Hospital universitario 12 de Octubre, Madrid.

Fermn Mearin Manrique gastroenterlogo, instituto de trastornos Funcionales y Motores digestivos, centro Mdico teknon, Barcelona.

David Medina Bombard Mdico de Familia, centro de Salud de Manacor, Manacor, illes Balears.

Javier Molina Infante gastroenterlogo, Hospital San pedro de alcntara, cceres.

Joan Mons Xiol gastroenterlogo, profesor emrito, universidad autnoma, Barcelona

Miguel Montoro Huguet gastroenterlogo, Hospital de San Jorge, Huesca.

Mikel Moreno Bakedano Mdico de Familia, centro de Salud de irurtzun. navarra.

Concepcin Moreno Iribas epidemiloga, instituto de Salud pblica, navarra.

ngeles Prez Aisa gastroenterloga, agencia Sanitaria costa del Sol, Marbella, Mlaga.

Julio Ponce Garca gastroenterlogo, Hospital Quirn, Valencia.

Xavier Puigdangolas Armengol Mdico de Familia, cap Sant Fruits, institut catal de la Salut, Sant Fruits del Bages, Barcelona.

Ricardo Sainz Samitier gastroenterlogo, Hospital clnico universitario, zaragoza.

Javier Valdeprez Torrubia Mdico de Familia, centro de Salud actur Sur, zaragoza.

Carmen Vela Vallespn Mdico de Familia, cap del riu nord i Sud. institut catal de la Salut, Santa coloma, Barcelona.


composicin del grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre Manejo del paciente con dispepsia

primera edicin

COORDINACIN DEL GRUPO DE TRABAJO

Merc Marzo Castillejo

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

Pablo Alonso Coello Mdico de Familia, centro cochrane iberoamericano, instituto de investigaciones Biomdicas (iiB Sant pau) Barcelona.

Merc Marzo Castillejo unitat de Suport a la recerca idiap Jordi gol, direcci datenci primria costa de ponent, institut catal de la Salut, comit cientfico de semFYc, Barcelona.

Merc Barenys de Lacha gastroenterlogo, Hospital de Viladecans, Viladecans, Barcelona.

Juan Jos Mascort Roca Mdico de Familia, cap Florida Sud. institut catal de la Salut, lHospitalet de llobregat, Barcelona. departament de cincies clniques, campus Bellvitge, Facultat de Medicina, universitat de Barcelona.

Xavier Bonfill Cosp epidemiologa clnica y Salud pblica, centro cochrane iberoamericano, instituto de investigaciones Biomdicas (iiB Sant pau), Barcelona.

Josep M. Piqu Badia gastroenterlogo, director mdico, Hospital clnic i provincial, Barcelona.

Fernando Carballo lvarez gastroenterlogo, Hospital general, guadalajara.

Xavier Puigdangolas Armengol Mdico de Familia, cap Sant Fruits, institut catal de la Salut, Sant Fruits del Bages, Barcelona.

Miren Fernndez Girons documentalista, centro documental, institut catal de la Salut, centro cochrane iberoamericano Barcelona.


Juan Ferrndiz Santos Mdico de Familia, Subdireccin de calidad, direccin gerneral de atencin al paciente, Servicio Madrileo de Salud, Madrid.

GRUPO DE TRABAJO 9



Francisco Javier Amador Romero Mdico de Familia, centro de Salud los ngeles, Madrid.

Merc Marzo Castillejo unitat de Suport a la recerca idiap Jordi gol, direcci datenci primria costa de ponent, institut catal de la Salut, comit cientfico de semFYc, Barcelona.

Xavier Bonfill Cosp epidemiologa clnica y Salud pblica, centro cochrane iberoamericano, instituto de investigaciones Biomdicas iiB Sant pau), Barcelona.

Juan Jos Mascort Roca Mdico de Familia, cap Florida Sud, institut catal de la Salut, lHospitalet de llobregat, Barcelona.

Fernando Carballo lvarez gastroenterlogo, Hospital general, guadalajara.

Fermn Mearn Manrique gastroenterlogo, instituto de trastornos Funcionales y Motores digestivos, centro Mdico teknon, Barcelona.

Enrique Domnguez Muoz gastroenterlogo, Hospital general, Santiago de compostela, la corua.

Josep M. Piqu Badia gastroenterlogo, director mdico, Hospital clnic i provincial, Barcelona.

Juan Ferrndiz Santos Mdico de Familia, Subdireccin de calidad, direccin general de atencin al paciente, Servicio Madrileo de Salud, Madrid.

Enrique Quintero Carrin gastroenterlogo, Hospital universitario de canarias, tenerife.

Fernando Gomolln Garca gastroenterlogo, Hospital Miguel Servet, zaragoza.

Sotirios Sofos Contoyannis Mdico de Familia, centro de Salud Motril este, Motril, granada.

Laureano Lpez Rivas gastroenterlogo, Hospital San agustn, avils, asturias.


Gerardo Martnez Snchez Mdico de Familia, aBS Montgat-tiana. Badalona Serveis assistencials, Montgat, Barcelona.

Luis Manuel Via Alonso Mdico de Familia, centro de Salud de teatinos, Oviedo, asturias.

comit de diseo, edicin y coordinacin de la gua de prctica clnica sobre Manejo del paciente con dispepsiaprimera edicin

COMIT DE DISEO Y EDICIN

COMIT DE COORDINACIN:

Xavier Bonfill Cosp centro cochrane iberoamericanoJuan Ferrndiz Santos Sociedad espaola de Medicina Familiar y comunitariaJuan Jos Mascor Rocat Sociedad espaola de Medicina Familiar y comunitariaMerc Marzo Castillejo Sociedad espaola de Medicina Familiar y comunitaria Josep M. Piqu Badia asociacin espaola de gastroenterologa


NOTAS 11

el programa de elaboracin de guas de prctica clnica en enfermedades digestivas, desde la atencin primaria a la especializada, es un proyecto compar-tido por la asociacin espaola de gastroenterologa (aeg), la Sociedad espao-la de Medicina de Familia y comunitaria (semFYc) y el centro cochrane ibero-americano (cci). el programa fue establecido en el ao 2000 con el objetivo de desarrollar guas de prctica clnica (gpc) sobre enfermedades digestivas basadas en la evidencia cientfica disponible. en este documento se presenta la actualiza-cin de la gpc sobre el manejo de la dispepsia que se public en el ao 2003.

en la elaboracin de esta gua se ha tenido en cuenta los criterios esenciales contemplados en el instrumento agree (appraisal of guidelines, research and evaluation for europe, (http://www.agreecollaboration.org/), una herramienta diseada para ayudar a los productores y usuarios de gpc. Hasta la fecha las diversas gpc elaboradas por este programa han sido incluidas en el catlogo de guiasalud, la biblioteca de las gpc del Sistema nacional de Salud, por su rigor y adherencia a los criterios del agree.

para clasificar la evidencia cientfica y fuerza de las recomendaciones se ha utilizado el sistema grade (grading of recommendations assessment, develo-pment and evaluation Working group) (http://www.gradeworkinggroup.org/). el sistema grade es una propuesta de clasificacin estructurada y explcita que est siendo adoptada de manera generalizada en el mbito internacional. uno de los objetivos de la propuesta grade es superar las limitaciones de los sistemas previos y conseguir consolidar un sistema homogneo para todas las instituciones que formulan recomendaciones.

la actualizacin de esta gpc ha sido revisada por representantes de las diver-sas especialidades relacionadas (Medicina Familiar y comunitaria, gastroente-rologa, ciruga, gestin Sanitaria, epidemiologa, etc.). en la eleccin de los revisores se ha intentado conseguir la mxima representatividad geogrfica, con el objetivo de poder integrar aquellos elementos que pudiesen facilitar su aplica-bilidad segn las diferentes comunidades autnomas.

en esta gpc se proponen una serie de recomendaciones y estrategias para el manejo de los pacientes con dispepsia que esperamos sean de ayuda en la toma de decisiones, tanto para los profesionales como para los pacientes. aun as, sabe-mos que en una gpc no puede dar respuesta a todas las preguntas que se plan-tean en la prctica diaria. la decisin final acerca de un particular procedimiento preventivo, clnico, diagnstico o de tratamiento, depender de cada paciente en concreto y de las circunstancias y valores que estn en juego. de ah, por tanto, la importancia del juicio clnico y de conocer los valores y preferencias de los pa-cientes. la gua pretende disminuir la variabilidad de la prctica clnica y ofrecer a los diferentes profesionales un referente en su prctica clnica.

notas para los usuarios de la gua de prctica clnica sobre Manejo del paciente con dispepsia



el programa de elaboracin de guas de prctica clnica en enfermedades di-gestivas desde la atencin primaria a la especializada forma parte de un proyecto global ms amplio que incluye su diseminacin e implantacin. la actualizacin de la gpc se publicar de distintas maneras: formato de libro, gua de referencia rpida para los profesionales sanitarios, informacin para entregar a pacientes y en formato electrnico consultable en la web del proyecto (http://www.guiasgas-tro.net) y en las web de las diferentes sociedades cientficas que participan.

esta gpc de 2011 ser revisada en el ao 2015, o antes si existieran nuevas evi-dencias disponibles.

Barcelona, febrero de 2012.


resumen de las recomendacionesGUA DE REFERENCIA RPIDA PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON DISPEPSIA

DEFINICIONES Y CRITERIOS DE DISPEPSIA UTILIZADOS EN LA GUA

Dispepsia: Se define como la presencia en hemiabdomen superior o retrosternal de dolor, mo-lestia, ardor, nuseas, vmito o cualquier otro sntoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior.Dispepsia no investigada: dispepsia (de acuerdo con la definicin anterior) en ausencia de estu-dio diagnstico.Dispepsia orgnica o de causa conocida: dispepsia (de acuerdo con la definicin anterior) en la que se ha detectado alguna causa que razonablemente justifique los sntomas.Criterios para dispepsia funcional (de acuerdo con la clasificacin de Roma III): Sntoma o conjunto de sntomas que la mayora de mdicos considera que tienen su origen en la regin gastroduodenal, siendo estos sntomas la pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epi-gstrico. los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y estar o no relacionados con la in-gesta de alimentos. los sntomas deben haber aparecido al menos 6 meses antes del diagnstico y estar activos durante al menos 3 meses. requiere un estudio diagnstico adecuado que incluya, al menos, una endoscopia normal y la ausencia de infeccin por H. pylori y que excluya cualquier enfermedad orgnica, sistmica o metablica que justifique los sntomas.

APROXIMACIN INICIAL AL PACIENTE CON SNTOMAS DISPPTICOS

Diagnstico clnico de la dispepsia

en pacientes con sntomas de dispepsia se recomienda realizar una historia clnica detallada pa-ra orientar el diagnstico inicial (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

en los pacientes con dispepsia, la superposicin de sntomas y enfermedades justifica recomen-dar una estrategia de abordaje comn, sin excluir a los pacientes con sntomas sugestivos de erge (evidencia moderada, recomendacin dbil a favor).

Aproximacin diagnstico-teraputica a la dispepsia no investigada en funcin de la edad y de la presencia de sntomas y signos de alarmaSntomas y signos de alarma en un paciente con dispepsia no investigada: prdida de peso significativa no intencionada, vmitos intensos y recurrentes, disfagia, odinofagia, signos de sangrado digesti-vo (anemia, hematemesis o melena), masa abdominal palpable, ictericia, linfadenopatas.

en los pacientes con dispepsia no investigada con uno o ms sntomas y/o signos de alarma se recomienda una gastroscopia como exploracin inicial para descartar patologa orgnica, en es-pecial una neoplasia gastroesofgica (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).

en los pacientes con dispepsia no investigada cuyos sntomas se han iniciado a una edad > 55 aos se recomienda una gastroscopia como exploracin inicial, aun en ausencia de signos o sntomas de alarma, para descartar una neoplasia gastroesofgica (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).

Estrategia inicial en la dispepsia no investigada

Modificaciones en el estilo de vida y medidas higinico-dietticas en los pacientes con dispepsia no investigada se recomienda dejar de fumar, reducir la ingesta

de alcohol y tratar el sobrepeso como medidas coadyuvantes al tratamiento especfico (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).


Investigacin de la presencia de H. pylori y tratamiento de los pacientes infectados (estrategia test and treat) en los pacientes con dispepsia no investigada en quienes se utiliza la estrategia test and treat se

recomienda para el diagnstico de la infeccin por H. pylori la prueba del aliento con urea mar-cada con 13c (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

Tratamiento emprico antisecretor

en los pacientes con dispepsia no investigada, en caso de optar por el tratamiento emprico an-tisecretor, se recomienda utilizar iBp (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

Endoscopia inicial en la dispepsia no investigada

en pacientes con dispepsia no investigada que requieren una endoscopia se recomienda el estu-dio de la infeccin por H. pylori mediante la toma de biopsias (evidencia moderada, recomenda-cin fuerte a favor).

Si se opta por un abordaje inicial de la dispepsia no investigada mediante endoscopia, sta debe-ra realizarse de forma precoz, con el paciente sintomtico y sin tratamiento antisecretor previo (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

Comparacin de la eficacia y coste-efectividad de las diferentes estrategias

en los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 aos y sin sntomas ni signos de alar-ma se recomienda la estrategia test and treat como primera opcin, por delante del tratamiento antisecretor emprico o la endoscopia (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR H. PYLORI

Diagnstico de la infeccin por H. pylori

Se recomienda suspender los antibiticos 4 semanas antes de realizar una prueba diagnstica para valorar la infeccin por H. pylori (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

Se recomienda suspender los iBp 2 semanas antes de realizar una prueba diagnstica para valo-rar la infeccin por H. pylori (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

Mtodos invasivos

en pacientes que requieren endoscopia se recomienda indistintamente el estudio histolgico de la biopsia o el test rpido de la ureasa para el diagnstico inicial de la infeccin por H. pylori (evidencia moderada, recomendacin dbil a favor).

Mtodos no invasivos

para el diagnstico inicial no invasivo y para la confirmacin de la erradicacin de la infeccin por H. pylori despus del tratamiento se recomienda el test del aliento con urea marcada con 13c realizado de acuerdo con el protocolo europeo, que incluye el empleo de cido ctrico (evi-dencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

para el diagnstico inicial no invasivo de la infeccin por H. pylori la utilizacin de la serologa solo se sugiere como alternativa al test del aliento si los kits comerciales han sido validados en la poblacin en la que se van a aplicar o si por cualquier motivo no puede realizarse el test del aliento (evidencia moderada, recomendacin dbil a favor).

para la confirmacin de la erradicacin de la infeccin por H. pylori despus del tratamiento se recomienda no utilizar la serologa (evidencia alta, recomendacin fuerte en contra).


para el diagnstico inicial no invasivo de la infeccin por H. pylori el test monoclonal de detec-cin de antgeno en heces empleando el mtodo eliSa se sugiere como alternativo al test del aliento (evidencia baja, recomendacin dbil a favor).

Tratamiento erradicador de H. pylori

Tratamiento de primera eleccin como tratamiento erradicador de H. pylori de primera eleccin se recomienda la terapia triple

clsica (iBp, claritromicina y amoxicilina) durante 10 a 14 das (evidencia moderada, recomen-dacin fuerte a favor).

en reas con alta tasa de resistencia a claritromicina (> 15-20%) o donde la eficacia de la triple terapia es baja (< 80%), se sugiere como tratamiento erradicador de H. pylori de primera elec-cin la terapia cudruple preferiblemente concomitante (iBp, amoxicilina, claritromicina y metronidazol) (evidencia moderada, recomendacin dbil a favor), o la terapia cudruple clsica (iBp, bismuto, tetraciclina y metronidazol) (evidencia moderada, recomendacin dbil a favor).

Tratamiento en pacientes alrgicos a la penicilina en pacientes alrgicos a la penicilina se sugiere como tratamiento erradicador de H. pylori la com-

binacin de un iBp, claritromicina y metronidazol (evidencia baja, recomendacin dbil a favor). en pacientes alrgicos a la penicilina de reas con alta tasa de resistencia a claritromicina

(> 15-20%), o baja eficacia del tratamiento triple, se sugiere como tratamiento erradicador de H. pylori la terapia cudruple clsica (iBp, bismuto, tetraciclina y metronidazol) (evidencia baja, recomendacin dbil a favor).

Dosis de inhibidor de la bomba de protones en la terapia triple en el tratamiento erradicador de H. pylori con la terapia triple clsica se recomienda que los iBp

se administren a dosis dobles y con una pauta de dos veces al da (evidencia moderada, reco-mendacin fuerte a favor).

Duracin de la triple terapia clsica en el tratamiento erradicador de H. pylori con la terapia triple clsica se recomienda una pauta

durante un perodo de 10 a 14 das (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

Tratamiento de rescate tras el fracaso de la terapia triple tras el fracaso de un primer tratamiento erradicador de H. pylori se recomienda como terapia

de rescate (segunda lnea) una combinacin triple con levofloxacino (evidencia moderada, re-comendacin fuerte a favor).

Actitud cuando fracasan dos o ms tratamientos erradicadores tras dos fracasos erradicadores se sugiere remitir al paciente a un centro especializado para

evaluar tratamientos adicionales de la infeccin por H. pylori o plantear tratamiento sintomtico (evidencia baja, recomendacin dbil a favor).

Seguimiento posterior al tratamiento erradicador

tras el tratamiento erradicador se recomienda evaluar la curacin de la infeccin mediante una prueba del aliento, siempre que sea posible (evidencia dbil, recomendacin fuerte a favor).

lcera duodenal en los pacientes con lcera duodenal que reciben tratamiento erradicador de H. pylori se reco-

mienda prescribir el iBp nicamente durante el perodo de administracin de los antibiticos (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).


lcera gstrica en los pacientes con lcera gstrica de gran tamao (> 1 cm) se recomienda que, tras haber

finalizado el tratamiento erradicador, se prolongue el tratamiento con iBp entre 4 y 8 semanas (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).

en los pacientes con lcera gstrica de pequeo tamao ( 1 cm) se sugiere que, tras haber finalizado el tratamiento erradicador, no se prolongue el tratamiento con iBp (evidencia baja, recomendacin dbil a favor).

lcera pptica complicada con hemorragia digestiva en los pacientes con hemorragia digestiva por lcera pptica, una vez confirmada la curacin

de la infeccin por H. pylori no se recomienda administrar tratamiento de mantenimiento con iBp (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

DISPEPSIA FUNCIONAL

Opciones de tratamiento

Medidas higinico-dietticas en los pacientes con dispepsia funcional se recomienda promover hbitos de vida saludable (de-

jar de fumar, reducir la ingesta de alcohol y tratar el sobrepeso) como medidas coadyuvantes al tratamiento especfico (evidencia muy baja, recomendacin fuerte a favor).

Erradicacin de la infeccin por H. pylori en la dispepsia funcional en pacientes con dispepsia y endoscopia normal se recomienda descartar o tratar la infeccin

por H. pylori antes de establecer el diagnstico de dispepsia funcional (evidencia moderada, re-comendacin fuerte a favor).

Anticidos y citoprotectores en pacientes con dispepsia funcional se sugiere no utilizar los anticidos y citoprotectores como

tratamiento de primera lnea (evidencia baja, recomendacin dbil en contra).

Antisecretores y procinticos en los pacientes con dispepsia funcional con predominio de dolor epigstrico se recomiendan

como opcin teraputica inicial los antisecretores, especialmente los iBp (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

en los pacientes con dispepsia funcional con predominio de saciedad y plenitud posprandial se sugieren los procinticos como opcin teraputica inicial (evidencia baja, recomendacin dbil a favor).

en los pacientes con dispepsia funcional que no responden al tratamiento de primera lnea se sugiere combinar ambos frmacos (iBp, si es necesario a dosis dobles, ms un procintico) (evi-dencia muy baja recomendacin dbil a favor).

Frmacos antidepresivos y tratamiento psicolgico en los pacientes con dispepsia funcional y fracaso del tratamiento antisecretor y procintico se

sugiere considerar el uso de antidepresivos (evidencia baja, recomendacin dbil a favor). en los pacientes con dispepsia funcional no se recomienda el uso sistemtico de intervenciones

psicolgicas (evidencia baja, recomendacin fuerte en contra).

Otras terapias en los pacientes con dispepsia funcional se sugiere no utilizar productos medicinales herbales

(evidencia baja, recomendacin dbil en contra).


1.1. ANTECEDENTESla dispepsia es un trmino que se utiliza ampliamente para des-

cribir cualquier tipo de molestia gastrointestinal. distintos expertos han tratado de uniformizar el concepto de dispepsia, destacando la naturaleza crnica y la presencia de malestar o dolor abdominal centrado en el hemiabdomen superior.

la dispepsia es un motivo de consulta comn, tanto en la con-sulta de medicina de familia como en la atencin especializada. Su elevada frecuencia conlleva un consumo considerable de recursos sanitarios y tiene un impacto importante sobre la calidad de vida y la productividad laboral.

los sntomas disppticos ocasionales se presentan a menudo en individuos sanos y la mayora de las veces carecen de signi-ficado patolgico. definir qu sntomas disppticos son banales y cules merecen evaluacin y tratamiento no siempre es fcil. generalmente, es el propio paciente el que decide qu sntomas disppticos son lo suficientemente molestos como para consultar al mdico.

1.2. LA NECESIDAD DE UNA GUA DE PRCTICA CLNICAla pertinencia de una gua de prctica clnica (gpc) sobre el

manejo del paciente con dispepsia se sustenta por varios motivos: su alta prevalencia, su repercusin en la calidad de vida de los pacientes y el elevado consumo de recursos que genera en forma de consultas, pruebas diagnsticas, frmacos o das de trabajo per- didos.

1.3. OBJETIVOSel objetivo principal de la gua es contribuir a la optimizacin del

proceso diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con dispepsia.

esta gpc se centra en el enfoque adecuado de aquellos pacientes adultos que acuden a la consulta con sntomas de dispepsia. Se revi-san las estrategias iniciales en el manejo del paciente con dispepsia no investigada. asimismo, se aborda la mejor manera de orientar la dispepsia funcional, la cual engloba a todos los pacientes con dis-pepsia sin una causa orgnica aparente objetivable tras la realizacin de una endoscopia. en esta gpc tambin se contempla el manejo de la lcera pptica, no causada por antiinflamatorios no esteroideos (aine).

la actualizacin de la gua evala e incorpora la nueva evidencia cientfica disponible y propone recomendaciones especficas aplica-bles en nuestro medio. con el fin de cumplir el objetivo principal, la gua pretende orientar a los profesionales sanitarios en el manejo ptimo de la dispepsia, ayudar a conseguir los mejores resultados

1introduccin

INTRODUCCIN 17



clnicos, optimizar los recursos sanitarios, y promover la coopera-cin entre los diferentes profesionales implicados en el diagnstico y tratamiento de la dispepsia. Finalmente, tambin pretende que los pacientes, con independencia del centro o el mdico al que hayan acudido, se beneficien de una atencin de calidad contrastada y ho-mognea.

1.4. PROCESO DE ACTUALIZACINla actualizacin de la gua sobre el manejo de la dispepsia contem-

pla mltiples preguntas (vase apartado 1.5), siguiendo el modelo picO [paciente, intervencin, comparacin y resultado (outcome)]. la clasificacin y estructura de las preguntas picO han determina-do los criterios de inclusin y exclusin de los estudios objeto de la bsqueda y el tipo de estudio ms apropiado. para la elaboracin de la gua se han tenido en cuenta las revisiones, artculos originales y resmenes relevantes publicados hasta el mes de mayo de 2011, siguiendo la estrategia de bsqueda incluida en el anexo 1.

para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomen-daciones se ha utilizado el sistema de clasificacin grade (http://www.gradeworkinggroup.org/) (vase apartado 1.6), en lugar del sistema propuesto por el centro de Medicina Basada en la evidencia (centre for evidence Based Medicine de Oxford), que se utiliz en la primera versin de la gua.

para la elaboracin de la gua cada autor ha preparado la do-cumentacin relacionada con la evaluacin de la calidad de la evidencia cientfica y ha propuesto un texto de redaccin. las re-comendaciones han sido redactadas y consensuadas por todos los autores.

1.5. PREGUNTAS CLNICAS Qu entendemos por dispepsia? Qu entendemos por dispepsia no investigada? Qu pacientes con dispepsia se deberan investigar mediante en-

doscopia? cul sera la estrategia inicial en la dispepsia no investigada? cundo se debera investigar la presencia de infeccin por

H. pylori? cul es la utilidad de las diferentes pruebas diagnsticas de la

infeccin por H. pylori? cules son las opciones teraputicas para la infeccin por H. pylori? cundo y cmo se debera confirmar la erradicacin de la infec-

cin por H. pylori? Qu entendemos por dispepsia funcional? cul sera la estrategia teraputica frente a la dispepsia funcio-

nal?


INTRODUCCIN 19

1.6. CALIDAD DE LA EVIDENCIA Y FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES

para que las guas de prctica clnica sean un instrumento que contribuya realmente a la mejora de la toma de decisiones clnicas, es necesario asegurar que el procedimiento por el que se evala la calidad de la evidencia y se formulan las recomendaciones sea rigu-roso y transparente1-3.

para establecer la calidad de la evidencia cientfica y la fuerza de las recomendaciones se han seguido las etapas propuestas por el sistema grade4-8:

Definicin de las variables de resultado1. (de beneficio y de riesgo), para cada una de las preguntas de intervencin formuladas. Puntuacin de las variables de resultado2. . Se asigna una puntuacin de 7 a 9 a las variables claves para tomar una decisin, de 4 a 6 a las variables importantes pero no claves) y de 1 a 3 a aquellas variables poco importantes, Evaluacin de la calidad de la evidencia para cada una de las variables 3. de resultado claves. inicialmente en la bsqueda de los estudios para cada variable de resultado se ha priorizado la identificacin de revisiones sistemticas y otros documentos de sntesis crtica de literatura cientfica. en esta primera etapa se han consultado las siguientes bases de datos electrnicas: TRIP Database, NHS Na-tional Library of Guidelines, AHRQ National Guideline Clearinghouse, Cochrane Database of Systematic Reviews (The Cochrane Library), Da-tabase of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) y MEDLINE. en una segunda fase, se ha llevado a cabo una bsqueda de estudios individuales, ensayos clnicos aleatorizados (eca) y estudios ob-servacionales.la calidad de la evidencia para cada una de las variables en el sis-tema grade se valora como alta, moderada, baja y muy baja. los eca y las revisiones sistemticas de eca tienen como punto de partida una calidad de la evidencia alta. los estudios observaciona-les y las revisiones sistemticas de estudios observacionales parten de una calidad de evidencia baja. los diversos aspectos descritos en la tabla 1 pueden hacer disminuir o aumentar la calidad de la evidencia.

4. Evaluacin de la calidad global de la evidencia. la calidad global de la evidencia se considera segn el nivel de calidad ms bajo consegui-do por las variables de resultado claves. Si la evidencia para todas las variables claves favorece la misma alternativa y hay evidencia de alta calidad para algunas, aunque no para todas las variables, la calidad global se puede considerar alta. las evidencias de baja calidad sobre beneficios y riesgos poco importantes no deberan disminuir el grado de evidencia global.



5. Asignacin de la fuerza de la recomendacin. el sistema grade distin-gue entre recomendaciones fuertes y dbiles y hace juicios expl-citos sobre los factores que pueden afectar a la fuerza de la reco-mendacin: balance entre beneficios y riesgos, calidad global de la evidencia, valores y preferencias de la poblacin y costes. ambas categoras, fuerte y dbil, pueden ser a favor o en contra de una determinada intervencin. en la tabla 2 se describe el significado de las categoras fuerte y dbil.

Tabla 1. Evaluacin de la calidad de la evidencia para cada variable. Sistema GRADE

calidad de diseo de estudio disminuir sia aumentar sia la evidencia

Alta eca Limitacin de la calidad del asociacin fuerteb, sin factores estudio importante (-1) o de confusin, consistente y muy importante (-2) directa (+1)

Moderada Inconsistencia importante (-1) asociacin muy fuertec, sin amenazas importantes a la validez (no sesgos) y evidencia directa (+2) alguna (-1) o gran (-2) Baja estudio observacional incertidumbre acerca de gradiente dosis respuesta (+1) si la evidencia es directa

datos escasos o imprecisos (-1) todos los posibles factoresMuy baja alta probabilidad de sesgo confusores podran haber de notificacin (-1) reducido el efecto observado (+1)

a 1: subir o bajar un nivel (p. ej., de alta a moderada); 2: subir o bajar dos niveles (p. ej., de alta a baja);b un riesgo relativo estadsticamente significativo > 2 (< 0,5), basado en evidencias consistentes en dos o ms estudios observacionales, sin factores confusores plausibles.c un riesgo relativo estadsticamente significativo > 5 (< 0,2), basado en evidencia directa y sin amenazas importantes a la validez.eca: ensayo clnico aleatorizado.

Tabla 2. Fuerza de las recomendaciones. Sistema GRADE

pacientes clnicos gestores/planificadores

Fuerte la inmensa mayora de la mayora de los pacientes la recomendacin puede las personas estaran deberan recibir ser adoptada como poltica de acuerdo con la accin la intervencin recomendada. sanitaria en la mayora de recomendada y nicamente las situaciones una pequea parte no lo estaran

Dbil la mayora de las personas reconoce que diferentes existe necesidad de un estaran de acuerdo con la accin opciones sern apropiadas debate importante y la recomendada pero un nmero para diferentes pacientes y participacin de los grupos importante de ellas no. que el profesional sanitario de inters tiene que ayudar a cada paciente a adoptar la decisin ms consistente con sus valores y preferencias.


INTRODUCCIN 21

1.7. REVISIN EXTERNAuna vez elaborado un borrador completo de la gua, los revisores

externos, representantes de las diversas especialidades relacionadas (Medicina Familiar y comunitaria, gastroenterologa, gestin Sani-taria, Farmacologa, epidemiologa, etc.) han aportado sus comen-tarios y sugerencias. en la eleccin de estos revisores se ha intentado obtener una representatividad geogrfica, con el objetivo de poder integrar aquellos elementos que pudiesen facilitar su aplicabilidad segn las diferentes comunidades autnomas.



2definicin y clasificacin de la dispepsia2.1. DEFINICIN DE DISPEPSIA

las definiciones de esta entidad clnica son heterogneas y no exis-te una definicin totalmente aceptada para el trmino dispepsia. la localizacin del dolor o malestar en la parte central del abdomen superior y/o que los sntomas sean atribuidos al tracto gastrointesti-nal superior forma parte de todas las definiciones de dispepsia9. el dolor localizado en hipocondrios no se considera caracterstico de la dispepsia.

algunas gpc utilizan una definicin de dispepsia similar a la de roma iii (tabla 3) y hacen una distincin clara entre dispepsia y la enfermedad por reflujo gastroesofgico (erge)10,11. Sin embargo, otras guas relevantes consideran que esta distincin no es posible en la prctica clnica12,13 y prefieren utilizar la definicin clsica pro-puesta en 1988 por colin-Jones et al, donde la dispepsia se define como cualquier sntoma que sea atribuible al tracto gastrointestinal superior, incluyendo dolor abdominal o retrosternal, discomfort, pi-rosis, nuseas y vmitos14 (tabla 3).

la presente gua se posiciona en esta ltima lnea, con una defi-nicin de dispepsia ms amplia al considerar que: a) la lcera pp-tica, la erge y la dispepsia funcional a menudo presentan sntomas atpicos que las hacen indistinguibles, y b) siendo patologas muy prevalentes, a menudo un mismo paciente presenta ms de una de ellas. por ello, es aconsejable su manejo conjunto, sobre todo en el mbito de la atencin primaria (vase captulo 4).

para la definicin de dispepsia funcional (tabla 3), la presente gua asume los criterios de roma iii porque son los ms utilizados en la actualidad. en este caso, el comit de expertos que ha elabora-do los criterios de roma iii propone como definicin de dispepsia: Sntoma o conjunto de sntomas que la mayora de mdicos consi-dera que tienen su origen en la regin gastroduodenal, siendo estos sntomas la pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epigstrico15.

los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y estar o no relacionados con la ingesta de alimentos. los criterios de roma iii consideran suficiente que los sntomas hayan aparecido al menos 6 meses antes y estn activos durante al menos 3 meses15.

los criterios de roma iii hacen especial nfasis en la diferencia-cin entre ardor epigstrico (sntoma dispptico) y pirosis retros-ternal, sntoma sugerente de erge. a diferencia de la definicin general de dispepsia, el diagnstico de dispepsia funcional requiere un cierto grado de cronicidad y excluye los sntomas tpicos de re-flujo gastroesofgico, que se clasificarn como erge no erosiva si la endoscopia es normal y una vez descartadas otras etiologas de los sntomas.


DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA DISPEPSIA 23

2.2. CLASIFICACIN DE LA DISPEPSIAla dispepsia se ha clasificado tradicionalmente en orgnica y fun-

cional (tabla 4). cuando se identifica una causa orgnica que pue-

Tabla 3. Definiciones y criterios de dispepsia, dispepsia no investigada, dispepsia orgnica y dispepsia funcional utiliza-das en la gua.

Dispepsia: Se define como la presencia en hemiabdomen superior o retrosternal de dolor, molestia, ardor, nuseas, vmito o cualquier otro sntoma que se considere originado en el tracto gastrointestinal superior

Dispepsia no investigada: dispepsia (de acuerdo con la definicin anterior) en ausencia de estudio diagnstico

Dispepsia orgnica o de causa conocida: dispepsia (de acuerdo con la definicin anterior) en la que se ha detectado alguna causa que razonablemente justifique los sntomas (tabla 4)

Criterios para dispepsia funcional (de acuerdo con la clasificacin de Roma III): Sntoma o conjunto de sntomas que la mayora de mdicos considera que tienen su origen en la regin gastroduodenal, siendo estos sntomas la pesadez posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor epigstrico. los sntomas pueden ser continuos o intermitentes y estar o no relacionados con la ingesta de alimentos. los sntomas deben haber aparecido al menos 6 meses antes del diagnstico y estar activos durante al menos 3 meses. requiere un estudio diagnstico adecuado que incluya, al menos, una endoscopia normal y la ausencia de infeccin por H. pylori y que excluya cualquier enfermedad orgnica, sistmica o metablica que justifique los sntomas

Fuente: Heading rc, et al (1991)14, tack J, et al (2006)15 y drossman da, et al (2006)16.

Tabla 4. Causas de dispepsia

dispepsia funcional (> 60%)dispepsia orgnica

Causas frecuentes:- lcera pptica- enfermedad por reflujo gastroesofgico- Medicamentos: aine, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio, etc. Causas poco frecuentes- cncer de estmago o de esfago- diabetes mellitus con gastroparesia y/o dismotilidad gstrica- isquemia mesentrica crnica- pancreatitis crnica- cncer de pncreas- ciruga gstrica- enfermedad infiltrativa de estmago o intestino grueso (enfermedad de crohn, gastritis eosinoflica,

sarcoidosis)- enteropata sensible al gluten, incluyendo enfermedad celiaca- cncer de hgado- trastornos metablicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo)- Sndromes de la pared abdominal- parasitosis intestinales- enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, enfermedades del tiroides y paratiroides, enfermedades

del tejido conectivo)

aine: antiinflamatorios no esteroideos.adaptada de Kellow Je, et al (2001)17 y longstreth gF, et al (2010)18.



da justificar los sntomas hablamos de dispepsia orgnica. entre las causas de dispepsia orgnica las ms frecuentes son la lcera pptica y la esofagitis. cuando tras realizar un estudio adecuado no logra identificarse una causa que justifique los sntomas del paciente se establece el diagnstico de dispepsia funcional.

la litiasis biliar puede ser causa de dolor de tipo biliar, pero no se considera causa de dispepsia. la colecistectoma en un paciente con dispepsia y litiasis biliar asintomtica raramente mejora y puede incluso empeorar los sntomas disppticos.

Figura 1. Roma III: criterios diagnsticos para la dispepsia funcional

Fuente: tack J, et al (2006)15.

dispepsiafuncional

Sntomas de 3 meses de duracin,con inicio 6 meses antes, uno o msde los siguientes criterios: plenitud posprandial Saciedad precoz dolor epigstrico ardor epigstrico Y ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar los sntomas

uno o ms de los siguientes criterios: plenitud posprandial 1. aparicin que sigue a una comida convencional 2. al menos varias veces por semanao: Saciedad precoz 1. Que evita terminar una comida regular 2. y ocurre al menos varias veces por semana

Sndrome de distrs posprandial Sndrome de dolor epigstrico

con tOdOS los siguientes criterios:dolor y/o ardor que es:1. intermitente2. localizado en el epigastrio3. de intensidad al menos de moderada grave4. mnimo una vez por semanay:1. no es generalizado o localizado en otras regiones abdominales o torcicas2. no est relacionado con la defecacin o flatulencia3. no cumple criterios para desrdenes de vescula biliar o esfnter de Oddi


DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA DISPEPSIA 25

como se ha comentado, la presente gpc asume los criterios propuestos por el consenso de roma iii para definir y clasificar la dispepsia funcional (figura 1). el comit roma iii considera la dispepsia funcional como un conjunto complejo de sntomas y la subclasifica en: a) sndrome de distrs posprandial, y b) sndrome de dolor epigstrico.

estos criterios no estn totalmente aceptados. los resultados de un reciente estudio sugieren que la aplicabilidad de esta clasifica-cin basada en sntomas tiene poca utilidad clnica19. Sin embargo, a la espera de nuevas modificaciones, la clasificacin de roma iii es probablemente la ms aceptada en la actualidad.



3epidemiologa de la dispepsia 3.1. PREVALENCIA EN LA POBLACIN

la prevalencia de la dispepsia vara considerablemente en las dis-tintas poblaciones y depende de la definicin utilizada en los diferen-tes estudios20-22. en estudios que utilizan como definicin dolor en el abdomen superior la prevalencia de dispepsia vara entre el 7% y el 34%22. cuando la definicin es ms amplia sntomas gastrointes-tinales en abdomen superior, se observa una prevalencia de entre el 23% y el 45%22. en un estudio realizado en espaa con esta lti-ma definicin, se estim que el 39% de la poblacin ha presentado sntomas disppticos alguna vez en su vida y el 24%, en los ltimos 6 meses23. la prevalencia de dispepsia depende no solamente de cmo se realizan las preguntas, sino de cmo son interpretadas por el propio enfermo y por el mdico20-22.

la prevalencia de dispepsia funcional es difcil de determinar. una revisin sistemtica, con solo dos estudios que proporcionan informacin suficiente, estima la prevalencia de dispepsia funcional entre un 11% y un 14%21. diversas revisiones no sistemticas sobre la dispepsia, sitan a la dispepsia funcional como la causa ms comn (60%)24,25.

respecto a las causas orgnicas de dispepsia, una revisin sistem-tica reciente que evala especficamente la prevalencia de los ha-llazgos de la endoscopia (9 estudios; 5.389 pacientes) estima que la esofagitis es la lesin ms prevalente (13,4%), seguido de la lcera pptica (8%)26. un estudio realizado en nuestro medio estima una frecuencia de lesiones macroscpicas en la endoscopia en el 45% de los pacientes remitidos desde atencin primaria por dispepsia (l-cera pptica 24%, esofagitis 24% y cncer 2%; algunas endoscopias presentan ms de una lesin)27.

3.2. LA DISPEPSIA EN LA CONSULTAa pesar que la mayora de poblacin adulta con sntomas de

dispepsia no consulta al mdico y opta por la automedicacin28, la dispepsia representa un motivo de consulta frecuente en atencin primaria. una revisin sistemtica (15 estudios) sita el porcenta-je de consultas por sntomas disppticos entre el 26% y el 70%29. esta revisin seala el nivel socio-econmico bajo y la infeccin por H. pylori como factores asociados de manera consistente a la consulta por dispepsia29. estudios realizados en nuestro medio estiman una prevalencia del 8% de las consultas en atencin pri-maria30. este amplio abanico de resultados se explica por la gran variabilidad, tanto en la descripcin de los sntomas por parte de los pacientes como en su interpretacin por parte de los profesio-nales sanitarios15.


EPIDEMIOLOGA DE LA DISPEPSIA 27

3.3. IMPACTO ECONMICO Y CALIDAD DE VIDAla dispepsia es un trastorno de buen pronstico. Sin embargo,

la persistencia y recidiva de sus sntomas pueden interferir en las actividades de la vida diaria, causando un importante deterioro de la calidad de vida. debido a su elevada prevalencia, conlleva adems un elevado coste, debido tanto al consumo de recursos sa-nitarios, como a la reduccin de la productividad laboral, tanto en trminos de absentismo, como de baja productividad en el puesto de trabajo31.

3.4. FACTORES DE RIESGOa pesar de que en algunos estudios poblacionales la dispepsia apa-

rece ms frecuentemente en mujeres, en la mayora de los estudios se describe una frecuencia similar entre ambos sexos22. los estudios disponibles consideran que la edad, el tabaco y la ingesta regular de alcohol no son factores de riesgo asociados a la dispepsia. los frmacos, especialmente los aine son una causa frecuente de dis-pepsia. tambin se han relacionado los sntomas disppticos con las situaciones de estrs y con la ansiedad, especialmente en el caso de la dispepsia funcional22.

3.4.1. FACTORES PATOGNICOS DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL

los factores desencadenantes y predisponentes por los que se ori-gina la dispepsia funcional no estn claramente establecidos9,32,33. entre los mecanismos propuestos se incluyen alteraciones de la fun-cin motora (fracaso de los fenmenos de relajacin adaptativa del fundus tras la ingesta de alimento, enlentecimiento del vaciado gs-trico, defectos de contraccin e hipomotilidad del antro, alteracin de la motilidad intestinal), las alteraciones de la sensibilidad visceral (hipersensibilidad del estmago a la distensin y sensibilidad anor-mal al cido), los mecanismos relacionados con la respuesta a las in-fecciones o a alteraciones de la inmunidad o como manifestaciones de desajustes psicolgicos. algunos estudios tambin sugieren una cierta predisposicin gentica.

3.4.2. FACTORES DE RIESGO PARA LA LCERA PPTICA

los aine y la aspirina (aaS) incrementan el riesgo de lcera pptica. una revisin sistemtica identifica como factores de riesgo de lcera pptica entre las personas que utilizan aine, la historia de lcera pptica, la edad > 60 aos, el uso de anti-coagulantes o de corticosteroides, y la utilizacin concomitante de mltiples aine y/o aaS34. en esta revisin se identifican tambin como factores de riesgo controvertidos: el uso concomi-tante de clopidogrel y de los inhibidores selectivos de la recapta-cin de la serotonina34.



la infeccin por H. pylori se asocia estrechamente con la lcera duodenal y gstrica35,36. entre un 10% y un 20% de los individuos infectados por H. pylori desarrollarn una lcera pptica en algn momento de su vida36. la respuesta individual a la infeccin por H. pylori guarda relacin con las diferencias genticas de los indi-viduos, la virulencia del propio microorganismo y los factores am-bientales35.


APROXIMACIN INICIAL AL PACIENTE CON SNTOMAS DISPPTICOS 29

4aproximacin inicial al paciente con sntomas disppticos

4.1. DIAGNSTICO CLNICO DE DISPEPSIAlos individuos sanos pueden presentar sntomas disppticos

ocasionales que en la mayora de los casos carecen de signifi-cado patolgico. definir qu sntomas disppticos no merecen atencin y cules merecen evaluacin y tratamiento es difcil. en la prctica es el propio paciente el que decide qu sntomas disppticos son lo suficientemente relevantes como para consul-tar al mdico.

en el momento en que el paciente consulta, una historia clnica detallada nos puede permitir establecer el diagnstico de dispepsia. la historia clnica ha de recoger informacin sobre estilos de vida (tabaquismo, ingesta de alcohol, ejercicio fsico), toma de frmacos [sobre todo aine y/o inhibidores de la bomba de protones (iBp)] y antecedentes personales significativos en relacin con exploracio-nes complementarias, tratamiento de la lcera pptica o de ciruga gstrica o la existencia de un diagnstico previo de infeccin por H. pylori.

las caractersticas del dolor pueden dirigir el diagnstico dife-rencial hacia otras entidades que cursan con epigastralgia, como el clico biliar o el dolor de origen pancretico. el interrogatorio sobre los sntomas y su posible relacin con el hbito intestinal ayudar a descartar un sndrome de intestino irritable, ya que estos se relacionan con la deposicin. asimismo, es necesario va-lorar la presencia de sntomas de alarma (vase apartado 4.2), que pueden condicionar una actitud diagnstica ms interven-cionista.

el interrogatorio debe incluir tambin las manifestaciones extra-intestinales que puedan hacer sospechar una enteropata sensible al gluten, incluyendo el antecedente de enfermedad autoinmune, el retraso de crecimiento, osteoporosis a una edad temprana, fe-rropenia, infertilidad y de antecedentes familiares de enfermedad celaca.

la exploracin fsica raramente aporta datos adicionales. la pre-sencia de palidez cutneo-mucosa, masa abdominal, visceromegalias o ascitis son signos de alarma que orientan claramente a enfermedad orgnica y obligan a profundizar en el proceso diagnstico. por el contrario, el dolor durante la palpacin del epigastrio no permite diferenciar entre los pacientes que presentan una enfermedad org-nica o funcional37,38.

en algunos casos, el patrn de sntomas puede orientarnos en la etiologa de la dispepsia; por ejemplo, la pirosis retrosternal y regurgitacin predominante sugiere la presencia de erge y la epigastralgia posprandial tarda que cede con alimentos o anti-cidos y/o que despierta al paciente de madrugada sugiere lce-



ra pptica. no obstante, el valor predictivo de los sntomas para diferenciar entre las tres causas ms frecuentes de dispepsia la erge, la lcera pptica y la dispepsia funcional o para detectar enfermedades graves como el adenocarcinoma gstrico no supera el 50-60%38-46. adems, se ha demostrado una gran variabilidad entre profesionales a la hora de calificar los sntomas de dispepsia en un paciente determinado47-49. el bajo valor predictivo de los sntomas se debe en primer lugar a que a menudo la enferme-dad ulcerosa pptica y la erge presentan sntomas atpicos; y en segundo lugar, a que la dispepsia funcional, la erge y la lcera pptica son enfermedades frecuentes que pueden coexistir en un mismo paciente50,51. as, un estudio realizado en nuestro medio que analizaba 93.699 endoscopias digestivas mostr que el 9% de los pacientes con esofagitis por reflujo presentaba una lcera pp-tica asociada51.

en pacientes con sntomas de dispepsia se recomienda realizar una historia clnica de-tallada para orientar el diagnstico inicial (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

en los pacientes con dispepsia, la superposicin de sntomas y enfermedades justifica recomendar una estrategia de abordaje comn, sin excluir a los pacientes con sntomas sugestivos de erge (evidencia moderada, recomendacin dbil a favor).

4.2. APROXIMACIN DIAGNSTICO-TERAPUTICA A LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA EN FUNCIN DE LA EDAD Y DE LA PRESENCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA

la gran preocupacin cuando se emplean aproximaciones no in-vasivas como la estrategia test and treat (diagnosticar y tratar la in-feccin por H. pylori) o el tratamiento emprico con iBp (vase apar-tado 4.3.2 y 3) es que, al no realizar una endoscopia inicial, se pueda retrasar el diagnstico de una posible neoplasia y pueda empeorar su pronstico. por esta razn la mayora de las gpc y documentos de consenso recomiendan la utilizacin de los sntomas y signos de alarma como un elemento clave para discernir qu pacientes son tributarios de una endoscopia precoz10,52-57.

a pesar de ello, los estudios disponibles son escasos y sus resul-tados inconsistentes58,59. algunos estudios han demostrado una asociacin entre sntomas de alarma y patologa orgnica (cncer, lcera y estenosis)60 mientras que otros no61. en este ltimo es-tudio, la edad y la anemia fueron predictores, aunque dbiles, de patologa orgnica, mientras que la disfagia y la prdida de peso



no lo fueron61. por otro lado, tambin se dispone de varios estu-dios que han demostrado que, en el momento del diagnstico, en la prctica totalidad de los pacientes con dispepsia no investigada y cncer gstrico subyacente se presenta al menos un sntoma de alarma62-66.

en la tabla 5 de describen los sntomas y signos de alarma en un paciente con dispepsia no investigada66,68. asimismo, tambin se ha de tener en cuenta la historia personal o familiar de cncer gstrico y la mala respuesta al tratamiento inicial67,68.

dado que el riesgo de neoplasia aumenta con la edad de comien-zo de los sntomas, la mayora de las gpc y documentos de con-senso recomiendan realizar una gastroscopia a todos los pacientes disppticos por encima de una determinada edad, establecindose el punto de corte de acuerdo con los datos epidemiolgicos de incidencia del cncer esfago-gstrico en la poblacin diana53. los primeros estudios situaron el punto de corte en los 40 aos69,70 o los 45 aos62,71. Sin embargo, los estudios ms recientes63,64,66 aunque no todos72, lo sitan generalmente en los 55 aos.

la edad de corte para indicar una gastroscopia ha sido y sigue siendo motivo de intenso debate y los datos disponibles no son con-cluyentes73-78. en nuestro medio parece razonable aceptar como indicativo un punto de corte en los 55 aos (similar al elegido en las recomendaciones de las gpc ms recientes)10,12,67-78. los argu-mentos se centran en que: a) en la prctica, el riesgo de cncer gas-troesofgico en los pacientes con dispepsia no investigada sin signos o sntomas de alarma es muy bajo79; b) los excepcionales casos de cncer diagnosticados en pacientes jvenes sin sntomas de alarma presentan en su mayora un estadio muy avanzado62,63,66,72, y c) la incidencia de cncer gstrico en la poblacin de nuestro entorno es relativamente baja80.

Tabla 5. Sntomas y signos de alarma en un paciente con dispepsia no investigada

prdida de peso significativa no intencionada

Vmitos intensos y recurrentes

disfagia

Odinofagia

Signos de sangrado digestivo (anemia, hematemesis o melena)

Masa abdominal palpable

ictericia

linfadenopatas

Fuente: Madsen lg (2000)67 y talley nJ (2005)68.



En los pacientes con dispepsia no investigada con uno o ms sntomas y/o signos de alarma se recomienda una gastroscopia como exploracin inicial para descartar patolo-ga orgnica, en especial una neoplasia gastroesofgica (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).

En los pacientes con dispepsia no investigada cuyos sntomas se han iniciado a una edad > 55 aos se recomienda una gastroscopia como exploracin inicial, aun en ausencia de signos o sntomas de alarma, para descartar una neoplasia gastroesofgica (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).

4.3. ESTRATEGIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADAen este apartado se evalan las medidas higinico-dietticas y las

tres estrategias siguientes: 1) la estrategia test and treat, que incluye el diagnstico no invasivo de la infeccin por H. pylori y tratamien-to erradicador en los individuos infectados o sintomtico en los no infectados; 2) el tratamiento emprico con un antisecretor, y 3) la realizacin de una endoscopia digestiva alta.

4.3.1. MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA Y MEDIDAS HIGINICO-DIETTICAS

la evidencia sobre la eficacia de las medidas higinico-dietticas en la dispepsia no investigada es muy baja13. algunos estudios realizados en pacientes con dispepsia no investigada y predominio de sntomas de erge sugieren que los consejos sobre estilos de vida contribuyen a mejorar la calidad de vida de estos pacientes81.

dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y perder peso se pueden utilizar como medidas coadyuvantes en el tratamiento no solamente por su posible efecto sobre los sntomas sino tambin por su potencial beneficio sobre el estado de salud general del in-dividuo.

En los pacientes con dispepsia no investigada se recomienda dejar de fumar, reducir la ingesta de alcohol y tratar el sobrepeso como medidas coadyuvantes al tratamiento especfico (evidencia baja, recomendacin fuerte a favor).

4.3.2. INVESTIGACIN DE LA PRESENCIA DE H. PYLORI Y TRATAMIENTO

DE LOS PACIENTES INFECTADOS (ESTRATEGIA TEST AND TREAT)

Mltiples ensayos clnicos demuestran que tanto en pacientes con dispepsia no investigada82-84, como en individuos asintomticos infec-tados85-87, la erradicacin de H. pylori reduce tanto la incidencia de



sntomas disppticos a largo plazo como el nmero de consultas y los costes de tratamiento secundarios a dichos sntomas88,89.

la efectividad de la estrategia test and treat depender de la prueba utilizada. en nuestro medio la prueba del aliento con urea marcada con 13c est generalmente disponible y ofrece, si se rea-liza de acuerdo con el protocolo europeo90,91, una fiabilidad alta y superior a la de otras pruebas no invasivas. especficamente es superior a la serologa, que presenta una reducida sensibilidad y especificidad. (vase captulo 5)92-94. Sin embargo, existe una gran variabilidad en el acceso desde atencin primaria a las pruebas diagnsticas. una encuesta realizada en 2005 observ que hasta en un 30% de los casos los mdicos de atencin primaria referan que no disponan de acceso al test del aliento95. nicamente en este caso sera aceptable el uso de la serologa o la deteccin de antgeno en heces.

no existen estudios que evalen la seguridad ni la eficacia del tratamiento emprico de la infeccin por H. pylori en pacientes con dispepsia no investigada en caso de que no se tenga acceso a nin-guna prueba diagnstica, por lo que no puede recomendarse esta aproximacin teraputica.

En los pacientes con dispepsia no investigada en quienes se utiliza la estrategia test and treat se recomienda para el diagnstico de la infeccin por H. pylori la prueba del alien-to con urea marcada con 13c (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

4.3.3. TRATAMIENTO EMPRICO ANTISECRETOR

diversos eca han demostrado que el tratamiento emprico antise-cretor mejora la sintomatologa en ms del 80% de los pacientes con dispepsia no investigada de manera rpida y efectiva. Sin embargo, tras suspender el tratamiento la tasa de recidiva sintomtica al ao de seguimiento se aproxima al 100%, por lo que la efectividad de esta estrategia a largo plazo es escasa96,97. la respuesta a los iBp en la dispepsia no investigada parece francamente mejor que la respuesta sintomtica de alrededor del 35% observada en pacientes con dis-pepsia funcional98.

la seleccin del tratamiento antisecretor ms adecuado es motivo de debate. un metaanlisis de la colaboracin cochrane (6 estu-dios) demostr que los iBp son ms eficaces que los anticidos (rr= 0,72; ic 95%: 0,64-0,80)] o que los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2) (rr = 0,63; ic 95%: 0,47-0,85), en pacientes con dispepsia no investigada99. de manera similar, los iBp



son superiores a los anti-H2 y a los procinticos en pacientes H. pylori negativos con sntomas disppticos101.

un eca reciente de alta calidad, el estudio diaMOnd101 sugie-re, que en pacientes con dispepsia no investigada podra resultar igualmente eficaz y ms coste-efectiva una aproximacin teraputica ascendente, iniciando el tratamiento con un frmaco menos eficaz y pasando a uno de mayor eficacia (primero un anticido, posterior-mente un antagonista H2 y finalmente un iBp) en caso de falta de respuesta, en comparacin con la estrategia teraputica descendente. Sin embargo, no queda clara la aplicabilidad del estudio, realizado en Holanda, a un entorno como el nuestro donde los frmacos (sobre todo los iBp) son ms baratos, las consultas estn ms sobrecargadas y la prevalencia de infeccin por H. pylori y de enfermedad ulcerosa es notablemente mayor. por todo ello, la seguridad y eficacia de di-cha estrategia ascendente en nuestro sistema sanitario requerir ser reevaluada. por tanto, en caso de optar por el tratamiento emprico antisecretor, la presente gua no recomienda el tratamiento emprico ascendente.

respecto a la dosis de iBp, se recomienda utilizar al menos la dosis estndar de cada uno de ellos (20 mg para omeprazol, rabe-prazol o esomeprazol, 30 para lansoprazol y 40 para pantoprazol). no existen datos para recomendar el uso de dosis inferiores a las estndar.

En los pacientes con dispepsia no investigada, en caso de optar por el tratamiento em-prico antisecretor, se recomienda utilizar iBp (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

4.3.4. ENDOSCOPIA INICIAL EN LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA

la gastroscopia es la tcnica de eleccin para la evaluacin de la dispepsia no investigada. el estudio radiolgico baritado esofago-gastroduodenal tiene un menor rendimiento diagnstico, con una precisin diagnstica global de tan slo el 70%102-104 e incluso menor en el diagnstico de las lesiones de pequeo tamao102-104. adems, el paciente recibe una dosis de radiacin no despreciable105. este estudio radiolgico baritado nicamente estara indicado en los pa-cientes que no aceptan someterse a una endoscopia, aun ofreciendo la posibilidad de que sta se realice bajo sedacin.

en condiciones ptimas, la endoscopia inicial asociada a trata-miento en funcin de los hallazgos endoscpicos, es altamente efec-tiva en el manejo de los pacientes con dispepsia no investigada.



las condiciones ptimas incluyen la prctica de una endoscopia precoz, con el paciente sintomtico, sin tratamiento previo con antisecretores que pueda enmascarar el diagnstico endoscpico y asociada a la toma de biopsia para evaluar la infeccin por H. pylori. Sin embargo, los estudios que comparan la endoscopia con otras estrategias diagnstico-teraputicas no siempre aportan resultados coincidentes. un metaanlisis (5 eca, 1.924 pacientes) observ que el porcentaje de pacientes sintomticos al ao de la gastrosco-pia fue discreta pero significativamente inferior en el grupo asig-nado a endoscopia que en el asignado a la estrategia test and treat (rr = 0,95; ic 95%: 0,92-0,99)106. en los cinco estudios se realiz sistemticamente biopsia para H. pylori durante la endoscopia y en dos de ellos, los dos favorables a la endoscopia inicial, los pacientes infectados recibieron tratamiento erradicador. un estudio poste-rior que inclua 432 pacientes en Malasia no encontr diferencias entre la endoscopia precoz y la estrategia test and treat en cuanto a la mejora sintomtica107.

por otro lado, cabe sealar que la aplicacin inicial de la endos-copia no siempre est justificada. como ya se ha argumentado ante-riormente, la endoscopia inicial puede tranquilizar al paciente des-cartando una patologa grave (en especial una neoplasia) pero no se dispone de estudios que hayan demostrado un beneficio claro (vase apartado 4.2). asimismo, un eca muestra que cuando se informa al paciente de que no es portador de la infeccin por H. pylori dismi-nuye la posterior utilizacin de recursos sanitarios para el estudio y tratamiento de la dispepsia108.

por ltimo, hay que tener en cuenta otros posibles inconvenientes debido a problemas de accesibilidad como consecuencia de las listas de espera, su elevado coste y la naturaleza invasiva, que reducen su aplicabilidad y la aceptacin por parte del paciente. en nuestro medio el acceso a las pruebas diagnsticas desde atencin primaria es limitado y presenta una variabilidad geogrfica importante. as, menos del 65% de los mdicos de atencin primaria tenan acceso a la endoscopia. adems, el retraso de esta prueba diagnstica es muy elevado y nicamente en el 34% de los casos se realiza antes de un mes95. este marcado retraso en la realizacin del la prueba no slo dificulta su aplicabilidad sino que tambin reduce su eficacia diagnstica ya que, cuando se realiza la endoscopia, la mayora de los pacientes ha recibido tratamiento109. deben suspenderse los iBp al menos dos semanas antes para evitar falsos negativos de las pruebas para H. pylori. Sin embargo, suspender el tratamiento no mejora el rendimiento de la endoscopia, ya que una vez curadas, nicamente una mnima proporcin de las lesiones de esofagitis o de las lceras gastroduodenales recidivarn a corto plazo tras suspender el trata-miento.



recientemente se ha sugerido que la endoscopia debera incluir tambin la toma de biopsias del duodeno para descartar una entero-pata sensible al gluten. estas biopsias estaran especialmente indica-das cuando la dispepsia se acompaa de un escenario clnico sugestivo de una enteropata sensible al gluten (anemia, antecedentes familia-res, etc.).

En pacientes con dispepsia no investigada que requieren una endoscopia se recomienda el estudio de la infeccin por H. pylori mediante la toma de biopsias (evidencia modera-da, recomendacin fuerte a favor).

Si se opta por un abordaje inicial de la dispepsia no investigada mediante endoscopia, sta debera realizarse de forma precoz, con el paciente sintomtico y sin tratamiento antisecretor previo (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).

4.3.5. COMPARACIN DE LA EFICACIA Y COSTE-EFECTIVIDAD DE LAS DIFERENTES

ESTRATEGIAS

tal como se ha descrito previamente, los estudios muestran que la endoscopia inicial es igual o ligeramente ms efectiva que la estrate-gia test and treat (vase apartado 4.3.2). Sin embargo, los mismos estudios confirman que el coste de la endoscopia inicial es mucho ms alto que el de la estrategia test and treat. por ello, test and treat resulta una aproximacin altamente coste-efectiva frente a la endos-copia inicial106,107.

los estudios de coste-efectividad ponen tambin de manifiesto que el tratamiento emprico antisecretor resulta ms coste-efectivo que la endoscopia inicial, pero en este caso existen resultados contradicto-rios110-119.

respecto a la comparacin entre la estrategia test and treat y el tratamiento emprico antisecretor, un metaanlisis reciente que in-cluye 3 de los 4 estudios publicados concluye que la eficacia de ambas aproximaciones es similar (riesgo relativo [rr]= 0,99; ic 95%: 0,95-1,03)120. el estudio de coste-efectividad muestra de forma no estads-ticamente significativa que la opcin de menor coste es la estrategia test and treat120. cabe destacar que los tres estudios incluidos en este metaanlisis fueron realizados en reas de muy baja prevalencia de infeccin por H. pylori (2 en inglaterra y 1 en Holanda). en este sen-tido, la prevalencia de infeccin en pacientes disppticos oscil entre el 23% y el 29%. tambin debe subrayarse que uno de los estudios incluidos utiliz la serologa rpida para la deteccin de H. pylori (en la estrategia test and treat), cuyo uso actualmente se desaconseja debido a que su sensibilidad y especificidad son muy bajas.



un eca pragmtico realizado en el reino unido, donde la pre-valencia de infeccin por H. pylori es inferior al 30%, muestra que la estrategia test and treat y el tratamiento emprico antisecretor son igualmente coste-efectivas en el manejo inicial de la dispepsia y que los mdicos de familia deben valorar con los pacientes en qu momento se debe considerar el diagnstico de la infeccin por H. pylori121.

Se dispone de pocos eca realizados en reas de alta prevalencia de infeccin por H. pylori. un eca realizado en italia en este contex-to de una alta prevalencia de infeccin (61%) incluye 219 pacientes con dispepsia no investigada que fueron aleatorizados a recibir ome-prazol o a realizar el test del aliento para diagnosticar la infeccin por H. pylori (seguido de tratamiento erradicador en los pacientes infectados y omeprazol en los no infectados)96. la tasa de recidiva sintomtica al ao fue del 88% en el grupo aleatorizado a omepra-zol y del 55% en el grupo asignado a test and treat, diferencias que fueron estadsticamente significativas96.

aunque no se disponga de estudios frmaco-econmicos locales comparando test and treat y tratamiento emprico antisecretor, los estudios disponibles sugieren que la estrategia test and treat resulta altamente coste-efectiva en poblaciones con alta prevalen-cia de infeccin por H. pylori mientras que, por el contrario, en poblaciones con una baja prevalencia resulta ms coste-efectivo el tratamiento emprico antisecretor110,111,122-125. el punto de corte en que la prevalencia de la infeccin por H. pylori en la estrategia test and treat deja de resultar coste-efectiva vara entre el 10% y el 25% en funcin de los estudios, porcentaje muy por debajo de la prevalencia poblacional observada en nuestro medio, en que algunos estudios se sita alrededor del 60-70%126,127. de hecho, la nica poblacin en nuestro medio en la que la prevalencia de infeccin es inferior al 30% son los nios por debajo de 10 aos128.

Otro punto a tener en cuenta en la priorizacin de la estrategia test and treat es que el uso prolongado de iBp podra acelerar la progresin de la gastritis causada por H. pylori a atrofia gstri-ca o metaplasia intestinal129. asimismo existen algunos estudios que relacionan el tratamiento prolongado con iBp con un discreto aumento del riesgo de cncer gstrico, aunque se necesitan ms estudios para confirmar esta posibilidad130. un estudio reciente no aleatorizado sugiere que la erradicacin previa al tratamiento pro-longado con iBp previene la progresin de las lesiones histolgi-cas de gastritis atrfica131. estos datos constituiran un argumento adicional para realizar tratamiento erradicador en pacientes con erge o dispepsia no investigada que van a requerir tratamiento prolongado con iBp.



4.4. RECOMENDACIONES PRCTICAS PARA EL MANEJO DE LA DISPEPSIA NO INVESTIGADA EN NUESTRO MEDIO

el algoritmo de actuacin propuesto para el manejo de la dispepsia no investigada en nuestro medio es fruto de la revisin de la eviden-cia cientfica y de la aplicacin de las recomendaciones consensuadas por los diferentes autores y revisores de la gua, teniendo en cuenta las caractersticas de nuestra poblacin con una alta prevalencia de infeccin por H. pylori y de nuestro sistema sanitario, incluidos los re-cursos diagnsticos disponibles. pretende ser un algoritmo prctico y realista para su aplicacin.

4.4.1. ALGORITMO 1. DISPEPSIA NO INVESTIGADA

(1.1) cualquier sntoma localizado en el abdomen superior incluyen-do dolor o malestar, ardor, nuseas o vmitos debe orientar a un diagnstico inicial de dispepsia no investigada. en los pacientes con dispepsia no investigada, la superposicin de sntomas y en-fermedades justifica recomendar la aplicacin de una estrategia de abordaje comn, sin excluir a los pacientes con sntomas sugestivos de erge.

(1.2) la presente gua no trata la dispepsia asociada a frmacos. en el caso de la dispepsia asociada con aine y/o aaS, se recomienda si es posible la supresin del frmaco y/o asociar un antisecretor. Si tras suspender los frmacos y despus de un perodo razonable persisten los sntomas, se puede orientar el cuadro como una dis-pepsia no investigada y aplicar el algoritmo correspondiente.

(1.3) la historia clnica detallada debe incluir preguntas sobre estilos de vida, toma de frmacos, sobre todo aine y/o aaS y antecedentes personales (lcera pptica previa, ciruga gstrica, cncer gstrico, infeccin por H. pylori, entre otros) y/o familiares significativos.

(1.4) en los pacientes con uno o ms sntomas y signos de alarma y en los pacientes cuyos sntomas se han iniciado a una edad > 55 aos, aun en ausencia de sntomas de alarma, se recomienda una endoscopia digestiva alta para descartar una neoplasia gastroesofgica.

(1.5) en los pacientes con dispepsia no investigada se recomienda, dejar de fumar, reducir la ingesta de alcohol y tratar el sobrepeso como medidas higinico-dietticas coadyuvantes al tratamiento especfico.

En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 aos y sin sntomas ni signos de alarma se recomienda la estrategia test and treat como primera opcin, por delante del tratamiento antisecretor emprico o la endoscopia (evidencia moderada, recomendacin fuerte a favor).



(1.6) en los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55 aos y sin signos ni sntomas de alarma se recomienda la estrategia test and treat, consistente en realizar una prueba del aliento con urea marcada con 13c. en caso de que exista un tiempo de espe-ra prolongado para realizar el test de aliento se puede optar por administrar anticidos hasta la realizacin del test del aliento o, si el control sintomtico es inadecuado con anticidos, realizar un tratamiento con iBp durante 4 semanas y realizar la prueba del aliento tras haber suspendido este tratamiento al menos durante 14 das. para el tratamiento de los fracasos del tratamiento erradi-cador, vese apartado 3 y algoritmo 2.

(1.7) en los pacientes infectados por H. pylori se debe administrar tra-tamiento erradicador. Se recomienda control mediante test del aliento y retratamiento de todos los pacientes con infeccin persis-tente despus del tratamiento erradicador inicial. tras dos fraca-sos del tratamiento debe valorarse cuidadosamente la indicacin del tratamiento erradicador conjuntamente con el paciente y la posibilidad de remitir a ste a una unidad especializada.

(1.8) en los pacientes no infectados por H. pylori se debe administrar un tratamiento antisecretor con iBp durante 4 semanas.

(1.9) la persistencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) en ausencia o tras la curacin de la infeccin por H. pylori nos debe de orientar a erge.

(1.10) la posibilidad de endoscopia debe valorarse en funcin de la sin-tomatologa y del riesgo subyacente de patologa grave, especial-mente neoplsica. Se sugiere mantener un alto ndice de sospecha clnica y no retrasar excesivamente la endoscopia en pacientes con sntomas recurrentes.

(1.11) la endoscopia normal en pacientes con sntomas disppticos recurrentes nos permitir establecer el diagnstico de dispepsia funcional. podra ser razonable incluir la prctica de una biop-sia de duodeno para descartar una enteropata sensible al gluten, aunque actualmente no queda claro que sea una prctica coste-efectiva.



(1.1)

S

dispepsia no investigada

no

iBp 4 semanas

tratamientosintomtico

evaluar consultaespecializada

dispepsia orgnicacontrol clnico dispepsia funcional(algoritmo 4)

erge

patolgica?

iBp mantenimientoValorar endoscopia

Sntomasde reflujo?

persistencia o recidivade los sntomas?

endoscopia y estudioinfeccin por H. pylori

Valorar suspenderfrmacos

Sntomas localizados en el abdomen superior

Historia clnica detalladaaine u otros frmacos?

> 55 aos o consntomas/signos

de alarma?

Medidas generales*

test del alientoH. pylori positivo?

tratamiento erradicadorretratamiento de fracasos

H. pylori negativo?

(1.2) (1.3)

noS

(1.4)

(1.5)

no S(1.6)

no

(1.7)

S

(1.8)

nono

(1.10)

(1.9)

S

no S

(1.11)

S

Algoritmo 1. Dispepsia no investigada

*informacin, medidas higinico-dietticas, modificar estilos de vida, relacin emptica.


DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR H. PYLORI 41

5diagnstico y tratamiento de la infeccin por H. pylori

5.1. INTRODUCCINentre un 10% y un 20% de los individuos infectados por H. pylo-

ri desarrollarn una lcera pptica en algn momento de su vida. adems, alrededor de un 1% presentar complicaciones de la l-cera como hemorragia o perforacin. la infeccin por H. pylori es tambin el principal factor de riesgo para el adenocarcinoma y el linfoma Malt gstricos36.

en los ltimos aos se ha producido un cambio notable en las indicaciones del tratamiento erradicador. actualmente la indi-cacin principal de tratamiento es la dispepsia no investigada, seguida de la lcera pptica, probablemente debido a que, en los ltimos aos, el uso generalizado de los iBp ha tenido como consecuencia una disminucin del diagnstico endoscpico de lcera pptica.

con respecto al tratamiento erradicador se ha producido un au-mento de la resistencia a determinados antibiticos que ha condu-cido a cambios en las recomendaciones teraputicas y a la bsqueda de nuevas alternativas132-136. algunas de estas novedades estn toda-va en fase de evaluacin.

5.2. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR H. PYLORIlos mtodos diagnsticos para la infeccin por H. pylori se han

dividido clsicamente en invasivos y no invasivos. los mtodos in-vasivos requieren la prctica de una endoscopia digestiva alta. por el contrario, los no invasivos no requieren endoscopia y son menos agresivos para el paciente137.

5.2.1. PREPARACIN PARA LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS PARA H. PYLORI

los mtodos diagnsticos para H. pylori deben realizarse en con-diciones adecuadas, ya que en caso contrario disminuye mucho su exactitud y fiabilidad. Se ha observado que el consumo de iBp disminuye la sensibilidad de las pruebas diagnsticas para H. pylori, causando hasta un 30% de resultados falsamente negativos. por ello, dichos frmacos deben suspenderse al menos dos semanas antes de cualquier prueba diagnstica138.

aunque el efecto de los anti-H2 es mucho menor, stos tambin pueden ser, segn algunos autores, causa de alrededor de un 10% de resultados falsamente negativos139-141. Otros estudios, sin embar-go, no muestran este efecto de los anti-H2 sobre la exactitud en alguno de los mtodos diagnsticos, como por ejemplo la prueba del aliento92.

los anticidos no afectan a los resultados de las pruebas diagns-ticas142; por ello, pueden utilizarse para el control sintomtico del



paciente cuando se suspenden los f

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